Sarcoidosis cutánea
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La lesión cutánea está presente en el 20 a 30 % de los pacientes con sarcoidosis y es, con frecuencia, el primer órgano accesible. Qué tipo de lesión sea cambia el pronóstico, la agresividad del estudio y el plan terapéutico desde el primer día.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- De toda la guía ATS 2020 hay una sola recomendación fuerte: la determinación basal de calcio sérico. Trece recomendaciones son condicionales y toda la evidencia se calificó de muy baja calidad.
- El lupus pernio marca sarcoidosis crónica, fibrosante y multiorgánica. Solo el 20 % alcanza resolución completa con glucocorticoides solos: planifica el metotrexato desde el principio.
- El material extraño birrefringente no excluye la sarcoidosis. Es el error de interpretación más frecuente en los informes de anatomía patológica, y hay que discutirlo con el patólogo.
- La ECA sérica no sirve para decidir: puede estar elevada en linfoma y en granulomatosis por cuerpo extraño, que son dos de los diagnósticos alternativos principales.
- El anti-TNF de referencia es el infliximab, a 3 a 5 mg/kg y después cada 4 a 6 semanas, no cada 8 como en reumatología. Y es tercera línea, no segunda.
Claves de la lectura
Qué lesión marca qué pronóstico
El eritema nodoso es una lesión inespecífica, sin granulomas, y en el contexto del síndrome de Löfgren anuncia una sarcoidosis aguda de buen pronóstico con alta tasa de remisión espontánea. Las pápulas y placas específicas tienen curso variable. El lupus pernio, con placas violáceas infiltradas en nariz, mejillas, orejas y dedos, es el marcador cutáneo de sarcoidosis crónica, fibrosante y multiorgánica, con asociación clásica a vía aérea superior y a enfermedad pulmonar fibrótica. La sarcoidosis en cicatriz y en tatuaje es altamente sugestiva y suele marcar reactivación. La subcutánea de Darier-Roussy se asocia a enfermedad sistémica de curso relativamente benigno.
El estudio basal, según la ATS 2020
Recomendación fuerte: calcio sérico. Condicionales: exploración oftalmológica basal, creatinina, fosfatasa alcalina, hemograma completo y electrocardiograma basal. Condicional en contra: ecocardiograma o Holter de 24 horas de rutina en el paciente asintomático. Si se sospecha afectación cardiaca, la prueba de elección es la resonancia magnética cardiaca, por delante del PET cardiaco y de la ecocardiografía, y el PET dedicado queda para cuando no hay resonancia o no es concluyente. Añade siempre radiografía de tórax, con TC de alta resolución según hallazgos, pruebas de función respiratoria con difusión y función hepática completa.
Cuándo la biopsia de piel evita una mediastinoscopia
La sarcoidosis es un diagnóstico de exclusión estructurado: presentación clínica compatible, inflamación granulomatosa no necrotizante en uno o más tejidos y exclusión de otras causas. La ATS 2020 sugiere no tomar muestras ganglionares en pacientes con alta sospecha clínica, es decir, síndrome de Löfgren, lupus pernio o síndrome de Heerfordt, siempre con seguimiento estrecho. En un lupus pernio típico, la biopsia cutánea sustituye a procedimientos torácicos invasivos, y ese es uno de los grandes servicios que presta el dermatólogo. La biopsia de piel es el procedimiento diagnóstico menos invasivo disponible: si hay lesión accesible, se aprovecha.
Lo dirimente en la histología, y el error que más se repite
Se busca el granuloma desnudo: granulomas epitelioides bien formados, múltiples y discretos, con escaso manguito linfocitario alrededor y necrosis infrecuente o ausente. Esa escasez de linfocitos es la firma. Los cuerpos asteroides y los de Schaumann pueden verse, pero no son específicos y su ausencia no descarta nada. Y el punto contraintuitivo: la presencia de material extraño birrefringente no excluye la sarcoidosis, porque el material extraño no es infrecuente dentro de granulomas sarcoideos y puede actuar como desencadenante. Un informe que concluya reacción a cuerpo extraño y descarte sarcoidosis hay que discutirlo con el patólogo.
Nunca sin tinciones para microorganismos
Un granuloma sarcoideo y un granuloma tuberculoide precoz pueden ser indistinguibles, y tratar con corticoides sistémicos o con un anti-TNF una tuberculosis cutánea es un desastre evitable. Pide Ziehl-Neelsen y PAS o Grocott, y guarda tejido en fresco para cultivo de micobacterias y hongos y para PCR de micobacterias y de Leishmania. En España hay dos imitadores que arruinan un tratamiento inmunosupresor: la leishmaniasis cutánea, endémica en buena parte del país y con formas lupoides que imitan bien la sarcoidosis, y la micobacteriosis atípica.
El escalón que el capítulo añade entre el tópico y la prednisona
Entre la lesión localizada, que trata con corticoide potente, triamcinolona intralesional o inhibidor de calcineurina, y la enfermedad extensa o desfigurante, que trata con prednisona, el capítulo intercala un escalón que la ERS 2021 no formaliza y que aquí casi no se usa: doxiciclina 100 mg dos veces al día, o un antimalárico, cloroquina por debajo de 2,3 mg/kg al día o hidroxicloroquina por debajo de 5 mg/kg al día. Para la hidroxicloroquina recoge series con 200-400 mg diarios y regresión en 4-12 semanas en quienes responden, un plazo más corto que los 3-6 meses que solemos esperar. La lógica es sensata: hay muchos pacientes con pápulas y placas demasiado numerosas para infiltrar y demasiado poco graves para meses de corticoide oral, y ahí la tetraciclina es barata, segura y off-label, como todo lo demás en esta enfermedad.
Lo que el capítulo cita y en España apenas se usa
La triamcinolona intralesional tiene una serie con pauta: cinco infiltraciones cada 3-4 semanas, con concentraciones entre 2 y 40 mg/ml según la lesión; la horquilla baja, de 2,5 a 10 mg/ml, es la de la cara. El tacrolimus 0,1 % dos veces al día casi resolvió las lesiones en 2 meses en un caso. El tofacitinib 5 mg dos veces al día mejoró desde los 2 meses, con remisiones a los 6-10 meses. Y hay dos opciones que casi nadie tiene en la cabeza: el sirolimus, con carga de 6 mg y después 2 mg al día durante 4 meses, y un ensayo con ustekinumab y golimumab recogido sin trasladarlo a las pautas principales. En España los tres están comercializados con otras indicaciones y su uso aquí es fuera de ficha técnica, con expediente del Real Decreto 1015/2009.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Escalón 1: tópicos e intralesional
Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, Decloban
Una o dos aplicaciones al día, con oclusión nocturna en lesiones muy infiltradas. Máximo de 50 g por semana en adultos.- Duración
- No exceder 4 semanas sin revisión del paciente, según ficha técnica.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en lesiones cutáneas limitadas. La ERS 2021 sitúa la terapia tópica antes del corticoide oral: este se reserva a lesiones cosméticamente significativas que no responden al tópico.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica autoriza psoriasis, eccema recalcitrante, liquen plano y lupus discoide, y la sarcoidosis no figura. En cara, que es donde más sarcoidosis cutánea hay, la atrofia y la dermatitis perioral son un problema real: pautas cortas e intermitentes.
- Monitorización
- Atrofia, telangiectasias y dermatitis perioral; revisión a las 4 semanas y fotografía comparativa.
Tacrolimus 0,1 % pomada, Protopic
Dos veces al día sobre las lesiones.- Duración
- Ciclos según respuesta, con revisión programada.
- Cuándo considerarlo
- Ahorrador de corticoide en cara, y alternativa cuando la atrofia limita el uso del clobetasol.
- Limitaciones
- Off-label: autorizado solo para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 16 años, y al 0,03 % entre 2 y 16 años.
- Monitorización
- Tolerancia local, fotoprotección y valoración de respuesta a las 8 semanas.
Triamcinolona acetónido intralesional
En la práctica dermatológica se emplea diluida con suero fisiológico o con anestésico local hasta 2,5 a 10 mg/ml, repartida en pequeños depósitos intradérmicos. Esta pauta es práctica clínica y no consta en ficha técnica.- Duración
- Sesiones cada 3 a 6 semanas mientras persista actividad.
- Cuándo considerarlo
- Es la opción con mejor relación beneficio-riesgo en lesiones papulosas o en placa, pocas y accesibles, y en el lupus pernio localizado.
- Limitaciones
- En España la ficha técnica de Trigon Depot establece que la formulación está disponible solo para vía intramuscular profunda e intraarticular, que no debe utilizarse por vía intradérmica, y advierte de casos de ceguera tras inyecciones intralesionales en cuero cabelludo. Uso off-label y en tensión con la propia ficha: exige consentimiento informado y registro.
- Monitorización
- Inyectar despacio, con volumen bajo, aguja fina y aspirando, evitando glabela, ala nasal y surco nasogeniano, que es justo donde asienta el lupus pernio. Vigilar atrofia y despigmentación.
Escalón 2: sistémicos de primera línea
Prednisona oral
Si el objetivo es solo mejorar la calidad de vida, 10 mg al día con descenso y retirada en 3 meses. Si hay disfunción orgánica significativa, dosis media equivalente a 20 mg al día con descenso a lo largo de un mínimo de 6 meses.- Duración
- De 3 meses en el esquema corto a 9 a 24 meses si empeora durante el descenso.
- Cuándo considerarlo
- Lesiones cosméticamente significativas que no responden al tratamiento tópico, según la recomendación condicional de la ERS 2021, con evidencia de muy baja calidad.
- Limitaciones
- Regla de escalada: si hacen falta más de 10 mg al día durante más de 6 meses para mantener la remisión, hay que introducir metotrexato o azatioprina. En el lupus pernio, solo el 20 % resuelve por completo con glucocorticoides solos, con dosis medias de 16 mg al día, y el 50 % mejora parcialmente pero necesita inmunosupresión adicional.
- Monitorización
- Valoración de riesgo de fractura y profilaxis de Pneumocystis según dosis y duración. Cuidado con el calcio y la vitamina D: en sarcoidosis hay producción extrarrenal de 1,25-OH-vitamina D y riesgo de hipercalcemia, así que la ATS 2020 sugiere medir 25-OH y 1,25-OH vitamina D antes de reponer.
Hidroxicloroquina, Dolquine 200 mg comprimidos
Ficha técnica: inicio de 400 mg al día o 200 mg cada 12 horas, mantenimiento de 200 a 400 mg al día, con máximo de 6,5 mg/kg de peso ideal. En la práctica actual se dosifica a un máximo de 5,0 mg/kg de peso real, y por debajo de 400 mg al día en obesidad grave.- Duración
- Acción lenta: no se valora la respuesta antes de 3 meses, y a menudo hacen falta 6.
- Cuándo considerarlo
- Tratamiento razonable y muy usado en sarcoidosis cutánea, con la advertencia de que la ERS 2021 no emite recomendación formal sobre cloroquina ni hidroxicloroquina y las sitúa solo en la sección de práctica actual.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica autoriza artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y discoide crónico y profilaxis y tratamiento de la malaria. La sarcoidosis no figura, ni en Dolquine ni en los genéricos.
- Monitorización
- Cribado previo de déficit de G6PD y exploración oftalmológica basal poco después de iniciar, con OCT y autofluorescencia de fondo de patrón amplio. Cribado anual, diferible los 5 primeros años si no hay factores de riesgo: enfermedad renal, tamoxifeno o inicio a edad avanzada.
Escalón 3: ahorradores de corticoide
Metotrexato semanal
La ERS 2021 recomienda 10 a 15 mg semanales. La ficha técnica más extrapolable, la de psoriasis, indica dosis de prueba de 5 a 10 mg parenteral una semana antes, inicio de 7,5 mg semanales por vía subcutánea y máximo de 25 mg semanales, excepcionalmente hasta 30 mg. Ácido fólico 5 mg entre 24 y 48 horas después.- Duración
- Respuesta esperable en 2 a 6 semanas según ficha técnica; en sarcoidosis se mantiene mientras haga de ahorrador.
- Cuándo considerarlo
- Es el ahorrador de corticoide de primera elección en la mayoría de las series y de las guías, y en el lupus pernio conviene planificarlo desde el primer día.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica de Metoject PEN autoriza artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil poliarticular grave, psoriasis moderada-grave, artritis psoriásica grave y enfermedad de Crohn leve-moderada. La sarcoidosis no figura.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal y exploración bucal, semanales las 2 primeras semanas, quincenales el mes siguiente, mensuales durante 6 meses y después cada 3 meses. Anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer y 3 meses en el varón.
Azatioprina
50 a 250 mg al día, según la ERS 2021.- Duración
- Mantenida mientras cumpla su función ahorradora.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al metotrexato como segunda línea, en particular si hay hepatopatía o intolerancia digestiva.
- Limitaciones
- Off-label en sarcoidosis. Exige determinar la actividad de TPMT antes de iniciar.
- Monitorización
- Hemograma y función hepática seriados, además de la actividad de TPMT basal.
Micofenolato de mofetilo
500 a 1500 mg dos veces al día, según la ERS 2021.- Duración
- Mantenido según respuesta y tolerancia.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando metotrexato y azatioprina no son viables.
- Limitaciones
- Off-label. Teratógeno: exige programa de prevención de embarazo obligatorio.
- Monitorización
- Hemograma, función renal y hepática, y control estricto de la anticoncepción.
Leflunomida
10 a 20 mg al día, según la ERS 2021.- Duración
- Mantenida según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando el metotrexato no se tolera.
- Limitaciones
- Off-label en sarcoidosis. Vida media larga, con necesidad de procedimiento de lavado si hay que retirarla con rapidez.
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y tensión arterial.
Escalón 4: anti-TNF
Infliximab
3 a 5 mg/kg inicialmente y después cada 4 a 6 semanas, según la ERS 2021. El intervalo es más corto que en reumatología o en enfermedad inflamatoria intestinal, y es la particularidad posológica que más se olvida.- Duración
- Según respuesta, casi siempre en combinación con metotrexato para reducir inmunogenicidad y pérdida de respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Lesiones cutáneas cosméticamente importantes que persisten a pesar del tratamiento con glucocorticoides, según recomendación condicional de la ERS 2021 con calidad de evidencia baja. Su nicho real es el lupus pernio refractario y la sarcoidosis cutánea desfigurante, no la pápula facial aislada.
- Limitaciones
- Off-label en España, con expediente conforme al Real Decreto 1015/2009 y, en la práctica, aprobación de la Comisión de Farmacia del hospital y financiación resuelta caso a caso. Es tercera línea tras corticoide y ahorrador, no segunda.
- Monitorización
- Antes de iniciar: cribado de tuberculosis latente con IGRA o Mantoux y radiografía, serologías de VHB, VHC y VIH, valoración de insuficiencia cardiaca, ya que están contraindicados en la moderada-grave y la sarcoidosis cardiaca es una posibilidad real en estos pacientes, y descartar neoplasia activa.
Adalimumab
Sin pauta específica establecida para esta indicación: se emplea la posología de sus indicaciones autorizadas.- Duración
- Según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Cuando el infliximab no es viable por logística de perfusión o por reacción infusional. Se usa, pero con evidencia menor que el infliximab, que es el que nombra la recomendación de la ERS.
- Limitaciones
- Off-label: Humira está autorizado en la Unión Europea desde el 8 de septiembre de 2003 y sus indicaciones no incluyen la sarcoidosis. Mismo trámite y mismas barreras de financiación que el infliximab.
- Monitorización
- El mismo cribado previo que para cualquier anti-TNF, con seguimiento de la clase.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si confirmas una sarcoidosis cutánea
Pide calcio sérico. Es la única recomendación fuerte de toda la guía ATS 2020, y si de la consulta solo sale una petición analítica, que sea esa.
Si estás montando el estudio basal
Calcio, creatinina, fosfatasa alcalina, hemograma, electrocardiograma y exploración oftalmológica basal, más radiografía de tórax, función respiratoria con difusión y función hepática completa. El ecocardiograma y el Holter de rutina en el asintomático están recomendados en contra.
Si hay síntomas cardiacos o el electrocardiograma basal es anormal
Resonancia magnética cardiaca, que es la prueba de elección por delante del PET cardiaco y de la ecocardiografía. Y adelanta la valoración: la sarcoidosis cardiaca es la causa principal de muerte súbita en esta enfermedad.
Si te ofrecen la ECA sérica como prueba diagnóstica
No la uses para decidir. Una ECA normal no descarta y una elevada no confirma, y además puede estar elevada en el linfoma y en la granulomatosis por cuerpo extraño, que son dos de los diagnósticos alternativos principales.
Si el paciente tiene un lupus pernio típico
Biopsia la piel y evita la mediastinoscopia. La ATS 2020 sugiere no muestrear ganglios cuando la sospecha clínica es alta, con la condición de un seguimiento estrecho.
Si el informe dice granuloma con material polarizable compatible con reacción a cuerpo extraño
Eso no descarta la sarcoidosis. El material extraño no es infrecuente dentro de granulomas sarcoideos, sobre todo en zonas de traumatismo, y puede actuar como desencadenante. Discútelo con el patólogo antes de cambiar el diagnóstico.
Si vas a enviar la biopsia
Pide Ziehl-Neelsen y PAS o Grocott y guarda tejido en fresco para cultivo y PCR de micobacterias y de Leishmania. En España, la leishmaniasis cutánea lupoide y la micobacteriosis atípica son los imitadores que arruinan un tratamiento inmunosupresor.
Si las lesiones son limitadas
Empieza por tópico. La ERS 2021 sitúa la terapia tópica antes del corticoide oral, que se reserva a lesiones cosméticamente significativas que no responden al tópico. En cara, valora el inhibidor de calcineurina como ahorrador.
Si vas a inyectar corticoide en un lupus pernio
Inyecta despacio, con volumen bajo, aguja fina y aspirando, y evita glabela, ala nasal y surco nasogeniano por la anastomosis con la circulación oftálmica. La ficha técnica de Trigon Depot advierte de casos de ceguera tras inyección intralesional.
Si necesitas más de 10 mg de prednisona al día durante más de 6 meses
Es la regla de escalada: hay que introducir un fármaco de segunda línea, metotrexato o azatioprina. Mantener corticoide a esa dosis y esa duración no es una opción terapéutica, es una omisión.
Si el paciente tiene un lupus pernio y planificas el tratamiento
Cuenta desde el principio con que el corticoide solo no va a bastar: apenas el 20 % resuelve por completo. Planifica el metotrexato desde el primer día y anticipa que puede acabar necesitando infliximab.
Si vas a iniciar un anti-TNF
Cribado de tuberculosis latente con IGRA y radiografía, serologías de VHB, VHC y VIH, valoración de insuficiencia cardiaca y descartar neoplasia activa. Y recuerda que la pauta de infliximab en sarcoidosis es de 3 a 5 mg/kg cada 4 a 6 semanas, no cada 8.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Inhibidores de JAK
- Qué es
- Bloqueo del eje interferón-JAK-STAT, que es central en la formación del granuloma sarcoideo.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad refractaria a corticoide y ahorrador, en paciente seleccionado y con expediente de uso fuera de ficha técnica. La piel es donde mejor responden.
- Evidencia
- Serie de casos con revisión sistemática de 49 pacientes tratados con inhibidores de JAK, la mayoría con sarcoidosis pulmonar y cutánea: respuesta completa en el 45 % y parcial en el 49 % con una mediana de seguimiento de 8 meses, y suspensión del corticoide en 11 de 23 pacientes. El fármaco más usado fue tofacitinib 5 mg dos veces al día. Es evidencia observacional.
- Cómo se utiliza
- Con las posologías de sus indicaciones autorizadas, ya que no existe pauta establecida para sarcoidosis.
- Limitación principal
- Tofacitinib, baricitinib y upadacitinib no están financiados para sarcoidosis: su visado está ligado a sus indicaciones autorizadas.
Resonancia magnética cardiaca
- Qué es
- Prueba de elección para valorar afectación cardiaca cuando hay sospecha clínica o alteración del electrocardiograma basal.
- Cuándo puede ser útil
- Síncope, palpitaciones, disnea de nueva aparición o electrocardiograma basal alterado. No como cribado indiscriminado del asintomático.
- Evidencia
- Recomendación condicional de la ATS 2020, que la sitúa por delante del PET cardiaco y de la ecocardiografía y recomienda en contra del ecocardiograma y del Holter de rutina en el asintomático.
- Cómo se utiliza
- Se solicita con carácter preferente-urgente ante síntomas cardiacos, dejando el PET dedicado para cuando no hay resonancia disponible o no es concluyente.
- Limitación principal
- Disponibilidad desigual y listas de espera. No sustituye a la valoración cardiológica ni al electrocardiograma basal, que es la puerta de entrada.
Talidomida
- Qué es
- Opción que aparece en la literatura del lupus pernio refractario.
- Cuándo puede ser útil
- Casos muy seleccionados tras agotar corticoide, ahorrador y anti-TNF.
- Evidencia
- Presencia en la literatura de lupus pernio, sin recomendación formal en las guías de tratamiento de la sarcoidosis.
- Cómo se utiliza
- Con la posología de sus indicaciones autorizadas, dentro del circuito restringido de dispensación.
- Limitación principal
- En España tiene programa de prevención de embarazos y circuito de dispensación restringido, y su uso en sarcoidosis sería off-label sobre un medicamento ya de acceso complejo.
Seguimiento estructurado a largo plazo
- Qué es
- Revisiones periódicas con la batería mínima de pruebas para detectar afectación de órgano silente.
- Cuándo puede ser útil
- En todo paciente con sarcoidosis cutánea confirmada, una vez completado el estudio basal.
- Evidencia
- La Fundación Piel Sana de la AEDV propone revisiones cada 6 a 12 meses con radiografía de tórax anual, pruebas de función pulmonar, exploración oftalmológica, analítica y electrocardiograma.
- Cómo se utiliza
- Se pacta el calendario en la primera visita y se reparte con Neumología y Oftalmología según el órgano afectado.
- Limitación principal
- No hay guía española formal de práctica clínica sobre sarcoidosis cutánea que respalde un esquema único de seguimiento.
Doxiciclina oral
- Qué es
- Tetraciclina con efecto antiinflamatorio, usada como escalón intermedio antes del corticoide oral.
- Cuándo puede ser útil
- Pápulas y placas demasiado numerosas para infiltrar y demasiado poco graves para justificar meses de prednisona, o como ahorrador en el paciente que no puede recibir corticoide sistémico.
- Evidencia
- El capítulo la sitúa en el escalón siguiente al tratamiento local, junto a los antimaláricos, a 100 mg dos veces al día; la evidencia son series y casos, y la ERS 2021 no la menciona en sus recomendaciones.
- Cómo se utiliza
- 100 mg por vía oral cada 12 horas durante al menos 3 meses antes de juzgar la respuesta, con fotoprotección estricta.
- Limitación principal
- Comercializada en España y barata, pero fuera de ficha técnica en sarcoidosis, como el resto del arsenal salvo el corticoide oral. Fotosensibilidad e intolerancia digestiva; evitar en embarazo y en menores de 8 años. No sustituye al corticoide en el lupus pernio ni en la enfermedad con afectación de órgano.
Perlas terapéuticas
◆Si solo pides una analítica, que sea el calcio
La única recomendación fuerte de toda la guía ATS 2020 es la determinación basal de calcio sérico. Todo lo demás son recomendaciones condicionales con evidencia calificada de muy baja calidad. Saberlo ordena la petición y evita construir baterías analíticas que nadie ha respaldado.
◆Electrocardiograma sí, ecocardiograma de rutina no
El electrocardiograma basal es obligado y barato. El ecocardiograma y el Holter de 24 horas de rutina en el paciente asintomático están recomendados en contra por la ATS 2020. Si hay sospecha cardiaca, se va directo a resonancia magnética cardiaca, que es la prueba de elección, y no a pruebas intermedias que solo retrasan la decisión.
◆El material polarizable no descarta
Si recibes un informe que concluye reacción a cuerpo extraño y descarta sarcoidosis, discútelo con el patólogo: el granuloma sarcoideo puede formarse alrededor de material extraño, sobre todo en zonas expuestas a traumatismo. Es el error de interpretación más frecuente en esta enfermedad.
◆Ziehl, PAS y tejido para cultivo
Pide siempre tinciones para microorganismos y guarda muestra en fresco. En España, la leishmaniasis cutánea lupoide y la micobacteriosis atípica son los imitadores que arruinan un tratamiento inmunosupresor, y un granuloma tuberculoide precoz puede ser indistinguible de uno sarcoideo. Escríbelo en la petición: si no lo pides, no te lo hacen.
◆El lupus pernio no se cura con prednisona sola
Solo el 20 % de los pacientes con lupus pernio alcanza resolución completa con glucocorticoides solos, y la mitad mejora parcialmente pero necesita inmunosupresión adicional. Planifica el metotrexato desde el primer día y anticipa al paciente que puede acabar necesitando infliximab.
◆Infliximab cada 4 a 6 semanas
No cada 8 como en reumatología. Es la particularidad posológica de la sarcoidosis que más se olvida, y explica parte de los fracasos atribuidos a falta de eficacia. Y casi siempre se combina con metotrexato para reducir inmunogenicidad y pérdida de respuesta.
◆Cinco miligramos por kilo de peso real
Dosifica la hidroxicloroquina a un máximo de 5,0 mg/kg de peso real y no a 6,5 mg/kg de peso ideal. La ficha técnica española va por detrás de las recomendaciones oftalmológicas de 2025, y de una retinopatía respondes tú, no la ficha técnica.
◆Empeorar bajo anti-TNF no siempre es fracaso
Los propios anti-TNF pueden inducir una reacción sarcoidea paradójica, que figura en la tabla de diagnóstico diferencial de la ATS 2020 entre las enfermedades granulomatosas inducidas por fármacos. Antes de dar el fármaco por ineficaz, considera que el empeoramiento pueda ser suyo.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLos inhibidores de JAK entran con fuerza, y la piel es donde mejor responden
Una serie de casos con revisión sistemática publicada en la revista de la WASOG reunió 49 pacientes tratados con inhibidores de JAK, 4 casos nuevos y 45 de la literatura, la mayoría con sarcoidosis pulmonar y cutánea. Con una mediana de seguimiento de 8 meses, respuesta completa en el 45 % y parcial en el 49 %, con pocos efectos adversos; el corticoide se suspendió en 11 de 23 pacientes y se redujo en 6. El fármaco más usado fue tofacitinib 5 mg dos veces al día. Sigue siendo evidencia observacional, pero la señal es coherente con la biología del granuloma.
Fuente: Quaggetto M, Ben Salem T, Haroche J y cols. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2025;42:17246.Actualización DermRXFracaso del efzofitimod en fase 3
El estudio EFZO-FIT, con 268 pacientes con sarcoidosis pulmonar y comparación de efzofitimod 3,0 y 5,0 mg/kg frente a placebo durante 48 semanas, no alcanzó su objetivo primario: el cambio en la dosis media diaria de corticoide oral en la semana 48 fue de 2,79 mg con efzofitimod 5,0 mg/kg frente a 3,52 mg con placebo, con p igual a 0,3313. Hubo señales secundarias favorables, pero el ensayo es negativo. Era el fármaco en desarrollo más avanzado y específico para sarcoidosis, y su fracaso deja el campo sin ninguna aprobación nueva a la vista.
Fuente: Comunicado de resultados de aTyr Pharma sobre el estudio fase 3 EFZO-FIT, 15 de septiembre de 2025.Actualización DermRXNuevas recomendaciones de cribado de retinopatía por hidroxicloroquina
La revisión de 2025 de la Academia Americana de Oftalmología mantiene la dosis diaria en un máximo de 5,0 mg/kg de peso real y sitúa como herramienta primaria de cribado la OCT junto con la autofluorescencia de fondo de patrón amplio, relegando el campo visual y el electrorretinograma multifocal a pruebas secundarias de confirmación. Exploración basal poco después de iniciar y cribado anual, diferible los 5 primeros años si no hay factores de riesgo. La ficha técnica española de Dolquine no está actualizada a este estándar.
Fuente: Marmor MF, Ahn SJ, Ehlers JP y cols. Ophthalmology 2025;133:439-50.Actualización DermRXNada nuevo autorizado, y esa es la noticia
En 2026 no hay ningún fármaco con indicación de sarcoidosis cutánea aprobado por la EMA, no existe ningún Informe de Posicionamiento Terapéutico del Ministerio de Sanidad sobre sarcoidosis y el ACTH de depósito aprobado por la FDA no está comercializado en España. Infliximab y adalimumab siguen siendo off-label, con financiación caso a caso vía Comisión de Farmacia y con negativas frecuentes. Conviene decirlo antes de prometer un biológico en la consulta.
Fuente: Ficha EMA de Humira (adalimumab) y repositorio de Informes de Posicionamiento Terapéutico de la AEMPS, sin resultados para sarcoidosis.Actualización DermRXEl síndrome de Blau, en el diferencial pediátrico
En una serie reciente, el 85 % de los pacientes con síndrome de Blau, 12 de 14, tenía afectación cutánea, con pápulas liquenoides o granulomatosas en la mitad de ellos y granulomas no caseificantes en la biopsia. La consecuencia práctica es directa: ante una sarcoidosis de inicio en la infancia con artritis y uveítis hay que pensar en síndrome de Blau y solicitar el estudio de NOD2 y CARD15, en lugar de asumir una sarcoidosis pediátrica sin más.
Fuente: Mohandesi NA, Mittal S, Orandi AB y cols. Pediatr Dermatol 2025;42:956-60.Actualización DermRXEl capítulo dosifica prednisona hasta 1 mg/kg y metotrexato desde 15-20 mg; la ERS 2021 que seguimos en España va más baja
Para la enfermedad extensa o desfigurante el capítulo propone prednisona 0,5-1 mg/kg al día, con un máximo de 60 mg, hasta 3 meses y descenso posterior, con posible mantenimiento de 5-10 mg diarios durante meses; y arranca el metotrexato en 15-20 mg semanales. En España en 2026 la referencia terapéutica es la guía ERS 2021, que para la afectación cutánea recomienda una dosis media equivalente a 20 mg al día con descenso a lo largo de un mínimo de 6 meses, o incluso 10 mg al día con retirada en 3 meses cuando el objetivo es solo la calidad de vida, y sitúa el metotrexato en 10-15 mg semanales. La diferencia no es menor: para un adulto de 70 kg, el capítulo empieza en 35-60 mg y la ERS en 20. En piel, donde nada amenaza la vida, la dosis europea es defendible y ahorra osteoporosis, diabetes y profilaxis de Pneumocystis; la del capítulo queda para el lupus pernio desfigurante con afectación multiorgánica.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Baughman RP y cols., ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis, Eur Respir J 2021.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, tubo de 30 g
- Aplicar una vez al día en pauta corta e intermitente sobre las lesiones faciales, no más de 4 semanas sin revisión.
- Alternativa o relevo como ahorrador: tacrolimus 0,1 % pomada, dos veces al día.
- Estudio basal: calcio sérico, creatinina, fosfatasa alcalina, hemograma, electrocardiograma, radiografía de tórax y función respiratoria con difusión.
- Exploración oftalmológica basal, con carácter preferente.
Ambos tópicos son off-label en sarcoidosis. En cara vigila atrofia y dermatitis perioral con el clobetasol: si el tratamiento se va a prolongar, pasa al inhibidor de calcineurina. La exploración oftalmológica es preferente porque la uveítis puede ser silente y dejar secuelas.
- Biopsia cutánea con Ziehl-Neelsen y PAS o Grocott, y tejido en fresco para cultivo y PCR de micobacterias y Leishmania
- Prednisona oral en dosis media, equivalente a 20 mg al día, con descenso a lo largo de un mínimo de 6 meses.
- Metotrexato subcutáneo semanal, 10 a 15 mg, con ácido fólico 5 mg entre 24 y 48 horas después.
- Triamcinolona intralesional diluida en lesiones accesibles, evitando glabela, ala nasal y surco nasogeniano.
- Estudio de extensión completo con calcio sérico, electrocardiograma, función respiratoria y valoración oftalmológica.
En el lupus pernio típico la biopsia de piel evita procedimientos torácicos invasivos. Planifica el metotrexato desde el principio: solo el 20 % resuelve con corticoide solo. Metotrexato es off-label en sarcoidosis y exige el trámite del Real Decreto 1015/2009 y controles analíticos seriados.
- Cribado previo a biológico: IGRA o Mantoux con radiografía de tórax, serologías de VHB, VHC y VIH
- Valoración de insuficiencia cardiaca y descarte de neoplasia activa antes de iniciar.
- Infliximab 3 a 5 mg/kg inicialmente y después cada 4 a 6 semanas.
- Mantener el metotrexato en combinación para reducir inmunogenicidad.
- Expediente de uso fuera de ficha técnica y solicitud a la Comisión de Farmacia.
El anti-TNF es tercera línea, no segunda: tópico, después corticoide oral, después ahorrador y solo entonces biológico. El intervalo de 4 a 6 semanas es más corto que en reumatología. Un empeoramiento bajo anti-TNF puede ser una reacción sarcoidea paradójica al propio fármaco.
- Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos, dosificada a un máximo de 5 mg/kg de peso real al día
- Cribado previo de déficit de G6PD.
- Exploración oftalmológica basal con OCT y autofluorescencia de fondo poco después de iniciar.
- No valorar la respuesta antes de 3 meses; a menudo hacen falta 6.
- Si no hay respuesta, valorar metotrexato, azatioprina con TPMT previa, micofenolato o leflunomida.
La hidroxicloroquina es off-label en sarcoidosis y la ERS 2021 no emite recomendación formal sobre ella: la sitúa en la sección de práctica actual. Dosifica por peso real a 5 mg/kg y no por los 6,5 mg/kg de peso ideal de la ficha técnica española.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Damsky W, King B. Cutaneous sarcoidosis: clinical and pathologic features, molecular pathogenesis, and treatment. Clin Dermatol 2025;43:177-90.
- Crouser ED, Maier LA, Wilson KC y cols. Diagnosis and detection of sarcoidosis. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020;201:e26-e51.
- Baughman RP, Valeyre D, Korsten P y cols. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021;58:2004079.
- Dhooria S. Five principles and protocols for the clinician based on the 2021 ERS and BTS statements for treating sarcoidosis. Lung India 2024;41:459-63.
- Quaggetto M, Ben Salem T, Haroche J y cols. Janus kinase inhibitors in pulmonary and extra-pulmonary sarcoidosis: a case series and a systematic review of the literature. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2025;42:17246.
- Mohandesi NA, Mittal S, Orandi AB y cols. Expanding the cutaneous presentation of Blau syndrome, response to treatment, and correlation with genetics. Pediatr Dermatol 2025;42:956-60.
- Marmor MF, Ahn SJ, Ehlers JP y cols. Special AAO report: recommendations on screening for hydroxychloroquine retinopathy, 2025 revision. Ophthalmology 2025;133:439-50.
- Sarcoidosis pathology. DermNet NZ.
- Sarcoidosis. Wikiderma, Fundación Piel Sana AEDV, publicado en 2017 y actualizado en 2021.
- Fichas técnicas de CIMA-AEMPS: Dolquine nº 74904, Trigon Depot nº 44901, Decloban nº 56530, Protopic nº 02201004 y Metoject PEN nº 78634.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.