Cuándo derivar en cirugía cutánea y cuándo indicar cirugía de Mohs: criterios de uso apropiado y realidad española
Sobre el capítulo 37, «Cuándo derivar / Cirugía de Mohs» · John L. Pfenninger MD y Richard P. Usatine MD · Usatine et al., 2012
Ayuda a decidir qué procedimientos asumir y cuáles derivar, y a quién: unidad de cirugía de Mohs, comité de tumores, cirugía plástica u oncología radioterápica. Explica la técnica de Mohs, los criterios de uso apropiado de 2012 y sus límites, y cómo se organiza en España.
Obra de referencia: Richard P. Usatine, John L. Pfenninger, Daniel L. Stulberg y Rebecca Small, Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice (Elsevier Saunders, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 12 min de lectura.
En 20 segundos
- Se deriva por la lesión (tipo, tamaño, localización, recidiva), por el paciente (inmunosupresión, comorbilidad, expectativas) o por el operador (experiencia, recursos); la duda razonable ya es motivo suficiente.
- La cirugía de Mohs examina todo el margen periférico y profundo y ahorra tejido; su beneficio se concentra en tumores de alto riesgo, en la cara y en las recidivas.
- Los criterios de uso apropiado de 2012 puntuaron 270 escenarios: 74 % apropiados, 9 % dudosos y 17 % inapropiados; a 2026 siguen sin revisión formal.
- En España la cirugía micrográfica se realiza sobre todo en servicios de dermatología hospitalarios, en congelación o diferida en parafina; el registro REGESMOHS muestra recidivas bajas y seguridad en mayores de 80 años.
- La radioterapia es una alternativa válida en mayores no candidatos a cirugía; se evita en el síndrome de Gorlin y se usa con cautela en jóvenes por sus efectos tardíos.
Claves de la lectura
Derivar no es fracasar
La decisión combina lesión, paciente y operador. Informar de quién hará el procedimiento, con qué experiencia y qué alternativas existen forma parte del consentimiento; ofrecer derivación cuando el paciente o la familia dudan evita conflictos posteriores.
Lo que casi siempre se deriva
Melanoma invasivo para ampliación y estudio ganglionar; tumores raros como Merkel, dermatofibrosarcoma, carcinoma sebáceo, carcinoma anexial microquístico o Paget extramamario; metástasis cutáneas; carcinomas recidivados; y tumores donde la cicatriz o la función comprometen el resultado.
La localización cambia el riesgo
La zona H (centro de la cara, párpados, nariz, labios, mentón, orejas, sien y región preauricular) concentra recidivas y estructuras críticas. Sien, triángulo posterior del cuello y borde mandibular esconden ramas motoras; párpados y bermellón no toleran tensiones mal orientadas.
Qué aporta la cirugía de Mohs
Reducción del tumor visible, extirpación en platillo biselada, mapa con tinta, cortes horizontales que muestran todo el margen, nuevas etapas solo donde queda tumor y reconstrucción en el mismo acto. En la cara reduce la recidiva a largo plazo frente a la escisión convencional, sobre todo en tumores recidivados.
Criterios de uso apropiado: útiles, pero de 2012
Clasifican escenarios por tipo y subtipo tumoral, tamaño, zona (H, M y L) y características del paciente. Son estadounidenses, no comparan con la evaluación completa del margen sin Mohs ni con la radioterapia y se diseñaron para el paciente medio: la decisión final es clínica.
Mohs en España
Se practica en servicios de dermatología hospitalarios y en algunos centros privados; algunas unidades emplean la técnica diferida en parafina. El registro REGESMOHS, con más de 5.000 pacientes, documenta una recidiva de 1,3 por 100 personas-año en el basocelular y de 4,5 en el epidermoide, mayor en inmunodeprimidos.
Radioterapia: alternativa, no opción menor
Indicada en mayores o no candidatos a cirugía, ante márgenes no ampliables y como adyuvante en el epidermoide de alto riesgo. Requiere varias sesiones, deja cambios cutáneos tardíos y no es adecuada en el síndrome de Gorlin ni en otras predisposiciones genéticas al cáncer cutáneo.
La derivación debe llegar completa
Informe histológico con subtipo y márgenes, fotografía con la lesión señalada y referencias anatómicas, medicación antitrombótica, inmunosupresión y preferencias del paciente. Una foto previa a la biopsia evita operar el sitio equivocado cuando la cicatriz ya no se encuentra.
Decisión por decisión: a quién, por qué y con qué técnica
Primero los motivos para derivar; después la cirugía micrográfica (técnica, indicaciones, resultados y criterios de uso) y, por último, las alternativas y los destinos de la derivación.
Motivos para derivar o consultar
Por el tumor
Histología, tamaño, bordes y recidiva- Basocelular
- Subtipos infiltrante, micronodular, esclerodermiforme o basoescamoso, invasión perineural, bordes mal definidos o recidiva.
- Epidermoide
- Invasivo en labio, oreja, sien o mucosa; 2 cm o más; profundo; poco diferenciado; con invasión perineural; sobre cicatriz o úlcera crónica.
- Melanoma
- Invasivo, para ampliación y valoración del ganglio centinela; in situ facial o con bordes imprecisos, como el lentigo maligno.
- Tumores raros
- Merkel, dermatofibrosarcoma, carcinoma sebáceo, carcinoma anexial microquístico, Paget extramamario, fibroxantoma atípico y sarcomas.
- Metástasis cutánea
- Directamente a oncología, con búsqueda del primario.
Por la localización
Zona H, ramas nerviosas y bordes libres- Zona H
- Centro facial, párpados, cejas, nariz, labios, mentón, orejas, sien y regiones pre y retroauricular.
- Nervios
- Sien (rama temporal), triángulo posterior del cuello (espinal accesorio) y borde mandibular (rama mandibular marginal).
- Bordes libres
- Párpado (ectropión), bermellón, ala nasal, lóbulo y hélix.
- Otras
- Manos, pies, aparato ungueal, genitales y región pretibial con mala cicatrización.
- Surco nasogeniano
- Los tumores de los pliegues de fusión embrionarios infiltran en profundidad y recidivan más tras técnicas destructivas.
Por el paciente
Riesgo de recidiva, de complicación o de conflicto- Inmunosupresión
- Trasplantados, hemopatías, VIH avanzado e inmunosupresores: tumores más agresivos y más recidivas.
- Comorbilidad
- Diabetes mal controlada, vasculopatía, edema o estasis en piernas y tabaquismo intenso.
- Síndromes
- Gorlin o xeroderma pigmentoso: tumores múltiples, ahorro de tejido y evitar radioterapia.
- Cicatrización
- Antecedentes de queloides o cicatrices hipertróficas.
- Relación
- Expectativas poco realistas, desconfianza, falta de adherencia o petición expresa de derivación.
Por el operador
Experiencia y recursos- Experiencia
- Técnica que no se domina o reconstrucción que supera la práctica habitual.
- Recursos
- Sin quirófano adecuado, sin anatomía patológica que oriente márgenes o sin posibilidad de seguimiento.
- Consulta informal
- Útil para dudas concretas como el margen o la técnica, pero la recomendación debe quedar registrada en la historia.
Cirugía micrográfica de Mohs
Técnica
Control de todo el margen en el mismo acto- Pasos
- Anestesia local, reducción del tumor visible, escisión en platillo biselada, marcado con tinta y mapa, cortes horizontales en congelación, lectura por el propio cirujano y nuevas etapas dirigidas.
- Diferencia
- La pieza convencional se estudia en cortes verticales seriados, que dejan margen sin examinar entre corte y corte.
- Reconstrucción
- Inmediata tras el margen libre: cierre directo, colgajo, injerto o segunda intención.
- Variantes
- Técnica diferida en parafina, útil en lesiones melanocíticas y algunos tumores raros, y evaluación completa del margen periférico y profundo sin Mohs.
Indicaciones de mayor rendimiento
Donde el ahorro de tejido y el control del margen pesan más- Basocelular
- Zona H, recidivado, subtipos agresivos, bordes mal definidos; en tronco y extremidades, solo si es grande, agresivo o recidivado.
- Epidermoide
- Alto riesgo, cabeza y cuello, inmunodeprimidos, invasión perineural o recidiva.
- Melanoma in situ
- Lentigo maligno facial, con técnica diferida o protocolos adaptados a lesiones melanocíticas.
- Tumores raros
- Dermatofibrosarcoma (técnica de elección), carcinoma anexial microquístico, carcinoma sebáceo y Paget extramamario.
Resultados
Lo que muestran el ensayo aleatorizado y el registro español- Ensayo holandés
- Basocelular facial de alto riesgo, recidiva a 10 años: 4,4 % con Mohs frente a 12,2 % con escisión en primarios y 3,9 % frente a 13,5 % en recidivados.
- REGESMOHS
- Recidiva de 1,3 por 100 personas-año en basocelular y 4,5 en epidermoide, más alta en mayores, tumores no primarios, cirugías con más etapas o incompletas.
- Mayores de 80
- Tumores mayores y más etapas, pero las mismas complicaciones (7 %) y recidivas al año que los más jóvenes.
- Inmunodeprimidos
- Más epidermoides, más invasión profunda y recidiva casi tres veces mayor.
Criterios de uso apropiado de 2012
AAD, ACMS, ASDSA y ASMS: 270 escenarios por el método RAND/UCLA- Resultado
- 200 apropiados, 24 dudosos y 46 inapropiados; en melanoma in situ y lentigo maligno, 10 de 12 apropiados.
- Zona H
- Zona de máscara facial, genitales, manos, pies, aparato ungueal, tobillos, pezón y areola.
- Zonas M y L
- M: mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello, línea mandibular y región pretibial. L: tronco y extremidades restantes.
- Paciente
- Inmunosupresión, radioterapia previa, síndromes genéticos y tumores agresivos previos aumentan la idoneidad.
- Vigencia
- Sin revisión formal a 2026; las series muestran alta adherencia y piden futuras versiones con nuevas indicaciones.
Cuándo Mohs aporta poco
Escenarios inapropiados o de bajo rendimiento- Superficial pequeño
- Basocelular superficial primario en tronco y extremidades de un inmunocompetente: tópicos, curetaje o escisión.
- Bajo riesgo en zona L
- Epidermoide in situ o invasivo pequeño y bien diferenciado en tronco: escisión convencional.
- Fragilidad
- Paciente con expectativa de vida corta y tumor indolente: valorar radioterapia, tratamiento paliativo u observación pactada.
Alternativas y destinos de la derivación
Radioterapia
Alternativa en mayores y adyuvante en alto riesgo- Indicaciones
- Basocelular o epidermoide en no candidatos a cirugía, márgenes no ampliables, invasión perineural extensa o enfermedad ganglionar.
- Esquema
- Fraccionada en varias sesiones; esquemas hipofraccionados en personas mayores.
- Limitaciones
- Radiodermitis crónica, telangiectasias, hipopigmentación y riesgo tardío de nuevos tumores; evitarla en el síndrome de Gorlin.
Comité de tumores cutáneos
Decisiones compartidas en los casos difíciles- Qué llevar
- Melanoma avanzado o con centinela positivo, epidermoide de riesgo muy alto o avanzado, basocelular localmente avanzado, Merkel y sarcomas.
- Opciones
- Cirugía, radioterapia, cemiplimab, inhibidores de Hedgehog, adyuvancia y ensayos clínicos.
Otras especialidades
Cirugía plástica, maxilofacial, otorrinolaringología y oftalmología- Cirugía plástica
- Reconstrucciones complejas, nevos congénitos gigantes y secuelas de radioterapia.
- ORL y maxilofacial
- Parótida, vaciamientos cervicales e invasión ósea o de base de cráneo.
- Oftalmología
- Tumores del borde libre palpebral y del canto interno con riesgo para la vía lagrimal.
Técnicas que se comparan al derivar
Tres comparaciones que ayudan a explicar al paciente por qué se le envía a otro lugar.
Mohs frente a escisión convencional
- Margen
- Mohs examina todo el margen en el acto; la convencional lo muestrea con cortes verticales.
- Tejido
- Mohs ahorra piel sana; la convencional usa un margen fijo.
- Tiempo y recursos
- Mohs es más largo y depende de laboratorio; la convencional es rápida y está en todas partes.
- Mejor indicación
- Mohs en alto riesgo, cara y recidiva; convencional en bajo riesgo de tronco y extremidades.
Mohs en congelación frente a diferido en parafina
- Congelación
- Resultado en minutos y reconstrucción el mismo día.
- Diferido
- Mejor calidad citológica en parafina, útil en melanocíticos y tumores raros; exige cierre provisional entre etapas.
- En España
- Se usan ambos; la elección depende de la unidad y del tumor.
Cirugía frente a radioterapia en la persona mayor
- Cirugía
- Una sesión con anestesia local y control histológico; requiere tolerar la intervención y las curas.
- Radioterapia
- Sin incisión, varias sesiones y sin control del margen; las secuelas tardías pesan menos con expectativa de vida corta.
- Decisión
- Comorbilidad, desplazamientos, localización y preferencia del paciente.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si una mujer de 55 años tiene un basocelular nodular de 7 mm en el ala nasal
La derivaría a cirugía de Mohs: zona H, borde libre y reconstrucción compleja, un escenario que los criterios de uso consideran apropiado. Enviaría el informe histológico, una fotografía con la lesión señalada y su medicación.
Si un hombre inmunocompetente tiene un basocelular superficial de 1,5 cm en la espalda
No lo derivaría a Mohs, porque es un escenario inapropiado. Lo trataría en consulta con escisión, curetaje o imiquimod según su preferencia y su comorbilidad.
Si un epidermoide recidiva sobre la cicatriz de una extirpación previa en la mejilla
Lo derivaría con prioridad a cirugía micrográfica y pediría ecografía cervical y parotídea; si hubiera invasión perineural o profunda, lo llevaría a comité por la posible radioterapia adyuvante.
Si una mujer de 92 años, dependiente, tiene un basocelular de 3 cm en la sien
Plantearía en comité radioterapia frente a cirugía micrográfica, valorando fragilidad, desplazamientos y deseos de la paciente y la familia. Con un tumor indolente y expectativa de vida corta, una vigilancia acordada también es legítima.
Si un varón de 70 años tiene un lentigo maligno de 2 cm en la mejilla
Lo derivaría a una unidad con escisión por etapas o Mohs diferido en parafina. Si la cirugía no fuera viable, discutiría radioterapia o imiquimod fuera de ficha con seguimiento estrecho.
Si la biopsia de una placa multinodular del hombro informa dermatofibrosarcoma protuberans
Lo derivaría a una unidad de cirugía micrográfica o de sarcomas; si no hubiera acceso, escisión con margen amplio en un centro de referencia y seguimiento prolongado por las recidivas tardías.
Perlas de examen y de consulta
◆Fotografía antes de biopsiar
En la cara, a las pocas semanas la cicatriz de la biopsia no se encuentra; la foto evita operar el sitio equivocado.
◆Mohs no es para todo
En tumores pequeños de bajo riesgo del tronco el beneficio es mínimo y consume agenda de casos que lo necesitan.
◆La zona H es más que la nariz
Incluye orejas, sien, preauricular, mentón y, en los criterios de uso, genitales, manos, pies y uñas.
◆Mohs en mayores es seguro
En REGESMOHS, los mayores de 80 años tuvieron las mismas complicaciones que los jóvenes.
◆Inmunodeprimido, seguimiento estrecho
Su recidiva tras Mohs fue casi tres veces mayor en el registro español.
◆Las recidivas pueden ser tardías
Más de la mitad de las recidivas de basocelular primario tras escisión aparecieron pasados 5 años en el ensayo holandés.
◆También para benignos agresivos
Algunos tumores anexiales benignos grandes o recidivados se tratan con Mohs, aunque no figuren en los criterios de uso.
◆Consulta informal, por escrito
La recomendación de un colega sobre margen o técnica debe quedar registrada en la historia.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente y su aplicación en España.
Actualización DermRXLos criterios de uso apropiado de 2012 siguen sin revisión formal
El capítulo se basaba en la guía NCCN de 2010 y en la cobertura de Medicare. Los criterios AAD/ACMS/ASDSA/ASMS de 2012 puntuaron 270 escenarios (74 % apropiados, 9 % dudosos y 17 % inapropiados) y, a septiembre de 2026, siguen siendo la referencia sin revisión formal publicada; una serie institucional halló el 94 % de los tumores tratados en escenarios apropiados y propuso cambios para futuras versiones.
Fuente: Connolly SM, et al. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-550. PMID: 22959232. Stancut E, et al. Dermatol Surg. 2022;48(3):290-292. PMID: 35025848.Actualización DermRXDe Medicare a las guías europeas y NCCN 1.2026
Las listas de cobertura estadounidense no aplican en España. La guía europea del basocelular ofrece cirugía micrográficamente controlada en tumores de alto riesgo, recidivados o en localizaciones críticas, y la del epidermoide la sitúa como alternativa a la escisión con estudio del margen. NCCN 1.2026 prefiere Mohs o la evaluación completa del margen en los tumores de alto riesgo.
Fuente: Peris K, et al. Eur J Cancer. 2023;192:113254. PMID: 37604067. Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2023;193:113252. PMID: 37708630. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer y Squamous Cell Skin Cancer, versiones 1.2026.Actualización DermRXEvidencia aleatorizada a 10 años en la cara
El original considera pequeño el beneficio de Mohs en tumores menores de 1 cm. En el ensayo holandés de basocelular facial de alto riesgo, la recidiva a 10 años fue del 4,4 % frente al 12,2 % en primarios (diferencia no significativa) y del 3,9 % frente al 13,5 % en recidivados (significativa); más de la mitad de las recidivas de primarios aparecieron después de 5 años.
Fuente: van Loo E, et al. Eur J Cancer. 2014;50(17):3011-3020. PMID: 25262378.Actualización DermRXMohs en España: datos del registro REGESMOHS
El capítulo no aporta datos europeos. El registro prospectivo nacional REGESMOHS, promovido por la Academia Española de Dermatología y Venereología desde 2013, registró una recidiva de 1,3 por 100 personas-año en basocelular y de 4,5 en epidermoide, constante durante 5 años; complicaciones del 7 % sin diferencias entre mayores y menores de 80 años; y una recidiva 2,8 veces mayor en inmunodeprimidos.
Fuente: Tomás-Velázquez A, et al. Acta Derm Venereol. 2021;101(11):adv00602. PMID: 34694418. Camarero-Mulas C, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(1):108-112. PMID: 28898467. Abril-Pérez C, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(2):426-434. PMID: 38733285.Actualización DermRXMelanoma in situ y cirugía micrográfica
El texto solo contempla el melanoma para derivar por profundidad. La guía de la AAD admite la escisión por etapas, incluida la cirugía de Mohs, para el melanoma in situ tipo lentigo maligno, y los criterios de uso de 2012 consideraron apropiados 10 de los 12 escenarios de melanoma in situ y lentigo maligno. La ampliación del melanoma invasivo y el ganglio centinela siguen correspondiendo a unidades de melanoma.
Fuente: Swetter SM, et al. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):208-250. PMID: 30392755. Connolly SM, et al. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-550. PMID: 22959232.Actualización DermRXTumores raros: la cirugía micrográfica como estándar en varios
La lista de Medicare del original se sustituye por recomendaciones específicas: cirugía micrográfica de elección en el dermatofibrosarcoma, cirugía con examen completo del margen en el carcinoma anexial microquístico y uso creciente en tumores anexiales benignos grandes o recidivados, aunque no figuren en los criterios de uso.
Fuente: Saiag P, et al. Eur J Cancer. 2015;51(17):2604-2608. PMID: 26189684. Worley B, et al. JAMA Dermatol. 2019;155(9):1059-1068. PMID: 31268498. Carter D, et al. Dermatol Surg. 2026;52(5):407-414. PMID: 41081546.Actualización DermRXRadioterapia: alternativa válida en mayores
El original la desaconseja en menores de 50 años y en el basocelular esclerodermiforme y la presenta como cara y prolongada. La guía europea la sitúa como alternativa válida en pacientes que no son candidatos a cirugía o la rechazan, sobre todo mayores, y reserva la electroquimioterapia para cuando cirugía y radioterapia están contraindicadas.
Fuente: Peris K, et al. Eur J Cancer. 2023;192:113254. PMID: 37604067.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
John L. Pfenninger MD y Richard P. Usatine MD. Cuándo derivar / Cirugía de Mohs (Capítulo 37). En: Usatine RP, Pfenninger JL, Stulberg DL, Small R. Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Connolly SM, Baker DR, Coldiron BM, Fazio MJ, Storrs PA, Vidimos AT, et al. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery: a report of the American Academy of Dermatology, American College of Mohs Surgery, American Society for Dermatologic Surgery Association, and the American Society for Mohs Surgery. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-550. PMID: 22959232.
- van Loo E, Mosterd K, Krekels GA, Roozeboom MH, Ostertag JU, Dirksen CD, et al. Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10 year follow-up. Eur J Cancer. 2014;50(17):3011-3020. PMID: 25262378.
- Tomás-Velázquez A, Sanmartin-Jiménez O, Garcés JR, Rodríguez-Prieto MA, Ruiz-Salas V, De Eusebio-Murillo E, et al. Risk Factors and Rate of Recurrence after Mohs Surgery in Basal Cell and Squamous Cell Carcinomas: A Nationwide Prospective Cohort (REGESMOHS, Spanish Registry of Mohs Surgery). Acta Derm Venereol. 2021;101(11):adv00602. PMID: 34694418.
- Camarero-Mulas C, Delgado Jiménez Y, Sanmartín-Jiménez O, Garcés JR, Rodríguez-Prieto MA, Alonso-Alonso T, et al. Mohs micrographic surgery in the elderly: comparison of tumours, surgery and first-year follow-up in patients younger and older than 80 years old in REGESMOHS. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(1):108-112. PMID: 28898467.
- Abril-Pérez C, Mansilla-Polo M, Escutia-Muñoz B, Sanmartín O, Garcés JR, Rodríguez-Prieto MA, et al. Mohs micrographic surgery in immunosuppressed vs immunocompetent patients: Results of a prospective nationwide cohort study (REGESMOHS, Spanish registry of Mohs surgery). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(2):426-434. PMID: 38733285.
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