Exantema morbiliforme en urgencias: separar el exantema banal por fármaco o virus del DRESS, el sarampión y la rickettsiosis que no pueden esperar

Si un varón de 68 años con gota inició alopurinol hace cinco semanas y consulta por exantema generalizado, fiebre y cara hinchada

Lo trataría como sospecha de DRESS desde el primer momento. Suspendería el alopurinol y cualquier otro fármaco reciente no imprescindible, y pediría hemograma con fórmula, perfil hepático y renal, y orina. Exploraría adenopatías y mucosas para descartar un solapamiento con Stevens-Johnson. Si hay eosinofilia o alteración hepática o renal, ingresaría y empezaría corticoides sistémicos con descenso muy lento, vigilando función renal y tiroidea en los meses siguientes. Registraría el alopurinol como causa probable de reacción grave, explicaría al paciente que no debe volver a tomarlo y lo comunicaría al Sistema Español de Farmacovigilancia.

Si una adolescente con faringoamigdalitis tratada con amoxicilina desarrolla al octavo día un exantema maculopapular pruriginoso, con adenopatías cervicales y esplenomegalia

Pensaría en un exantema por aminopenicilina en el contexto de una mononucleosis infecciosa. Pediría hemograma con frotis, transaminasas y serología del virus de Epstein-Barr. Suspendería la amoxicilina, porque la faringitis probablemente era vírica, y trataría el prurito con antihistamínico y corticoide tópico. Le explicaría que el exantema no implica necesariamente una alergia permanente a la penicilina, pero lo dejaría documentado como reacción en estudio y la derivaría a alergología para valorar una provocación controlada más adelante. Le pediría que evitara deportes de contacto mientras persista la esplenomegalia.

Si un niño de tres años sin vacunar llega con fiebre de cuatro días, tos, ojos rojos y un exantema que empezó detrás de las orejas

Lo consideraría sarampión mientras no se demuestre lo contrario. Lo aislaría de inmediato en una sala con puerta cerrada, con mascarilla para el niño y protección respiratoria para el personal, y buscaría manchas de Koplik. Solicitaría PCR en exudado faríngeo y orina e IgM sérica, y avisaría a salud pública el mismo día, porque es de declaración urgente. Valoraría ingreso si hay neumonía, deshidratación o inmunodepresión, y administraría vitamina A según el protocolo pediátrico. Revisaría el estado vacunal de hermanos y convivientes, y preguntaría por embarazadas y lactantes expuestos para la profilaxis posexposición.

Si un hombre de 55 años de un pueblo de Andalucía presenta en agosto fiebre, cefalea, exantema con palmas y plantas y una costra negra en la pierna

Haría el diagnóstico clínico de fiebre botonosa mediterránea y no esperaría a la serología. Pautaría doxiciclina oral a la dosis habitual de adultos durante el tiempo recomendado, que suele ser corto, hasta varios días después de quedar afebril. Pediría hemograma, función renal, perfil hepático y plaquetas para detectar formas graves, y guardaría suero de fase aguda para la serología pareada. Si es posible, enviaría una muestra de la escara para PCR. Ingresaría si hay edad avanzada con comorbilidad, insuficiencia renal, confusión o púrpura, y le explicaría cómo revisar al perro y el entorno en busca de garrapatas.

Si una mujer de 30 años con epilepsia, en tratamiento con lamotrigina desde hace tres semanas, consulta por un exantema leve sin fiebre ni lesiones mucosas

Con lamotrigina no me quedaría tranquila con un exantema aparentemente banal, porque el riesgo de reacción grave es mayor en las primeras semanas y con escaladas rápidas o con valproato asociado. Exploraría con cuidado mucosas, piel dolorosa, adenopatías y edema facial, y pediría hemograma y perfil hepático. Si no hay signos de alarma, contactaría con su neurólogo el mismo día para suspender la lamotrigina y pautar una alternativa, en lugar de mantenerla. La citaría de nuevo en 48 horas, con instrucciones claras para volver antes si aparecen fiebre, ampollas o erosiones en boca u ojos.