Estrías angioides y escleras azules: signos oculares que remiten a pseudoxantoma elástico, colagenopatías y depósitos
Sobre las entradas «Angioid Streaks» · «Sclera, Blue» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 77, 222-224
Las estrías angioides son roturas de una membrana de Bruch calcificada: en dermatología casi siempre significan pseudoxantoma elástico, tras descartar hemoglobinopatías y Paget óseo. La esclera azul es una esclera fina (osteogénesis imperfecta, Ehlers-Danlos) o pigmento depositado (Ota, ocronosis, minociclina).
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 8 min de lectura.
En 20 segundos
- Estrías angioides: explorar cuello lateral, flexuras y mucosa del labio inferior en busca de pápulas amarillentas; si están, biopsia con tinción de calcio y estudio de ABCC6.
- Sin piel de pseudoxantoma, buscar hemoglobinopatía (drepanocitosis, talasemia, esferocitosis), enfermedad ósea de Paget y fenotipos PXE-like (GGCX, ENPP1); una parte queda sin causa.
- El riesgo de las estrías es la neovascularización coroidea: rejilla de Amsler, evitar deportes de contacto y anti-VEGF intravítreo precoz ante metamorfopsia.
- Esclera azul con fracturas, hipoacusia o dentinogénesis imperfecta: osteogénesis imperfecta; con queratocono o queratoglobo: síndrome de córnea frágil, con riesgo de rotura ocular.
- Pigmento gris-azulado escleral: melanocitosis oculodérmica (Ota), alcaptonuria (con cartílago auricular oscuro y orina que se ennegrece), minociclina o argiria.
Claves de la lectura
Las estrías angioides son roturas de la membrana de Bruch
Líneas irregulares pardo-rojizas o grisáceas que irradian desde la papila, a menudo con piel de naranja del fondo en el pseudoxantoma. Son asintomáticas hasta que una neovascularización coroidea o una hemorragia tras un traumatismo afectan a la mácula; por eso importa diagnosticarlas antes.
PEPSI: pseudoxantoma, Ehlers-Danlos, Paget, anemia falciforme e idiopáticas
La regla resume las causas clásicas. En la práctica dermatológica domina el pseudoxantoma elástico; las hemoglobinopatías y el Paget óseo se descartan con analítica, y la asociación con Ehlers-Danlos, acromegalia, saturnismo, Cowden o esclerosis tuberosa es débil o anecdótica.
El pseudoxantoma elástico se ve primero en la piel
Pápulas amarillentas en empedrado («piel de gallina desplumada») en cuello lateral, axilas, fosas antecubitales, ingles y región periumbilical, y a veces en la mucosa del labio inferior. La biopsia muestra fibras elásticas fragmentadas y calcificadas en la dermis media, y la herencia es autosómica recesiva por variantes bialélicas de ABCC6.
Es una enfermedad de mineralización ectópica sistémica
El déficit de ABCC6 reduce el pirofosfato plasmático, inhibidor fisiológico de la calcificación. De ahí la afectación arterial periférica (claudicación), el riesgo de hemorragia digestiva y el ictus. Requiere seguimiento oftalmológico y vascular compartido.
La esclera azul puede ser fina o pigmentada
Una esclera fina deja ver la úvea y da un azul homogéneo (osteogénesis imperfecta, Ehlers-Danlos cifoescoliótico, córnea frágil, ferropenia, lactante normal). El pigmento depositado da manchas gris-azuladas o pardas irregulares (melanocitosis ocular, ocronosis, minociclina, plata).
Osteogénesis imperfecta: fracturas, oído y dientes
Cerca del 85 % se debe a variantes dominantes de COL1A1 o COL1A2; el resto a decenas de genes, sobre todo recesivos. La esclera azul es típica de las formas leves, con fracturas por traumatismos mínimos, hipoacusia en el adulto joven, dentinogénesis imperfecta, laxitud y huesos wormianos.
Alcaptonuria: la esclera avisa años antes que las articulaciones
El ácido homogentísico se deposita en esclera (manchas interpalpebrales), cartílago auricular, tendones y columna. La orina se oscurece al reposar. La nitisinona reduce drásticamente su excreción y ralentiza la progresión. La ocronosis exógena por hidroquinona es solo cutánea.
Qué hay detrás de cada signo
Estrías angioides por causa; escleras azules por esclera fina o por pigmento; y dos genodermatosis que el libro asocia a la esclera pero cuyo riesgo ocular está en la retina o el globo.
Estrías angioides
Pseudoxantoma elástico
Pápulas amarillentas en cuello y flexuras con estrías angioides y piel de naranja en el fondo de ojo- Orienta
- Adolescente o adulto joven, más en mujeres; laxitud cutánea progresiva en pliegues, claudicación, hemorragia digestiva, antecedentes familiares en hermanos.
- Confirma
- Biopsia cutánea con tinción de von Kossa u orceína; variantes bialélicas de ABCC6; retinografía, autofluorescencia y OCT.
- Contexto
- Rejilla de Amsler, evitar deportes de contacto, control de factores de riesgo vascular y anti-VEGF ante neovascularización.
Hemoglobinopatías
Estrías angioides en drepanocitosis, talasemia β o esferocitosis hereditaria- Orienta
- Anemia hemolítica crónica, esplenomegalia, crisis vasooclusivas, procedencia o ascendencia de zonas de prevalencia; a veces lesiones cutáneas tipo PXE en la talasemia.
- Confirma
- Hemograma, frotis, reticulocitos, electroforesis de hemoglobinas; genética en la esferocitosis.
Enfermedad ósea de Paget
Estrías angioides en un mayor con dolor óseo, deformidad o sordera- Orienta
- Aumento del perímetro craneal, arqueamiento tibial, hipoacusia, fosfatasa alcalina elevada.
- Confirma
- Fosfatasa alcalina, radiografía y gammagrafía ósea.
Fenotipos PXE-like genéticos
Piel laxa tipo pseudoxantoma con coagulopatía (GGCX) o calcificación arterial infantil (ENPP1)- Orienta
- GGCX: pliegues cutáneos redundantes y déficit de factores dependientes de vitamina K. ENPP1: calcificación arterial generalizada infantil o raquitismo hipofosfatémico.
- Confirma
- Estudio de coagulación y panel genético de mineralización ectópica.
Otras causas e idiopáticas
Acromegalia, hiperfosfatemia, saturnismo, traumatismo; y una proporción sin causa identificable- Orienta
- Rasgos acromegálicos, insuficiencia renal con hiperfosfatemia, exposición a plomo.
- Confirma
- IGF-1, fósforo y calcio, plumbemia según sospecha; exploración cutánea completa antes de etiquetar como idiopáticas.
Esclera azul por esclera fina
Osteogénesis imperfecta
Esclera azul homogénea con fracturas por traumatismos mínimos, hipoacusia y dientes opalescentes- Orienta
- Fracturas desde la infancia, talla baja, laxitud articular, hematomas fáciles, hipoacusia de conducción o mixta en la segunda-tercera décadas.
- Confirma
- Radiografías (huesos wormianos, osteopenia), densitometría y panel genético (COL1A1, COL1A2 y genes recesivos).
- Contexto
- Bisfosfonatos en niños con fracturas; en todo niño con fracturas múltiples, diferenciar de maltrato con un equipo experto.
Ehlers-Danlos cifoescoliótico y síndrome de córnea frágil
Esclera azul con hipotonía y cifoescoliosis congénitas, o con queratocono y queratoglobo- Orienta
- Cifoescoliótico: hipotonía neonatal, escoliosis progresiva, fragilidad escleral y vascular. Córnea frágil: córnea fina, riesgo de rotura con traumatismos mínimos, hipoacusia, laxitud.
- Confirma
- Genética (PLOD1, FKBP14; ZNF469, PRDM5); paquimetría corneal.
- Contexto
- Gafas protectoras permanentes en la córnea frágil.
Marfan y otros trastornos del tejido conectivo
Esclera azulada ocasional con ectopia del cristalino, miopía y dilatación aórtica- Orienta
- Hábito marfanoide, estrías cutáneas, neumotórax, antecedentes familiares de disección aórtica.
- Confirma
- Criterios de Ghent revisados, ecocardiograma, FBN1.
Ferropenia y lactante sano
Esclera azul pálida en la anemia ferropénica o fisiológica en los primeros meses- Orienta
- Astenia, coiloniquia, queilitis angular; en el lactante, sin otros hallazgos.
- Confirma
- Hemograma y ferritina; en el lactante, observación.
Esclera gris-azulada por pigmento
Melanocitosis oculodérmica (nevo de Ota)
Mancha gris-azulada en V1-V2 con pigmento escleral moteado homolateral- Orienta
- Presente al nacer o en la pubertad; más frecuente en fototipos altos y en asiáticos; a veces bilateral.
- Confirma
- Clínica; exploración oftalmológica con presión intraocular y fondo de ojo.
- Contexto
- Riesgo de glaucoma y de melanoma uveal: revisión oftalmológica anual. Láser de pulso ultracorto para la piel.
Alcaptonuria (ocronosis endógena)
Manchas pardo-grisáceas interpalpebrales, cartílago auricular azul-gris y orina que se oscurece- Orienta
- Artropatía axial precoz, cálculos, valvulopatía aórtica; pigmento en uñas, sudor axilar y cerumen.
- Confirma
- Ácido homogentísico en orina; genética de HGD.
- Contexto
- Nitisinona reduce el ácido homogentísico; vigilar la tirosinemia y la queratopatía.
Minociclina y argiria
Pigmento escleral o conjuntival gris-azulado tras minociclina prolongada o plata- Orienta
- Minociclina durante meses o años con pigmentación cutánea, dental o del hueso alveolar; suplementos de plata coloidal o colirios argénticos.
- Confirma
- Anamnesis; biopsia cutánea con pigmento dérmico si hay duda.
- Contexto
- Suspender el fármaco; el pigmento escleral suele persistir.
Genodermatosis con riesgo ocular propio
Incontinencia pigmentaria
Lesiones en líneas de Blaschko en una niña con riesgo de retinopatía vascular- Orienta
- Fases vesiculosa, verrugosa, pigmentada y atrófica; dientes cónicos, alopecia del vértex; más importante que la esclera es la retina.
- Confirma
- Genética de IKBKG; fondo de ojo precoz y seriado desde el nacimiento.
- Contexto
- La fotocoagulación de la retinopatía isquémica previene el desprendimiento.
Hipoplasia dérmica focal (Goltz)
Atrofia lineal con herniación grasa, colobomas y anomalías de manos- Orienta
- Niña con estrías de atrofia y nódulos amarillentos de grasa, papilomas periorificiales, sindactilia, colobomas o microftalmía.
- Confirma
- Genética de PORCN; exploración oftalmológica.
Diferenciales que se confunden
Esclera fina frente a pigmento escleral
- Color
- Azul homogéneo en toda la esclera; manchas gris-azuladas o pardas irregulares.
- Distribución
- Bilateral y difusa; unilateral (Ota), interpalpebral (ocronosis) o difusa (minociclina, plata).
- Pistas
- Fracturas, hipoacusia, laxitud, córnea fina; mancha facial, orina oscura, fármaco o suplemento.
- Prueba
- Genética del colágeno y sus vías; exploración oftalmológica, ácido homogentísico, anamnesis.
Pseudoxantoma elástico frente a sus imitadores adquiridos
- Pseudoxantoma elástico
- Joven, pápulas en flexuras, estrías angioides, fibras elásticas calcificadas en dermis media.
- Elastólisis dérmica papilar
- Mujeres mayores, pápulas similares en cuello sin afectación ocular; pérdida de elástica papilar sin calcio.
- Elastosis perforante cálcica
- Placa periumbilical en multíparas u obesas con eliminación transepidérmica.
- Inducido por penicilamina
- Tratamiento prolongado; cambios elásticos sin calcificación.
Ocronosis endógena frente a exógena
- Causa
- Alcaptonuria hereditaria; hidroquinona u otros aclarantes tópicos.
- Localización
- Esclera, orejas, uñas, articulaciones; cara y zonas de aplicación, sin esclera.
- Laboratorio
- Ácido homogentísico en orina; normal.
- Manejo
- Nitisinona y seguimiento reumatológico y cardiológico; suspender el aclarante y láser.
Signos de alarma
!Metamorfopsia o pérdida de visión central con estrías angioides
Neovascularización coroidea: oftalmología preferente para anti-VEGF, cuyo resultado depende de la rapidez.
!Traumatismo craneal u ocular en un paciente con pseudoxantoma
Riesgo de rotura de la membrana de Bruch y hemorragia subretiniana: valoración oftalmológica.
!Claudicación, hemorragia digestiva o ictus en el pseudoxantoma
Afectación vascular sistémica: estudio con índice tobillo-brazo, ecografía Doppler y manejo con cardiología o medicina vascular.
!Esclera azul con queratocono o córnea fina
Síndrome de córnea frágil: riesgo de rotura del globo con traumatismos mínimos; protección ocular permanente.
!Niño con escleras azules y fracturas múltiples
Osteogénesis imperfecta frente a maltrato: evaluación por un equipo experto con radiología y genética.
!Nevo de Ota con pigmento ocular
Riesgo de glaucoma y melanoma uveal: revisión oftalmológica anual de por vida.
Qué pedir y cuándo
Estrías angioides
- Piel
- Exploración de cuello lateral, axilas, flexuras, ombligo y labio inferior; biopsia con von Kossa u orceína de la zona más afectada o de un pliegue flexural.
- Analítica
- Hemograma, frotis y electroforesis de hemoglobinas; fosfatasa alcalina; calcio y fósforo; IGF-1 según fenotipo; coagulación si hay laxitud llamativa.
- Genética
- ABCC6 y, si es negativo, GGCX y ENPP1.
- Extensión
- OCT y autofluorescencia; índice tobillo-brazo y perfil de riesgo vascular.
Esclera azul
- Anamnesis
- Fracturas, hipoacusia, dientes, laxitud, cifoescoliosis, córnea, minociclina, plata, orina oscura, historia familiar.
- Exploración
- Oídos y cartílago auricular, dientes, articulaciones, piel (manchas, estrías), uñas.
- Pruebas
- Ferritina; ácido homogentísico en orina; paquimetría corneal; genética dirigida (COL1A1, COL1A2, PLOD1, FKBP14, ZNF469, PRDM5, FBN1, HGD).
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si mujer de 30 años remitida por oftalmología por estrías angioides que tiene pápulas amarillentas en el cuello
Pseudoxantoma elástico: biopsia de una pápula con tinción de calcio y estudio de ABCC6, consejo genético (recesivo, estudiar a hermanos), rejilla de Amsler en casa, evitar deportes de contacto y control vascular. Seguimiento oftalmológico compartido para tratar pronto cualquier neovascularización.
Si paciente con estrías angioides sin lesiones cutáneas ni antecedentes
Revisaría de nuevo la piel de flexuras y labio inferior, pediría hemograma con electroforesis de hemoglobinas y fosfatasa alcalina, y valoraría estudio de ABCC6, porque el pseudoxantoma cutáneo puede ser mínimo.
Si niño de 4 años con escleras azules y tres fracturas con traumatismos mínimos
Osteogénesis imperfecta probable: panel genético, radiografías, audiometría y valoración dental, con derivación a una unidad de enfermedades óseas. La evaluación de maltrato debe hacerse, pero con este diagnóstico en mente.
Si varón de 55 años con manchas gris-pardas en la esclera, orejas oscuras y lumbalgia rígida precoz
Alcaptonuria: ácido homogentísico en orina y genética de HGD, derivación a una unidad de enfermedades metabólicas para valorar nitisinona, y cribado de valvulopatía aórtica y litiasis.
Si mujer tratada años con minociclina por acné que presenta pigmentación azul-grisácea en esclera y cicatrices
Pigmentación por minociclina: suspendería el fármaco y cambiaría de estrategia para el acné; la cutánea puede mejorar con láser de pulso ultracorto, pero la escleral suele persistir.
Si lactante con mancha gris-azulada periocular y pigmento en la esclera del mismo lado
Melanocitosis oculodérmica: derivación a oftalmología pediátrica para presión intraocular y fondo de ojo y revisiones anuales; láser en la infancia si la familia lo desea, con mejores resultados cuanto antes.
Perlas de examen y de consulta
◆Estrías angioides: mirar el cuello
Las pápulas del pseudoxantoma en el cuello lateral son a menudo más sutiles que las estrías y bastan para orientar la biopsia.
◆El pseudoxantoma también está en el labio
Las pápulas amarillentas de la mucosa del labio inferior son un sitio de biopsia poco visible.
◆Fondo de ojo en piel de naranja: precede a las estrías
En niños con pseudoxantoma puede ser el primer hallazgo oftalmológico.
◆Esclera azul con córnea cónica: córnea frágil
Un diagnóstico que obliga a proteger los ojos antes de que ocurra una rotura.
◆Orina que oscurece al reposar y orejas gris-azuladas: alcaptonuria
El pañal o la ropa interior manchada puede ser el primer signo en la infancia.
◆La hidroquinona da ocronosis cutánea, nunca escleral
La afectación ocular obliga a pensar en alcaptonuria o en otro depósito.
◆En lactantes, la esclera azulada suele ser normal
Solo preocupa si hay fracturas, hipotonía, alteraciones corneales o antecedentes familiares.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXPseudoxantoma elástico: clasificación diagnóstica con criterios clínicos, histológicos y genéticos
Propone diagnóstico definitivo, probable o posible combinando piel (pápulas e histología con calcificación), ojo (piel de naranja, estrías angioides) y variantes de ABCC6, en sustitución del consenso de 1994.
Fuente: Plomp AS et al. Am J Med Genet A 2010 (PMID: 20358627).Actualización DermRXEtidronato frena la calcificación arterial en el pseudoxantoma (ensayo TEMP)
En un ensayo aleatorizado con 74 pacientes, un año de etidronato detuvo la progresión de la calcificación en todos los lechos arteriales salvo el coronario; hay en marcha un ensayo en adultos jóvenes para prevenirla desde antes.
Fuente: Bartstra JW et al. Atherosclerosis 2020 (PMID: 31756632); Harmsen IM et al. Trials 2025 (PMID: 41131563).Actualización DermRXAnti-VEGF intravítreo para la neovascularización por estrías angioides
La imagen multimodal (OCT, angio-OCT, autofluorescencia) detecta neovascularización subclínica y el tratamiento anti-VEGF individualizado es el estándar para preservar la visión.
Fuente: Chatziralli I et al. Retina 2019 (PMID: 30260918); La Rosa A et al. Surv Ophthalmol 2026 (PMID: 40972795).Actualización DermRXNitisinona para la alcaptonuria
El ensayo SONIA 2 redujo un 99,7 % la excreción urinaria de ácido homogentísico, disminuyó la ocronosis y ralentizó la progresión clínica a 4 años; es el primer tratamiento autorizado en la UE para la alcaptonuria del adulto.
Fuente: Ranganath LR et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2020 (PMID: 32822600); EMA, EPAR de Orfadin (nitisinona).Actualización DermRXOsteogénesis imperfecta y Ehlers-Danlos: de epónimos a genes
La osteogénesis imperfecta ya no es solo colágeno tipo I: decenas de genes, sobre todo recesivos, y la nosología de 2023 adopta nombres que asocian fenotipo y gen. La clasificación de 2017 del Ehlers-Danlos define los tipos cifoescoliótico y de córnea frágil, que cursan con esclera azul.
Fuente: Marini JC et al. Nat Rev Dis Primers 2017 (PMID: 28820180); Unger S et al. Am J Med Genet A 2023 (PMID: 36779427); Malfait F et al. Am J Med Genet C 2017 (PMID: 28306229).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Angioid Streaks; Sclera, Blue (p. 77, 222-224).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Plomp AS, Toonstra J, Bergen AA, van Dijk MR, de Jong PT. Proposal for updating the pseudoxanthoma elasticum classification system and a review of the clinical findings. Am J Med Genet A. 2010;152A(4):1049-58. PMID: 20358627.
- Bartstra JW, de Jong PA, Kranenburg G, Wolterink JM, Isgum I, Wijsman A, et al. Etidronate halts systemic arterial calcification in pseudoxanthoma elasticum. Atherosclerosis. 2020;292:37-41. PMID: 31756632.
- Chatziralli I, Saitakis G, Dimitriou E, Chatzirallis A, Stoungioti S, Theodossiadis G, et al. Angioid streaks: a comprehensive review from pathophysiology to treatment. Retina. 2019;39(1):1-11. PMID: 30260918.
- La Rosa A, Feo A, Bousquet E, Cabral D, Fouad Y, Parravano M, et al. Angioid streaks-related choroidal neovascularization: clinical features, multimodal imaging-based differential diagnosis, and optimized treatment strategies. Surv Ophthalmol. 2026;71(2):309-320. PMID: 40972795.
- Ranganath LR, Psarelli EE, Arnoux JB, Braconi D, Briggs M, Bröijersén A, et al. Efficacy and safety of once-daily nitisinone for patients with alkaptonuria (SONIA 2): an international, multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(9):762-772. PMID: 32822600.
- Marini JC, Forlino A, Bächinger HP, Bishop NJ, Byers PH, Paepe A, et al. Osteogenesis imperfecta. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17052. PMID: 28820180.
- Unger S, Ferreira CR, Mortier GR, Ali H, Bertola DR, Calder A, et al. Nosology of genetic skeletal disorders: 2023 revision. Am J Med Genet A. 2023;191(5):1164-1209. PMID: 36779427.
- Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. PMID: 28306229.