Lesiones azules: efecto Tyndall, pigmentos, fármacos y sangre venosa para separar el nevus azul del melanoma
Sobre las entradas «Blue Lesions» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 86-87
El azul de la piel casi nunca es un pigmento azul: es melanina profunda vista a través de la dermis (efecto Tyndall), metales y fármacos depositados, sangre venosa o desoxigenada. Ordenar por mecanismo y por si la lesión es solitaria, múltiple o difusa decide cuándo basta la dermatoscopia y cuándo hay que extirpar.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 9 min de lectura.
En 20 segundos
- Pápula azul solitaria en un adulto: nevus azul si es antigua, estable y homogénea; si es nueva, crece o tiene varios colores, extirpar (melanoma nodular, metástasis, CBC pigmentado).
- Pigmentación azul-grisácea difusa o en zonas concretas: revisar fármacos (minociclina, amiodarona, antipalúdicos, fenotiazinas), metales (plata, oro) y cosméticos (hidroquinona y ocronosis exógena).
- Máculas azul-grisáceas congénitas o de la infancia: melanocitosis dérmica (mancha mongólica, Ota, Ito); el nevus de Ota con afectación ocular requiere control de presión intraocular y del fondo de ojo.
- Pápulas azules blandas y compresibles: lago venoso, malformación venosa o glomuvenosa, o síndrome del nevus azul en tentetieso, este con sangrado digestivo y anemia ferropénica.
- Coloración azulada difusa con saturación baja que no mejora con oxígeno y sangre achocolatada: metahemoglobinemia (dapsona, benzocaína, prilocaína); cooximetría urgente.
Claves de la lectura
El azul es óptica: cuanto más profunda la melanina, más azul
La dermis dispersa preferentemente las longitudes de onda cortas (efecto Tyndall), de modo que la melanina de la dermis media o profunda se ve azul o gris. Por eso son azules el nevus azul, la melanocitosis dérmica, la incontinencia pigmentaria antigua, los tatuajes y el ácido hialurónico inyectado demasiado superficial.
Solitaria, múltiple o difusa: tres diferenciales distintos
Solitaria: nevus azul, melanoma nodular o metástasis, CBC pigmentado, hidrocistoma, lago venoso, tatuaje traumático. Múltiple: metástasis de melanoma, malformaciones venosas, maculae caeruleae, eritema discrómico persistente. Difusa: fármacos, metales, ocronosis, cianosis y metahemoglobinemia.
Si se vacía con la presión, es sangre venosa
Lago venoso, malformación venosa y nevus azul en tentetieso se vacían con la vitropresión y se rellenan al soltar; las malformaciones venosas aumentan en declive. El nevus azul, el melanoma y los depósitos no cambian.
Fármacos y metales dejan una huella con topografía propia
Minociclina: tipo I en cicatrices y zonas inflamadas, tipo II en espinillas y antebrazos, tipo III difusa fotoexpuesta; también encías, esclera y uñas. Amiodarona: azul-violácea en la cara expuesta. Antipalúdicos: espinillas, paladar y lecho ungueal. Plata: gris pizarra fotoexpuesta y lúnulas azuladas. Oro: fotoexpuesta, oscurece con láser.
Ocronosis: exógena por hidroquinona, endógena por alcaptonuria
La ocronosis exógena aparece en malares y zonas tratadas durante años con hidroquinona u otros despigmentantes, y paradójicamente oscurece el melasma. La alcaptonuria (déficit de homogentisato dioxigenasa) pigmenta escleras, cartílagos auriculares y tendones, oscurece la orina y produce una artropatía precoz.
En la lesión solitaria, el dermatoscopio decide qué se extirpa
Nevus azul: pigmentación azul homogénea sin estructuras. Melanoma: velo azul-blanquecino, estructuras irregulares, vasos atípicos. CBC pigmentado: nidos ovoides azul-grisáceos, glóbulos y vasos arborizantes sin retículo. Si aparecen estructuras locales o la historia no encaja, extirpar.
Tumores azulados que no son melanocíticos
Hidrocistoma (translúcido, periocular), espiradenoma (doloroso), pilomatricoma (pétreo, niño), endometriosis (umbilical, catamenial) y la neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides, que se presenta con placas violáceas como hematomas en varones mayores.
El diferencial, ordenado por la causa del color
Melanina profunda, pigmentos exógenos y fármacos, sangre venosa o desoxigenada y tumores azulados no melanocíticos.
Melanina profunda: lesiones melanocíticas y dérmicas
Nevus azul común y celular
Pápula azul acero homogénea y estable en manos, pies, cara o cuero cabelludo; la celular, mayor y en nalgas- Dermatoscopia
- Pigmentación azul, azul-gris o azul-negra homogénea sin estructuras.
- Confirma
- Extirpación si es nueva en el adulto, crece, es asimétrica o muestra estructuras locales.
- Contexto
- Vía de GNAQ, GNA11 y CYSLTR2; el melanoma sobre nevus azul es raro pero existe.
Melanocitosis dérmica: mancha mongólica, Ota, Ito y Hori
Mácula azul-grisácea lumbosacra congénita; en V1-V2 con esclera (Ota); en hombro (Ito); malar adquirida (Hori)- Orienta
- Mancha mongólica extensa con malformación capilar: facomatosis pigmentovascular; generalizada y persistente: descartar enfermedades de depósito lisosómico.
- Contexto
- Nevus de Ota: glaucoma y melanoma uveal; láser Q-switched o de picosegundos para el componente cutáneo.
Melanoma nodular, en regresión o metastásico
Nódulo azul-negro que crece, o pápulas azules múltiples en un paciente con melanoma previo- Dermatoscopia
- Velo azul-blanquecino, áreas azul-grisáceas en granulado (regresión), vasos atípicos; lesión azul sin estructuras con antecedente de melanoma: metástasis.
- Confirma
- Extirpación y, si procede, estadificación.
Nevus combinado y melanocitomas
Pápula azul-negra con un área parda en un adulto joven- Contexto
- La OMS agrupa aquí el melanocitoma de penetración profunda y el melanocitoma epitelioide pigmentado (asociado al complejo de Carney), de potencial intermedio.
- Confirma
- Extirpación completa con estudio inmunohistoquímico y molecular si es atípico.
Eritema discrómico persistente y dermatosis cenicienta
Máculas ovaladas gris-azuladas simétricas en tronco y extremidades de fototipos intermedios- Orienta
- Borde eritematoso fino al inicio; frente a liquen plano pigmentoso (cara y pliegues, prurito) y exantema fijo pigmentario (recurre en el mismo sitio con un fármaco).
- Confirma
- Biopsia con dermatitis de interfase e incontinencia pigmentaria.
Pigmentos exógenos y fármacos
Minociclina
Máculas azul-negras en cicatrices (I), en espinillas y antebrazos (II) o gris-parda difusa fotoexpuesta (III)- Orienta
- Tratamientos prolongados; también encías, esclera, uñas y dientes.
- Confirma
- Clínico; la biopsia muestra pigmento con hierro (Perls) o melanina (Fontana).
- Contexto
- Suspender; aclara lentamente; láser Q-switched o de picosegundos.
Amiodarona y fenotiazinas
Pigmentación azul-grisácea o violácea en cara y dorso de manos fotoexpuestos tras meses de tratamiento- Orienta
- Precedida de fototoxicidad con amiodarona; clorpromazina y otras fenotiazinas con depósitos oculares.
- Contexto
- Reversible solo en parte y en años; con amiodarona, revisar tiroides y pulmón.
Antipalúdicos
Máculas azul-grisáceas en espinillas, paladar duro y lecho ungueal- Orienta
- Hidroxicloroquina y cloroquina, a menudo sobre equimosis previas en anticoagulados.
- Contexto
- Explorar siempre el paladar y revisar el cribado oftalmológico.
Argiria y crisiasis
Gris pizarra-azulado fotoexpuesto con lúnulas azuladas (plata); azul-grisáceo fotoexpuesto (oro)- Orienta
- Plata coloidal como suplemento, apósitos o colirios; sales de oro.
- Confirma
- Biopsia con gránulos en membranas basales de glándulas ecrinas; microanálisis si hace falta.
- Contexto
- La crisiasis oscurece con láser Q-switched.
Ocronosis exógena y alcaptonuria
Hiperpigmentación azul-negra moteada en malares tratados con hidroquinona, o escleras y orejas pigmentadas- Dermatoscopia
- Estructuras gris-azuladas arciformes, en gusano o en caviar, con obliteración de orificios foliculares (exógena).
- Confirma
- Ácido homogentísico en orina en la alcaptonuria; biopsia con fibras amarillo-ocre en banana en ambas.
- Contexto
- Suspender la hidroquinona y fotoproteger; nitisinona en la alcaptonuria.
Tatuajes y nódulo de ácido hialurónico
Tatuaje decorativo, traumático o por amalgama en encía; tumefacción azulada en ojeras tras un relleno- Orienta
- Granulomas en un tatuaje antiguo: posible sarcoidosis sistémica.
- Contexto
- El relleno con ácido hialurónico demasiado superficial da efecto Tyndall; se corrige con hialuronidasa.
Sangre venosa o desoxigenada
Lago venoso
Pápula azul-violácea compresible en labio, oreja o cara del anciano- Dermatoscopia
- Área homogénea o lagunas azul-violáceas.
- Contexto
- Láser o electrocoagulación si molesta.
Malformación venosa y malformación glomuvenosa
Tumefacción azul blanda que se llena en declive (venosa) o placa nodular dolorosa a la presión (glomuvenosa)- Confirma
- Eco-Doppler y RM; dímero D elevado por coagulopatía intravascular localizada en las venosas extensas.
- Contexto
- TEK o PIK3CA en las venosas; GLMN en las glomuvenosas, familiares. Escleroterapia, compresión y sirolimus en casos seleccionados.
Síndrome del nevus azul en tentetieso
Múltiples pápulas azules gomosas compresibles, también palmoplantares, con sangrado digestivo y anemia- Confirma
- Endoscopia o cápsula; dímero D y fibrinógeno.
- Contexto
- Mutaciones somáticas dobles de TEK; sirolimus mejora lesiones digestivas y cutáneas en series de casos.
Angioqueratoma y hemangioma infantil profundo
Pápula azul-negra queratósica (angioqueratoma) o tumefacción azulada subcutánea en un lactante- Dermatoscopia
- Lagunas oscuras con velo blanquecino en el angioqueratoma.
- Contexto
- El hemangioma profundo aparece semanas después del nacimiento y crece meses; ecografía si hay dudas con una malformación.
Acrocianosis, cianosis y metahemoglobinemia
Manos y pies azulados, fríos y simétricos (acrocianosis) frente a labios y lengua azulados (cianosis central)- Orienta
- Acrocianosis primaria en mujeres jóvenes; secundaria a crioglobulinas, neoplasia, bajo peso o fármacos.
- Confirma
- Cooximetría si la pulsioximetría es baja con PaO2 normal (metahemoglobinemia por dapsona, benzocaína, prilocaína, nitritos).
- Contexto
- Azul de metileno en la metahemoglobinemia sintomática, salvo déficit de G6PD.
Equimosis y púrpura
Mancha azul-violácea que vira a verde y amarilla en días- Orienta
- Anticoagulación, fragilidad senil; periorbitaria tras esfuerzo en la amiloidosis AL.
- Contexto
- Una equimosis que crece sin traumatismo en el cuero cabelludo del anciano obliga a descartar angiosarcoma.
Tumores y quistes azulados no melanocíticos
Carcinoma basocelular pigmentado
Pápula perlada con glóbulos azul-grisáceos en piel fotoexpuesta- Dermatoscopia
- Nidos ovoides azul-grisáceos, glóbulos, hojas de arce, ruedas de carro y vasos arborizantes, sin retículo pigmentado.
- Confirma
- Biopsia o extirpación.
Hidrocistoma
Pápula translúcida azulada en párpado o canto externo- Dermatoscopia
- Área homogénea azul-amarillenta con vasos arborizantes finos.
- Contexto
- Transilumina; se trata con punción, electrocoagulación o extirpación.
Espiradenoma, pilomatricoma y endometriosis
Nódulo azulado doloroso (espiradenoma), pétreo en niño (pilomatricoma) o umbilical catamenial (endometriosis)- Confirma
- Extirpación con histología; ecografía previa en la endometriosis y el pilomatricoma.
- Contexto
- Pilomatricomas múltiples: distrofia miotónica y poliposis adenomatosa familiar.
Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides
Placas y nódulos violáceo-azulados como hematomas en un varón mayor, con o sin citopenias- Confirma
- Biopsia con CD123, CD4, CD56 y TCL1; estudio de médula ósea.
- Contexto
- Neoplasia hematológica agresiva; tagraxofusp (anti-CD123) y trasplante en candidatos.
Maculae caeruleae
Máculas azul-grisáceas de 0,5-1 cm en tronco y muslos con prurito púbico- Confirma
- Buscar Phthirus pubis y liendres en vello púbico, axilar y pestañas.
- Contexto
- Tratar al paciente y a las parejas y cribar otras ITS.
Diferenciales que se confunden
Nevus azul frente a melanoma o metástasis frente a CBC pigmentado
- Historia
- Nevus azul: estable desde hace años. Melanoma o metástasis: nuevo o cambiante, antecedente de melanoma. CBC: crecimiento lento en piel fotoexpuesta.
- Dermatoscopia
- Nevus azul: azul homogéneo sin estructuras. Melanoma: velo azul-blanquecino, estructuras irregulares, vasos atípicos. CBC: nidos ovoides, glóbulos y vasos arborizantes.
- Conducta
- Nevus azul típico y estable: seguimiento fotográfico. Cualquier duda: extirpación.
Minociclina frente a amiodarona frente a antipalúdicos frente a argiria
- Topografía
- Minociclina: cicatrices, espinillas, encías. Amiodarona: cara fotoexpuesta. Antipalúdicos: espinillas, paladar, uñas. Argiria: fotoexpuesta y lúnulas.
- Color
- Azul-negro; azul-violáceo; azul-grisáceo; gris pizarra.
- Reversibilidad
- Minociclina y amiodarona: parcial y lenta. Antipalúdicos: lenta. Argiria: prácticamente permanente.
Malformación venosa frente a glomuvenosa frente a nevus azul en tentetieso
- Compresibilidad
- Venosa: se vacía y se llena en declive. Glomuvenosa: poco compresible y dolorosa a la presión. Tentetieso: gomosas y compresibles.
- Número
- Venosa: única o segmentaria. Glomuvenosa: placas o nódulos múltiples, familiar. Tentetieso: decenas de lesiones cutáneas y digestivas.
- Genética
- TEK o PIK3CA; GLMN; TEK con mutaciones dobles somáticas.
Signos de alarma
!Lesión azul nueva o que cambia en un adulto
Melanoma nodular o metástasis hasta demostrar lo contrario: extirpación.
!Pápulas azules múltiples en un paciente con melanoma
Metástasis cutáneas o en tránsito: biopsia y reestadificación.
!Cianosis con saturación baja que no corrige con oxígeno
Metahemoglobinemia: cooximetría urgente y retirada del agente causal.
!Pápulas azules gomosas múltiples con anemia ferropénica
Síndrome del nevus azul en tentetieso: endoscopia y valoración por una unidad de anomalías vasculares.
!Placas violáceas como hematomas sin traumatismo en un anciano
Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides, leucemia cutis o angiosarcoma: biopsia y hemograma.
!Nevus de Ota con afectación ocular
Revisión oftalmológica periódica por glaucoma y melanoma uveal.
Qué pedir y cuándo
En la consulta
- Dermatoscopia
- Homogeneidad, velo, nidos, lagunas y vasos en la lesión solitaria.
- Vitropresión
- Separa sangre venosa de pigmento.
- Anamnesis de exposición
- Fármacos de larga duración, suplementos de plata, cosméticos despigmentantes, tatuajes y rellenos.
- Mucosas, uñas, escleras
- Antipalúdicos en paladar, minociclina en encías, ocronosis en escleras, argiria en lúnulas.
Histología
- Extirpación completa
- Lesión melanocítica azul nueva, cambiante o con estructuras.
- Biopsia de la pigmentación difusa
- Perls (hierro), Fontana (melanina); microanálisis para metales.
- Inmunohistoquímica
- CD123 y CD56 en placas tipo hematoma; marcadores melanocíticos en metástasis.
Pruebas dirigidas
- Cooximetría
- Sospecha de metahemoglobinemia.
- Ácido homogentísico en orina
- Sospecha de alcaptonuria.
- Eco-Doppler, RM, dímero D
- Malformaciones venosas.
- Endoscopia o cápsula
- Nevus azul en tentetieso con anemia.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si pápula azul de 4 mm en el dorso de la mano presente desde hace años, homogénea
Nevus azul común: foto dermatoscópica basal y revisión si cambia. Extirpar si el paciente lo prefiere o si aparecen estructuras.
Si paciente con acné que lleva dos años con minociclina y máculas azul-negras en las cicatrices
Pigmentación por minociclina tipo I: suspender el fármaco y cambiar a otra opción (doxiciclina o isotretinoína). Láser Q-switched o de picosegundos si persiste.
Si mujer con melasma que usa hidroquinona sin control desde hace años y ahora presenta hiperpigmentación azul-negra en malares
Ocronosis exógena: suspender la hidroquinona, confirmar con dermatoscopia y, si hay dudas, biopsia. Fotoprotección estricta y láser con cautela.
Si lactante con una mácula azul-grisácea lumbosacra
Mancha mongólica: tranquilizar, suele aclararse en la infancia. Si es extensa y coexiste con una malformación capilar, valorar facomatosis pigmentovascular.
Si paciente con dapsona y labios azulados, saturación del 88 % y PaO2 normal
Metahemoglobinemia: cooximetría urgente y retirada de la dapsona. Azul de metileno si es sintomática o elevada, tras descartar déficit de G6PD.
Si anciano con placas violáceas como hematomas y trombocitopenia
Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides o leucemia cutis: biopsia con CD123, CD4 y CD56 y derivación urgente a hematología.
Perlas de examen y de consulta
◆Tyndall: cuanto más profundo, más azul
El mismo pigmento es pardo en la epidermis y azul en la dermis profunda.
◆Vitropresión: si se vacía, es sangre
Separa en segundos un lago venoso de un melanoma nodular.
◆Minociclina tiñe cicatrices; amiodarona, la cara al sol
La topografía identifica el fármaco antes que la biopsia.
◆Antipalúdicos: mirar el paladar
Las máculas gris-azuladas del paladar duro confirman la sospecha.
◆Lúnulas azuladas: plata
Preguntar por suplementos de plata coloidal y colirios antiguos.
◆Nevus azul «nuevo» en un adulto: extirparlo
Lo típico es que aparezca en la infancia o la adolescencia y permanezca estable.
◆Pulsioxímetro clavado en torno al 85 %: metahemoglobina
La saturación no sube con oxígeno; la cooximetría da el diagnóstico.
◆Maculae caeruleae: buscar ladillas
Las máculas azuladas del tronco las producen las picaduras de Phthirus pubis.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXOMS 2018: melanocíticos por vías evolutivas, con una vía propia del nevus azul
La clasificación sitúa los tumores azules en la vía de GNAQ y GNA11 (nevus azul, melanoma sobre nevus azul) y crea la categoría intermedia de melanocitomas (de penetración profunda, epitelioide pigmentado).
Fuente: Elder DE, et al. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(4):500-522. PMID: 32057276.Actualización DermRXNevus azul en tentetieso: mutaciones dobles somáticas de TEK y sirolimus
Se identificaron mutaciones dobles en cis de TEK en 15 de 17 pacientes; una revisión sistemática mostró mejoría digestiva y cutánea con sirolimus en casi todos los casos publicados.
Fuente: Soblet J, et al. J Invest Dermatol. 2017;137(1):207-216. PMID: 27519652; Wong XL, et al. J Paediatr Child Health. 2019;55(2):152-155. PMID: 30565378.Actualización DermRXNeoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides: primera terapia dirigida
Tagraxofusp, citotoxina dirigida contra CD123, logró respuestas completas en la mayoría de los pacientes no tratados previamente; la lesión cutánea violácea tipo hematoma suele ser la primera pista.
Fuente: Pemmaraju N, et al. N Engl J Med. 2019;380(17):1628-1637. PMID: 31018069.Actualización DermRXDermatoscopia del nevus azul: homogeneidad en todos los casos, estructuras en la mitad
La mitad de los nevus azules muestran estructuras locales (áreas blancas cicatriciales, glóbulos, estrías, vasos) que los hacen indistinguibles del melanoma y justifican la extirpación.
Fuente: Di Cesare A, et al. J Am Acad Dermatol. 2012;67(2):199-205. PMID: 22030018.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Blue Lesions (p. 86-87).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Di Cesare A, Sera F, Gulia A, Coletti G, Micantonio T, Fargnoli MC, et al. The spectrum of dermatoscopic patterns in blue nevi. J Am Acad Dermatol. 2012;67(2):199-205. PMID: 22030018.
- Elder DE, Bastian BC, Cree IA, Massi D, Scolyer RA. The 2018 World Health Organization Classification of Cutaneous, Mucosal, and Uveal Melanoma: Detailed Analysis of 9 Distinct Subtypes Defined by Their Evolutionary Pathway. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(4):500-522. PMID: 32057276.
- Ranganath LR, Psarelli EE, Arnoux JB, Braconi D, Briggs M, Bröijersén A, et al. Efficacy and safety of once-daily nitisinone for patients with alkaptonuria (SONIA 2): an international, multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(9):762-772. PMID: 32822600.
- Soblet J, Kangas J, Nätynki M, Mendola A, Helaers R, Uebelhoer M, et al. Blue Rubber Bleb Nevus (BRBN) Syndrome Is Caused by Somatic TEK (TIE2) Mutations. J Invest Dermatol. 2017;137(1):207-216. PMID: 27519652.
- Wong XL, Phan K, Rodríguez Bandera AI, Sebaratnam DF. Sirolimus in blue rubber bleb naevus syndrome: A systematic review. J Paediatr Child Health. 2019;55(2):152-155. PMID: 30565378.
- Pemmaraju N, Lane AA, Sweet KL, Stein AS, Vasu S, Blum W, et al. Tagraxofusp in Blastic Plasmacytoid Dendritic-Cell Neoplasm. N Engl J Med. 2019;380(17):1628-1637. PMID: 31018069.