| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Acné inflamatorio moderado de cara y tronco que no cede con tópico bien hecho | Doxiciclina 100 mg/24 h con la cena, siempre sobre peróxido de benzoílo (o retinoide + peróxido); reevaluar a las 12 semanas | Limeciclina 408 mg/24 h: misma clase, menos agresión esofágica | Minociclina 100 mg/24 h sólo si hay intolerancia a las dos anteriores |
| Mes 3-4 de tetraciclina en acné, mejoría parcial y el paciente quiere seguir | Retirar el oral y sostener con retinoide tópico + peróxido de benzoílo; si no basta, isotretinoína o antiandrógeno, no más antibiótico | Prolongar hasta 4 meses como techo, con fecha de retirada escrita en la historia | ⛔ Renovar la receta «unos meses más» sin plan de salida ni tópico de mantenimiento |
| Rosácea pápulo-pustulosa moderada, sin sospecha de infección | Doxiciclina 40 mg de liberación modificada, 1 cápsula/24 h por la mañana en ayunas; decidir continuidad a las 6 semanas | Doxiciclina 100 mg/24 h, también con indicación autorizada en España, a costa de más molestias digestivas y más presión selectiva | Ivermectina 1 % crema en monoterapia cuando se prefiere evitar el oral |
| Rosácea grave, o recaída en cuanto se retira el oral | Doxiciclina 40 mg LM combinada con ivermectina 1 % crema desde el primer día, y mantener el tópico al suspender el oral | Doxiciclina 40 mg LM mantenida a largo plazo en lugar de ciclos repetidos de 100 mg | Isotretinoína a dosis baja, fuera de indicación, en la rosácea verdaderamente refractaria |
| Se plantea minociclina: qué sitio le queda hoy | Segunda línea, reservada a intolerancia o fracaso de doxiciclina y limeciclina, y con la duración más corta posible | En rosácea, si se prioriza una remisión más prolongada asumiendo su perfil de seguridad | ⛔ Primera línea sistemática en acné «porque siempre se ha hecho así» |
| Embarazo o lactancia con acné o rosácea inflamatoria que exige tratamiento oral | ⛔ Tetraciclinas. Eritromicina oral (alternativa: azitromicina) con tópicos compatibles: peróxido de benzoílo, ácido azelaico o metronidazol | Sólo tratamiento tópico y esperar al posparto cuando la clínica lo permite | ⛔ «Un ciclo corto de doxiciclina no pasa nada» |
| Menor de 8 años, o menor de 12 años si se piensa en la cápsula de 40 mg | ⛔ Tetraciclinas. Eritromicina o azitromicina si de verdad se necesita vía oral; en caso contrario, tópico | A partir de 8-9 años con acné moderado, doxiciclina ajustada al peso y con las mismas reglas de duración | ⛔ Partir un comprimido de tetraciclina para un preescolar |
| Antecedente de esofagitis o hernia de hiato, o paciente que toma la pastilla ya acostado | Doxiciclina monohidrato o limeciclina, con un vaso lleno de agua y 30 minutos erguido; nunca la última toma en la cama | Cambiar a azitromicina si la esofagitis se repite pese a la técnica correcta | ⛔ Doxiciclina hiclato tragada en seco antes de dormir |
| Hidradenitis Hurley I-II con brotes repetidos en pliegues | Tetraciclina oral prolongada (doxiciclina 100 mg/24 h o limeciclina 408 mg/24 h) durante 10-12 semanas, con clindamicina tópica y trabajo sobre tabaco y peso | Clindamicina + rifampicina cuando la tetraciclina no controla los brotes | Pasar a tratamiento biológico si la actividad persiste pese a lo anterior |
| Hidradenitis moderada con nódulos y trayectos: brote que hay que apagar | Clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 600 mg/24 h durante 10-12 semanas, con fecha de fin escrita antes de empezar | Tetraciclina prolongada si hay intolerancia digestiva o riesgo hepático | ⛔ Ciclos cortos repetidos de amoxicilina-clavulánico «por sobreinfección» |
| Foliculitis decalvante o celulitis disecante del cuero cabelludo con pústulas activas | Clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 600 mg/24 h durante 10-12 semanas, advirtiendo desde el inicio de que la recaída al suspender es la norma | Doxiciclina 100 mg/24 h prolongada como puente y mantenimiento entre ciclos | Isotretinoína en la celulitis disecante refractaria al antibiótico |
| Dermatitis perioral o periorificial, y blefaritis posterior con rosácea ocular | Retirar el corticoide tópico —sin esto no hay curación— y doxiciclina 40 mg LM o 100 mg/24 h durante 6-8 semanas; higiene palpebral diaria en la blefaritis | Metronidazol tópico, ácido azelaico o pimecrolimus como ahorradores mientras remite el rebote | En el niño, eritromicina oral en lugar de cualquier tetraciclina |
| Verano, trabajo al aire libre o fototerapia concomitante | Doxiciclina 40 mg LM, cuya exposición sistémica es mucho menor, o cambio de clase; fotoprotección indicada por escrito, no de palabra | Minociclina, de fototoxicidad menor que doxiciclina, cuando no hay otra alternativa razonable | ⛔ Doxiciclina 100 mg y UVB en paralelo sin avisar al paciente ni a la unidad de fototerapia |
| Absceso fluctuante, forúnculo o sospecha de S. aureus resistente a meticilina | Drenaje y cultivo primero; si procede antibiótico, cotrimoxazol o clindamicina guiados por antibiograma | Cloxacilina o cefadroxilo cuando se confirma S. aureus sensible a meticilina | ⛔ Doxiciclina «antiinflamatoria» de 40 mg para un absceso: esa dosis no trata infecciones |
| El paciente ya toma isotretinoína, anticoagulante oral, hierro o calcio, o anticonceptivo | ⛔ Isotretinoína + tetraciclina, por riesgo de hipertensión intracraneal. Separar 2-3 h el hierro, el calcio y los antiácidos. Vigilar el INR si hay antivitamina K | Si se indica rifampicina, añadir método de barrera: es un inductor enzimático potente que compromete el anticonceptivo hormonal | Revisar la lista completa de fármacos antes de firmar la receta, no en la revisión siguiente |
| Quiste epidérmico inflamado sin celulitis, acné leve o herida quirúrgica limpia | ⛔ Sin antibiótico oral: corticoide intralesional o incisión en el quiste, tópico en el acné leve, nada tras cirugía limpia | Reevaluar en 48-72 h y tratar sólo si aparece celulitis verdadera con fiebre o progresión | ⛔ Amoxicilina-clavulánico «por si acaso» al salir del quirófano |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Doxiciclina 100 mg | Acné inflamatorio moderado-grave y rosácea pápulo-pustulosa; la tetraciclina de referencia en España | 100 mg/24 h con comida y agua abundante; techo de 3-4 meses en acné | Recomendación fuerte en la guía de acné de la AAD (2024); alta certeza dentro de la clase | Esofagitis, fotosensibilidad, intolerancia digestiva; ⛔ con isotretinoína, ⛔ embarazo y menores de 8 años |
| Doxiciclina 40 mg liberación modificada | Rosácea pápulo-pustulosa del adulto: dosis antiinflamatoria, no antibacteriana | 40 mg/24 h por la mañana en ayunas, al menos 1 h antes o 2 h después de comer | Certeza moderada-alta en la revisión sistemática GRADE de rosácea | La ficha técnica prohíbe usarla para tratar infecciones; ⛔ menores de 12 años y 2.º-3.er trimestre del embarazo |
| Limeciclina 408 mg | Acné inflamatorio cuando la doxiciclina da esofagitis o mala tolerancia digestiva | 408 mg/24 h, equivalente a 300 mg de tetraciclina base | Comparable a doxiciclina dentro de la clase; sin superioridad demostrada | Mismas contraindicaciones de clase: embarazo, lactancia, menores de 8 años, isotretinoína |
| Minociclina 100 mg | Segunda línea tras fracaso o intolerancia a doxiciclina y limeciclina | 100 mg/24 h, con la duración más corta que permita el cuadro | Eficaz, pero sin superioridad demostrada sobre el resto de tetraciclinas en acné | Vértigo, hiperpigmentación cutánea y mucosa, DRESS, lupus inducido y hepatitis autoinmune; el riesgo autoinmune crece con la duración |
| Azitromicina | Embarazo, lactancia, niño pequeño o esofagitis repetida con tetraciclinas | Pautas intermitentes según protocolo del servicio | Inferior a doxiciclina en acné en los ensayos comparativos disponibles | Resistencia elevada de Cutibacterium acnes a macrólidos; prolongación del QT; interacciones |
| Eritromicina | Embarazo, lactancia y menores de 8 años cuando el oral es imprescindible | Según peso y protocolo; reparto en varias tomas | Limitada por la resistencia acumulada, no por falta de potencia intrínseca | Resistencia muy alta de C. acnes; inhibición del CYP3A4; intolerancia gastrointestinal frecuente |
| Cotrimoxazol | Foliculitis por gramnegativos y sospecha de S. aureus resistente a meticilina | Según indicación y peso; no es fármaco de entrada en acné | Útil cuando fracasa la tetraciclina o el cultivo lo dirige | Fotosensibilidad, exantema grave, hiperpotasemia y citopenias; interacción con antivitamina K |
| Trimetoprim | Alternativa cuando el componente sulfamida no se tolera | Según protocolo local | Evidencia más débil que la del cotrimoxazol | Hiperpotasemia, citopenias, elevación de la creatinina sin daño renal real |
| Clindamicina + rifampicina | Hidradenitis moderada, foliculitis decalvante y celulitis disecante | 300 mg/12 h + 600 mg/24 h durante 10-12 semanas, con fecha de fin pactada | Mejora consistente de la gravedad y de la calidad de vida en series amplias | Diarrea e infección por C. difficile; rifampicina: inductor enzimático potente, orina anaranjada, hepatotoxicidad; ⛔ rifampicina en monoterapia |
| Peróxido de benzoílo | Acompañante obligatorio de todo antibiótico en acné, tópico u oral | 2,5-5 % a diario o a días alternos si irrita | Reduce la selección de cepas resistentes sin generar resistencia propia | Irritación y sequedad iniciales; decolora toallas, ropa y almohadas |
| Cloxacilina · cefadroxilo | Infección bacteriana verdadera, no uso antiinflamatorio | Según foco, peso y gravedad | Referencia frente a S. aureus sensible a meticilina | No deben ocupar el lugar de la tetraciclina en acné, rosácea ni hidradenitis |
| Sareciclina | Tetraciclina de espectro estrecho, citada aquí sólo como referencia de espectro | Aprobada por la FDA en acné moderado-grave | Menor impacto teórico sobre la flora intestinal por su espectro reducido | ⛔ No comercializada en España: no es una opción prescribible aquí |
Evidencia que sostiene la tabla
La dosis antiinflamatoria de doxiciclina no es una dosis baja: es otro fármaco
La cápsula de 40 mg de liberación modificada está diseñada para alcanzar concentraciones plasmáticas por debajo del umbral antimicrobiano, y su propia ficha técnica autorizada en España prohíbe usarla para tratar infecciones. En la revisión sistemática con valoración GRADE de van Zuuren y colaboradores (British Journal of Dermatology, 2019) la doxiciclina 40 mg de liberación modificada alcanza certeza moderada-alta para reducir pápulas y pústulas de rosácea. El estudio de Del Rosso y colaboradores (Dermatologic Therapy, 2022) prolongó el tratamiento hasta 52 semanas: la recaída fue del 13,8 % con doxiciclina subantimicrobiana frente al 27,7 % con placebo. Es la única pauta oral de rosácea que puede mantenerse sin presión selectiva sostenida.
Minociclina no es más eficaz y sí paga un peaje de seguridad mayor
La revisión Cochrane de Garner y colaboradores (2012), con 39 ensayos y más de 6.000 participantes, concluyó que minociclina es eficaz en acné inflamatorio pero sin superioridad sobre las demás tetraciclinas, y con efectos adversos más graves que doxiciclina: lupus inducido con una incidencia estimada de 8,8 casos por 100.000 personas-año y un riesgo autoinmune que crece con la duración. En rosácea, el ensayo DOMINO de van der Linden y colaboradores (British Journal of Dermatology, 2017) mostró no inferioridad de minociclina 100 mg frente a doxiciclina 40 mg y menos recaídas a las 28 semanas (7 % frente a 48 %), aunque los propios autores mantienen que su relación beneficio-riesgo es peor. Segunda línea, por tanto, y con reloj.
La duración real triplica la recomendada y el tópico que frena la resistencia se olvida
Barbieri y colaboradores (Journal of the American Academy of Dermatology, 2016) analizaron los ciclos de tetraciclina prescritos en atención primaria británica: duración media de 175,1 días, un 29 % por encima de los 6 meses y, sobre todo, un 62 % de ciclos sin retinoide tópico asociado. La guía de acné de la AAD firmada por Reynolds y colaboradores (2024) hace recomendación fuerte de doxiciclina oral, pero la acompaña de tres declaraciones de buena práctica inseparables: limitar el uso de antibiótico sistémico, combinarlo siempre con tópicos y combinar tópicos de mecanismos distintos. El antibiótico oral no es el tratamiento del acné: es el acelerador de un tratamiento tópico que debe estar ya en marcha y seguir después.
La resistencia no se reparte por igual dentro de la clase, y eso ordena la elección
El metaanálisis de Beig y colaboradores (Journal of Global Antimicrobial Resistance, 2024), sobre 39 estudios de sensibilidad de Cutibacterium acnes, sitúa la resistencia a eritromicina en el 36,6 % y a azitromicina en el 14,9 %, frente al 7,9 % de doxiciclina, el 6,2 % de tetraciclina, el 3,1 % de clindamicina y el 2,5 % de minociclina. La lectura práctica es doble: los macrólidos han quedado relegados a las situaciones en que la tetraciclina está contraindicada, no a las de conveniencia; y dentro de las tetraciclinas el problema no es hoy la eficacia microbiológica sino la exposición acumulada. Por eso el peróxido de benzoílo concomitante, que no selecciona resistencias, es innegociable.
En hidradenitis y alopecias neutrofílicas el antibiótico oral es antiinflamatorio y tiene fecha de caducidad
Gener y colaboradores (Dermatology, 2009) trataron 116 pacientes consecutivos con hidradenitis grave con clindamicina 300 mg cada 12 h y rifampicina 600 mg al día durante 10 semanas: la mediana del índice de Sartorius cayó de 29 a 14,5, con mejoría paralela de la calidad de vida y un 6,9 % de abandonos por efectos adversos. En la serie multicéntrica española de Vañó-Galván y colaboradores (JEADV, 2015) sobre 82 pacientes con foliculitis decalvante, las tetraciclinas mejoraron al 90 % y la combinación clindamicina-rifampicina al 100 %, pero con una duración media de respuesta de 4,6 y 7,2 meses respectivamente. La conclusión no es prolongar: es planificar el mantenimiento tópico y la siguiente línea antes de que reaparezca el brote.
⛔ Isotretinoína y tetraciclina nunca en paralelo: ambas elevan de forma independiente la presión intracraneal y su combinación es la causa clásica de hipertensión intracraneal idiopática en acné. Si un paciente llega con tetraciclina y se va a iniciar isotretinoína, se suspende la tetraciclina antes, no «se solapan unos días». Cefalea persistente, visión borrosa o diplopía obligan a suspender y a explorar el fondo de ojo.
⛔ Antibiótico oral en monoterapia en acné: prescribir doxiciclina sin peróxido de benzoílo ni retinoide tópico garantiza dos cosas, la selección de cepas resistentes y la recaída al mes de retirarlo. El tópico se empieza el mismo día que el oral y se mantiene cuando el oral termina; ése es el tratamiento, y el antibiótico sólo abrevia el camino.
⛔ Profilaxis posquirúrgica «por si acaso»: mientras la prescripción global de antibiótico oral por dermatólogos cayó un 36,6 % entre 2008 y 2016, la asociada a visitas quirúrgicas subió un 69,6 % en el análisis de Barbieri y colaboradores (JAMA Dermatology, 2019). La cirugía dermatológica limpia sobre piel sana no necesita antibiótico oral, y darlo expone al paciente a efectos adversos sin beneficio demostrado.
⛔ Rifampicina en monoterapia y anticoncepción olvidada: la rifampicina selecciona resistencia con rapidez si se usa sola, por lo que sólo se prescribe combinada. Además es un inductor enzimático potente: reduce la eficacia del anticonceptivo hormonal combinado y de otros fármacos. Toda paciente en edad fértil que la reciba necesita método de barrera añadido y la advertencia explícita de la coloración anaranjada de orina y lentillas.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Objetivo antiinflamatorio, no infección → doxiciclina de liberación modificada 40 mg y tópico desde el día uno; la dosis plena sólo si se busca efecto antibacteriano.
- Se prescribe una tetraciclina en acné → doxiciclina o limeciclina, con peróxido de benzoílo obligatorio y fecha de retirada a los 3-4 meses anotada en la historia.
- Embarazo, lactancia o menor de 8 años → fuera toda tetraciclina; macrólido si el oral es imprescindible, y tópico compatible en el resto de casos.
- Nódulos, trayectos o pústulas foliculares que destruyen folículo → clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 600 mg/24 h, 10-12 semanas, con la siguiente línea ya prevista.
- Absceso, fluctuación o fiebre → drenaje y cultivo antes que receta; y si no hay infección demostrable, ningún antibiótico oral.
Fuentes
- Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):1006.e1-1006.e30. PMID 38300170 · DOI
- Barbieri JS, Hoffstad O, Margolis DJ. Duration of oral tetracycline-class antibiotic therapy and use of topical retinoids for the treatment of acne among general practitioners. J Am Acad Dermatol. 2016;75(6):1142-1150.e1. PMID 27502311 · DOI
- Barbieri JS, Bhate K, Hartnett KP, et al. Trends in oral antibiotic prescription in dermatology, 2008 to 2016. JAMA Dermatol. 2019;155(3):290-297. PMID 30649187 · DOI
- Garner SE, Eady A, Bennett C, et al. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(8):CD002086. PMID 22895927 · DOI
- van der Linden MMD, van Ratingen AR, van Rappard DC, et al. DOMINO, doxycycline 40 mg vs. minocycline 100 mg in the treatment of rosacea: a randomized, single-blinded, noninferiority trial. Br J Dermatol. 2017;176(6):1465-1474. PMID 27797396 · DOI
- Del Rosso JQ, Brantman S, Baldwin H. Long-term inflammatory rosacea management with subantibiotic dose oral doxycycline 40 mg modified-release capsules once daily. Dermatol Ther. 2022;35(1):e15180. PMID 34713539 · DOI
- van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: an updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2019;181(1):65-79. PMID 30585305 · DOI
- Gener G, Canoui-Poitrine F, Revuz JE, et al. Combination therapy with clindamycin and rifampicin for hidradenitis suppurativa: a series of 116 consecutive patients. Dermatology. 2009;219(2):148-154. PMID 19590173 · DOI
- Vañó-Galván S, Molina-Ruiz AM, Fernández-Crehuet P, et al. Folliculitis decalvans: a multicentre review of 82 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(9):1750-1757. PMID 25682915 · DOI
- Beig M, Shirazi O, Ebrahimi E, et al. Prevalence of antibiotic-resistant Cutibacterium acnes isolates: a systematic review and meta-analysis. J Glob Antimicrob Resist. 2024;39:82-91. PMID 39179105 · DOI
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Oracea 40 mg cápsulas duras de liberación modificada (doxiciclina). CIMA 73622
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Doxipil 100 mg cápsulas duras (doxiciclina), con indicación autorizada en acné vulgar moderado-grave y rosácea pápulo-pustulosa. CIMA 59345
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