Hemostasia en cirugía dermatológica: química, electrocoagulación, sutura o presión según el tipo de herida
Sobre el capítulo 4, «Hemostasia» · Richard P. Usatine, MD · Usatine et al., 2012
Qué método de hemostasia elegir en cada procedimiento, cómo aplicar bien el cloruro de aluminio, por qué el subsulfato férrico y el nitrato de plata pueden tatuar y confundir al patólogo, cómo electrocoagular sin quemar ni interferir con dispositivos cardiacos y qué aporta el ácido tranexámico local.
Obra de referencia: Richard P. Usatine, John L. Pfenninger, Daniel L. Stulberg y Rebecca Small, Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice (Elsevier Saunders, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.
En 20 segundos
- Herida abierta superficial (afeitado, curetaje, sacabocados sin sutura): secar el campo y aplicar cloruro de aluminio con presión; electrocoagulación ligera si no basta.
- Herida que se va a suturar: nada de agentes químicos. Presión, electrocoagulación puntual, ligadura de lo que no cede, cierre y vendaje compresivo.
- El subsulfato férrico y el nitrato de plata pueden tatuar y dejar artefactos histológicos: evitarlos en la cara y en lesiones pigmentadas que quizá haya que reextirpar.
- Electrocoagular el vaso, no la herida: el exceso de carbonización favorece infección y dehiscencia. Pinza bipolar en campo húmedo y en portadores de dispositivos cardiacos.
- El ácido tranexámico infiltrado o en gasa reduce el sangrado en ensayos de cirugía dermatológica, sobre todo en anticoagulados; en España su uso local es fuera de ficha técnica.
Claves de la lectura
El método se elige por el tipo de herida
Las heridas que cicatrizarán por segunda intención admiten hemostáticos químicos; las que se cierran necesitan hemostasia física (presión, coagulación, ligadura) porque los químicos dañan el lecho y retrasan la cicatrización. Esta distinción ordena casi todas las decisiones.
Los químicos necesitan un campo seco
Actúan precipitando proteínas y la sangre acumulada los diluye. Primero se seca con gasa o aplicador presionando, y en ese instante se aplica el agente girando el aplicador con presión firme sobre el lecho.
Cloruro de aluminio: el químico de referencia
Es incoloro, no tatúa, no necrosa la piel vecina y no altera la histología de una reextirpación. La solución acuosa no arde; la alcohólica debe secarse por completo antes de electrocoagular. Cerca del ojo, escurrir el aplicador para que no gotee.
Subsulfato férrico: eficaz, pero deja huella
Deposita hierro que puede tatuar la piel y que en una biopsia posterior aparece como pigmento y siderófagos capaces de simular una lesión melanocítica o falsear la profundidad de un melanoma. Si se ha usado, hay que comunicárselo al patólogo.
Electrocoagulación: dosificada y dirigida
Se seca el campo, se localiza el punto sangrante y se coagula tocándolo o a través de una pinza que lo sujeta. Coagular a ciegas un lecho húmedo carboniza tejido, aumenta la necrosis y no detiene el vaso; si un vaso no responde, se liga.
Dispositivos cardiacos: precaución, no prohibición
En series retrospectivas de pacientes con marcapasos o desfibrilador sometidos a electrocirugía dermatológica no se registraron complicaciones. In vitro, el electrocauterio de baja potencia solo interfirió con marcapasos a muy corta distancia del generador. La pinza bipolar es la opción más segura.
En anticoagulados se refuerza la hemostasia, no se suspende el fármaco
Ligadura generosa, coagulación vaso a vaso, cierre por planos sin espacio muerto, vendaje compresivo y revisión precoz. El ácido tranexámico local y los hemostáticos absorbibles son complementos útiles en reconstrucciones de riesgo.
El alta incluye cómo actuar si sangra
El paciente debe saber comprimir de forma firme y continua, con reloj y sin levantar la gasa para mirar, y a quién llamar si no cede o aparece un bulto que crece. Un hematoma expansivo se abre, se evacúa y se busca el vaso.
Método a método
Agentes químicos, electrocoagulación, técnicas mecánicas y de sutura, y recursos complementarios, cada uno con su indicación y su riesgo.
Hemostáticos químicos
Cloruro de aluminio
Incoloro, sin tatuaje ni necrosis: primera elección en heridas abiertas superficiales- Forma
- Solución acuosa o alcohólica, a concentraciones del 20 % en adelante, por fórmula magistral.
- Técnica
- Secar, aplicar girando el aplicador con presión firme y mantener hasta que cese el sangrado.
- Indicaciones
- Afeitado, curetaje, escisión con tijera y sacabocados pequeño sin sutura.
- No usar
- En heridas profundas que se van a suturar: retrasa la cicatrización.
- Precauciones
- Escurrir el aplicador cerca del ojo; secar la solución alcohólica antes de electrocoagular.
Subsulfato férrico (solución de Monsel)
Hemostático potente que puede tatuar y crear artefactos histológicos- Riesgo cutáneo
- Pigmentación parda permanente por depósito de hierro.
- Riesgo diagnóstico
- Pigmento y siderófagos en la reextirpación que pueden simular melanocitos atípicos.
- Evitar
- Lesiones pigmentadas o tumores que puedan requerir ampliación y zonas visibles de la cara.
- Si se usa
- Indicarlo en la petición al patólogo.
Nitrato de plata en barra
Cómodo pero lento, irregular y con tatuaje negro- Inconvenientes
- Acción variable, necrosis superficial y pigmentación por plata.
- Granuloma umbilical
- Uso clásico en lactantes, hoy con alternativas igual de eficaces y más seguras.
- Conclusión
- Sin papel como hemostático habitual en cirugía cutánea.
Seguridad ocular de los químicos
Todos los hemostáticos químicos dañan la córnea- Prevención
- Aplicador escurrido sobre una gasa, cabeza girada y ojo protegido.
- Alternativas
- Electrocoagulación dirigida o pinzas criogénicas para lesiones palpebrales.
- Si salpica
- Lavado ocular inmediato y abundante y valoración oftalmológica.
Electrocoagulación
Contacto directo
Electrodo sobre el punto sangrante tras secar- Técnica
- Rodar un aplicador seco justo delante del electrodo y coagular al retirarlo.
- Potencia
- La mínima eficaz, en toques breves.
- Indicación
- Pequeños vasos en elipses y colgajos; rescate tras fallo de un químico.
A través de pinza
Sujetar el vaso y transmitir la corriente por el instrumento- Ventaja
- Coagula solo lo pinzado y funciona aunque el campo no esté del todo seco.
- Técnica
- Pinza fina o mosquito sobre el vaso; tocar la pinza con el electrodo, nunca la piel.
Pinza bipolar
La corriente pasa solo entre las dos puntas- Ventajas
- Daño térmico mínimo, eficaz en campo húmedo y sin placa de retorno.
- Indicación preferente
- Portadores de marcapasos o desfibrilador y zonas con estructuras delicadas.
- Activación
- Habitualmente con pedal.
Corte y coagulación
Unidades de radiofrecuencia que cortan y sellan a la vez- Uso
- Disecciones amplias y lesiones muy vascularizadas.
- Electrodo de bola
- Coagula superficies que rezuman, incluso con algo de sangre.
- Humo
- Más penacho: aspirador obligatorio.
Coagular como tratamiento
Cuando además de parar el sangrado interesa destruir tejido- Granuloma piógeno
- Tras afeitarlo, coagular la base reduce la recidiva.
- Basocelular superficial
- En el curetaje con electrodesecación, la coagulación trata y hace hemostasia a la vez.
Esterilidad y seguridad
Pieza de mano limpia o estéril según el procedimiento- Sin sutura
- Pieza limpia y electrodo limpio en afeitados y curetajes.
- Con sutura
- Electrodo estéril y pieza esterilizable o con funda estéril; un dedo largo de guante estéril sirve de funda.
- Cerca del ojo
- La chispa salta a lo más próximo: el globo nunca debe estar más cerca que el tejido diana.
- Fuego
- Antiséptico alcohólico seco y sin oxígeno suplementario cerca del campo.
Portadores de dispositivos cardiacos
Precauciones que permiten operar con seguridad- Datos
- Sin complicaciones en series de pacientes con marcapasos o desfibrilador operados con electrocirugía.
- Preferir
- Bipolar o electrocoagulación de baja potencia en ráfagas de pocos segundos.
- Distancia
- Trabajar lejos del generador y de los cables; con monopolar, placa que no cruce el dispositivo.
- Más detalle
- Ajustes y modos en la lectura de electrocirugía.
Presión, ligadura y puntos hemostáticos
Presión directa
El primer método y el último recurso del paciente en casa- En quirófano
- Gasa y presión firme mientras se prepara el siguiente paso; ayuda a localizar el vaso.
- En casa
- Presión continua con reloj, sin levantar a mirar; repetir con periodos más largos y acudir si no cede.
Vendaje compresivo
Previene el hematoma tras elipses y colgajos- Montaje
- Gasa doblada o almohadillado sobre la herida y fijación a tensión moderada.
- Duración
- Habitualmente 24 a 48 horas; ver cuidado de heridas.
- Precaución
- No comprimir un colgajo hasta comprometer su riego.
Ligadura de vasos
Arterias con nombre y vasos que no ceden a la coagulación- Cuándo
- Arterias labiales, temporal superficial y vasos de calibre visible.
- Técnica
- Pinzar con mosquito y ligar con hilo reabsorbible, por ejemplo poliglactina 910.
- Ventaja
- Menos daño térmico que coagular repetidamente.
Punto en ocho
Dos pases paralelos cruzados que estrangulan el tejido sangrante- Técnica
- Pinzar el punto sangrante, pasar la aguja por debajo dos veces en paralelo y anudar en cruz.
- Hilo
- Reabsorbible en profundidad; el mismo de las suturas profundas.
Punto en U y colchonero horizontal
Para rezumado de bordes o sangrado en profundidad- Punto en U
- Profundo y reabsorbible, comprime un segmento de tejido.
- Colchonero horizontal
- En superficie, controla el rezumado de los bordes y evierte la herida.
Bolsa de tabaco
Sutura perimetral que estrangula los vasos que llegan a una lesión central- Indicación
- Cuando otros métodos fracasan, por ejemplo en lesiones muy vascularizadas o en cuero cabelludo.
- Técnica
- Una o dos bolsas de tabaco con monofilamento de polipropileno de 3-0 o 4-0, apretadas en sentidos opuestos.
Sutura continua bloqueada
Más hemostasia que la continua simple, a costa de los bordes- Ventaja
- Comprime cada pase sobre el borde.
- Riesgo
- Necrosis del borde si se aprieta; reservarla al sangrado persistente.
Taponamiento
Presión desde dentro de una cavidad- Uso
- Abscesos drenados y cavidades que no se cierran.
- Material
- Mecha de gasa no yodada, retirada o cambiada en las curas.
Recursos complementarios
Pinza de chalación
Campo exangüe en párpado y labio- Uso
- Fija y comprime el tejido alrededor de la lesión mientras se opera.
- Retirada
- Al terminar, liberar y coagular o suturar los puntos que sangren.
Torniquete digital
Dedo de guante o dispositivo comercial en la base del dedo- Montaje
- Dedo de guante cortado y enrollado hacia la base, o anillo comercial calibrado.
- Seguridad
- Pinza visible sujetándolo, hora anotada y retirada antes de vendar.
- Alternativa
- La anestesia con adrenalina reduce la necesidad de torniquete.
Ácido tranexámico local
Antifibrinolítico infiltrado con el anestésico o aplicado en gasa- Evidencia
- Ensayo aleatorizado con menos sangrado, mayor en anticoagulados; series en colgajos de interpolación.
- Pauta ensayada
- Ácido tranexámico de 100 mg/ml mezclado a partes iguales con lidocaína al 2 % en la infiltración.
- En España
- Autorizado por vía oral e intravenosa; la vía local es fuera de ficha técnica.
- Precaución
- Antecedente de trombosis o enfermedad tromboembólica activa: valorar con hematología.
Hemostáticos absorbibles
Gelatina, celulosa oxidada regenerada y colágeno- Naturaleza
- Productos sanitarios que aportan matriz para el coágulo.
- Uso
- Sacabocados sin sutura en anticoagulados o lechos que rezuman.
- Límite
- Más caros que los químicos y sin ventaja demostrada en la herida superficial ordinaria.
Otros agentes locales
Brimonidina tópica y polvos hemostáticos- Evidencia
- Estudios pequeños en cirugía de Mohs con reducción del sangrado.
- Lugar
- Complementos en pacientes de alto riesgo hemorrágico, no sustitutos de la técnica.
Contrastes que deciden el método
Según la herida, el agente químico, la corriente y el calibre del vaso.
Herida que cicatriza abierta frente a herida que se sutura
- Método principal
- Químico con presión frente a presión, coagulación y ligadura.
- Químicos
- Indicados frente a contraindicados.
- Electrocoagulación
- Rescate ligero frente a herramienta central para un campo seco.
- Final
- Apósito frente a cierre por planos y vendaje compresivo.
Cloruro de aluminio frente a subsulfato férrico frente a nitrato de plata
- Color
- Incoloro frente a pardo frente a negro.
- Tatuaje
- No frente a posible frente a posible.
- Histología
- Sin artefacto frente a depósitos de hierro frente a pigmento de plata.
- Dónde evitar
- Ojo frente a lesiones pigmentadas y cara frente a cara.
Monopolar frente a bipolar
- Circuito
- A través del paciente frente a solo entre las puntas.
- Campo húmedo
- Pierde eficacia frente a sigue funcionando.
- Dispositivos cardiacos
- Más interferencia potencial frente a mínima.
- Daño térmico
- Mayor y más difuso frente a localizado.
Coagular frente a ligar
- Vaso
- Capilares y arteriolas frente a arterias con nombre o vasos visibles.
- Velocidad
- Rápida frente a algo más lenta.
- Tejido
- Carboniza si se repite frente a respeta el lecho.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si tras el afeitado de una lesión pigmentada atípica en la espalda el lecho sangra en sábana
Secaría y aplicaría cloruro de aluminio con presión giratoria; si no bastara, una electrocoagulación ligera. Evitaría el subsulfato férrico porque quizá haya que ampliar la extirpación y el hierro puede confundir al patólogo.
Si al despegar en la sien aparece un sangrado pulsátil de una rama de la arteria temporal superficial
Comprimiría, pinzaría el vaso con un mosquito bajo visión directa y lo ligaría con hilo reabsorbible. No coagularía a ciegas en esa zona por la proximidad de la rama temporal del nervio facial.
Si un paciente con desfibrilador automático implantable necesita la extirpación de un carcinoma basocelular en la mejilla
Usaría pinza bipolar o electrocoagulación de baja potencia en toques breves, lejos del generador, con material de reanimación disponible. Si fuera imprescindible el monopolar cerca del dispositivo, lo consultaría antes con la unidad de arritmias.
Si un paciente en rivaroxabán presenta sangrado en sábana persistente en el lecho de un colgajo nasal
Mantendría el anticoagulante y combinaría presión, coagulación puntual y gasa empapada en ácido tranexámico o infiltración del mismo, explicando que es uso fuera de ficha técnica. Cerraría sin espacio muerto, con vendaje compresivo y revisión al día siguiente.
Si un paciente llama por la noche porque el apósito de una elipse está empapado de sangre
Le indicaría comprimir con firmeza y de forma continua, con reloj y sin levantar la gasa, y repetir si persiste. Si no cede o nota un bulto que crece y duele, debe acudir a urgencias: un hematoma expansivo se abre y se evacúa.
Si hay que biopsiar una lesión del borde palpebral
Evitaría los hemostáticos químicos líquidos y usaría presión o electrocoagulación con la punta dirigida lejos del globo, con el ojo protegido. Para acrocordones palpebrales preferiría las pinzas criogénicas.
Perlas de examen y de consulta
◆Primero seca, después aplica
Un químico sobre un charco de sangre se diluye y no hace nada.
◆Gira y aprieta el aplicador
La presión con rotación en ambos sentidos es parte del efecto hemostático.
◆Avisa al patólogo si usaste solución de Monsel
El hierro puede simular pigmento melanocítico o falsear la profundidad de un melanoma.
◆La chispa salta a lo más cercano
Cerca del ojo, el tejido que se quiere coagular debe estar siempre más próximo al electrodo que el globo.
◆Un guante estéril es una funda
La pieza de mano no esterilizable se introduce por un dedo largo del guante.
◆Si no cede a la corriente, se liga
Insistir con la coagulación solo añade carbonización y necrosis.
◆Bloquear la continua es el último recurso
Hemostasia extra a cambio de riesgo de necrosis del borde.
◆Torniquete con hora y pinza a la vista
Un torniquete olvidado bajo el vendaje es una complicación grave y evitable.
◆La adrenalina también es hemostasia
Esperar a la vasoconstricción antes de incidir ahorra coagulación posterior.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente y su aplicación en España.
Actualización DermRXSubsulfato férrico: un riesgo diagnóstico, no solo estético
El original lo presenta como alternativa con pequeño riesgo de tatuaje. La descripción clásica de sus artefactos muestra que el hierro puede distorsionar u ocultar el proceso de base y llevar a interpretar erróneamente la profundidad de un melanoma; por eso se desaconseja tras biopsias de lesiones pigmentadas o tumores de diagnóstico difícil y debe informarse siempre al patólogo.
Fuente: Olmstead PM, Lund HZ, Leonard DD. Monsel’s solution: a histologic nuisance. J Am Acad Dermatol. 1980;3(5):492-498. PMID: 7217377.Actualización DermRXÁcido tranexámico local: de recurso anecdótico a evidencia de ensayo clínico
No figura en el original. Un ensayo aleatorizado con 131 pacientes mostró menos sangrado con ácido tranexámico subcutáneo mezclado con lidocaína, con mayor efecto en anticoagulados; una solución tópica con ácido tranexámico, adrenalina y lidocaína redujo el sangrado entre estadios de Mohs, y las revisiones recientes, incluida una española, confirman su perfil seguro con dosis y vías aún no estandarizadas. En España solo está autorizado por vía oral e intravenosa.
Fuente: Zilinsky I, et al. Dermatol Surg. 2019;45(6):759-767. PMID: 30640775; Zilinsky I, et al. J Drugs Dermatol. 2016;15(7):851-855. PMID: 27391635; Kumar EA, et al. Dermatol Surg. 2025;51(1):17-19. PMID: 39235116; Balado-Simó P, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(1):104485. PMID: 41344611; Ficha técnica de Amchafibrin 500 mg solución inyectable, AEMPS (CIMA).Actualización DermRXOtros hemostáticos locales en pacientes de alto riesgo
El original considera las esponjas de gelatina y la celulosa oxidada caras y sin ventaja demostrada. Una revisión sistemática reciente en cirugía de Mohs reúne datos favorables, aunque procedentes de estudios pequeños, de ácido tranexámico, brimonidina tópica, polvos hemostáticos y polisacáridos microporosos como complemento en pacientes antiagregados o anticoagulados.
Fuente: Jeha GM, et al. Dermatol Surg. 2026;52(2):123-129. PMID: 40910604.Actualización DermRXElectrocirugía y dispositivos cardiacos: datos clínicos tranquilizadores
El original recomienda la pinza bipolar como opción más segura, lo que sigue vigente. Las series de Mayo Clinic con 186 portadores de marcapasos o desfibrilador, y otra posterior con electrocauterio de baja potencia, no registraron complicaciones; in vitro, este tipo de aparato no interfirió con desfibriladores y solo afectó a marcapasos en contacto o a muy pocos centímetros del generador.
Fuente: Matzke TJ, et al. Dermatol Surg. 2006;32(9):1155-1162. PMID: 16970697; Weyer C, et al. Dermatol Surg. 2012;38(11):1843-1848. PMID: 22889152; Amin SD, et al. Dermatol Surg. 2020;46(5):612-615. PMID: 31652225.Actualización DermRXPacientes con antitrombóticos: hemostasia reforzada en lugar de suspensión
La cohorte prospectiva que siguió a pacientes que mantenían uno o varios antitrombóticos mostró un riesgo de hemorragia inferior al 1 %, mayor en reparaciones complejas, colgajos e injertos y con clopidogrel más warfarina, sin secuelas. La conducta actual es no suspender y adaptar la técnica hemostática y el seguimiento al riesgo.
Fuente: Bordeaux JS, et al. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):576-583. PMID: 21782278.Actualización DermRXDisponibilidad en España de los hemostáticos químicos
El original remite a proveedores estadounidenses. En CIMA no figura ningún medicamento con nitrato de plata y el ácido tranexámico solo está autorizado por vía oral e intravenosa; el cloruro de aluminio y, cuando se usa, el subsulfato férrico se obtienen como fórmula magistral, y las esponjas de gelatina o celulosa oxidada se adquieren como productos sanitarios.
Fuente: AEMPS (CIMA), búsquedas de medicamentos con nitrato de plata y ficha técnica de Amchafibrin 500 mg, consultadas en octubre de 2026.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Richard P. Usatine, MD. Hemostasia (Capítulo 4). En: Usatine RP, Pfenninger JL, Stulberg DL, Small R. Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Usatine RP. Hemostasis. En: Usatine RP, Pfenninger JL, Stulberg DL, Small R, editores. Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012.
- Olmstead PM, Lund HZ, Leonard DD. Monsel’s solution: a histologic nuisance. J Am Acad Dermatol. 1980;3(5):492-498. PMID: 7217377.
- Zilinsky I, Barazani TB, Visentin D, Ahuja K, Martinowitz U, Haik J. Subcutaneous injection of tranexamic acid to reduce bleeding during dermatologic surgery: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Dermatol Surg. 2019;45(6):759-767. PMID: 30640775.
- Zilinsky I, Barazani TB, Shenkman B, Weisman O, Farber N, Martinowitz U. Topical hemostatic-anesthetic solution to reduce bleeding during Mohs micrographic surgery: a case control study. J Drugs Dermatol. 2016;15(7):851-855. PMID: 27391635.
- Kumar EA, Morris LM, Michalski-McNeely BM. Tranexamic acid in Mohs micrographic surgery: a systematic review. Dermatol Surg. 2025;51(1):17-19. PMID: 39235116.
- Balado-Simó P, Gomez-Martinez S, Morgado-Carrasco D. Tranexamic acid in cutaneous oncologic and cosmetic surgery: a comprehensive narrative review. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(1):104485. PMID: 41344611.
- Jeha GM, Malinosky HR, Beer J, Nouri K, Mehrmal S, Tolkachjov SN. Avoiding electrocautery: hemostatic agents for perioperative bleeding in Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg. 2026;52(2):123-129. PMID: 40910604.
- Freeman SC, Heath MS, Neill B, et al. Tranexamic acid prevention of hemorrhagic complications following interpolated flap repair: a single-center, retrospective, cohort study. Dermatol Surg. 2023;49(12):1139-1142. PMID: 37712760.
- Matzke TJ, Christenson LJ, Christenson SD, Atanashova N, Otley CC. Pacemakers and implantable cardiac defibrillators in dermatologic surgery. Dermatol Surg. 2006;32(9):1155-1162. PMID: 16970697.
- Weyer C, Siegle RJ, Eng GG. Investigation of hyfrecators and their in vitro interference with implantable cardiac devices. Dermatol Surg. 2012;38(11):1843-1848. PMID: 22889152.
- Amin SD, Homan KB, Assar M, Lee M, Housewright CD. Hyfrecation and interference with implantable cardiac devices. Dermatol Surg. 2020;46(5):612-615. PMID: 31652225.
- Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D, Pattee SF, Fu P, Maloney ME. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):576-583. PMID: 21782278.