Granuloma anular
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
No hay ningún tratamiento con evidencia de calidad para el granuloma anular y no hay ningún fármaco autorizado para esta indicación en España ni en la Unión Europea. En el granuloma anular localizado asintomático, la abstención vigilada es una primera línea legítima.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El anillo sin descamación es granuloma anular; el anillo con descamación en el borde es tiña. Ante la duda, KOH: cinco minutos frente a meses de antifúngico equivocado.
- La forma localizada suele resolverse sola con involución central en un plazo del orden de dos años, dejando hipo o hiperpigmentación. Decírselo al paciente cambia la consulta.
- Como la enfermedad se cura sola, es imposible saber si mejoró por el tratamiento o por el tiempo: toda la literatura de casos tiene un brazo control invisible que es la historia natural.
- La única recomendación de cribado que la revisión reciente sostiene con claridad: granuloma anular recurrente, localizado o generalizado, obliga a determinar la glucemia.
- La tinción que dirime frente a la necrobiosis lipoídica es el azul alcián o el hierro coloidal: mucina abundante es granuloma anular; lípidos y afectación septal profunda, necrobiosis.
Claves de la lectura
Qué anuncia y qué no anuncia
El granuloma anular localizado es una dermatosis benigna y autolimitada, muy frecuente, sobre todo en dorso de manos y pies y sobre articulaciones, y en la mayoría de los casos no anuncia nada. Donde sí hay señal es en el generalizado: se ha descrito correlación con diabetes tipo 1 y se ha documentado que puede preceder al diagnóstico de diabetes. La recomendación explícita de la revisión de 2025 es concreta y modesta: el granuloma anular recurrente, localizado o generalizado, debe motivar una determinación de glucemia. Esa es la parte que la evidencia sostiene; el resto del cribado tradicional se sostiene peor.
El diferencial que más cuesta dinero
La ausencia de descamación es la clave clínica y separa el granuloma anular de la tiña corporis. Pápulas firmes de color piel o rosadas que confluyen en un anillo de borde palpable, con centro no atrófico y no descamativo. El error de confundirlo con una tiña es el más frecuente y el más costoso: meses de antifúngico tópico sobre un granuloma anular, con el paciente convencido de que nada le funciona. Ante la duda, examen directo con KOH en la propia consulta. En paciente procedente de área endémica, pasa además un algodón por la lesión buscando hipoestesia para descartar lepra tuberculoide.
Cuándo se exige biopsia
En la forma anular típica el diagnóstico es clínico. La biopsia se exige en las formas generalizadas, en las subcutáneas, sobre todo en el niño, donde simulan un nódulo reumatoide, en las perforantes, en las variantes en parche y siempre que se plantee un tratamiento sistémico. Lo que se busca es un granuloma en empalizada o una dermatitis granulomatosa intersticial alrededor de un centro de colágeno degenerado con abundante mucina. La tinción dirimente es el azul alcián o el hierro coloidal, y hay que pedirla expresamente cuando la diferencia con la necrobiosis lipoídica vaya a cambiar la conducta.
La resolución espontánea, dicha con honestidad
Las lesiones del granuloma anular localizado suelen resolverse solas con involución central, dejando hipo o hiperpigmentación, en un plazo del orden de dos años. Esto tiene tres consecuencias. La primera, que la abstención terapéutica vigilada es una opción de primera línea legítima en el localizado asintomático, y no es no hacer nada: es la opción con mejor relación beneficio-riesgo. La segunda, que es imposible saber si una mejoría se debe al tratamiento o al tiempo. Y la tercera, que las recidivas son frecuentes y que el generalizado tiende a ser más persistente que el localizado.
Lo mejor del capítulo no son sus fármacos sino sus reglas para parar
El capítulo ordena el granuloma anular por extensión, no por fármaco, y a cada escalón le pone un reloj. En el localizado propone corticoide intralesional a 2,5-10 mg/ml en el borde cada 6-8 semanas, corticoide superpotente incluso bajo oclusión hidrocoloide durante 2-4 semanas o crioterapia mensual, y añade la instrucción que más falta hace: si tras dos o tres sesiones no hay mejoría, se suspende. En el generalizado, hidroxicloroquina hasta 5 mg/kg/día, fototerapia, dapsona, metotrexato o retinoides, con evaluación a los 3 meses, cambio si no hay respuesta y, si la hay, 3-6 meses de remisión mantenida antes de retirar despacio. En una enfermedad que se cura sola, esas reglas de tiempo son lo que impide encadenar tratamientos indefinidos y lo que permite atribuir, con algo de honestidad, una mejoría al fármaco y no al calendario.
Qué formas obligan a estudiar más
El localizado típico en paciente joven sano no requiere estudio sistémico: se tranquiliza. El generalizado, el recurrente o el que aparece en adulto de edad media-avanzada llevan glucemia y HbA1c, perfil lipídico, TSH, hemograma y función renal y hepática, con carácter ordinario. En el generalizado de inicio brusco, muy sintomático o atípico por encima de los 50 años, además de lo anterior conviene revisar que el paciente esté al día en los cribados oncológicos poblacionales y ampliar según clínica dirigida. Lo que no está indicado es una TC de cribado a ciegas solo por el granuloma anular.
El catálogo del capítulo y lo que de él se puede prescribir en España
Sorprende la amplitud del inventario del capítulo: para el localizado, además de los tópicos clásicos, cremas de ruxolitinib y tofacitinib, gel de dapsona, láser de colorante pulsado, excímer, terapia fotodinámica, interferón gamma intralesional e imiquimod; para el generalizado, anti-TNF con pautas de psoriasis, tofacitinib oral, apremilast, ciclosporina, dupilumab y la triple antibioterapia mensual. Casi todo procede de casos aislados, y en España nada de ello tiene indicación en granuloma anular. La crema de ruxolitinib existe y está financiada, pero solo para el vitíligo no segmentario; la de tofacitinib y el gel de dapsona no se comercializan; el interferón gamma intralesional es una rareza de acceso hospitalario. El valor del inventario es de lectura crítica: cuanto más largo es el catálogo de una enfermedad autorresolutiva, menos fiable es cada uno de sus componentes.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Escalón 0 y 1: observación y tópicos
Observación vigilada
Sin fármaco. Revisión programada con fotografía comparativa.- Duración
- Meses, con la referencia de que la mayoría se resuelve en un plazo del orden de dos años.
- Cuándo considerarlo
- Granuloma anular localizado asintomático. Es la primera línea real, y conviene formularla como una decisión activa y no como una negativa a tratar.
- Limitaciones
- No sirve en el generalizado sintomático ni cuando el impacto funcional o psicológico justifica intervenir.
- Monitorización
- Revisión clínica y fotográfica, y determinación de glucemia si el cuadro es recurrente.
Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, Decloban
Una o dos veces al día, en poca cantidad, sobre las lesiones. Máximo de 50 g por semana en adultos, con oclusión nocturna si son resistentes.- Duración
- No exceder 4 semanas sin revisión del paciente, según ficha técnica.
- Cuándo considerarlo
- Lesiones localizadas sintomáticas o con impacto estético en las que se decide intervenir.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica autoriza psoriasis, eccema recalcitrante, liquen plano y lupus discoide a corto plazo, y el granuloma anular no figura. Práctica universal con evidencia de caso.
- Monitorización
- Atrofia, telangiectasias y estrías en pliegues y en cara, y revisión a las 4 semanas.
Tacrolimus 0,1 % pomada, Protopic
Dos veces al día sobre las lesiones, siguiendo la posología de la ficha técnica para dermatitis atópica.- Duración
- Ciclos según respuesta, con revisión programada.
- Cuándo considerarlo
- Localizaciones donde el corticoide potente es problemático, como cara y pliegues, o como ahorrador de corticoide.
- Limitaciones
- Off-label: autorizado solo para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 16 años, y al 0,03 % entre 2 y 16 años.
- Monitorización
- Tolerancia local, fotoprotección y valoración de respuesta a las 8 semanas.
Escalón 2 y 3: intralesional y fototerapia
Triamcinolona acetónido intralesional en el borde
Diluida hasta 2,5 a 10 mg/ml, en pequeños depósitos intradérmicos sobre el borde activo. Esta pauta es práctica clínica y no consta en ficha técnica.- Duración
- Sesiones cada 3 a 6 semanas mientras persista actividad.
- Cuándo considerarlo
- Placas poco numerosas, accesibles y resistentes al tópico.
- Limitaciones
- En España la ficha técnica de Trigon Depot autoriza solo la vía intramuscular profunda y la intraarticular, indica expresamente que no debe utilizarse por vía intradérmica y advierte de casos de ceguera tras inyección intralesional en cuero cabelludo. Off-label y en tensión con la propia ficha.
- Monitorización
- Atrofia y despigmentación en los puntos de inyección; inyectar despacio, con volumen bajo y aguja fina.
Fototerapia UVB de banda estrecha, PUVA o UVA1
Según el protocolo de la unidad de fototerapia.- Duración
- Ciclos según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Opción razonable en el granuloma anular generalizado, cuando el tópico no es viable por extensión.
- Limitaciones
- Evidencia observacional. La UVA1 no está disponible en la mayoría de los hospitales españoles.
- Monitorización
- Dosimetría acumulada y control cutáneo habitual de la unidad.
Escalón 5: sistémicos clásicos
Hidroxicloroquina, Dolquine 200 mg comprimidos
Según ficha técnica, inicio de 400 mg al día o 200 mg cada 12 horas y mantenimiento de 200 a 400 mg al día. En la práctica actual se dosifica a 5 mg/kg de peso real como máximo, según la revisión de la Academia Americana de Oftalmología de 2025.- Duración
- Es de acción lenta: no se valora la respuesta antes de 3 meses, y a menudo hacen falta 6.
- Cuándo considerarlo
- Granuloma anular generalizado o persistente en el que se decide escalar a sistémico.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica autoriza artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y discoide crónico y profilaxis y tratamiento de la malaria. El granuloma anular no figura. La evidencia son series pequeñas y contradictorias.
- Monitorización
- Valoración oftalmológica basal poco después de iniciar, con OCT y autofluorescencia de fondo de patrón amplio, y cribado anual, diferible los 5 primeros años si no hay factores de riesgo. Cribado previo de déficit de G6PD.
Metotrexato semanal
Dosis de prueba de 5 a 10 mg parenteral una semana antes; inicio de 7,5 mg semanales por vía subcutánea, máximo de 25 mg semanales y excepcionalmente hasta 30 mg. Ácido fólico 5 mg entre 24 y 48 horas después.- Duración
- Respuesta esperable en 2 a 6 semanas según la ficha técnica para psoriasis.
- Cuándo considerarlo
- Formas generalizadas persistentes con impacto real, cuando se asume un tratamiento sistémico prolongado.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica de Metoject PEN no incluye el granuloma anular. Evidencia de series pequeñas.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal y exploración bucal, semanales las 2 primeras semanas, quincenales el mes siguiente, mensuales 6 meses y después cada 3 meses. Anticoncepción durante el tratamiento y 6 meses después en la mujer y 3 en el varón.
Dapsona, isotretinoína o ciclosporina
Sin pauta establecida para esta indicación: se emplean las posologías de sus indicaciones autorizadas.- Duración
- No definida en granuloma anular.
- Cuándo considerarlo
- Alternativas descritas cuando fracasan las anteriores y el cuadro justifica seguir escalando.
- Limitaciones
- Todas off-label y con evidencia de series pequeñas y contradictoria. Ninguna está financiada para esta indicación.
- Monitorización
- La propia de cada fármaco según su ficha técnica, incluida la anticoncepción y el circuito de prevención de embarazo en el caso de la isotretinoína.
Combinación de rifampicina, ofloxacino y minociclina mensual
Régimen mensual descrito en la literatura de granuloma anular generalizado, sin pauta validada para esta indicación.- Duración
- No definida.
- Cuándo considerarlo
- Rara vez, y solo en el generalizado refractario tras agotar lo anterior.
- Limitaciones
- Implica usar tres antibióticos fuera de indicación. En España, además, el uso de rifampicina fuera de indicación tiene implicaciones de política antibiótica y debe consultarse con Enfermedades Infecciosas o con el equipo PROA.
- Monitorización
- La derivada de cada antibiótico, además del registro del acuerdo con Infecciosas.
Escalón 6: inhibidores de JAK
Abrocitinib y otros inhibidores de JAK1
Sin pauta establecida para esta indicación: se emplean las posologías de sus indicaciones autorizadas.- Duración
- No definida en granuloma anular.
- Cuándo considerarlo
- Granuloma anular generalizado refractario y muy incapacitante, en paciente muy seleccionado. No es un tratamiento de consulta.
- Limitaciones
- No autorizados ni financiados para granuloma anular: el visado los liga a sus indicaciones aprobadas. Exige off-label documentado y choca en la práctica con la financiación.
- Monitorización
- Cribado previo completo propio de la clase y controles analíticos periódicos.
Inhibidores de JAK pan-selectivos
Sin pauta establecida para esta indicación.- Duración
- No definida.
- Cuándo considerarlo
- La publicación de 2025 acota la diana: la inhibición selectiva de JAK1 es suficiente, de modo que no hace falta inhibición pan-JAK para tratar el granuloma anular.
- Limitaciones
- Mismo estatus regulatorio y de financiación que el resto de la clase, con un perfil de seguridad más amplio sin beneficio adicional demostrado en esta indicación.
- Monitorización
- La propia de la clase.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ves un anillo de borde palpable sin descamación
Piensa en granuloma anular. La ausencia de descamación es la clave clínica que lo separa de la tiña corporis, y ese es el error diagnóstico más frecuente y más caro de esta enfermedad.
Si el borde descama
Piensa en tiña y haz un examen directo con KOH antes de tratar nada. Cinco minutos ahorran meses de antifúngico tópico sobre un granuloma anular o, al revés, de corticoide sobre una dermatofitosis.
Si el paciente procede de un área endémica de lepra
Pasa un algodón por la lesión y busca hipoestesia. Descartar una lepra tuberculoide cuesta segundos y evita un error grave. Añádelo a la exploración sistemática de toda lesión anular.
Si el cuadro es localizado, típico y asintomático en un paciente joven sano
No requiere estudio sistémico. Tranquiliza, explica el plazo de resolución del orden de dos años y ofrece observación vigilada con revisión, que es la opción con mejor relación beneficio-riesgo.
Si el granuloma anular es recurrente
Determina la glucemia. Es la única recomendación de cribado que la revisión reciente sostiene con claridad, y vale tanto para la forma localizada como para la generalizada.
Si es generalizado o aparece en un adulto de edad media-avanzada
Glucemia y HbA1c, perfil lipídico, TSH, hemograma y función renal y hepática, con carácter ordinario. Y biopsia, porque el generalizado es una de las formas en las que la histología se exige.
Si el inicio es brusco y atípico por encima de los 50 años
Además de lo anterior, revisa que el paciente esté al día en los cribados oncológicos que le corresponden y amplía según clínica dirigida. No hay indicación de TC de cribado a ciegas solo por el granuloma anular.
Si el nódulo es subcutáneo y el paciente es un niño
Biopsia antes de llevarlo a quirófano. El granuloma anular subcutáneo se opera por error una y otra vez como si fuera un nódulo reumatoide, y admite manejo conservador.
Si dudas entre granuloma anular y necrobiosis lipoídica en la histología
Pide azul alcián o hierro coloidal expresamente. Mucina abundante en el centro necrobiótico es granuloma anular; lípidos, células plasmáticas y afectación septal profunda son necrobiosis lipoídica.
Si vas a plantear un tratamiento sistémico
Biopsia primero. Es una de las situaciones en las que la histología se exige, y además es el momento de revisar el diferencial con micosis fungoide granulomatosa, sarcoidosis anular y dermatitis granulomatosa intersticial por fármacos.
Si el paciente llega frustrado por tratamientos previos fallidos
Dile lo de los dos años. Explicar que la mayoría se resuelve sola convierte una consulta frustrante en una consulta manejable y evita tratamientos agresivos indicados por ansiedad.
Si estás valorando si un tratamiento ha funcionado
Recuerda que el brazo control invisible es la historia natural. En una enfermedad que se cura sola, ninguna serie sin control permite atribuir la mejoría al fármaco, y eso incluye tu propia impresión clínica.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Abstención terapéutica vigilada
- Qué es
- Decisión activa de no tratar, con revisión programada y fotografía comparativa, apoyada en la historia natural de la enfermedad.
- Cuándo puede ser útil
- Granuloma anular localizado asintomático, que es la presentación más frecuente con diferencia.
- Evidencia
- Las lesiones localizadas suelen resolverse con involución central, dejando hipo o hiperpigmentación, en un plazo del orden de dos años, según la revisión de 2025.
- Cómo se utiliza
- Se explica el plazo, se pacta una revisión y se documenta la lesión con fotografía. Si el paciente prefiere tratar, se trata; si no, se acompaña.
- Limitación principal
- No es aplicable al generalizado sintomático ni cuando hay impacto funcional o psicológico relevante. Las recidivas son frecuentes y hay que anticiparlas.
Examen directo con KOH
- Qué es
- Microscopía directa de escamas del borde de la lesión para descartar dermatofitosis.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que haya la más mínima duda entre granuloma anular y tiña corporis, y en particular si el borde descama.
- Evidencia
- La ausencia de descamación es la clave clínica que separa ambas entidades, y la confusión es el error diagnóstico más frecuente en esta enfermedad.
- Cómo se utiliza
- Raspado del borde, hidróxido potásico y lectura inmediata en la propia consulta.
- Limitación principal
- Un KOH negativo no descarta por completo la dermatofitosis si la toma es mala o el paciente ya se ha aplicado antifúngico.
Inhibidores de JAK sistémicos
- Qué es
- Bloqueo de la vía JAK-STAT, con la particularidad de que la inhibición selectiva de JAK1 basta para tratar el granuloma anular.
- Cuándo puede ser útil
- Granuloma anular generalizado refractario y muy incapacitante, en paciente muy seleccionado.
- Evidencia
- El grupo de Yale publicó en 2025 que la inhibición selectiva de JAK1 es suficiente, con abrocitinib. En 2025 han aparecido además revisiones sistemáticas específicas sobre inhibidores de JAK sistémicos en granuloma anular y un protocolo PROSPERO registrado.
- Cómo se utiliza
- Con las posologías de sus indicaciones autorizadas, ya que no existe pauta establecida para esta indicación.
- Limitación principal
- Nada de esto está autorizado ni financiado para granuloma anular en España. Exige off-label documentado y en la práctica choca con el visado.
Biopsia con tinción de mucina
- Qué es
- Histología con azul alcián o hierro coloidal para demostrar la mucina del centro necrobiótico.
- Cuándo puede ser útil
- Formas generalizadas, subcutáneas, perforantes y en parche, antes de un tratamiento sistémico y siempre que la diferencia con la necrobiosis lipoídica vaya a cambiar la conducta.
- Evidencia
- La mucina abundante es lo que separa el granuloma anular de la necrobiosis lipoídica, con poca mucina y lípidos, y de la sarcoidosis, con granuloma desnudo sin necrobiosis ni mucina.
- Cómo se utiliza
- Se solicita expresamente en la petición: no basta con pedir histología convencional y esperar que el patólogo la haga por iniciativa propia.
- Limitación principal
- No resuelve el diferencial con la micosis fungoide granulomatosa ni con la dermatitis granulomatosa intersticial por fármacos, donde manda la clínica y la anamnesis farmacológica.
Crioterapia del borde activo
- Qué es
- Un ciclo de congelación-descongelación de unos 10 segundos sobre el borde de la placa, que el capítulo sitúa junto al corticoide intralesional entre las pautas principales del localizado.
- Cuándo puede ser útil
- Granuloma anular localizado de pocas lesiones en un paciente que quiere tratamiento y en quien el corticoide intralesional no convence, sobre todo en zonas donde la atrofia sería visible.
- Evidencia
- Series pequeñas y casos, sin comparación controlada; como con todo lo demás en esta enfermedad, la resolución espontánea contamina cualquier lectura de eficacia.
- Cómo se utiliza
- Un ciclo de 10 segundos con nitrógeno líquido sobre el borde, repetido cada 4 semanas durante 2-3 sesiones; si no hay mejoría tras la tercera, se abandona.
- Limitación principal
- Disponible en cualquier consulta española y sin problema regulatorio, porque es un procedimiento y no un fármaco. Hipopigmentación residual, sobre todo en fototipos altos, ampolla y cicatriz si se excede el tiempo. No tiene sentido en el generalizado ni en lesiones múltiples.
Perlas terapéuticas
◆Anillo sin descamación frente a anillo con descamación
Sin descamación, piensa granuloma anular. Con descamación en el borde, piensa tiña. Un KOH resuelve la duda en cinco minutos y evita meses de tratamiento equivocado, que es el desenlace habitual cuando se decide por el aspecto general en lugar de por el borde.
◆Un algodón y diez segundos
En el paciente de origen endémico, pasa un algodón por la lesión y busca hipoestesia. Descartar una lepra tuberculoide cuesta segundos y es la comprobación que más error grave evita en una lesión anular. No requiere ningún material que no tengas en la consulta.
◆El subcutáneo del niño acaba en quirófano por error
El granuloma anular subcutáneo se opera una y otra vez como si fuera un nódulo reumatoide. Biopsíalo antes de programar la intervención y explora la posibilidad de manejo conservador, que en el niño suele ser la conducta razonable y la que evita una cicatriz innecesaria.
◆Di lo de los dos años
Explicar que la mayoría se resuelve sola en un plazo del orden de dos años, dejando hipo o hiperpigmentación, convierte una consulta frustrante en una consulta manejable. Y evita tratamientos agresivos indicados por la ansiedad del paciente o por la del médico, que también cuenta.
◆Recurrente es igual a glucemia
Es la única recomendación de cribado que la revisión reciente sostiene con claridad: el granuloma anular recurrente, localizado o generalizado, obliga a determinar la glucemia. El resto del cribado tradicional se apoya en costumbre más que en datos, y conviene saber distinguirlos.
◆Cuidado con la foto del éxito terapéutico
En una enfermedad que se cura sola, cualquier serie de casos sin control es prácticamente ilegible. Antes de incorporar un tratamiento a tu práctica porque has visto fotos espectaculares, pregunta cuánto tiempo pasó entre ambas imágenes y qué habría hecho la lesión sin nada.
◆Pide el azul alcián por escrito
La biopsia con azul alcián o hierro coloidal es lo que resuelve la duda entre granuloma anular y necrobiosis lipoídica. Pídesela expresamente al patólogo cuando la diferencia vaya a cambiar la conducta; si no la pides, es probable que no te la hagan.
◆JAK1 basta
La aportación de 2025 no es que los inhibidores de JAK funcionen, que ya se sospechaba, sino que la inhibición selectiva de JAK1 es suficiente. Acota la diana y evita justificar una inhibición pan-JAK con más carga de seguridad. En España, de todos modos, no está financiado para esta indicación.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa inhibición selectiva de JAK1 es suficiente
El grupo de Yale publicó en 2025 que la inhibición selectiva de JAK1 basta para tratar el granuloma anular, con abrocitinib. Es relevante porque acota la diana: no hace falta inhibición pan-JAK, con lo que eso supone en perfil de seguridad. Es el titular terapéutico real de los últimos años en esta enfermedad, aunque su traducción práctica en España sea limitada, porque ningún inhibidor de JAK está autorizado ni financiado para granuloma anular.
Fuente: Junejo MH, Hwang E, Rufin O, Shields BE, Rosenbach M, Wang Y, King B, Damsky W. J Invest Dermatol 2025;145:3206-3209.e9.Actualización DermRXEl campo se está formalizando
En 2025 han aparecido revisiones sistemáticas específicas sobre inhibidores de JAK sistémicos en granuloma anular, series en revistas de dermatología cosmética e investigacional y un protocolo PROSPERO registrado. Que una enfermedad tratada históricamente a base de casos aislados empiece a tener protocolos registrados y revisiones sistemáticas es un cambio metodológico, no solo bibliográfico: es la condición previa para que algún día haya una recomendación que no dependa de la impresión de cada consulta.
Fuente: Revisión sistemática de inhibidores de JAK sistémicos en granuloma anular, Arch Dermatol Res 2025, doi 10.1007/s00403-025-04248-1, y protocolo PROSPERO CRD420251029012.Actualización DermRXEl cribado se reduce a la glucemia
La revisión de 2025 sobre manifestaciones cutáneas de la diabetes deja una recomendación explícita y estrecha: el granuloma anular recurrente, localizado o generalizado, debe motivar una determinación de glucemia, porque el cuadro puede preceder al diagnóstico de diabetes. Frente a la tradición de cribados exhaustivos, esta es la parte que se sostiene, y el resto queda como práctica no documentada. Conviene ajustar los protocolos locales a esa diferencia.
Fuente: Dorf N, Maciejczyk M. Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144.Actualización DermRXSigue sin haber nada autorizado ni financiado
En 2026 no existe ningún fármaco con indicación autorizada para el granuloma anular en España ni en la Unión Europea, y ninguno está financiado para ella. Todo lo que se prescribe requiere justificación en la historia clínica, información al paciente y consentimiento conforme al Real Decreto 1015/2009. Este dato regulatorio, que no cambia, es el que sostiene que la observación vigilada siga siendo una primera línea plenamente defendible en el localizado asintomático.
Fuente: Real Decreto 1015/2009, y fichas técnicas de CIMA-AEMPS de los fármacos empleados fuera de indicación.Actualización DermRXEl capítulo sitúa la hidroxicloroquina hasta 5 mg/kg/día como eje del generalizado; en España sigue off-label y con la ficha técnica en otro idioma
Los autores del capítulo abren el tratamiento sistémico del granuloma anular generalizado con hidroxicloroquina dosificada por peso, hasta 5 mg/kg/día, con evaluación de respuesta alrededor de los 3 meses, y la acompañan de fototerapia, dapsona titulada de 50 a 100-150 mg, metotrexato de 10 a 20-25 mg semanales con ácido fólico y retinoides. En España en 2026 la ficha técnica de Dolquine no incluye el granuloma anular, autoriza artritis reumatoide, lupus y malaria, y expresa la posología en miligramos fijos, 400 mg al día de inicio y 200 mg de mantenimiento, no por kilo; el techo de 5 mg/kg/día que usa el capítulo es el mismo que las recomendaciones de seguridad retiniana fijan para el lupus, de modo que su adopción exige peso real, control oftalmológico basal y a partir del quinto año, y el consentimiento del uso fuera de indicación. La regla de los 3 meses es la aportación que conviene copiar: sin respuesta, se cambia; con respuesta, 3-6 meses de mantenimiento y retirada lenta.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de Dolquine 200 mg en CIMA-AEMPS y el Real Decreto 1015/2009 sobre uso en condiciones distintas a las autorizadas.Actualización DermRXEl capítulo ofrece cremas de inhibidores de JAK y gel de dapsona para el localizado; en España solo existe la de ruxolitinib, y para otra enfermedad
Entre las pautas concretas del localizado el capítulo recoge ruxolitinib al 1,5 % en crema y tofacitinib al 2 % en crema, dos veces al día hasta el aclaramiento, y dapsona en gel al 5 %, además del imiquimod diario 12 semanas y del interferón gamma intralesional. En España en 2026 la crema de ruxolitinib al 15 mg/g está comercializada y financiada desde 2024, pero exclusivamente para el vitíligo no segmentario con afectación facial a partir de los 12 años, con informe de posicionamiento terapéutico propio: en granuloma anular sería uso fuera de indicación y en la práctica chocaría con el visado. La crema de tofacitinib y el gel de dapsona no tienen ninguna presentación comercializada. Lo que queda prescribible del escalón tópico del capítulo es lo de siempre, corticoide superpotente e inhibidores de calcineurina, ambos off-label, y la abstención vigilada que esta lectura defiende como primera línea en el localizado asintomático.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de Opzelura 15 mg/g crema (n.º de registro 1231726001) y su informe de posicionamiento terapéutico IPT-244, AEMPS 2024.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- No procede tratamiento farmacológico de entrada
- Observación vigilada con fotografía comparativa y revisión programada.
- Explicar el plazo de resolución espontánea, del orden de dos años, y la posible hipo o hiperpigmentación residual.
- Examen directo con KOH si hay cualquier duda con tiña corporis.
- Determinación de glucemia si el cuadro es recurrente.
La abstención vigilada no es no hacer nada: es la opción con mejor relación beneficio-riesgo en esta presentación. Documenta la conversación, porque el paciente que entiende el plazo no vuelve pidiendo tratamientos de escalones superiores.
- Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, tubo de 30 g
- Aplicar una o dos veces al día sobre las lesiones, con oclusión nocturna si son resistentes. No exceder 4 semanas sin revisión ni 50 g por semana.
- Alternativa en cara y pliegues: tacrolimus 0,1 % pomada, dos veces al día.
- Fotografía basal con referencia métrica.
- Revisión a las 4 semanas.
Ambos son usos fuera de ficha técnica y requieren justificación, información y consentimiento conforme al Real Decreto 1015/2009. Vigila atrofia y telangiectasias con el corticoide potente, sobre todo en cara y pliegues, donde conviene pasar antes al inhibidor de calcineurina.
- Biopsia cutánea con petición expresa de azul alcián o hierro coloidal
- Analítica: glucemia, HbA1c, perfil lipídico, TSH, hemograma y función renal y hepática.
- Valorar fototerapia UVB de banda estrecha o PUVA según protocolo del servicio.
- Revisar que los cribados oncológicos poblacionales que le corresponden estén al día.
- Revisión con plazo cerrado para decidir escalón sistémico.
El generalizado es una de las formas en las que la biopsia se exige, y también donde toca revisar el diferencial con micosis fungoide granulomatosa y con dermatitis granulomatosa intersticial por fármacos. No hay indicación de TC de cribado a ciegas solo por el granuloma anular.
- Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos, dosificada a un máximo de 5 mg/kg de peso real al día
- Valoración oftalmológica basal con OCT y autofluorescencia de fondo poco después de iniciar.
- Cribado previo de déficit de G6PD.
- No valorar la respuesta antes de 3 meses; a menudo hacen falta 6.
- Si fracasa, valorar metotrexato semanal subcutáneo con ácido fólico o remitir a comité para uso off-label de un inhibidor de JAK.
La hidroxicloroquina es off-label en granuloma anular: su ficha técnica autoriza artritis reumatoide, lupus y malaria. Dosifica a 5 mg/kg de peso real según la revisión de la Academia Americana de Oftalmología de 2025, y no por los 6,5 mg/kg de peso ideal que mantiene la ficha técnica española.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Junejo MH, Hwang E, Rufin O, Shields BE, Rosenbach M, Wang Y, King B, Damsky W. Jak1 inhibition is sufficient for treatment of granuloma annulare. J Invest Dermatol 2025;145:3206-3209.e9.
- Dorf N, Maciejczyk M. Skin manifestations in diabetes: what is new? Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144.
- Revisión sistemática de inhibidores de JAK sistémicos en granuloma anular. Arch Dermatol Res 2025, doi 10.1007/s00403-025-04248-1.
- Nihal A, Caplan AS, Rosenbach M, Damsky W, Mangold AR, Shields BE. Treatment options for necrobiosis lipoidica: a systematic review. Int J Dermatol 2023;62:1529-37.
- Necrobiosis Lipoidica. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459318.
- Marmor MF, Ahn SJ, Ehlers JP y cols. Special AAO report: recommendations on screening for hydroxychloroquine retinopathy, 2025 revision. Ophthalmology 2025;133:439-50.
- Ficha técnica de Dolquine 200 mg comprimidos recubiertos (hidroxicloroquina), CIMA-AEMPS nº 74904.
- Ficha técnica de Decloban 500 microgramos/g pomada (clobetasol propionato), CIMA-AEMPS nº 56530.
- Ficha técnica de Protopic 0,1 % pomada (tacrolimus), CIMA-AEMPS nº 02201004.
- Ficha técnica de Trigon Depot 40 mg/ml suspensión inyectable (triamcinolona acetónido), CIMA-AEMPS nº 44901.
- Ficha técnica de Metoject PEN 15 mg solución inyectable (metotrexato), CIMA-AEMPS nº 78634.