Epidermólisis ampollosa adquirida

Ampollosa subepidérmica rara por autoanticuerpos frente al colágeno tipo VII, el componente principal de las fibrillas de anclaje. Es la gran imitadora del grupo, no tiene guía europea propia ni ningún ensayo aleatorizado, y es la que peor responde.

Colágeno VIISalt-split skinSerración uRefractaria

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Es la gran imitadora: puede remedar penfigoide ampolloso, penfigoide de las mucosas, dermatosis IgA lineal o lupus ampolloso, y la histología no la distingue de ninguno de ellos.
Las dos pruebas que la separan son el patrón de serración en «u» en inmunofluorescencia directa y la unión al suelo de la ampolla en piel separada con sal.
En la forma IgA no espere serología: no existe test comercial de IgA anti-colágeno tipo VII. El diagnóstico es morfológico.
No hay guía europea específica ni ningún ensayo aleatorizado: el 70 % de los casos pediátricos publicados se trataron con corticoide sistémico más dapsona, con buen resultado.
En España el 100 % del tratamiento es off-label y la dapsona no está comercializada: inicie el trámite el mismo día del diagnóstico.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Por qué se confunde con el penfigoide

Hay dos grandes fenotipos. El mecanoampolloso clásico da ampollas y erosiones en zonas de roce, dorso de manos, codos, rodillas y pies, que curan con cicatriz y milios, con distrofia ungueal y posible alopecia cicatricial. Las formas inflamatorias remedan penfigoide ampolloso, penfigoide de las mucosas, dermatosis IgA lineal o lupus eritematoso ampolloso, y son precisamente las que llegan a la consulta con otra etiqueta. La histología no ayuda: la biopsia de lesión reciente muestra ampolla subepidérmica, con infiltrado escaso en las formas clásicas y rico en neutrófilos en las inflamatorias, pero no distingue esta enfermedad del penfigoide. Y la inmunofluorescencia directa muestra depósito lineal de IgG, con o sin IgA, y C3 en la unión dermoepidérmica, exactamente igual que un penfigoide.

El patrón de serración es lo que rompe el empate

Sobre la misma inmunofluorescencia directa de piel perilesional, el análisis del patrón de serración identifica anticuerpos tisulares frente al colágeno tipo VII. El patrón en «u» corresponde a esta enfermedad; el patrón en «n» corresponde al penfigoide ampolloso y a la dermatosis IgA lineal. Tiene dos limitaciones operativas que conviene conocer antes de pedirlo: la serración a menudo no es valorable en biopsias de mucosa, aunque sí en biopsias de piel, y no todos los laboratorios de inmunopatología están equipados o tienen personal con experiencia en inmunomicroscopía electrónica, en microscopía de fluorescencia con superposición de antígenos o en el propio análisis de serración. La guía europea recomienda expresamente derivar a centros especializados cuando haga falta.

Salt-split skin: techo o suelo, y qué significa cada cosa

La inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal es la prueba que más rápidamente orienta. Se incuba piel humana normal en cloruro sódico 1 molar hasta que se separa por la lámina lúcida, y se observa dónde se depositan los anticuerpos del suero del paciente. La unión al suelo de la ampolla, en el lado dérmico, corresponde a esta enfermedad, y también al penfigoide anti-p200 y al penfigoide de las mucosas anti-laminina 332. La unión al techo, en el lado epidérmico, corresponde al penfigoide ampolloso y a la dermatosis IgA lineal. La formulación de la guía pediátrica es explícita para la forma IgA: serración en «u» y unión de IgA al suelo favorecen esta enfermedad, frente al techo de la dermatosis IgA lineal.

Serología: lo que hay y lo que no existe

El ELISA y la inmunofluorescencia indirecta en formato BIOCHIP frente a colágeno tipo VII IgG son los test comerciales disponibles y los que confirman la forma IgG. La advertencia relevante es la contraria: la IgA anti-colágeno tipo VII no se puede detectar con los test comerciales. Por eso la forma IgA se diagnostica por serración en «u» y unión al suelo, y no por serología. La inmunomicroscopía electrónica directa localiza los depósitos por debajo de la lámina densa y, si va a pedirla, hágalo bien: biopsia de piel o mucosa de aspecto normal a 1 o 2 cm de la lesión, diámetro mínimo de 6 mm, sumergida inmediatamente en el medio adecuado y en el laboratorio en menos de una hora, evitando la anestesia con adrenalina y sin biopsiar nunca piel ampollada.

El capítulo gradúa por gravedad y permite tratar la forma leve sin corticoide sistémico

El capítulo aporta una definición operativa de gravedad que la lectura no tenía. Los autores llaman enfermedad no grave a la que se limita a las extremidades distales, con o sin mucosa oral o nasal y sin ninguna estenosis, y grave a la extensa o a la que toca ojo, faringe, esófago o laringe, o produce cualquier estenosis. Esa línea decide el tratamiento: en la forma leve, sobre todo en niños, proponen empezar con dapsona o colchicina más corticoide tópico y consideran controvertido el corticoide oral, mientras que en la grave este sigue siendo la base, siempre con un ahorrador. También dan a la colchicina lo que a la lectura le faltaba, una dosis de 1 a 2 mg diarios, avalada por una pequeña serie de formas mecanoampollosas refractarias. Es una jerarquía por daño, no por fármaco.

Lo que sí está documentado sobre el tratamiento

La guía europea pediátrica recoge que el 70 % de los casos pediátricos publicados se trataron con la combinación de corticoide sistémico más dapsona, con resultado favorable, y que rara vez se usó cualquiera de los dos en monoterapia. En casos refractarios se han empleado, siempre en comunicaciones aisladas, tetraciclinas, colchicina, azatioprina, micofenolato de mofetilo, inmunoglobulinas intravenosas, fotoféresis extracorpórea y rituximab. Los propios autores concluyen que, al tratarse de casos anecdóticos, es difícil determinar cuál es la mejor opción. Un dato que sí se puede dar con respaldo: los niños parecen tener mejor pronóstico que los adultos. Las medidas no farmacológicas son imprescindibles y con frecuencia se olvidan.

Lo que el capítulo manda buscar antes de tratar: Crohn, gammapatía y fármacos

El capítulo abre con una anamnesis dirigida que en la práctica española casi nunca se hace. La asociación más frecuente es la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn, que suele preceder a la ampollosa, de modo que cualquier síntoma digestivo obliga a estudiarla. Hay casos ligados a proliferaciones linfocitarias B, con anticuerpos anti-colágeno VII de clase IgG o IgM, que justifican estudio hematológico si aparece una gammapatía monoclonal. Y hay formas desencadenadas por medicamentos, con la inmunoterapia oncológica anti-PD-1 y anti-CTLA-4 como ejemplo más actual, en las que la primera medida terapéutica es retirar el desencadenante. Un caso del propio capítulo lo ilustra: un paciente con Crohn y forma mecanoampollosa resistente a un año de prednisona controló ambas enfermedades con el ustekinumab pautado por el digestivo. Buscar la comorbilidad a veces es el tratamiento.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

La combinación con más respaldo

Prednisona o prednisolona comprimidos (DACORTIN y genéricos)

0,5 a 1,5 mg/kg/día, rango tomado de la guía europea de penfigoide de las mucosas para enfermedad grave. En pediatría se manejan 1 a 2 mg/kg/día en el penfigoide de mucosas refractario.

Duración: Descenso gradual a lo largo de meses, guiado por la respuesta clínica.
Cuándo considerarlo: Base de la combinación con la que se trataron el 70 % de los casos pediátricos publicados, con buen resultado. Rara vez se usa en monoterapia.
Limitaciones: Off-label: ningún fármaco tiene esta enfermedad en su ficha técnica española. En España no hay comprimido de prednisona de 50 mg. Prudencia especial en el adulto mayor.
Monitorización: Profilaxis ósea con calcio y vitamina D, protección gástrica, glucemia y tensión arterial. En el niño, crecimiento y peso.

Dapsona (SULFONA 100 mg comprimidos)

1 a 1,5 mg/kg/día en adultos, rango de la guía de penfigoide de las mucosas. En niños, 2 a 3 mg/kg/día según la guía pediátrica para penfigoide de mucosas, y 0,5 a 3 mg/kg/día en el rango usado en dermatosis IgA lineal. Empezar bajo y escalar.

Duración: Meses, en combinación con el corticoide y con retirada guiada por la actividad.
Cuándo considerarlo: Segundo componente de la combinación de referencia, por su efecto antineutrofílico.
Limitaciones: Autorizada pero NO comercializada en España: exige tramitación como medicamento en situación especial por Real Decreto 1015/2009. Off-label. Contraindicada en déficit de G6PD. En la forma IgA de esta enfermedad la respuesta a dapsona es mala.
Monitorización: G6PD antes de iniciar, obligado. Hemograma seriado. Hemólisis y metahemoglobinemia, sobre todo en las 2 primeras semanas.

Ahorradores y antiinflamatorios en refractarios

Azatioprina 50 mg comprimidos (IMUREL), 75 y 100 mg (IMMUFALK)

1 a 1,5 mg/kg/día como rango de la guía de penfigoide de las mucosas, hasta 2 a 2,5 mg/kg/día según la ficha técnica de Imurel para otras patologías.

Duración: Meses, con retirada posterior a la del corticoide.
Cuándo considerarlo: Refractariedad a corticoide y dapsona, en el marco de comunicaciones aisladas.
Limitaciones: Off-label. Evidencia anecdótica en esta enfermedad. Mielotoxicidad en déficit de TPMT.
Monitorización: Actividad de TPMT antes de iniciar, según la propia ficha técnica. Hemograma con plaquetas semanal las 8 primeras semanas, luego mensual o cada 3 meses como máximo.

Micofenolato de mofetilo (CellCept y genéricos) o ácido micofenólico

Micofenolato de mofetilo 2 g/día, o ácido micofenólico 1.440 mg/día.

Duración: Meses, según respuesta y descenso del corticoide.
Cuándo considerarlo: Alternativa a azatioprina en refractarios, con el mismo nivel de evidencia anecdótica.
Limitaciones: Off-label: su ficha técnica es de trasplante. Teratógeno, con programa de prevención del embarazo.
Monitorización: Hemograma, función hepática y renal, anticoncepción eficaz.

Tetraciclinas

Tetraciclina 1.500 mg/día, o doxiciclina 100 a 200 mg/día.

Duración: Semanas a meses, según respuesta.
Cuándo considerarlo: Refractarios con enfermedad inflamatoria leve, o cuando se busca un antiinflamatorio sin inmunosupresión.
Limitaciones: Off-label. No usar por debajo de los 10 años. No hay doxiciclina intravenosa comercializada en España.
Monitorización: Fotosensibilidad, esofagitis, tolerancia digestiva e interacción con anticoagulantes orales.

Colchicina

Utilizada en casos aislados; no hay una dosis establecida en las fuentes verificadas para esta enfermedad.

Duración: No establecida.
Cuándo considerarlo: Refractariedad, como opción antineutrofílica cuando la dapsona no es viable o no se tolera.
Limitaciones: Off-label y con evidencia limitada a comunicaciones aisladas. Requiere ajuste en insuficiencia renal.
Monitorización: Diarrea, mielotoxicidad y función renal; vigilancia de interacciones.

Escalones avanzados

Rituximab (MabThera y biosimilares)

Pauta empleada en ampollosas: 1 g intravenoso el día 1 y 1 g el día 14.

Duración: Ciclo de inducción, con repetición según evolución.
Cuándo considerarlo: Refractariedad a corticoide y dapsona, y particularmente en la forma IgA, que suele necesitar tratamiento sistémico más intensivo.
Limitaciones: Sin indicación autorizada en esta enfermedad: la única indicación en ampollosas es el pénfigo vulgar. Evidencia de casos aislados. Off-label, uso hospitalario.
Monitorización: HBsAg y anti-HBc antes de iniciar, inmunoglobulinas basales, vacunación completada al menos 4 semanas antes sin vacunas vivas después, neutrófilos antes de cada ciclo y hasta 6 meses después, vigilancia neurológica por leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Inmunoglobulina humana normal intravenosa

2 g/kg repartidos en 2 a 4 días, en ciclos mensuales.

Duración: Ciclos mensuales mientras se mantenga el beneficio.
Cuándo considerarlo: Refractariedad con contraindicación a profundizar la inmunosupresión, y en la forma IgA resistente a dapsona.
Limitaciones: Ninguna presentación comercializada en España incluye esta enfermedad entre sus indicaciones. Off-label, con aval habitual del comité de hemoderivados.
Monitorización: Reacciones infusionales, riesgo trombótico, carga de volumen y función renal.

Fotoféresis extracorpórea

Sin pauta establecida en las fuentes verificadas para esta enfermedad.

Duración: No establecida.
Cuándo considerarlo: Refractariedad extrema, cuando han fallado las opciones anteriores y existe acceso a la técnica.
Limitaciones: Disponible únicamente en un número muy reducido de centros del Sistema Nacional de Salud. No es un medicamento con ficha técnica. Evidencia de casos aislados.
Monitorización: Acceso vascular, tolerancia hemodinámica y hemograma según protocolo del servicio.

Cuidados no farmacológicos, imprescindibles

Protección frente a traumatismos y fricción

Apósitos no adhesivos, calzado y guantes adecuados, adaptación de la actividad laboral y doméstica.

Duración: Permanente en la forma mecanoampollosa clásica.
Cuándo considerarlo: Siempre en el fenotipo clásico, donde las lesiones aparecen en zonas de roce y curan con cicatriz y milios.
Limitaciones: No modifica la autoinmunidad, pero determina buena parte del resultado funcional a largo plazo.
Monitorización: Aparición de nuevas lesiones en zonas de presión, distrofia ungueal progresiva y alopecia cicatricial.

Cuidados de heridas y prevención de infección

Limpieza, antisépticos y apósitos según el lecho de la herida; antibiótico dirigido si hay infección establecida.

Duración: Mientras persistan erosiones abiertas.
Cuándo considerarlo: En todos los pacientes con erosiones, que son la puerta de entrada de la sobreinfección.
Limitaciones: No sustituye al tratamiento sistémico. Las curas mal hechas perpetúan las lesiones y confunden la evaluación de la respuesta.
Monitorización: Signos de infección local y sistémica, y cultivo ante mala evolución.

Vigilancia de mucosas y valoración nutricional

Exploración periódica de mucosa oral, ocular y esofágica; derivación a oftalmología y digestivo ante síntomas.

Duración: Durante todo el seguimiento.
Cuándo considerarlo: En las formas con afectación mucosa, por el riesgo de estenosis esofágica y de secuelas oculares.
Limitaciones: Las estenosis establecidas son problema endoscópico o quirúrgico, no inmunosupresor.
Monitorización: Disfagia, pérdida de peso, síntomas oculares y control analítico nutricional.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si un adulto sin historia familiar tiene ampollas en zonas de roce que curan con milios y cicatriz

Descarte esta enfermedad. La distrofia ungueal y la alopecia cicatricial acompañantes refuerzan la sospecha.

Si un penfigoide no encaja del todo o no responde al tratamiento

Pida análisis del patrón de serración e inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal: suelo y serración en «u» cambian el diagnóstico.

Si una dermatosis IgA lineal no mejora en 2 a 4 semanas con dapsona

Piense en la forma IgA de esta enfermedad, que necesita corticoide a dosis altas, rituximab o inmunoglobulinas y no responde a la dapsona.

Si va a pedir el patrón de serración

Biopsie piel, no mucosa: la serración a menudo no es valorable en biopsias de mucosa. Y confirme que su laboratorio la realiza antes de programar la toma.

Si su laboratorio no hace serración, microscopía de superposición de antígenos ni inmunomicroscopía electrónica

Derive a un centro de referencia de la red europea de enfermedades raras de la piel. La guía lo recomienda expresamente para esta enfermedad.

Si va a solicitar inmunomicroscopía electrónica

Piel de aspecto normal a 1 o 2 cm de la lesión, al menos 6 mm, sin anestesia con adrenalina, nunca de piel ampollada, y en el laboratorio en menos de una hora. Un envío mal hecho invalida la prueba.

Si sospecha la forma IgA y el ELISA es negativo

Es lo esperado: no existe test comercial de IgA anti-colágeno tipo VII. Confíe en la serración y en la piel separada con sal, y no espere una serología que no va a llegar.

Si duda entre esta enfermedad y un penfigoide de las mucosas anti-laminina 332

Pida ELISA de laminina 332 y de colágeno tipo VII: anti-colágeno VII positivo con laminina 332 negativa confirma esta enfermedad.

Si duda entre esta enfermedad y un lupus eritematoso ampolloso

La guía exige lupus eritematoso sistémico presente para diagnosticar la forma ampollosa del lupus: revise criterios y serología antes de decidir.

Si duda entre esta enfermedad y una epidermólisis ampollosa hereditaria

Se decide por la autoinmunidad demostrada, la edad de inicio y la ausencia de historia familiar o de mutación. La inmunofluorescencia y la serología positivas cierran la cuestión.

Si va a iniciar dapsona

Pida G6PD antes de la primera dosis y comience el trámite de medicamento en situación especial el mismo día: en España está autorizada pero no comercializada.

Si el paciente pregunta cuánto va a tardar en curarse

Sea honesto: no hay ensayos, no hay consenso y no hay fármaco aprobado. El objetivo realista es controlar la inflamación y prevenir cicatrices y estenosis.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Rituximab

Qué es: Anticuerpo anti-CD20 que depleciona linfocitos B y reduce la producción de anticuerpos anti-colágeno VII.
Cuándo puede ser útil: Refractariedad a la combinación de corticoide y dapsona, y de forma preferente en la forma IgA, que rara vez responde a dapsona.
Evidencia: Casos aislados recogidos por la guía europea pediátrica entre las opciones usadas en refractarios. En la serie de Lübeck fue uno de los tratamientos que lograron remisión parcial en la forma IgA resistente.
Cómo se utiliza: 1 g intravenoso el día 1 y 1 g el día 14, con antipirético, antihistamínico y metilprednisolona 100 mg intravenosa 30 minutos antes de cada perfusión.
Limitación principal: Sin indicación autorizada en esta enfermedad. Cribado obligado de hepatitis B, inmunoglobulinas y estado vacunal. Off-label por Real Decreto 1015/2009, con decisión de la comisión de farmacia.

Inmunoglobulina intravenosa

Qué es: Inmunoglobulina humana normal a dosis inmunomoduladora.
Cuándo puede ser útil: Refractariedad cuando profundizar la inmunosupresión no es aceptable, por infección activa, citopenias o neoplasia.
Evidencia: Casos aislados en esta enfermedad. En la forma IgA resistente a dapsona, la dexametasona a dosis altas, el rituximab y las inmunoglobulinas fueron lo que consiguió remisión parcial en la serie descrita.
Cómo se utiliza: 2 g/kg repartidos en 2 a 4 días, en ciclos mensuales.
Limitación principal: Ninguna presentación española incluye esta enfermedad entre sus indicaciones. Requiere justificación off-label y aval del comité de hemoderivados. Riesgo trombótico y carga de volumen.

Colchicina

Qué es: Inhibidor de la migración de neutrófilos, con perfil antineutrofílico similar al que se busca con la dapsona.
Cuándo puede ser útil: Cuando la dapsona no es accesible, está contraindicada por déficit de G6PD o no se tolera, y se quiere mantener un efecto antineutrofílico sin inmunosupresión.
Evidencia: Casos aislados recogidos por la guía europea pediátrica entre las opciones empleadas en refractarios. No hay dosis establecida en las fuentes verificadas.
Cómo se utiliza: Pauta según protocolo del centro, con ajuste a la función renal; no existe una posología validada en esta enfermedad.
Limitación principal: Off-label, con evidencia anecdótica. Diarrea limitante de dosis, mielotoxicidad y numerosas interacciones.

Fotoféresis extracorpórea

Qué es: Técnica de aféresis en la que los leucocitos del paciente se exponen a psoraleno y luz ultravioleta A y se reinfunden.
Cuándo puede ser útil: Refractariedad extrema tras agotar corticoide, dapsona, ahorradores, rituximab e inmunoglobulinas.
Evidencia: Comunicaciones aisladas recogidas por la guía europea pediátrica. No hay pauta establecida en las fuentes verificadas.
Cómo se utiliza: Sesiones programadas por el servicio de aféresis, sin esquema unificado en esta enfermedad.
Limitación principal: Disponible en un número muy reducido de centros del Sistema Nacional de Salud. No es un medicamento con ficha técnica y no se puede contar con ella al planificar el tratamiento.

Derivación a centro de referencia

Qué es: Remisión a una unidad con laboratorio de inmunopatología capaz de realizar análisis de serración, microscopía de superposición de antígenos e inmunomicroscopía electrónica.
Cuándo puede ser útil: Siempre que las pruebas disponibles localmente no permitan separar esta enfermedad del penfigoide o de la dermatosis IgA lineal, y de forma sistemática ante la sospecha de la forma IgA.
Evidencia: La guía europea pediátrica reconoce expresamente que no todos los laboratorios están equipados o tienen personal con experiencia en estas técnicas y recomienda derivar.
Cómo se utiliza: Contacto previo con el laboratorio de referencia para acordar el tipo de muestra, el medio de transporte y el plazo, especialmente si se va a solicitar inmunomicroscopía electrónica.
Limitación principal: Añade tiempo al diagnóstico y exige coordinación logística. No sustituye a iniciar el tratamiento sintomático y los cuidados de heridas mientras se resuelve.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆La gran imitadora

Si un penfigoide o una dermatosis IgA lineal no encajan o no responden, pida serración y piel separada con sal. Suelo y patrón en «u» significan esta enfermedad. Las formas inflamatorias remedan penfigoide ampolloso, penfigoide de las mucosas, dermatosis IgA lineal y lupus ampolloso, y la histología no las separa de ninguna de ellas.

◆En la forma IgA el ELISA no le va a ayudar

No existe test comercial para IgA anti-colágeno tipo VII. El diagnóstico es morfológico: patrón de serración en «u» e inmunofluorescencia sobre piel separada con sal con unión al suelo. No espere una serología que nunca va a llegar ni descarte el diagnóstico porque el ELISA sea negativo.

◆Una dermatosis IgA lineal que no responde

La mayoría de las dermatosis IgA lineales mejoran con dapsona en 2 a 4 semanas. La que no responde tiene probabilidad real de ser la forma IgA de esta enfermedad. En la serie descrita en detalle, de 4 pacientes solo uno respondió a dapsona; los demás necesitaron dexametasona a dosis altas, rituximab o inmunoglobulinas.

◆Milios y cicatrices en zonas de roce

Ampollas y erosiones en dorso de manos, codos, rodillas y pies, que curan con cicatriz y milios, con distrofia ungueal y posible alopecia cicatricial, en un adulto sin historia familiar, obligan a descartar esta enfermedad. Es el fenotipo mecanoampolloso clásico, el que menos se confunde y el que más tarde llega.

◆Si pide inmunomicroscopía electrónica, hágalo bien

Piel de aspecto normal a 1 o 2 cm de la lesión, diámetro mínimo de 6 mm, sumergida inmediatamente en el medio adecuado, en el laboratorio en menos de una hora, sin anestesia con adrenalina y nunca de piel ampollada, que produce artefactos y falsos negativos. Un envío mal hecho invalida la prueba y retrasa meses el diagnóstico.

◆La serración no se lee en mucosa

El análisis del patrón de serración a menudo no es valorable en biopsias de mucosa, aunque sí en biopsias de piel. Si necesita el patrón para decidir entre esta enfermedad y un penfigoide, biopsie piel perilesional aunque las lesiones que más molestan al paciente estén en la boca.

◆Corticoide más dapsona, y el trámite el mismo día

La combinación de corticoide sistémico con dapsona es la que más se ha usado, en el 70 % de los casos pediátricos publicados, y con mejor resultado. El problema es que en España la dapsona hay que traerla como medicamento en situación especial: inicie el trámite el mismo día del diagnóstico y no prometa el fármaco hasta que farmacia lo confirme.

◆No prometa curación rápida

No hay ensayos aleatorizados, no hay consenso terapéutico y no hay ningún fármaco aprobado en esta enfermedad. El objetivo realista que se le puede ofrecer al paciente es controlar la inflamación y prevenir cicatrices y estenosis. En niños el mensaje puede ser mejor: parecen tener mejor pronóstico que los adultos.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXLas primeras guías europeas pediátricas dedican una sección formal a esta enfermedad

Publicadas en febrero de 2026, remiten para los criterios diagnósticos a un consenso internacional y documentan que el 70 % de los casos pediátricos publicados se trataron con corticoide sistémico más dapsona, con buen resultado, y que rara vez se usó cualquiera de los dos en monoterapia. También recogen las opciones empleadas en refractarios y concluyen que, al ser comunicaciones anecdóticas, no es posible determinar la mejor.

Fuente: Nanda A, y cols. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(7):1137-1161

Actualización DermRXSigue sin existir guía europea específica para adultos ni ningún ensayo aleatorizado

Es la enfermedad con menor soporte de evidencia del grupo de las ampollosas autoinmunes. A diferencia del penfigoide ampolloso, el pénfigo, el pénfigo paraneoplásico, el penfigoide de las mucosas y la dermatosis IgA lineal, no tiene guía S2k ni S3 propia del EADV, y la guía pediátrica remite a un documento de consenso internacional.

Fuente: Nanda A, y cols. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026; Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Drugs 2026

Actualización DermRXLa forma IgA se consolida como entidad diferenciada

En la cohorte del laboratorio de referencia de Lübeck, entre 2010 y 2019, se identificaron 21 casos de la forma IgA, 222 de dermatosis IgA lineal y 57 de la forma IgG, con mediana de edad de 56 años en esta última, significativamente menor que los 70 años de la dermatosis IgA lineal. Los autores concluyen que la forma IgA probablemente es más frecuente de lo esperado, que es refractaria a dapsona y que debería considerarse una entidad separada.

Fuente: Becker M, y cols. JAMA Dermatol 2021;157(8):917-923

Actualización DermRXEl complemento es la diana emergente, pero sin desarrollo clínico activo aquí

Esta enfermedad es el modelo experimental de referencia para estudiar el papel del leucotrieno B4 y de los inhibidores del complemento en las ampollosas: en el modelo murino de tipo penfigoide, nomacopan, inhibidor dual de C5 y de leucotrieno B4, redujo significativamente la formación de lesiones. Son datos preclínicos, y a día de hoy no hay ningún desarrollo clínico activo en esta indicación.

Fuente: Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Drugs 2026;86(4):485-506

Actualización DermRXEl capítulo prefiere rituximab a los inmunosupresores clásicos y ya lista JAK y dupilumab; en España en 2026 todo es off-label y la guía pediátrica sigue llamándolo anecdótico

Los autores del capítulo dan un paso que la lectura no daba: ante la corticodependencia, sitúan el rituximab por delante de micofenolato, azatioprina y ciclosporina, apoyados en el número creciente de casos y en un metaanálisis de 2018 sobre 1.159 pacientes en el que rituximab e inmunoglobulinas fueron los dos únicos fármacos asociados a remisión completa. Admiten dos protocolos, el de linfoma con 375 mg/m² semanales durante 4 semanas y el de artritis reumatoide, y reservan las inmunoglobulinas para las formas graves o con riesgo vital, por delante de la inmunoadsorción y la plasmaféresis. En la cola aparecen tofacitinib, ustekinumab y dupilumab a 300 mg cada 2 semanas, aunque ellos mismos reconocen que la información es insuficiente para recomendarlos. En España en 2026 el rituximab solo tiene indicación en pénfigo vulgar, las inmunoglobulinas no incluyen esta enfermedad en ninguna presentación y los tres fármacos nuevos tienen indicaciones ajenas: todo pasa por el Real Decreto 1015/2009 y por la comisión de farmacia, y la guía europea pediátrica de 2026 sigue calificando esa evidencia de anecdótica. La lectura práctica coincide con el capítulo en el orden, pero el papel exige más tiempo del que el paciente ampollado tiene.

Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de MabThera y Flebogamma DIF en CIMA-AEMPS y guía europea S2k pediátrica (Nanda A y colaboradores, JEADV 2026).

Actualización DermRXEl capítulo trata la forma leve con dapsona o colchicina sin corticoide oral; en España en 2026 la dapsona hay que traerla y la colchicina está en cualquier farmacia

Para la enfermedad no grave, con lesiones acrales y sin estenosis, el capítulo propone inmunomoduladores, dapsona o colchicina, más corticoide tópico, y considera discutible el corticoide sistémico. Concreta la colchicina en 1 a 2 mg al día, la dapsona desde 25 mg con escalada progresiva y, en niños, dapsona de 25 a 150 mg o sulfasalazina 0,75 g al día. En España en 2026 ese escalón se invierte por logística: la dapsona está autorizada pero no comercializada y exige tramitación como medicamento en situación especial, con días o semanas de retraso, mientras que la colchicina está comercializada, financiada y disponible el mismo día, con la única precaución de la función renal y las interacciones. Ninguna de las dos tiene indicación en esta enfermedad, así que ambas son off-label, pero la colchicina permite empezar sin esperar y la serie de formas mecanoampollosas del capítulo le da un respaldo que la lectura no había podido documentar. La sulfasalazina pediátrica queda como opción de nicho que en España casi nadie usa en piel.

Fuente: Lectura del capítulo frente a registro de SULFONA 100 mg en CIMA-AEMPS (autorizada y no comercializada) y ficha técnica de colchicina, CIMA-AEMPS.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Tratamiento de base con la combinación más documentada

Solicitud de G6PD, hemograma, función hepática y renal antes de iniciar.
Prednisona 0,5 mg/kg/día en dosis única matinal, con descenso gradual guiado por la respuesta.
Dapsona por vía oral, iniciando a dosis baja y escalando hasta 1 a 1,5 mg/kg/día según tolerancia.
Calcio, vitamina D e inhibidor de la bomba de protones mientras dure la dosis alta de corticoide.

Ningún fármaco tiene esta enfermedad en su ficha técnica española: todo es uso en condiciones diferentes a las autorizadas por Real Decreto 1015/2009. La dapsona no está comercializada: iniciar el trámite el mismo día del diagnóstico.

Rp/Solicitud correcta de las pruebas que confirman el diagnóstico

Biopsia de piel perilesional de 4 mm para inmunofluorescencia directa, con panel de IgG, IgA y C3 y análisis del patrón de serración.
Suero para inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal, especificando si la unión es al techo o al suelo.
Suero para ELISA o BIOCHIP de IgG anti-colágeno tipo VII y de laminina 332.
Si procede inmunomicroscopía electrónica: biopsia de piel de aspecto normal a 1 o 2 cm de la lesión, al menos 6 mm, sin adrenalina, al laboratorio en menos de una hora.

La serración a menudo no es valorable en mucosa: biopsie piel. No existe test comercial de IgA anti-colágeno tipo VII. Si su laboratorio no realiza serración ni inmunomicroscopía electrónica, derive a un centro de referencia.

Rp/Refractariedad tras corticoide y dapsona

Rituximab 1.000 mg en perfusión intravenosa el día 1 y 1.000 mg el día 14.
Premedicación en cada perfusión: paracetamol 1 g, antihistamínico y metilprednisolona 100 mg intravenosa 30 minutos antes.
Mantener el corticoide en descenso y valorar micofenolato de mofetilo 1 g cada 12 horas como base.
Reevaluación clínica y analítica a las 8 semanas.

Uso fuera de ficha técnica: rituximab solo está autorizado en pénfigo vulgar. Antes de la primera perfusión, HBsAg, anti-HBc, inmunoglobulinas basales y vacunación completada al menos 4 semanas antes.

Rp/Cuidados de la forma mecanoampollosa clásica

Apósitos no adhesivos sobre las erosiones de dorso de manos, codos, rodillas y pies.
Protección mecánica: guantes, calzado amplio y adaptación de la actividad laboral y doméstica.
Antiséptico y cura diaria de las erosiones, con cultivo ante mala evolución.
Valoración nutricional y exploración de mucosa oral, ocular y esofágica en cada revisión.

Estas medidas son parte del tratamiento, no un consejo accesorio: como no hay un fármaco que resuelva la enfermedad, determinan buena parte del resultado funcional. Derivar a oftalmología o digestivo ante síntomas oculares o disfagia.

Recursos relacionados

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Nanda A, y cols. European S2k guidelines on management of autoimmune blistering diseases in children and adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(7):1137-1161.
Becker M, y cols. Evaluation and Comparison of Clinical and Laboratory Characteristics of Patients With IgA Epidermolysis Bullosa Acquisita, Linear IgA Bullous Dermatosis, and IgG Epidermolysis Bullosa Acquisita. JAMA Dermatol 2021;157(8):917-923.
Patel PM, Jones VA, Murray TN, Amber KT. A Review Comparing International Guidelines for the Management of Bullous Pemphigoid, Pemphigoid Gestationis, Mucous Membrane Pemphigoid, and Epidermolysis Bullosa Acquisita. Am J Clin Dermatol 2020;21(4):557-565.
Schmidt E, y cols. European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the EADV. Parte II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35(10):1926-1948.
Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Autoimmune Bullous Diseases: Therapeutic Update. Drugs 2026;86(4):485-506.
Ficha técnica IMUREL 50 mg comprimidos (azatioprina), CIMA-AEMPS, nreg 50043.
Ficha técnica MABTHERA 500 mg concentrado para solución para perfusión (rituximab), CIMA-AEMPS, nreg 98067002.
Ficha técnica FLEBOGAMMA DIF 100 mg/mL (inmunoglobulina humana normal intravenosa), CIMA-AEMPS, nreg 07404006.
Registro de SULFONA comprimidos (dapsona 100 mg), CIMA-AEMPS, nreg 15201: autorizada y no comercializada.
AEMPS. Acceso a medicamentos en situaciones especiales, Real Decreto 1015/2009.