Epidermólisis ampollosa adquirida: sospechar el colágeno VII tras cinco fenotipos, demostrarlo en el suelo de la ampolla y tratar con realismo
Sobre el capítulo 56, «Epidermólisis ampollosa adquirida» (Woodley y Chen) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
La epidermólisis ampollosa adquirida es tan rara que a menudo se diagnostica antes como otra cosa: porfiria cutánea tarda, penfigoide ampolloso o penfigoide de las mucosas. Esta lectura ordena el capítulo por decisiones: qué fenotipo obliga a sospechar anticuerpos frente al colágeno VII, qué prueba sitúa el depósito bajo la lámina densa y qué cabe esperar de cada tratamiento. Se actualiza a octubre de 2026 con el consenso diagnóstico internacional, el patrón aserrado en u, la serología comercial y los datos de rituximab e inmunoglobulinas.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 22 min de lectura.
En 20 segundos
- El antígeno es el colágeno VII de las fibrillas de anclaje y casi todos los autoanticuerpos IgG reconocen su dominio no colágeno NC1. El depósito queda bajo la lámina densa, más profundo que en cualquier penfigoide, y por eso la enfermedad deja cicatriz.
- Un mismo antígeno produce al menos cinco fenotipos: mecanoampolloso clásico, tipo penfigoide ampolloso, tipo penfigoide de las mucosas, tipo Brunsting-Perry y tipo IgA lineal. La clínica solo dice a qué se parece; la diana es la que define la enfermedad.
- La forma clásica es una enfermedad mecanoampollosa: fragilidad, ampollas tensas sobre piel no inflamada en zonas de roce, cicatriz, quistes de milium y distrofia ungueal. Imita a la porfiria cutánea tarda cuando es leve y a la epidermólisis ampollosa distrófica recesiva cuando es grave.
- Ante una ampollosa subepidérmica sin causa clara hacen falta tres muestras: biopsia lesional, biopsia perilesional para inmunofluorescencia directa y suero. La prueba que discrimina es la piel separada con cloruro sódico 1 M: suelo dérmico aquí, techo epidérmico en el penfigoide ampolloso.
- La forma mecanoampollosa responde mal a corticoides e inmunosupresores clásicos; la inflamatoria, algo mejor. La obra suele empezar por colchicina y recurre a dapsona si hay neutrófilos; las inmunoglobulinas intravenosas y rituximab son hoy las opciones con mejores datos, sin ensayos aleatorizados que las respalden.
- No basta con tratar la piel: hay que preguntar por enfermedad inflamatoria intestinal, la asociación sistémica más frecuente para los autores, y explorar las mucosas, porque la estenosis esofágica, la cicatriz laríngea y la fibrosis conjuntival son las secuelas que no se recuperan.
Claves de la lectura
El depósito está bajo la lámina densa: por eso cicatriza y por eso se busca en el suelo
El colágeno VII forma las fibrillas de anclaje que sujetan la membrana basal a la dermis papilar. Cuando la IgG se une a su dominio NC1, la piel lesional y la perilesional pierden fibrillas, por una vía aún no aclarada, y el despegamiento ocurre por debajo de la lámina densa. De ahí salen los tres rasgos que separan la forma clásica del penfigoide ampolloso: fragilidad ante el roce, cicatriz y quistes de milium. La misma lógica guía el laboratorio: en piel separada con cloruro sódico, los depósitos y los anticuerpos circulantes quedan en el lado dérmico.
La diana define la enfermedad; el fenotipo solo indica a qué se parece
La obra describe cinco presentaciones con el mismo antígeno, que además se suceden o coexisten en un mismo enfermo. Sus autores calculan que una cuarta parte de los pacientes debuta como un penfigoide ampolloso y menos del 10 % como enfermedad mucosa pura; en los casos publicados que reunió un metaanálisis, las formas no mecanoampollosas fueron incluso mayoría, el 55 % (Iwata, 2018). La consecuencia es no excluir el diagnóstico por la clínica: toda ampollosa subepidérmica con IgG lineal que cicatrice, afecte a mucosas o no responda como un penfigoide merece que se localice el depósito.
Tres muestras de entrada y una pregunta para el laboratorio: ¿techo o suelo?
Ante ampollas sin explicación, la obra pide una biopsia lesional para histología, otra de piel perilesional de aspecto sano para inmunofluorescencia directa y suero. La histología solo confirma la ampolla subepidérmica; la inmunofluorescencia directa muestra una banda lineal de IgG como la del penfigoide, y la indirecta sobre sustrato intacto tampoco los distingue. Discrimina la separación con cloruro sódico 1 M, que fractura la lámina lúcida: los anticuerpos del penfigoide ampolloso quedan en el techo epidérmico y los de la epidermólisis ampollosa adquirida en el suelo. El ELISA frente a NC1 o la inmunotransferencia identifican después el antígeno.
La forma clásica se toma por porfiria; la inflamatoria, por penfigoide
En el dorso de las manos, las erosiones, las cicatrices y el milium sugieren porfiria cutánea tarda o seudoporfiria por fármacos; faltan la hipertricosis, la fotodistribución y los cambios esclerodermiformes, y las porfirinas son normales. En el tronco y los pliegues, con prurito y placas urticariformes, el cuadro es clínica e histológicamente superponible al penfigoide ampolloso y solo la localización del depósito lo delata. El error tiene coste: esta enfermedad responde peor a los corticoides, deja secuelas en manos, uñas, esófago y laringe, y obliga a buscar una enfermedad inflamatoria intestinal.
El anticuerpo es patógeno y el complemento amplifica el daño
Dos argumentos lo sostienen. Los pacientes con lupus sistémico que desarrollan anticuerpos frente al colágeno VII hacen ampollas generalizadas, y la transferencia pasiva a ratones de IgG anti-NC1, obtenida en conejo o purificada de enfermos, reproduce la ampolla subepidérmica, la pérdida ungueal y los depósitos de IgG y complemento. Los depósitos de C3b y C5 son más frecuentes que en el penfigoide ampolloso. El mecanismo ordena la terapéutica: frenar al neutrófilo con dapsona o colchicina, retirar el anticuerpo con aféresis, modular su efecto con inmunoglobulinas intravenosas y dejar de producirlo con rituximab.
Tratar con expectativas realistas: proteger la piel y escalar pronto si hay mucosas
La obra es franca: la enfermedad responde mal, sobre todo la forma mecanoampollosa, que resiste dosis altas de corticoides, azatioprina, metotrexato y ciclofosfamida. Todo paciente necesita aprender a cuidar las heridas, evitar el traumatismo, el agua muy caliente y la fricción, proteger las manos del sol y reconocer pronto la sobreinfección. Colchicina suele ser el primer fármaco por tolerancia y dapsona ayuda a algunos pacientes; ciclosporina funciona, pero su toxicidad limita el uso prolongado. Inmunoglobulinas intravenosas, aféresis y rituximab quedan para la enfermedad refractaria o con riesgo de estenosis esofágica, laríngea o conjuntival, donde esperar tiene un coste irreversible.
Del antígeno al tratamiento: qué falla, cómo se ve, cómo se demuestra y con qué se frena
Primero la diana y el mecanismo, porque explican la cicatriz y las pruebas; después los cinco fenotipos, la secuencia diagnóstica y los escalones terapéuticos.
La diana y por qué produce esta clínica
Colágeno VII
Fibrillas de anclaje · sublámina densa- Estructura
- Homotrímero de cadenas α de 290 kDa. Cada una tiene un dominio globular aminoterminal NC1, que supone cerca de la mitad de su masa, un tramo en triple hélice y un dominio carboxiterminal NC2 mucho menor. Gen COL7A1, en el brazo corto del cromosoma 3.
- Epítopos
- Casi todos los autoanticuerpos reconocen cuatro regiones de NC1 y no la triple hélice ni NC2. Los anticuerpos del lupus ampolloso se dirigen al mismo dominio.
- Fallo
- Escasean las fibrillas de anclaje en la piel lesional y en la perilesional. El mismo déficit, por mutación de COL7A1, causa la epidermólisis ampollosa distrófica: origen distinto, fenotipo parecido.
IgG anti-NC1 y complemento
IgG1 e IgG4 · C3b y C5- Patogenicidad
- La transferencia pasiva a ratones de IgG frente a NC1 induce ampollas subepidérmicas, pérdida de uñas y depósitos de IgG y complemento en la unión dermoepidérmica.
- Isotipos
- Están representadas las cuatro subclases, con predominio de IgG1 e IgG4. La mayoría de los pacientes tiene además IgA frente al colágeno VII a título bajo.
- Complemento
- C3b y C5 se detectan en la unión en cerca del 90 % de los pacientes, frente al 33 % y el 58 % en el penfigoide ampolloso; en criosecciones, sus inmunocomplejos activan más complemento.
Predisposición y frecuencia
HLA-DR2 · menos de un caso por millón- HLA
- En afroamericanos del sureste de Estados Unidos, HLA-DR2 multiplica el riesgo por 13 y es común al lupus ampolloso. Otro estudio halló sobrerrepresentado HLA-DRB1*15:03.
- Incidencia
- Entre 0,17 y 0,26 casos por millón y año en un estudio prospectivo francés: el 2–3 % de las ampollosas autoinmunes subepidérmicas. Sin predilección por sexo.
- Asociaciones
- La enfermedad inflamatoria intestinal es la más frecuente en la experiencia conjunta de los autores. Se han comunicado también lupus, tiroiditis, artritis reumatoide, amiloidosis, mieloma, leucemia linfática crónica y timoma.
Cinco fenotipos con el mismo antígeno
Mecanoampollosa clásica
Acral, no inflamatoria, cicatricial- Pista
- Fragilidad, erosiones y ampollas tensas, a veces hemorrágicas, sobre piel no inflamada en dorso de manos, nudillos, codos, rodillas, sacro y dedos de los pies; curan con cicatriz y milium.
- Secuelas
- Alopecia cicatricial, anoniquia, manos y dedos fibrosados con movilidad limitada, dificultad para caminar y, en los casos graves, estenosis esofágica.
- Imita
- Porfiria cutánea tarda si es leve; epidermólisis ampollosa distrófica recesiva si es grave.
Tipo penfigoide ampolloso
Inflamatoria, pruriginosa, en tronco y pliegues- Pista
- Ampollas tensas sobre eritema o placas urticariformes, con prurito y acentuación flexural; sin fragilidad llamativa, cicatriz ni milium.
- Biopsia
- Infiltrado dérmico mixto de linfocitos, monocitos, neutrófilos y eosinófilos, difícil de separar del que se ve en el penfigoide ampolloso.
- Evolución
- Cerca de una cuarta parte de los pacientes de los autores debuta así; algunos derivan con el tiempo hacia la forma mecanoampollosa y ambas pueden coexistir.
Tipo penfigoide de las mucosas
Menos del 10 % para los autores- Localización
- Erosiones y cicatrices en boca, esófago superior, conjuntiva, ano o vagina, con o sin lesiones cutáneas.
- Riesgo
- Estenosis esofágica y cicatriz laríngea. Cualquier forma de la enfermedad puede afectar a las mucosas; en esta dominan el cuadro.
Tipo Brunsting-Perry
Cabeza y cuello, con cicatriz- Pista
- Erupción vesiculoampollosa crónica y recurrente limitada a cabeza y cuello, que cicatriza y respeta casi por completo las mucosas.
- Dato
- La obra da por no definido el antígeno de este penfigoide localizado; en un caso publicado y en tres de los autores, los anticuerpos reconocían las fibrillas de anclaje.
Tipo IgA lineal y forma infantil
Vesículas anulares, neutrófilos, IgA- Pista
- Vesículas tensas en disposición anular, infiltrado neutrofílico y depósito lineal de IgA, con afectación mucosa; los autoanticuerpos son IgA, IgG o ambos.
- Debate
- Cuando la IgA reconoce el colágeno VII, unos lo consideran dermatosis IgA lineal y otros un subtipo de epidermólisis ampollosa adquirida.
- Niños
- Presentación variable, con mucosas afectadas a menudo y de forma grave, pero mejor pronóstico global que en el adulto.
La secuencia diagnóstica
Histología e inmunofluorescencia directa
Biopsia lesional y perilesional- Histología
- Ampolla subepidérmica de separación limpia. La celularidad dérmica refleja la inflamación clínica: casi nula en la forma clásica, mixta en la inflamatoria.
- Directa
- Banda lineal intensa de IgG en la unión dermoepidérmica de piel perilesional; pueden acompañarla complemento, IgA, IgM, factor B y properdina.
- Trampa
- La porfiria cutánea tarda y la seudoporfiria también depositan IgG y complemento en la unión; la obra las separa por el depósito añadido alrededor de los vasos dérmicos.
Piel separada con cloruro sódico 1 M
Fractura por la lámina lúcida- Indirecta
- El suero se incuba sobre piel humana normal ya separada: el antígeno del penfigoide ampolloso queda en el techo y el resto de la membrana basal, en el suelo.
- Directa
- La propia biopsia perilesional del paciente se incuba en cloruro sódico frío y después se tiñe: la IgG depositada permanece en el suelo dérmico.
- Lectura
- Techo: penfigoide ampolloso. Suelo: epidermólisis ampollosa adquirida o lupus ampolloso según la obra; hoy la lista es más larga, como recoge la actualización.
Serología específica
ELISA NC1 · bandas de 290 y 145 kDa- ELISA
- Usa NC1 recombinante producido en células humanas; según la obra supera en sensibilidad a la inmunofluorescencia y a la inmunotransferencia y es muy específico. Existe versión comercial.
- Inmunotransferencia
- El suero marca la cadena α de 290 kDa y a menudo una banda de 145 kDa que corresponde a NC1; los sueros de otras ampollosas primarias no lo hacen.
Inmunomicroscopía electrónica y criterios
Patrón de referencia histórico- Qué muestra
- IgG en la sublámina densa, por debajo de los depósitos del penfigoide ampolloso (hemidesmosoma y lámina lúcida) y del penfigoide de las mucosas (lámina lúcida).
- Criterios
- Los de Yaoita, que la obra mantiene con retoques: cuadro ampolloso compatible sin antecedentes familiares, despegamiento subepidérmico e IgG en la unión, que la inmunomicroscopía sitúa en la porción inferior de la lámina densa o bajo ella.
- Alternativas
- La obra acepta sustituir la microscopía electrónica por piel separada, directa o indirecta, inmunotransferencia o ELISA.
Los escalones terapéuticos
Medidas generales
Para todos, desde el primer día- Piel
- Cuidado de las heridas y prevención del traumatismo: evitar lavados excesivos, agua muy caliente, jabones agresivos y frotar con la toalla.
- Sol
- En algunos pacientes la exposición solar prolongada desencadena lesiones en dorso de manos y nudillos; se aconseja fotoprotección.
- Infección
- Enseñar a reconocer la sobreinfección, habitualmente por estafilococos o estreptococos, y a consultar pronto.
Colchicina y dapsona
Colchicina primero; dapsona si hay neutrófilos- Colchicina
- La obra la usa a menudo en primer lugar: sube una dosis diaria baja cada una o dos semanas hasta que aparece diarrea y retrocede un escalón; a muchos les impide llegar a una dosis eficaz. Es reacia a usarla si hay enfermedad inflamatoria intestinal.
- Dapsona
- Útil sobre todo cuando hay neutrófilos en el infiltrado. Según la obra se inicia con 25 mg al día y se sube de forma gradual con hemograma y función hepática, contando con una caída de 1–2 g/dl de hemoglobina; antes conviene determinar la G6PD.
Corticoides e inmunosupresores
Mejor en la forma inflamatoria- Qué esperar
- Prednisona, azatioprina, metotrexato y ciclofosfamida fracasan a menudo en la forma mecanoampollosa aun a dosis altas; ayudan algo cuando el cuadro simula un penfigoide ampolloso.
- Ciclosporina
- Ha conseguido blanqueamientos, pero la toxicidad a largo plazo limita su uso.
Inmunoglobulinas, aféresis y biológicos
Enfermedad refractaria o mucosa grave- Inmunoglobulinas
- Según la obra, por vía intravenosa en ciclos mensuales de cuatro o cinco días, mantenidos cinco o seis meses antes de juzgar la respuesta.
- Aféresis
- La plasmaféresis retira el anticuerpo y exige asociar un inmunosupresor. La fotoféresis mejoró la clínica y alargó el tiempo de formación de ampolla por succión.
- Biológicos
- Rituximab ha sido eficaz en casos recalcitrantes, con las pautas que recoge la obra: 375 mg/m² semanales durante cuatro semanas o dos dosis de 1000 mg separadas dos semanas. Infliximab solo cuenta con estudios abiertos no controlados.
Contrastes que resuelven la duda
Cinco parejas que se confunden en la consulta o en el laboratorio, con el dato que las separa.
Forma inflamatoria frente a penfigoide ampolloso
- En común
- Ampollas tensas y pruriginosas sobre placas urticariformes en tronco y pliegues, ampolla subepidérmica con infiltrado mixto e IgG lineal en la inmunofluorescencia directa.
- Lo que separa
- En piel separada con cloruro sódico, la IgG del penfigoide marca el techo epidérmico y la de la epidermólisis ampollosa adquirida, el suelo. El patrón aserrado de la inmunofluorescencia directa es en n en el penfigoide y en u en esta.
- Pista clínica
- Cicatriz, milium, lesiones en zonas de roce, afectación mucosa o mala respuesta al corticoide en un supuesto penfigoide obligan a repetir el estudio.
Forma de predominio mucoso frente a penfigoide de las mucosas
- En común
- Erosiones y cicatrices en boca, conjuntiva, esófago, laringe o región anogenital, con poca o ninguna lesión cutánea.
- Lo que separa
- En el penfigoide de las mucosas habitual las dianas están en la lámina lúcida; en la variante por colágeno VII el depósito queda bajo la lámina densa y el suero, cuando es positivo, tiñe el suelo de la piel separada. También lo tiñe el suero antilaminina 332: hay que identificar el antígeno.
- Matiz
- La guía europea S3 cuenta el colágeno VII entre los antígenos del penfigoide de las mucosas: el nombre depende de dónde predomine la clínica; el manejo, del órgano en riesgo.
Epidermólisis ampollosa adquirida frente a lupus eritematoso sistémico ampolloso
- En común
- El mismo antígeno, el dominio NC1 del colágeno VII, la tinción del suelo en piel separada y la asociación con HLA-DR2.
- Lo que separa
- El contexto: criterios clínicos y serológicos de lupus sistémico. Ni la inmunofluorescencia ni los anticuerpos frente al colágeno VII los distinguen.
- Matiz
- El consenso diagnóstico internacional de 2018 reconoce como limitación no haber abordado este diferencial.
Forma mecanoampollosa frente a porfiria cutánea tarda y seudoporfiria
- En común
- Fragilidad, erosiones, ampollas, cicatrices y milium en el dorso de las manos; IgG y complemento en la unión dermoepidérmica.
- Lo que separa
- Porfirinas elevadas en orina o plasma, hipertricosis, fotodistribución y cambios esclerodermiformes en la porfiria; un fármaco responsable, como un antiinflamatorio no esteroideo, con porfirinas normales en la seudoporfiria; anticuerpos frente al colágeno VII en la epidermólisis ampollosa adquirida.
- Ojo
- El depósito en los vasos dérmicos es más frecuente e intenso en las porfirias, pero no exclusivo de ellas: no conviene decidir solo con la inmunofluorescencia.
Variante por IgA frente a dermatosis IgA lineal
- En común
- Depósito lineal de IgA, infiltrado neutrofílico, vesículas a veces anulares y afectación mucosa.
- Lo que separa
- El antígeno: colágeno VII en la primera, BP180 en la dermatosis IgA lineal habitual. Con colágeno VII, el depósito queda en el suelo de la piel separada.
- Consecuencia
- En una serie alemana solo uno de cuatro pacientes con IgA frente al colágeno VII respondió a dapsona; los demás precisaron dexametasona a dosis altas, rituximab o inmunoglobulinas.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un varón de 58 años acude por erosiones, costras y pequeñas cicatrices con quistes de milium en el dorso de ambas manos, y lo remiten como porfiria cutánea tarda
Buscaría hipertricosis, fotodistribución y cambios esclerodermiformes, preguntaría por antiinflamatorios y pediría porfirinas en orina o plasma. Si fueran normales no me detendría ahí: tomaría una biopsia lesional y otra perilesional para inmunofluorescencia directa, y enviaría suero para inmunofluorescencia indirecta en piel separada y ELISA frente al colágeno VII. Exploraría boca, uñas y cuero cabelludo, y preguntaría por disfagia y por síntomas digestivos.
Si una mujer de 74 años tratada como penfigoide ampolloso desde hace un año sigue brotando pese a la prednisona, y ahora presenta cicatrices con milium en los codos y erosiones orales
Reabriría el diagnóstico antes de añadir otro inmunosupresor. Pediría inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada y ELISA frente a NC1; si el suero fuera negativo, repetiría la biopsia perilesional para buscar el patrón aserrado en u o separar la propia muestra con cloruro sódico. Un depósito en el suelo cambiaría el pronóstico, el plan terapéutico y las mucosas que hay que explorar.
Si un paciente con forma mecanoampollosa confirmada y enfermedad de Crohn pregunta si puede empezar colchicina
Se la desaconsejaría: la diarrea es su efecto adverso más común y los propios autores son reacios a usarla cuando hay enfermedad inflamatoria intestinal. Revisaría la biopsia y, si hubiera neutrófilos, plantearía dapsona tras comprobar la G6PD, con hemograma y función hepática seriados. Coordinaría el plan con digestivo, porque el control de la enfermedad intestinal y el fármaco que se elija para ella condicionan el tratamiento de la piel.
Si una paciente con la enfermedad ya diagnosticada refiere atragantamiento con sólidos, ronquera y ojo rojo con sensación de arenilla
Lo trataría como preferente, y como urgente ante estridor o disnea, porque la cicatriz laríngea puede comprometer la vía aérea: derivaría a digestivo por sospecha de estenosis esofágica, a otorrinolaringología para valorar la laringe y a oftalmología, porque la conjuntivitis cicatricial puede acabar en ceguera de origen corneal. Advertiría de la fragilidad de la mucosa a quien fuera a instrumentarla. Y plantearía escalar a inmunoglobulinas intravenosas o rituximab en un centro con experiencia, sin esperar a agotar los inmunosupresores clásicos.
Si un niño de 6 años sin antecedentes familiares presenta desde hace meses ampollas cutáneas y erosiones orales, y lo envían con la sospecha de epidermólisis ampollosa distrófica
Antes de solicitar el estudio de COL7A1 descartaría la forma adquirida: biopsia perilesional para inmunofluorescencia directa y suero para piel separada y anticuerpos frente al colágeno VII. Si se confirmara, explicaría a la familia que el pronóstico suele ser mejor que en el adulto y que la pauta más comunicada es un corticoide sistémico con dapsona, cuya dosis y controles decidiría con dermatología pediátrica.
Si un varón con forma mecanoampollosa extensa sigue con ampollas nuevas tras meses de prednisona y azatioprina
No subiría el corticoide: en esta forma rinde poco y su toxicidad se acumula. Propondría inmunoglobulinas intravenosas, que la obra mantiene cinco o seis meses antes de darlas por ineficaces, o rituximab, advirtiendo de que ninguno cuenta con ensayos aleatorizados. Le explicaría que las respuestas publicadas duran de meses a dos años y que las recaídas son frecuentes, y seguiría el título de anticuerpos frente al colágeno VII junto con la clínica.
Perlas de examen y de consulta
◆Adquirida, pero con aspecto de genodermatosis
El nombre tiene más de un siglo y nace del parecido con la epidermólisis ampollosa distrófica. Ambas comparten la escasez de fibrillas de anclaje: una por mutación de COL7A1 y la otra por autoanticuerpos. Sin antecedentes familiares, conviene buscar los anticuerpos.
◆El lupus ampolloso comparte antígeno
Cuando un lupus sistémico produce anticuerpos frente al dominio NC1 del colágeno VII aparecen ampollas generalizadas. Los autores lo leen como un experimento de la naturaleza que demuestra el carácter patógeno de esos anticuerpos.
◆La indirecta convencional no distingue del penfigoide
Sobre esófago de mono o piel intacta, ambos sueros dibujan la misma línea en la membrana basal. Si el informe solo dice «anticuerpos antimembrana basal positivos», falta la mitad de la respuesta: hay que pedir el sustrato separado con cloruro sódico.
◆Neutrófilos en la biopsia, argumento para dapsona
La obra observa mejor respuesta a dapsona cuando el infiltrado dérmico contiene neutrófilos, lo habitual en las formas inflamatorias. La forma clásica, casi acelular, es la que peor responde a corticoides e inmunosupresores, y la variante por IgA tampoco garantiza la respuesta.
◆La piel injertada tras una quemadura enseña lo mismo
Las quemaduras cubiertas con láminas de queratinocitos cultivados tienen menos fibrillas de anclaje durante el primer año y sufren ampollas espontáneas y fragilidad. Es la prueba indirecta de que esas fibrillas sostienen la adhesión dermoepidérmica.
◆En niños, mucosas graves y mejor desenlace
Una revisión de 40 casos pediátricos encontró afectación mucosa en 29 y remisión completa en 17; el tratamiento más usado fue un corticoide sistémico con dapsona (Hignett y Sami, 2021). La enfermedad debe figurar en el diferencial de toda ampollosa infantil.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXDel microscopio electrónico al patrón aserrado en u: consenso diagnóstico de 2018
La obra mantiene los criterios de Yaoita y la inmunomicroscopía electrónica como referencia. En 2018 el International Bullous Diseases Group consensuó nueve criterios diagnósticos ordenados en un algoritmo y admitió que ningún procedimiento es aplicable en todo el mundo. El avance práctico es leer el patrón aserrado de la inmunofluorescencia directa: en u en la epidermólisis ampollosa adquirida y en n en los demás penfigoides. En 382 biopsias de un laboratorio de rutina el patrón fue reconocible en el 76 %; todas las epidermólisis ampollosas adquiridas confirmadas por serología mostraron patrón en u y ningún suero de biopsias con patrón en n tenía anticuerpos frente al colágeno VII.
Fuente: Prost-Squarcioni C, et al. Br J Dermatol. 2018;179(1):30-41. PMID: 29165796. Holtsche MM, et al. Acta Derm Venereol. 2021;101(3):adv00410. PMID: 33491096.Actualización DermRXUna serología negativa no excluye la enfermedad, y los vasos teñidos no excluyen la porfiria
El capítulo anuncia un ELISA comercial y separa la porfiria por el depósito perivascular. Una comparación multicéntrica de seis técnicas halló sensibilidades entre el 80,2 y el 93,1 %: la inmunotransferencia con NC1 recombinante y la inmunofluorescencia sobre células que expresan NC1 alcanzaron una especificidad del 100 %, y el ELISA NC1, una sensibilidad del 82,2 %. Por otra parte, un estudio de 33 biopsias encontró depósitos vasculares en epidermólisis ampollosa adquirida, porfiria y seudoporfiria, más frecuentes e intensos en las dos últimas, y un patrón similar al aserrado en u en 7 de 10 porfirias y 4 de 10 seudoporfirias: hay que integrar clínica, porfirinas y serología.
Fuente: Holtsche MM, et al. Acta Derm Venereol. 2021;101(3):adv00420. PMID: 33686442. de Groot HJ, et al. Acta Derm Venereol. 2019;99(1):26-32. PMID: 30176039.Actualización DermRXEl suelo teñido ya no equivale a colágeno VII, y dos variantes cambian de sitio
Para la obra, un suero que marca el lado dérmico de la piel separada indica epidermólisis ampollosa adquirida o lupus ampolloso. Hoy hay que contar con el penfigoide anti-p200, que imita al penfigoide ampolloso y a la forma inflamatoria, afecta a mucosas en torno al 40 % y tiñe también el suelo; sus dianas son las lamininas γ1 y β4, y para la segunda existe ya una prueba estandarizada. La guía europea S3 incluye el colágeno VII entre los antígenos del penfigoide de las mucosas. Una cohorte alemana (21 casos por IgA, 57 por IgG y 222 dermatosis IgA lineales) propone separar la variante por IgA de la dermatosis IgA lineal.
Fuente: Kasperkiewicz M, et al. Br J Dermatol. 2026;194(1):10-17. PMID: 40853220. Rashid H, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(9):1750-1764. PMID: 34245180. Becker M, et al. JAMA Dermatol. 2021;157(8):917-923. PMID: 34160564.Actualización DermRXQué vigilar además del intestino: lupus, liquen plano, riesgo cardiovascular y ojo
El capítulo señala la enfermedad inflamatoria intestinal como asociación principal. Un estudio de cohortes emparejadas con 1344 pacientes de una red mundial de historias clínicas identificó como mayores factores de riesgo otras enfermedades inflamatorias crónicas, sobre todo lupus eritematoso y liquen plano, y describió tras el diagnóstico un riesgo aumentado de enfermedad metabólica y cardiovascular y de trombosis. En el ojo, una serie de nueve pacientes con afectación ocular seguidos una media de 10,7 años mostró fibrosis conjuntival en todos los ojos afectados y ceguera de origen corneal en al menos un ojo en el 44 %.
Fuente: Kridin K, et al. Front Immunol. 2023;13:1103533. PMID: 36776391. Rousseau A, et al. Br J Ophthalmol. 2020;104(2):235-240. PMID: 31088794.Actualización DermRXRituximab e inmunoglobulinas reúnen los mejores datos, todavía sin ensayos aleatorizados
La obra los cita como recursos para casos recalcitrantes. Un metaanálisis de 1159 casos publicados entre 1971 y 2016 asoció la remisión completa con las inmunoglobulinas intravenosas y con rituximab; en la forma mecanoampollosa solo con las primeras, y en la no mecanoampollosa con ningún fármaco. En una serie de 14 pacientes tratados con rituximab, 11 lograron remisión completa o parcial durante 4 a 24 meses y los anticuerpos frente al colágeno VII descendieron en todos. Una revisión sistemática de 31 estudios comunica remisión en el 73,8 % (45 pacientes) y recaída en el 39,5 % (15 pacientes), con un seguimiento medio de 23 meses.
Fuente: Iwata H, et al. Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):153. PMID: 30180870. Bratsos SP, et al. Clin Exp Dermatol. 2024;50(1):97-103. PMID: 39387486. Kianfar N, et al. J Clin Aesthet Dermatol. 2024;17(7):24-36. PMID: 39006807.Actualización DermRXDianas nuevas: del receptor Fcγ a las cinasas JAK, por ahora con casos aislados
El arsenal del capítulo termina en rituximab. Una revisión de 2026 resume lo aprendido en los modelos de penfigoide: los inmunocomplejos se reconocen mediante receptores Fcγ cuya señal depende de cinasas de la familia Src y de Syk, mientras que las cinasas JAK transmiten la señal de citocinas como IL-4 e IL-13. La revisión recoge un número creciente de casos de penfigoides tratados con inhibidores de JAK y recuerda que dupilumab ha sido aprobado por la FDA para el penfigoide ampolloso. En la epidermólisis ampollosa adquirida la experiencia clínica con estas moléculas se reduce a comunicaciones de casos, sin ensayos que la respalden.
Fuente: Vikár S, Mócsai A. Front Immunol. 2026;17:1767876. PMID: 41909698.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Woodley y Chen. Capítulo 56, «Epidermólisis ampollosa adquirida». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Prost-Squarcioni C, Caux F, Schmidt E, et al. International Bullous Diseases Group: consensus on diagnostic criteria for epidermolysis bullosa acquisita. Br J Dermatol. 2018;179(1):30-41. PMID: 29165796.
- Holtsche MM, van Beek N, Künstner A, et al. Diagnostic Value and Practicability of Serration Pattern Analysis by Direct Immunofluorescence Microscopy in Pemphigoid Diseases. Acta Derm Venereol. 2021;101(3):adv00410. PMID: 33491096.
- Holtsche MM, van Beek N, Hashimoto T, et al. Diagnosis of Epidermolysis Bullosa Acquisita: Multicentre Comparison of Different Assays for Serum Anti-type VII Collagen Reactivity. Acta Derm Venereol. 2021;101(3):adv00420. PMID: 33686442.
- de Groot HJ, Jonkman MF, Pas HH, Diercks GFH. Direct Immunofluorescence of Mechanobullous Epidermolysis Bullosa Acquisita, Porphyria Cutanea Tarda and Pseudoporphyria. Acta Derm Venereol. 2019;99(1):26-32. PMID: 30176039.
- Kasperkiewicz M, Pigors M, Holtsche MM, et al. Anti-p200 pemphigoid. Br J Dermatol. 2026;194(1):10-17. PMID: 40853220.
- Rashid H, Lamberts A, Borradori L, et al. European guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology – Part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(9):1750-1764. PMID: 34245180.
- Becker M, Schumacher N, Schmidt E, et al. Evaluation and Comparison of Clinical and Laboratory Characteristics of Patients With IgA Epidermolysis Bullosa Acquisita, Linear IgA Bullous Dermatosis, and IgG Epidermolysis Bullosa Acquisita. JAMA Dermatol. 2021;157(8):917-923. PMID: 34160564.
- Kridin K, Vorobyev A, Papara C, et al. Risk factors and sequelae of epidermolysis bullosa acquisita: A propensity-matched global study in 1,344 patients. Front Immunol. 2023;13:1103533. PMID: 36776391.
- Rousseau A, Prost-Squarcioni C, Doan S, et al. Ocular involvement in epidermolysis bullosa acquisita with long-term follow-up. Br J Ophthalmol. 2020;104(2):235-240. PMID: 31088794.
- Iwata H, Vorobyev A, Koga H, et al. Meta-analysis of the clinical and immunopathological characteristics and treatment outcomes in epidermolysis bullosa acquisita patients. Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):153. PMID: 30180870.
- Bratsos SP, Demir Z, Mee JB, et al. Efficacy of rituximab in the treatment of epidermolysis bullosa acquisita. Clin Exp Dermatol. 2024;50(1):97-103. PMID: 39387486.
- Kianfar N, Dasdar S, Marashi A, et al. Rituximab in the Treatment of Epidermolysis Bullosa Acquisita: A Systematic Review. J Clin Aesthet Dermatol. 2024;17(7):24-36. PMID: 39006807.
- Vikár S, Mócsai A. Tyrosine kinase signaling pathways as therapeutic targets in autoimmune subepidermal blistering skin diseases (pemphigoid diseases). Front Immunol. 2026;17:1767876. PMID: 41909698.
- Hignett E, Sami N. Pediatric epidermolysis bullosa acquisita: A review. Pediatr Dermatol. 2021;38(5):1047-1050. PMID: 34339066.