Antipalúdicos
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
La hidroxicloroquina es probablemente el sistémico más seguro que maneja un dermatólogo, y también el que más se prescribe mal. Casi todos los errores caben en dos: calcular la dosis sobre el peso equivocado y programar el control oftalmológico con el calendario equivocado. En los dos puntos el prospecto español y la recomendación oftalmológica internacional se contradicen abiertamente, y no es un detalle menor: la retinopatía verdadera es irreversible.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La dosis se ha movido y el prospecto no. La ficha técnica española mantiene el máximo de 6,5 mg/kg de peso ideal; la recomendación oftalmológica vigente que recoge la obra baja a 5 mg/kg de peso real, que en la persona delgada es bastante menos.
- El calendario oftalmológico también difiere. La ficha técnica española pide examen inicial y trimestral; la Academia Americana de Oftalmología, basal y luego anual a partir de los cinco años. La obra propone un punto intermedio.
- Solo la retinopatía verdadera es irreversible. Los depósitos corneales y la premaculopatía se resuelven al retirar el fármaco; la maculopatía en ojo de buey, no, y no tiene tratamiento.
- Aquí la cloroquina se etiqueta en base, no en sal. Un comprimido de Resochín son 155 mg de cloroquina base, equivalentes a 250 mg de difosfato. Las cifras del libro están en sal.
- Tarda semanas y meses, no días. La respuesta empieza entre las 4 y las 12 semanas y el estado de equilibrio llega a los 3 o 4 meses. Y en el fumador funciona peor.
Claves de la lectura
La dosis: dos reglas distintas, y conviene saber cuál se está usando
La ficha técnica española de Dolquine fija el máximo en 6,5 mg/kg de peso corporal ideal, con 400 mg diarios como dosis inicial en lupus y 200 a 400 de mantenimiento. La obra recoge esa misma regla clásica pero añade el cambio que introdujo la Academia Americana de Oftalmología en 2016: un máximo de 5 mg/kg de peso real. No son equivalentes, y la diferencia importa sobre todo en el paciente delgado, donde el peso ideal puede ser mayor que el real y la regla antigua permite una dosis que la nueva no. El estudio que motivó el cambio encontró retinopatía en un 7,5 % de 2.361 pacientes tratados más de cinco años, una prevalencia mayor de lo que se creía. Con el arsenal español, además, ajustar es más fácil que en el libro: aquí hay comprimidos de 200, 300 y 400 mg.
El calendario del ojo: el prospecto y la oftalmología no dicen lo mismo
La ficha técnica española pide un examen oftalmológico inicial y después periódico, trimestral, cuando se prevé tratamiento prolongado. La Academia Americana de Oftalmología propone un examen basal dentro del primer año y el primer control anual a partir de los cinco años de tratamiento continuado, adelantándolo en pacientes de mayor riesgo. La obra reconoce la discrepancia y sugiere un punto intermedio razonable: cada uno o dos años durante los primeros cinco. Sea cual sea el calendario elegido, los autores insisten en algo práctico: guardar en la historia el informe del oftalmólogo que dice que se puede continuar.
Qué se mira y qué ya no
El examen basal incluye agudeza visual, exploración con lámpara de hendidura, fondo de ojo y campimetría. La obra señala que las pruebas objetivas modernas —electrorretinografía multifocal, tomografía de coherencia óptica de dominio espectral y autofluorescencia del fondo— son más sensibles que el campo visual, y recomienda añadir al menos una de ellas a la campimetría 10-2 donde esté disponible. Dos avisos concretos: cualquier alteración sutil del campo visual debe tomarse en serio, y la rejilla de Amsler ya no se considera método de cribado.
Las tres toxicidades oculares no son la misma cosa
Los depósitos corneales aparecen pronto, suelen ser asintomáticos o dar halos alrededor de las luces, no reducen la agudeza visual, no contraindican continuar y desaparecen en dos a seis meses al retirar el fármaco; además, no predicen retinopatía. La premaculopatía son alteraciones campimétricas o de fondo sin pérdida visual, y es potencialmente reversible si se retira el fármaco. La retinopatía verdadera —depósito en ojo de buey, escotoma central, pérdida de agudeza— es irreversible y no tiene tratamiento. Distinguirlas evita retiradas innecesarias y, sobre todo, retiradas tardías.
Los factores de riesgo que sí cambian la conducta
Dosis por encima de la recomendada, duración de más de cinco años, dosis acumulada por encima de 1.000 g, insuficiencia renal, y el uso concomitante de tamoxifeno. La obra añade un caso descrito con inhibidores de la aromatasa. El riesgo pasa de despreciable en los primeros cinco años a alrededor del 1 % a los cinco, se mantiene bajo a los diez y sube hasta casi el 20 % a los veinte años. La otra regla dura: hidroxicloroquina y cloroquina no se administran a la vez, porque su toxicidad retiniana es aditiva.
La cloroquina española se cuenta en base, y tiene indicaciones que sorprenden
Un comprimido de Resochín contiene 250 mg de difosfato de cloroquina, equivalentes a 155 mg de cloroquina base, y toda su posología está expresada en base. El libro trabaja con comprimidos de 250 y 500 mg de sal. Confundir ambas escalas es un error de dosificación fácil de cometer. Su ficha técnica española recoge además indicaciones dermatológicas autorizadas que en el marco estadounidense serían uso fuera de indicación: lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, sarcoidosis, actinodermatosis, rosácea y dermatitis herpetiforme, con pautas concretas para cada una.
La quinacrina, que ocupa media estrategia del capítulo, aquí no existe
La obra propone añadir quinacrina 100 mg diarios cuando la respuesta es insuficiente a los tres meses, porque no suma toxicidad retiniana, y usarla sola en quien ya ha tenido retinopatía o reacción cutánea a los dos 4-aminoquinolínicos. El propio capítulo reconoce que no tiene uso aprobado en humanos y que se obtiene por formulación. En España no hay especialidad comercializada, de modo que esa vía pasa por fórmula magistral y por explicar al paciente en qué situación queda.
El tabaco, la psoriasis y la respuesta que no llega
La obra dedica espacio a que el tabaco reduce la eficacia en el lupus cutáneo: varios estudios y un metaanálisis lo respaldan, aunque dos publicaciones recientes lo discuten, y no está claro si el mecanismo es una menor acumulación del fármaco o simplemente más actividad de la enfermedad en el fumador. Sea cual sea, el consejo de dejar de fumar se sostiene solo. En cuanto a la psoriasis, la ficha técnica española es más tajante que el libro: la señala como situación en la que el fármaco puede provocar una reagudización. La obra matiza que las cifras publicadas van del 0 al 100 %, que la hidroxicloroquina es con diferencia la que menos brotes provoca de las tres, y que en series de artritis psoriásica tratadas con hidroxicloroquina no se observaron brotes.
Lugar en la terapéutica
Lupus cutáneo, que es su terreno
- A quién
- Paciente que no responde lo suficiente a fotoprotección estricta, evitación solar y corticoide tópico potente o intralesional. No es tratamiento de primera línea sin haber hecho eso.
- Qué esperar
- En estudios abiertos amplios, del 60 al 70 % de los pacientes con lupus cutáneo crónico tuvieron respuesta buena o excelente. Los resultados en lupus cutáneo subagudo son similares.
- Quiénes responden peor
- Afectación muy extensa, lesiones hipertróficas o verrucosas, y pacientes con lupus sistémico y lesiones discoides prominentes.
- Más allá de la piel
- El ensayo del grupo canadiense mostró que el riesgo de brote clínico de lupus sistémico fue significativamente mayor con placebo que con hidroxicloroquina. La obra recoge además efecto ahorrador de corticoide, menos eventos tromboembólicos en pacientes con anticuerpos antifosfolípido y mejor perfil lipídico.
Otros usos con respaldo en la obra
- Fotodermatosis
- Erupción polimorfa lumínica, con un ensayo controlado con placebo que mostró reducción de la erupción y de sus síntomas. En urticaria solar solo hay casos aislados.
- Dermatomiositis
- Las lesiones cutáneas pueden persistir mucho después de que la miositis se resuelva. Hay series con mejoría y con ahorro de corticoide, pero también datos discordantes: un trabajo comunicó eficacia en solo el 11,4 % de los pacientes.
- Dermatosis granulomatosas
- Sarcoidosis cutánea y granuloma anular generalizado. En sarcoidosis la obra observó que subir la dosis inicial no acelera la respuesta.
- Otros
- Liquen plano oral, infiltrados linfocitarios benignos, paniculitis lúpica, mucinosis eritematosa reticular. Todos ellos, uso fuera de ficha técnica en España con hidroxicloroquina.
Ritmos: por qué parece que no funciona
- Inicio de acción
- Entre 4 y 12 semanas en lupus cutáneo. En sarcoidosis, entre 4 y 12 semanas también, con beneficio máximo meses después.
- Estado de equilibrio
- Se alcanza en 3 o 4 meses, lo que explica la lentitud. La semivida es de 40 a 50 días y el fármaco puede detectarse hasta cinco meses después de una sola dosis.
- Dosis de carga
- Teóricamente acortaría el tiempo hasta el equilibrio, pero la obra no la considera necesaria en cuadros crónicos y no urgentes.
- Si no responde a los 3 meses
- Antes de abandonar: comprobar adherencia y tabaco. La obra menciona que pueden cuantificarse niveles de hidroxicloroquina en sangre total, que correlacionan con la respuesta en lupus e identifican al paciente que no la toma.
Cómo utilizarlo
Solo presentaciones realmente comercializadas en España. La cloroquina española se expresa en base, no en sal: convertir antes de aplicar cifras de la literatura.
Lo que existe en España
Hidroxicloroquina
Comprimidos de 200 mg (Dolquine, Duplaxil y genéricos), 300 mg (Dolquine) y 400 mg (Duplaxil)- Duración
- Prolongada
- Cuándo considerarlo
- Antipalúdico de primera elección en dermatología por su mejor perfil de tolerancia y menor toxicidad retiniana que la cloroquina.
- Limitaciones
- Las presentaciones de 300 y 400 mg no existen en el arsenal que describe la obra, que solo maneja el comprimido ranurado de 200 mg. Aquí permiten ajustar mejor a la dosis por peso.
- Monitorización
- Oftalmológica y hematológica: ver bloque de seguridad.
Cloroquina
Resochín 155 mg de cloroquina base por comprimido (equivalentes a 250 mg de difosfato)- Duración
- Prolongada
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando la hidroxicloroquina no es eficaz o no se tolera. La obra recoge que un cambio de una a otra puede controlar el proceso.
- Limitaciones
- Más tóxica para la retina a dosis terapéuticamente equivalentes, y peor tolerada por vía digestiva: un 10 % de los pacientes no la tolera. Nunca junto a hidroxicloroquina.
- Monitorización
- Igual, con umbral más bajo.
Quinacrina (mepacrina)
100 a 200 mg diarios en la obra- Duración
- Prolongada
- Cuándo considerarlo
- La obra la usa como añadido cuando la respuesta es insuficiente, porque no suma toxicidad retiniana.
- Limitaciones
- No hay especialidad comercializada en España; requeriría fórmula magistral. La propia obra señala que no tiene uso aprobado en humanos. Tiñe la piel de amarillo y es la que más eritrodermia exfoliativa produjo de las tres.
- Monitorización
- Hemograma; no requiere control oftalmológico.
Pautas
Lupus cutáneo, inicio
Hidroxicloroquina 400 mg al día- Duración
- Reevaluar a las 8-12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Lupus discoide, subacuto o con alopecia cicatricial significativa que no basta con medidas tópicas.
- Limitaciones
- Respetar el techo por peso. Con la regla de la ficha técnica española, 6,5 mg/kg de peso ideal; con la recomendación oftalmológica vigente, 5 mg/kg de peso real, lo que sea menor de los dos criterios que se adopte.
- Monitorización
- Examen oftalmológico basal.
Mantenimiento y descenso
Reducir en torno a un 25 % cada 3 a 6 meses tras la mejoría máxima- Duración
- Indefinida en muchos pacientes
- Cuándo considerarlo
- Una vez alcanzada la respuesta máxima.
- Limitaciones
- La recaída con dosis bajas es frecuente. Puede hacer falta mantener uno o dos comprimidos de 200 mg a la semana para controlar lesiones extensas.
- Monitorización
- Igual.
Enfermedad estacional
Tratamiento solo durante los meses problemáticos- Duración
- Estacional
- Cuándo considerarlo
- Fotodermatosis con patrón estacional claro.
- Limitaciones
- Hay que empezar antes de la estación: el equilibrio tarda 3 o 4 meses.
- Monitorización
- Igual.
Porfiria cutánea tarda
Hidroxicloroquina 100 mg tres veces por semana el primer mes; 200 mg tres veces por semana el segundo; después 200 mg al día. Alternativa clásica: cloroquina 125 mg dos veces por semana- Duración
- Según respuesta bioquímica y clínica
- Cuándo considerarlo
- Solo tras retirar los factores exacerbantes, y en pacientes anémicos o que no responden a la flebotomía, que sigue siendo el tratamiento primario.
- Limitaciones
- La dosis semanal inicial es aproximadamente el 10 % de la máxima habitual. A dosis normales estos pacientes desarrollan fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y elevación marcada de transaminasas. No usar en insuficiencia renal en hemodiálisis, porque las porfirinas liberadas del hígado no se aclaran.
- Monitorización
- Vigilancia hepática estrecha.
Sarcoidosis cutánea
Hidroxicloroquina 200 a 400 mg al día; la obra sugiere que puede ser preferible empezar con cloroquina 3 a 4 mg/kg al día o 250 mg, lo que sea menor- Duración
- Respuesta a partir de 4-12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Granulomas sarcoideos cutáneos.
- Limitaciones
- Subir la dosis inicial no acelera la respuesta. La recaída al bajar o suspender es frecuente. Las cifras de cloroquina de la obra están en sal: convertir a base antes de aplicarlas a Resochín.
- Monitorización
- Igual.
Seguridad y monitorización
Antes de empezar
- Ojo
- Examen basal: agudeza visual, lámpara de hendidura, fondo de ojo y campimetría. La Academia Americana de Oftalmología lo sitúa dentro del primer año de tratamiento; la ficha técnica española lo pide antes de un tratamiento prolongado.
- Analítica
- Hemograma completo y bioquímica con perfil hepático. Porfirinas en orina o suero solo si se sospecha porfiria cutánea tarda.
- G6PD
- La obra sostiene que el cribado sistemático no es necesario con hidroxicloroquina ni cloroquina, porque la hemólisis es improbable a las dosis habituales, y que la exigencia corresponde a los 8-aminoquinolínicos como la primaquina. La ficha técnica española es más cautelosa y menciona expresamente casos de hemólisis e insuficiencia renal en pacientes con déficit. Ante un paciente de riesgo, la prueba es barata.
- Anamnesis
- Preguntar por psoriasis, por miastenia gravis, por tamoxifeno y por tabaquismo. Y por si ya toma otro antipalúdico.
Seguimiento oftalmológico: dos calendarios y una decisión
- Ficha técnica española
- Examen inicial y después periódico, trimestral, cuando el tratamiento va a ser prolongado.
- Academia Americana de Oftalmología
- Examen basal y primer control anual a partir de los cinco años de tratamiento continuado; antes en pacientes de mayor riesgo, sobre todo ancianos.
- Lo que propone la obra
- Reconoce la discrepancia y sugiere un punto intermedio: cada uno o dos años durante los primeros cinco. Y recomienda que el médico prescriptor conserve en la historia el informe del oftalmólogo que confirma que se puede continuar.
- Qué pruebas
- Campimetría 10-2 más, si está disponible, al menos una prueba objetiva: electrorretinografía multifocal, tomografía de coherencia óptica de dominio espectral o autofluorescencia del fondo. La rejilla de Amsler ya no se recomienda como cribado.
- Si aparece alteración
- Ante defectos campimétricos bilaterales confirmados, se suspende. En toxicidad precoz posible, retirar si es viable o aumentar la frecuencia de los controles. Una vez establecida la retinopatía no hay tratamiento eficaz.
Analítica de seguimiento
- Hemograma
- Mensual los tres primeros meses y después cada 4 a 6 meses. Se han descrito, de forma rara pero potencialmente mortal, agranulocitosis y aplasia medular.
- Bioquímica
- Al mes, a los tres meses y después cada 4 a 6 meses, con atención al perfil hepático.
- Niveles del fármaco
- La determinación de hidroxicloroquina en sangre total puede ayudar a predecir respuesta y a identificar al paciente que no toma la medicación.
Efectos adversos que conviene anticipar
- Digestivos
- Náuseas, vómitos y diarrea son la causa más frecuente de reducción o abandono precoz. Un 10 % de los pacientes no tolera la cloroquina; con hidroxicloroquina la intolerancia es menor. Si aparecen, la obra propone parar y reintroducir a dosis más baja.
- Pigmentación
- Hiperpigmentación azul grisácea a negruzca en el 10 al 30 % de los tratados durante cuatro meses o más, típicamente en piernas, cara, paladar —con una línea nítida entre paladar duro y blando— y lecho ungueal en bandas transversales. Tarda meses en desaparecer. Puede aparecer sobre zonas previamente contusionadas.
- Pelo
- Decoloración progresiva de la raíz del pelo hasta en un 10 % de los tratados con cloroquina. Es reversible.
- Erupciones
- Prurito y erupciones cutáneas en el 10 al 20 %: morbiliformes, liquenoides, eccematosas, urticariales, eritema anular centrífugo y hasta eritrodermia exfoliativa. En dermatomiositis la frecuencia es notablemente mayor, con cifras publicadas en torno al 25 y al 30 %, aunque no todos los trabajos lo confirman.
- Otros
- Irritabilidad, nerviosismo, cefalea, vértigo, acúfenos; raramente psicosis, convulsiones, miopatía proximal, miocardiopatía con trastornos de conducción e hipoglucemia grave, incluso en no diabéticos.
Situaciones especiales
- Embarazo
- Los prospectos lo contraindican salvo para malaria, pero la obra recoge que en el lupus el riesgo de suspender supera al riesgo teórico para el feto, y que en seguimientos prolongados de niños expuestos no se observó toxicidad ocular ni auditiva. Es una decisión que se toma con quien lleva el embarazo.
- Lactancia
- La obra la considera controvertida y concluye que, con los datos actuales, o no se da el pecho o se suspende el antipalúdico.
- Niños
- El riesgo de toxicidad crónica no es mayor que en el adulto. El problema real es la intoxicación aguda por ingesta accidental: en niños de uno a tres años basta 1 g de cloroquina, con parada cardiaca irreversible descrita en una o dos horas. No hay presentación en jarabe.
- Miastenia gravis
- Posible contraindicación, por efecto directo de la cloroquina sobre la unión neuromuscular.
Interacciones
Las que de verdad importan
- Hidroxicloroquina con cloroquina
- No se administran juntas: la toxicidad retiniana es aditiva. Es la interacción más importante del grupo y la más fácil de cometer al cambiar de una a otra sin lavado.
- Tamoxifeno
- Aumenta el riesgo de toxicidad retiniana. La obra recoge además un caso descrito con inhibidores de la aromatasa.
- Mefloquina y otros
- Riesgo de prolongación del QT con potencial de torsades de pointes, que entre los 4-aminoquinolínicos afecta a la cloroquina.
Lo que no es problema
- Metotrexato, prednisona y AINE
- La obra señala que los reumatólogos combinan habitualmente hidroxicloroquina con estos fármacos sin interacción significativa, aunque las combinaciones no estén formalmente aprobadas.
- Ajuste renal
- Solo alrededor del 20 % de la hidroxicloroquina se elimina sin metabolizar por el riñón, lo que según la obra hace innecesario ajustar la dosis en insuficiencia renal leve o moderada. Ojo: la insuficiencia renal sí es factor de riesgo de retinopatía.
Otras
- Digoxina
- Los antipalúdicos pueden elevar sus niveles.
- Primaquina
- La combinación con cloroquina, usada en profilaxis antipalúdica, es más propensa a inducir hemólisis en el paciente con déficit de G6PD.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a calcular la dosis y el paciente es delgado
Es el escenario donde las dos reglas más divergen. Con 6,5 mg/kg de peso ideal, la ficha técnica española puede permitir 400 mg diarios; con 5 mg/kg de peso real, la recomendación oftalmológica vigente puede quedarse en 300 o incluso en 200. Aquí hay comprimidos de 200, 300 y 400 mg, así que el ajuste es posible. Elegir el criterio más restrictivo es defendible y conviene dejar escrito cuál se ha usado.
Si el paciente pregunta cada cuánto tiene que ir al oftalmólogo
Hay dos calendarios y no coinciden: trimestral según la ficha técnica española, y basal más anual a partir de los cinco años según la Academia Americana de Oftalmología. La obra propone un punto intermedio de uno a dos años durante los primeros cinco. Sea cual sea el elegido, guarda en la historia el informe que dice que se puede continuar.
Si el informe del oftalmólogo describe depósitos corneales
No es motivo para suspender. Son frecuentes, no reducen la agudeza visual, no correlacionan con retinopatía y desaparecen en dos a seis meses al retirar. Lo que sí obliga a parar es un defecto campimétrico bilateral confirmado.
Si aparecen náuseas o diarrea las primeras semanas
Es la causa más frecuente de abandono precoz. Parar y reintroducir a dosis más baja suele resolverlo. Con cloroquina la intolerancia digestiva llega al 10 %, bastante más que con hidroxicloroquina.
Si aparece una erupción morbiliforme o liquenoide
Hay que suspender el antipalúdico. Pero no cierra la puerta: quien no tolera hidroxicloroquina puede tolerar cloroquina y al revés, y la obra considera razonable ese cambio ante reacciones cutáneas de bajo riesgo.
Si el paciente tiene dermatomiositis
Conviene advertirle antes: la frecuencia de erupción por hipersensibilidad es notablemente mayor que en el lupus, con cifras publicadas alrededor del 25 y el 30 %, aunque no todos los trabajos lo confirman. Y la eficacia cutánea es más irregular de lo que sugiere el uso extendido del fármaco.
Si a los tres meses no se ve respuesta
Antes de cambiar de fármaco: comprobar si fuma y si toma la medicación. El equilibrio llega a los 3 o 4 meses, de modo que puede ser simplemente pronto. Existe la posibilidad de medir hidroxicloroquina en sangre total, que ayuda a separar falta de respuesta de falta de adherencia.
Si sigue sin responder y ya has esperado
La obra plantea cambiar a cloroquina, con la advertencia de no solapar por la toxicidad retiniana aditiva, o añadir quinacrina, que no suma riesgo ocular. En España la quinacrina no está comercializada: esa segunda vía pasa por fórmula magistral y hay que explicarlo.
Si prescribes cloroquina siguiendo las cifras del libro
Convierte primero. El comprimido español de Resochín son 155 mg de cloroquina base, equivalentes a 250 mg de difosfato; toda su ficha técnica está en base y las cifras del capítulo están en sal. Su ficha técnica española da además pautas propias para lupus, sarcoidosis, rosácea, esclerodermia y actinodermatosis.
Si el paciente tiene psoriasis
La ficha técnica española advierte de que puede provocar una reagudización. La obra matiza: las cifras publicadas van del 0 al 100 %, la hidroxicloroquina es la que menos brotes produce de las tres y en series de artritis psoriásica tratadas con hidroxicloroquina no se observaron brotes. Si se prescribe, conviene advertirlo y vigilarlo.
Si el paciente fuma
Merece la pena decírselo con el fármaco en la mano: varios estudios y un metaanálisis apuntan a peor respuesta en el lupus cutáneo del fumador, aunque el punto se ha vuelto a discutir y no está claro si el mecanismo es el fármaco o la enfermedad.
Si vas a tratar una porfiria cutánea tarda
La dosis no se parece a ninguna otra: la dosis semanal inicial es en torno al 10 % de la máxima habitual. A dosis normales estos pacientes hacen fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y elevación marcada de transaminasas. Y antes de plantearlo: retirar los hepatotóxicos exógenos, porque la flebotomía sigue siendo el tratamiento primario.
Si la enfermedad tiene patrón estacional
Se puede tratar solo durante los meses problemáticos, pero hay que empezar con antelación: el estado de equilibrio tarda de tres a cuatro meses en alcanzarse.
Si ya has alcanzado la mejoría máxima
Bajar en torno a un 25 % cada 3 a 6 meses. La recaída con dosis bajas es frecuente, y puede hacer falta mantener uno o dos comprimidos de 200 mg a la semana para controlar lesiones extensas.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Cambiar de antipalúdico
- Qué es
- Pasar de hidroxicloroquina a cloroquina, o al revés.
- Cuándo puede ser útil
- Falta de eficacia tras un plazo suficiente, o intolerancia cutánea o digestiva.
- Evidencia
- La obra recoge que el cambio puede controlar el proceso cuando el primero no ha funcionado, y considera razonable el reto con el otro fármaco tras una reacción cutánea de bajo riesgo.
- Cómo se utiliza
- Sin solapar: la toxicidad retiniana de ambos es aditiva.
- Limitación principal
- La cloroquina es más retinotóxica a dosis equivalentes y peor tolerada por vía digestiva.
Añadir quinacrina
- Qué es
- Sumar 100 mg diarios al 4-aminoquinolínico que ya toma.
- Cuándo puede ser útil
- Respuesta insuficiente a los tres meses.
- Evidencia
- La obra la respalda porque no aumenta el riesgo retiniano y aporta eficacia adicional.
- Cómo se utiliza
- En España exige fórmula magistral.
- Limitación principal
- No hay especialidad comercializada aquí y la propia obra señala que carece de uso aprobado en humanos. Tiñe la piel de amarillo y es la que más eritrodermia exfoliativa produjo.
Subir un escalón en lupus cutáneo
- Qué es
- Metotrexato, micofenolato, talidomida o retinoide, según el subtipo.
- Cuándo puede ser útil
- Fracaso de los antipalúdicos con adherencia comprobada y tabaco descartado.
- Evidencia
- La obra sitúa los antipalúdicos como primer escalón sistémico, no como único.
- Cómo se utiliza
- Con el cribado y la monitorización propios de cada fármaco.
- Limitación principal
- Todos ellos con peor perfil de seguridad que el antipalúdico. Merece la pena agotar antes la fotoprotección y el tópico.
Medidas que multiplican el efecto
- Qué es
- Fotoprotección estricta, evitación solar y abandono del tabaco.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre, y sobre todo antes de declarar un fracaso terapéutico.
- Evidencia
- La obra las sitúa como condición previa al antipalúdico, no como complemento.
- Cómo se utiliza
- Fotoprotector de amplio espectro en cantidad suficiente y consejo antitabaco explícito.
- Limitación principal
- Requieren adherencia sostenida, que es exactamente donde fallan.
Perlas terapéuticas
◆Escribe en la historia qué regla de dosis has usado
Con dos criterios vigentes que no coinciden —6,5 mg/kg de peso ideal y 5 mg/kg de peso real—, lo que no puede quedar es la duda de cuál se aplicó. Es la anotación que sostiene la decisión años después.
◆Pide el informe del oftalmólogo, no solo la cita
La obra recomienda conservar en la historia el documento que confirma la ausencia de retinopatía y la conformidad para continuar. Una cita cumplida no es lo mismo que un resultado.
◆Depósito corneal no es retinopatía
Es frecuente, asintomático o con halos, reversible y no predice nada. Retirar el fármaco por un depósito corneal es perder un tratamiento sin motivo.
◆Convierte la cloroquina antes de recetarla
Aquí el comprimido está etiquetado en base: 155 mg, equivalentes a 250 mg de difosfato. Las cifras del libro y de buena parte de la literatura están en sal.
◆Antes de decir que no funciona, pregunta si fuma
Y si de verdad se lo está tomando. Entre el tabaco, la adherencia y los tres o cuatro meses que tarda el equilibrio, la mayoría de los fracasos aparentes tienen explicación.
◆En dermatomiositis, avisa de la erupción
La frecuencia de reacción cutánea es bastante mayor que en el lupus. Advertirlo antes evita que el paciente lo interprete como un brote de su enfermedad.
◆La pigmentación del paladar tiene una frontera nítida
La línea que separa paladar duro y blando es un signo característico y una forma rápida de atribuir una pigmentación al fármaco en consulta.
◆En porfiria cutánea tarda, la dosis es otra liga
Aproximadamente el 10 % de la dosis semanal habitual. Aplicar la posología estándar provoca una reacción tóxica aguda con elevación marcada de transaminasas.
◆Empieza antes de la primavera
En fotodermatosis estacionales, el fármaco necesita tres o cuatro meses para alcanzar el equilibrio. Prescribirlo en mayo es llegar tarde.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa dosis máxima española y la recomendación oftalmológica vigente no coinciden
La ficha técnica española de Dolquine mantiene como dosis máxima 6,5 mg/kg de peso corporal ideal, con 400 mg diarios de inicio en lupus y 200 a 400 de mantenimiento. La obra recoge que la Academia Americana de Oftalmología, en su revisión de 2016, propone un máximo de 5 mg/kg de peso real, cambio motivado por un estudio de 2.361 pacientes tratados más de cinco años en el que se detectó retinopatía en el 7,5 %. Los dos criterios están vigentes en documentos distintos y divergen sobre todo en el paciente delgado.
Fuente: Ficha técnica de Dolquine 200 mg comprimidos recubiertos, número de registro 74904, CIMA-AEMPS. Consultada el 5 de septiembre de 2026. Recomendación de la Academia Americana de Oftalmología de 2016 según se recoge en el capítulo 21 de la obra; no se ha consultado el documento original.Actualización DermRXEl calendario oftalmológico español es trimestral
La ficha técnica española indica examen oftálmico inicial y periódico trimestral cuando se considere necesario un tratamiento prolongado. La recomendación oftalmológica que recoge la obra es basal y después anual a partir de los cinco años. La propia obra reconoce la discrepancia y propone un punto intermedio de uno a dos años durante los primeros cinco. Es una divergencia que conviene resolver de forma explícita en cada paciente y dejar anotada.
Fuente: Ficha técnica de Dolquine, sección de advertencias y precauciones especiales de empleo, CIMA-AEMPS. Consultada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXAquí hay comprimidos de 300 y 400 mg
La obra describe la hidroxicloroquina únicamente en comprimidos ranurados de 200 mg. En España están comercializados Dolquine 200 y 300 mg, Duplaxil 200 y 400 mg y varios genéricos de 200 mg. Con tres concentraciones disponibles, ajustar a un techo por peso deja de ser un problema de fraccionar comprimidos.
Fuente: Consulta de principio activo hidroxicloroquina en CIMA-AEMPS. Comprobada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLa cloroquina española se dosifica en base y tiene indicaciones dermatológicas propias
Resochín 155 mg contiene 250 mg de difosfato de cloroquina equivalentes a 155 mg de base, y toda su posología está expresada en base. Su ficha técnica española recoge como indicaciones autorizadas el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la sarcoidosis, las actinodermatosis, la rosácea y la dermatitis herpetiforme, con pautas concretas: por ejemplo, 465 mg diarios los primeros diez días en lupus, continuando con 155 mg durante tres a cinco semanas, o 155 a 310 mg diarios durante tres a seis meses en sarcoidosis. Varias de esas indicaciones serían uso fuera de ficha técnica en el marco estadounidense sobre el que razona la obra.
Fuente: Ficha técnica de Resochín 155 mg comprimidos recubiertos, número de registro 15797, CIMA-AEMPS. Consultada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLa quinacrina no existe aquí como especialidad
Buena parte de la estrategia de rescate del capítulo se apoya en añadir quinacrina, que no aumenta la toxicidad retiniana. La obra reconoce que fue retirada del mercado, que se obtiene por formulación y que no tiene uso aprobado en humanos. En España no hay especialidad comercializada, de modo que esa opción pasa por fórmula magistral y por informar al paciente de esa situación.
Fuente: Ausencia de especialidades con quinacrina o mepacrina en la consulta de CIMA-AEMPS, 5 de septiembre de 2026, y declaración de la propia obra en el capítulo 21.Actualización DermRXSobre el déficit de G6PD, la ficha técnica es más cautelosa que la obra
La obra afirma que el cribado sistemático de G6PD no se considera necesario antes de tratar con hidroxicloroquina, cloroquina o quinacrina, porque la hemólisis es improbable a las dosis recomendadas, y sitúa esa exigencia en los 8-aminoquinolínicos como la primaquina. La ficha técnica española menciona expresamente el déficit de G6PD entre las situaciones de precaución, por casos descritos de hemólisis e insuficiencia renal. La lectura no resuelve la discrepancia a favor de ninguna de las dos: la declara y deja la decisión en el perfil del paciente.
Fuente: Ficha técnica de Dolquine, sección de advertencias, CIMA-AEMPS, 5 de septiembre de 2026, frente al capítulo 21 de la obra.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Examen oftalmológico basal: agudeza visual, lámpara de hendidura, fondo de ojo y campimetría
- Hemograma completo
- Bioquímica con perfil hepático y función renal
- Peso y talla, para calcular el techo de dosis
- Porfirinas en orina o suero solo si se sospecha porfiria cutánea tarda
Anamnesis dirigida a psoriasis, miastenia gravis, tamoxifeno, tabaquismo y uso previo de otro antipalúdico. Valorar G6PD en pacientes de riesgo: la ficha técnica española la menciona expresamente aunque la obra no la considere sistemática.
- Hidroxicloroquina 400 mg al día, o la dosis que resulte del techo por peso si es menor
- Techo según ficha técnica española: 6,5 mg/kg de peso ideal
- Techo según recomendación oftalmológica vigente: 5 mg/kg de peso real
- Reevaluación clínica a las 8-12 semanas
- Fotoprotección estricta y consejo antitabaco desde el primer día
Dejar anotado qué criterio de dosis se ha aplicado. Aquí hay comprimidos de 200, 300 y 400 mg, de modo que el ajuste fino es posible.
- Hemograma mensual los tres primeros meses y después cada 4-6 meses
- Bioquímica al mes, a los tres meses y después cada 4-6 meses
- Control oftalmológico según el calendario acordado
- Guardar en la historia el informe del oftalmólogo
Dos calendarios oftalmológicos vigentes: trimestral en la ficha técnica española; basal y anual a partir de los cinco años según la recomendación oftalmológica. La obra sugiere cada uno o dos años los primeros cinco.
- Reducir en torno a un 25 % cada 3 a 6 meses
- Vigilar recaída, frecuente con dosis bajas
- Mantenimiento posible con uno o dos comprimidos de 200 mg a la semana
En enfermedad estacional, iniciar el tratamiento con tres o cuatro meses de antelación al periodo problemático.
- Retirar antes alcohol, estrógenos y suplementos de hierro
- Hidroxicloroquina 100 mg tres veces por semana durante un mes
- Después 200 mg tres veces por semana durante un mes
- Después 200 mg al día, según respuesta bioquímica y clínica
- Control hepático estrecho
La flebotomía sigue siendo el tratamiento primario. No usar en insuficiencia renal en hemodiálisis. A dosis habituales, estos pacientes desarrollan una reacción tóxica aguda.
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Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 21, Antimalarial Agents (Callen JP, Rosenbach M, Camisa C).
- Ficha técnica de Dolquine 200 mg comprimidos recubiertos. CIMA-AEMPS, número de registro 74904. Consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Resochín 155 mg comprimidos recubiertos con película. CIMA-AEMPS, número de registro 15797. Consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Consulta de principios activos hidroxicloroquina y cloroquina en CIMA-AEMPS. Consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Recomendaciones de cribado de retinopatía por cloroquina e hidroxicloroquina de la American Academy of Ophthalmology, revisión de 2016, según se recogen en el capítulo 21 de la obra. No se ha consultado el documento original.
- Estudio de prevalencia de retinopatía en 2.361 pacientes tratados más de cinco años, citado por la obra como base del cambio a 5 mg/kg de peso real. No verificado en la fuente original.
- Elaboración propia de DermRX: contraste entre los dos criterios de dosis y de cribado ocular, conversión de cloroquina de sal a base, escenarios de consulta y protocolos de prescripción.