Conversaciones difíciles

Resultado de biopsia de un melanoma con Breslow alto en una paciente que acude sola y esperaba oír que era un lunar sin importancia

Comprobar antes de entrar quién la acompaña y si puede avisarse a alguien, y disponer de los datos que se van a necesitar: espesor, ulceración, margen, indicación de ampliación y de ganglio centinela. Abrir con un aviso breve y dar el hecho en una frase sin tecnicismos —es un melanoma, un cáncer de piel— y callar. La secuencia siguiente la marca la paciente: hay quien pregunta el pronóstico de inmediato y hay quien solo puede retener la fecha de la próxima cita, que conviene dejar por escrito. Evitar el pronóstico numérico improvisado y cerrar con un plan concreto y una vía de contacto.

Paciente con un carcinoma escamoso avanzado que ya había consultado meses antes por la misma lesión y recibió tratamiento tópico sin biopsia

El caso 70 del libro muestra el error central: reprochar al paciente o al colega anterior el tiempo perdido en el mismo acto en que se da el diagnóstico. Nombrar el hecho actual y el plan sin abrir juicio sobre lo anterior, y responder con exactitud si el paciente pregunta si se pudo hacer antes, sin adornar ni exagerar la pérdida de oportunidad. La revisión del retraso pertenece a otra conversación y a otro cauce —sesión clínica, comunicación de incidentes—, no a la consulta en la que el paciente acaba de enterarse. Registrar lo dicho, porque estas conversaciones suelen tener continuación.

Adolescente con acné nódulo-quístico candidata a isotretinoína, acompañada por su madre, a la que hay que preguntar por actividad sexual y anticoncepción

Como en el ejercicio 73, el problema no es la pregunta sino el marco que permite responderla: conviene una parte de la visita a solas, anunciada como rutina del servicio para todos los pacientes de su edad y no como sospecha. Explicitar el alcance y los límites de la confidencialidad antes de preguntar, porque de eso depende la sinceridad de la respuesta. Formular en términos neutros y clínicos, ligados al riesgo teratógeno del fármaco, en lugar de plantearlo como interrogatorio moral. Dejar la puerta abierta a una consulta posterior si hoy no hay respuesta.

Paciente con hidradenitis supurativa en la que el exudado genera olor perceptible en la sala, y el mismo problema en un miembro del equipo del que se quejan los compañeros

El ejercicio 75 formula el dilema con precisión: tanta delicadeza que el mensaje no llega es un fallo igual que la brusquedad. Con la paciente, nombrarlo como signo clínico —drenaje, colonización, control de olor— y pasar de inmediato a soluciones concretas: antisépticos, apósitos absorbentes, ajuste del tratamiento, revisión de curas. Con el profesional, en privado, sin testigos, con una frase directa, atribuyendo la información a la propia observación y no a las quejas del resto, y ofreciendo margen de tiempo y una vía de resolución. Cerrar el encuentro con algo que devuelva posición a la persona, no con la advertencia.