Exantema morbiliforme: fármaco, virus o algo más grave; cómo decidir con la cronología, las mucosas y la analítica
Sobre las entradas «Morbilliform» · «Exanthem» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 102-104; 153-155
El exantema maculopapular generalizado es casi siempre un virus en el niño y un fármaco en el adulto hospitalizado. El trabajo real es no pasar por alto DRESS, sarampión, sífilis secundaria, VIH agudo, rickettsiosis, meningococemia, Kawasaki ni shock tóxico.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 9 min de lectura.
En 20 segundos
- Cronología ante todo: exantema 4-14 días tras un fármaco nuevo es un exantema medicamentoso; si aparece a las 2-8 semanas con fiebre, edema facial y adenopatías, es DRESS hasta demostrar lo contrario.
- Mucositis, dolor cutáneo o ampollas convierten un exantema banal en posible SJS/NET; la púrpura con fiebre alta y mal estado, en meningococemia o rickettsiosis.
- En el niño: sarampión (tos, conjuntivitis, Koplik), rubéola, parvovirus B19, roséola, enterovirus y Kawasaki si la fiebre dura cinco días o más.
- En el adulto joven: VIH agudo, sífilis secundaria con palmas y plantas, mononucleosis con amoxicilina y, tras un viaje o en verano, dengue, chikungunya o zika.
- Analítica mínima: hemograma con eosinófilos y linfocitos atípicos, transaminasas y creatinina; serologías y PCR según la sospecha; biopsia solo si hay gravedad o duda.
Claves de la lectura
Fármaco o virus: la pregunta es qué empezó antes
El exantema medicamentoso simple aparece 4-14 días tras iniciar el fármaco, o en 1-3 días si hubo sensibilización previa. Un pródromo febril con catarro o conjuntivitis previo al exantema favorece un virus. Ambos coexisten: la amoxicilina durante una mononucleosis precipita un exantema en la mayoría de los casos.
DRESS: latencia larga y órgano diana
Aparece 2-8 semanas después de anticonvulsivos aromáticos, alopurinol, sulfamidas, dapsona, minociclina o vancomicina. Fiebre, edema facial, adenopatías, eosinofilia o linfocitos atípicos y hepatitis o nefritis. Se puntúa con RegiSCAR y se asocia a reactivación de VHH-6.
El sarampión vuelve: pensarlo en no vacunados
Fiebre alta, tos, coriza y conjuntivitis durante 3-4 días antes de un exantema que desciende desde detrás de las orejas, con manchas de Koplik. Aislamiento respiratorio desde la sospecha, PCR en exudado faríngeo y orina, IgM y notificación urgente.
Palmas y plantas estrechan el diferencial
En un exantema generalizado orientan a sífilis secundaria, fiebre botonosa mediterránea, enfermedad mano-pie-boca, eritema multiforme, reacción a fármacos y, si hay púrpura, endocarditis o meningococemia.
Fiebre, exantema y un órgano: Kawasaki, shock tóxico, MIS-C
Niño con fiebre de cinco días o más, conjuntivitis sin legaña, labios fisurados, edema acral y adenopatía: Kawasaki. Hipotensión con eritema difuso y descamación palmoplantar diferida: shock tóxico. Niño tras COVID-19 con afectación cardiaca o digestiva: MIS-C.
Los exantemas atípicos se filian si se buscan
Periflexural asimétrico que empieza en una axila: exantema laterotorácico. Pápulas acrales simétricas en cara, nalgas y extremidades: Gianotti-Crosti. Edema purpúrico de manos y pies con límite neto: guantes y calcetines por parvovirus B19. En series de exantemas atípicos, alrededor del 70% se diagnostican con morfología y pruebas dirigidas.
El diferencial, de lo urgente a lo raro
Primero lo que no puede esperar; después lo frecuente por edad y contexto; al final los imitadores que dan pistas.
No se puede escapar
DRESS
Latencia de 2-8 semanas, edema facial, adenopatías, eosinofilia y hepatitis- Orienta
- Carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, alopurinol (HLA-B*58:01), sulfamidas, dapsona, vancomicina, minociclina.
- Confirma
- RegiSCAR; hemograma, perfil hepático y renal, troponina; PCR de VHH-6.
- Contexto
- Corticoide sistémico si hay afectación visceral; vigilar tiroiditis y diabetes meses después.
SJS/NET incipiente
Exantema con dolor cutáneo, mucositis o dianas atípicas oscuras en tronco- Orienta
- Fármaco de alto riesgo en las 4 semanas previas; lesiones que se oscurecen y confluyen.
- Confirma
- Biopsia urgente con criocorte; SCORTEN.
- Contexto
- Ingreso en unidad especializada.
Sarampión
Tos, coriza, conjuntivitis y Koplik antes de un exantema cefalocaudal confluente- Orienta
- No vacunados, una sola dosis, viajes o brote activo.
- Confirma
- PCR en exudado faríngeo y orina; IgM.
- Contexto
- Aislamiento aéreo, notificación urgente y profilaxis posexposición de contactos susceptibles.
Meningococemia y rickettsiosis
Fiebre alta con mal estado y máculas que se vuelven petequiales o purpúricas- Orienta
- Meningococo: horas de evolución y púrpura acral. Fiebre botonosa: verano, perro o garrapata, mancha negra, palmas y plantas.
- Confirma
- Hemocultivos; PCR en sangre o en la escara; serología pareada.
- Contexto
- Ceftriaxona inmediata ante sospecha de meningococo; doxiciclina empírica en rickettsiosis.
Shock tóxico
Fiebre, hipotensión y eritema difuso tipo quemadura solar con descamación diferida- Orienta
- Tampón, herida quirúrgica, taponamiento nasal o varicela sobreinfectada por estreptococo.
- Confirma
- Criterios clínicos; hemocultivos y cultivo del foco.
- Contexto
- UCI; añadir clindamicina para frenar la toxina; IGIV en el estreptocócico grave.
Kawasaki y MIS-C
Niño con fiebre de cinco días, conjuntivitis sin legaña, labios fisurados y edema acral- Confirma
- Ecocardiograma, PCR, VSG, albúmina y transaminasas; en MIS-C, serología de SARS-CoV-2, troponina y NT-proBNP.
- Contexto
- Urgencia pediátrica: IGIV y ácido acetilsalicílico según protocolo.
Frecuentes: fármacos y virus comunes
Exantema medicamentoso maculopapular
Fármaco iniciado 4-14 días antes; prurito, predominio en tronco, sin mucositis- Orienta
- Aminopenicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, anticonvulsivos, alopurinol, contrastes yodados.
- Confirma
- Clínico; la biopsia es inespecífica (interfase leve con eosinófilos).
- Contexto
- Retirar el sospechoso; corticoide tópico y antihistamínico; estudio alergológico diferido.
Mononucleosis con aminopenicilina
Amigdalitis exudativa, adenopatías y exantema tras amoxicilina- Confirma
- Linfocitos atípicos, anticuerpos heterófilos o IgM VCA de VEB.
- Contexto
- No etiquetar de alergia a penicilina sin estudio: la mayoría la tolera después.
Parvovirus B19
Mejillas abofeteadas en el niño; en el adulto, artritis y exantema reticulado o en guantes- Orienta
- Gran onda epidémica europea en 2023-2024; embarazadas expuestas.
- Confirma
- IgM o PCR de B19 en sangre.
- Contexto
- Gestante: medicina fetal por riesgo de hidrops; anemia hemolítica: crisis aplásica.
Roséola, rubéola y enterovirus
Lactante con tres días de fiebre alta que cede y deja exantema (roséola)- Orienta
- Rubéola: adenopatía retroauricular y occipital con exantema tenue. Enterovirus: verano, vesículas acrales u orales.
- Confirma
- Clínico; IgM de rubéola en gestante o contacto; PCR de enterovirus si es atípico.
- Contexto
- Rubéola: notificación y protección de gestantes.
Escarlatina
Exantema áspero en papel de lija, lengua aframbuesada y líneas de Pastia- Confirma
- Prueba rápida de estreptococo o cultivo faríngeo.
- Contexto
- Amoxicilina o penicilina; vigilar formas invasivas.
Adulto joven y viajero: no olvidar
VIH agudo
Fiebre, faringitis, aftas, adenopatías y exantema 2-4 semanas tras una exposición- Confirma
- Antígeno-anticuerpo de cuarta generación y carga viral, porque la serología puede ser aún negativa.
- Contexto
- Oportunidad de tratamiento antirretroviral precoz y estudio de contactos.
Sífilis secundaria
Exantema poco pruriginoso con palmas y plantas, alopecia apolillada y placas mucosas- Confirma
- Prueba treponémica y no treponémica (RPR o VDRL); PCR de lesión húmeda.
- Contexto
- Penicilina G benzatina; incidencia en ascenso en España; cribar otras ITS.
Dengue, chikungunya y zika
Fiebre, artralgias y exantema con islas de piel sana tras viaje o en verano con Aedes albopictus- Confirma
- PCR o antígeno NS1 en la primera semana; IgM después.
- Contexto
- Evitar AINE hasta descartar dengue; hay casos autóctonos en España desde 2018.
Imitadores y raros que dan pistas
Pitiriasis rosada y psoriasis en gotas
Placa heraldo con collarete, o gotas descamativas tras una faringitis- Confirma
- Clínico; serología de sífilis si hay palmas, plantas o dudas; frotis faríngeo en la psoriasis en gotas.
- Contexto
- Pitiriasis rosada atípica o prolongada: descartar fármaco o sífilis.
Exantema laterotorácico y Gianotti-Crosti
Niño con exantema que empieza en una axila, o pápulas acrales simétricas en cara, nalgas y miembros- Confirma
- Clínico; serología de VEB y VHB en Gianotti-Crosti si procede.
- Contexto
- Autolimitados en semanas.
EICH aguda
Trasplante de progenitores con exantema acral y auricular, diarrea e hiperbilirrubinemia- Confirma
- Biopsia con necrosis de queratinocitos y linfocitos satélite, interpretada con la clínica.
- Contexto
- Diferencial difícil con fármaco y virus; coordinar con hematología.
Reacción tipo enfermedad del suero
Urticaria anular con edema acral y artralgias 1-3 semanas tras cefaclor o amoxicilina- Confirma
- Clínico; complemento normal, a diferencia de la enfermedad del suero verdadera.
- Contexto
- Retirar el fármaco; antihistamínico y ciclo corto de corticoide.
Enfermedad de Still del adulto
Exantema asalmonado evanescente con picos febriles vespertinos, odinofagia y artralgias- Confirma
- Ferritina muy elevada con fracción glucosilada baja y leucocitosis neutrofílica.
- Contexto
- Riesgo de síndrome de activación macrofágica.
Linfoma T angioinmunoblástico
Exantema morbiliforme persistente con adenopatías, hipergammaglobulinemia y fiebre- Confirma
- Biopsia ganglionar con fenotipo T folicular colaborador; PET-TC.
- Contexto
- Sospecharlo cuando un supuesto exantema medicamentoso no cede al retirar fármacos.
Diferenciales que se confunden
Exantema medicamentoso simple frente a DRESS
- Latencia
- Simple: 4-14 días. DRESS: 2-8 semanas.
- Cara
- Simple: respetada o poco afectada. DRESS: edema facial marcado.
- Sistémico
- Simple: sin fiebre alta ni adenopatías. DRESS: fiebre, adenopatías y hepatitis o nefritis.
- Evolución
- Simple: cede en 1-2 semanas tras retirar el fármaco. DRESS: semanas o meses, con recaídas al bajar corticoides.
- Pródromo
- Sarampión: 3-4 días de fiebre alta, tos, coriza y conjuntivitis.
- Mucosas
- Manchas de Koplik en la mucosa yugal, que desaparecen al extenderse el exantema.
- Distribución
- Cefalocaudal, confluente en cara y tronco; descamación furfurácea posterior.
- Confirmación
- PCR faríngea y en orina más IgM.
Sífilis secundaria frente a pitiriasis rosada
- Palmas y plantas
- Afectadas en la sífilis; respetadas en la pitiriasis rosada.
- Placa heraldo
- Presente en la pitiriasis rosada; ausente en la sífilis.
- Otros signos
- Sífilis: adenopatías, placas mucosas, alopecia apolillada, chancro previo.
- Prueba
- Serología de sífilis ante cualquier duda.
Kawasaki frente a escarlatina y shock tóxico
- Edad
- Kawasaki: lactante y preescolar. Escarlatina: escolar. Shock tóxico: cualquier edad.
- Clave
- Kawasaki: fiebre de cinco días con conjuntivitis y labios. Escarlatina: faringitis y papel de lija. Shock tóxico: hipotensión.
- Riesgo
- Aneurismas coronarios, complicaciones postestreptocócicas y fallo multiorgánico, respectivamente.
Signos de alarma
!Edema facial y fiebre 2-8 semanas después de un fármaco
DRESS: RegiSCAR, perfil hepático, renal y cardiaco, y retirada del fármaco.
!Mucositis, dolor cutáneo o ampollas
SJS/NET en evolución: biopsia urgente e ingreso.
!Petequias o púrpura con fiebre
Meningococemia hasta demostrar lo contrario: hemocultivos y antibiótico en minutos.
!Hipotensión, taquicardia o confusión con exantema difuso
Shock tóxico o sepsis: UCI, búsqueda del foco y clindamicina añadida.
!Niño con fiebre de cinco días, conjuntivitis y labios rojos
Kawasaki: ecocardiograma e IGIV sin demora.
!Exantema febril en una embarazada
Rubéola, parvovirus B19, sarampión, sífilis y varicela: serologías y contacto con medicina fetal.
Qué pedir y cuándo
Primera valoración
- Hemograma con fórmula
- Eosinofilia (fármaco, DRESS), linfocitos atípicos (VEB, DRESS, VIH), neutrofilia (bacteria, Still).
- Perfil hepático y renal
- La afectación de órgano convierte el exantema en DRESS.
- PCR, VSG y ferritina
- Inflamación sistémica; ferritina muy alta en Still y activación macrofágica.
- RegiSCAR
- Si hay fiebre, eosinofilia o afectación de órgano.
Microbiología dirigida
- PCR faríngea y en orina más IgM de sarampión
- No vacunados, brote o viaje.
- Sífilis y VIH (antígeno-anticuerpo y carga viral)
- Adulto sexualmente activo o palmas y plantas afectadas.
- IgM de parvovirus B19, rubéola, VEB y CMV
- Embarazada o cuadro atípico.
- NS1 o PCR de dengue, chikungunya y zika
- Viaje reciente o verano en zona con Aedes albopictus.
- Hemocultivos y PCR de escara
- Fiebre alta, púrpura o mancha negra.
Biopsia y seguimiento
- Biopsia cutánea
- Solo con signos de gravedad, persistencia o sospecha de EICH o linfoma.
- PCR de VHH-6
- DRESS confirmado o probable.
- TSH y glucemia a los 2-3 meses
- Secuelas autoinmunes del DRESS.
- Estudio alergológico diferido
- Entre 6 semanas y 6 meses, para confirmar o retirar la etiqueta de alergia.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si un adulto que toma amoxicilina desde hace siete días presenta exantema pruriginoso sin fiebre ni mucositis
Exantema medicamentoso simple probable: retiro la amoxicilina, pauto corticoide tópico y antihistamínico, y pido hemograma y perfil hepático si se extiende. Explico los signos de alarma y derivo a alergología para estudio diferido.
Si un paciente con carbamazepina desde hace cinco semanas tiene fiebre, edema facial y eosinofilia
DRESS: ingreso o seguimiento muy estrecho, RegiSCAR y perfil hepático, renal y cardiaco. Suspendo la carbamazepina sin sustituirla por otro anticonvulsivo aromático e inicio corticoide sistémico si hay afectación visceral.
Si un niño no vacunado con fiebre, tos y conjuntivitis desarrolla un exantema desde la cara
Sarampión: mascarilla y aislamiento desde la sala de espera, PCR faríngea y en orina más IgM, y notificación urgente. Identificar contactos susceptibles, sobre todo lactantes, gestantes e inmunodeprimidos.
Si una mujer de 30 años presenta un exantema poco pruriginoso con lesiones palmoplantares descamativas
Sífilis secundaria hasta descartarla: RPR y prueba treponémica, VIH y cribado de otras ITS. Penicilina G benzatina si se confirma y estudio de contactos.
Si un viajero que regresa de Latinoamérica tiene fiebre, artralgias intensas y exantema
NS1 o PCR de dengue, chikungunya y zika y hemograma por la trombopenia; evitar AINE hasta descartar dengue. Si es una mujer en edad fértil, consejo específico sobre zika.
Perlas de examen y de consulta
◆Las manchas de Koplik desaparecen pronto
Aparecen antes que el exantema y se desvanecen cuando se generaliza; su ausencia en el día 3 del exantema no descarta sarampión.
◆El exantema de la mononucleosis no es alergia a penicilina
La mayoría tolera después la amoxicilina; conviene derivar a alergología para retirar la etiqueta.
◆La eosinofilia del DRESS puede llegar tarde
Repetir el hemograma a los pocos días; los linfocitos atípicos y la hepatitis son igual de informativos.
◆Fiebre botonosa: buscar la mancha negra
La escara suele estar en zonas cubiertas (cuero cabelludo, axila, ingle); en niños, a menudo en la cabeza.
◆Asalmonado y evanescente orienta a Still
El exantema aparece con el pico febril y se desvanece; puede haber dermografismo y una forma persistente con pápulas pigmentadas lineales.
◆Guantes y calcetines contagian
En el síndrome papular-purpúrico en guantes y calcetines por B19 el paciente aún es virémico, a diferencia del eritema infeccioso clásico.
◆Un exantema medicamentoso que no cede obliga a reconsiderar
Si persiste semanas tras retirar los fármacos, pensar en VIH, sífilis, EICH o linfoma T angioinmunoblástico y biopsiar.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXEl DRESS se define y puntúa con RegiSCAR
La validación prospectiva del registro RegiSCAR fijó el fenotipo (latencia mediana de 22 días, eosinofilia en el 95%, afectación visceral en el 91%) y el sistema de puntuación hoy estándar.
Fuente: Kardaun SH, et al. Br J Dermatol. 2013;169:1071-80. PMID: 23855313Actualización DermRXResurgencia del sarampión en Europa desde 2023
Brotes en Italia, Reino Unido y otros países por caída de coberturas; el sarampión vuelve al diferencial del exantema febril en niños y adultos jóvenes no vacunados o con una sola dosis.
Fuente: Gori M, et al. Euro Surveill. 2024;29(16):2400201. PMID: 38639092; Jary H, et al. Euro Surveill. 2025;30(16):2400652. PMID: 40276885Actualización DermRXOnda epidémica de parvovirus B19 tras la pandemia
Aumento muy marcado de infecciones en gestantes en 2023-2024, con más casos de anemia fetal que requirieron transfusión intrauterina; ante exantema en una embarazada, IgM de B19.
Fuente: Jiménez Cruz J, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2025;65:456-61. PMID: 40051033Actualización DermRXDengue autóctono en España
Primer brote autóctono en Murcia y Andalucía en 2018; con la expansión de Aedes albopictus, el dengue entra en el diferencial del exantema febril estival incluso sin viaje.
Fuente: Monge S, et al. Acta Trop. 2020;205:105402. PMID: 32088276Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Morbilliform; Exanthem (p. 102-104; 153-155).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, Liss Y, Chu CY, Creamer D, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol. 2013;169(5):1071-80. PMID: 23855313
- Drago F, Rampini E, Rebora A. Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may lead to an aetiological diagnosis in about 70% of cases. Br J Dermatol. 2002;147(2):255-60. PMID: 12174095
- Gori M, Fappani C, Bianchi S, Senatore S, Colzani D, Pasutto P, et al. Increased reports of measles in the Metropolitan City of Milan, northern Italy, September 2023 to March 2024. Euro Surveill. 2024;29(16):2400201. PMID: 38639092
- Jary H, Pullen A, Howett D, Hani E, Suleman S, Byrne L, et al. Sociodemographic inequalities in the epidemiology and vaccine uptake within a large outbreak of measles in Birmingham, England, 2023 to 2024. Euro Surveill. 2025;30(16):2400652. PMID: 40276885
- Jiménez Cruz J, Axt-Fliedner R, Berg C, Faschingbauer F, Kagan KO, Knabl J, et al. Ongoing outbreak of maternal parvovirus B19 infections in Germany since end of 2023: consequence of COVID-19 pandemic? Ultrasound Obstet Gynecol. 2025;65(4):456-61. PMID: 40051033
- Monge S, García-Ortúzar V, López Hernández B, Lopaz Pérez MÁ, Delacour-Estrella S, Sánchez-Seco MP, et al. Characterization of the first autochthonous dengue outbreak in Spain (August-September 2018). Acta Trop. 2020;205:105402. PMID: 32088276