Pruebas de cabecera en dermatología de urgencias: qué raspado, qué luz y qué biopsia responden a la pregunta, y cuándo la PCR ya las ha superado

Si llega un adulto con tiña corporal extensa, muy pruriginosa, que no ha respondido a cuatro semanas de terbinafina oral

Confirmaría primero que es una dermatofitosis con KOH del borde y solicitaría cultivo con identificación de especie, idealmente por métodos moleculares, y, si el laboratorio lo ofrece, estudio de sensibilidad. Preguntaría por viajes o contactos con el subcontinente indio y por cremas combinadas con corticoide. Ante sospecha de Trichophyton indotineae, no repetiría terbinafina: retiraría los corticoides tópicos y comentaría con dermatología una pauta prolongada de itraconazol, revisando interacciones y función hepática. Recomendaría tratar a convivientes con lesiones y lavar textiles.

Si un paciente con prurito nocturno y pápulas en muñecas y genitales tiene un raspado con aceite mineral negativo

No descartaría la sarna. Revisaría con dermatoscopio los espacios interdigitales, las muñecas y el pene buscando el extremo del surco, y repetiría el raspado sobre un surco bien identificado. Con prurito nocturno, lesiones típicas genitales y un conviviente con picor, el diagnóstico clínico según los criterios de la IACS es suficiente para tratar. Pautaría permetrina al 5 % en dos aplicaciones separadas una semana, extendida de cuello a pies, o ivermectina oral si procede, tratando a la vez a todos los convivientes, y lo explicaría por escrito con las medidas para la ropa.

Si una mujer joven consulta por vesículas genitales dolorosas aparecidas hace tres días

Destecharía una vesícula reciente, frotaría la base con un hisopo y lo enviaría en medio de transporte vírico para PCR de herpes simple con tipificación. No haría un Tzanck: no distingue el tipo de virus y su sensibilidad depende de la lesión. Iniciaría el antiviral sin esperar el resultado si el cuadro es compatible. Si hubiera adenopatías llamativas, lesiones umbilicadas o un contexto epidemiológico sugestivo, añadiría PCR de mpox, y ofrecería cribado de otras infecciones de transmisión sexual, incluidos VIH y sífilis.

Si un hombre de 82 años presenta ampollas tensas en el tronco y los muslos con intenso prurito

Pensaría en un penfigoide ampolloso y revisaría su medicación, especialmente gliptinas. Tomaría dos biopsias en sacabocados: una del borde de una ampolla reciente en formol para hematoxilina-eosina y otra de piel perilesional sin ampolla en el medio que indique el laboratorio para inmunofluorescencia directa. Si se dispone de ello, solicitaría serología de anticuerpos frente a BP180 y BP230. Mientras llegan los resultados, si la extensión lo permite, comenzaría con un corticoide tópico muy potente e indicaría curas de las erosiones, coordinando el seguimiento con dermatología.

Si llega una lesión exofítica sangrante de crecimiento rápido en el dorso de la mano de un paciente con mucho daño solar

Sospecharía un carcinoma epidermoide o un queratoacantoma. Antes de nada fotografiaría la lesión con una referencia anatómica y la anotaría en la historia. Si la situación es solo de hemostasia, aplicaría presión y cloruro de aluminio y derivaría con prioridad. Si me corresponde biopsiarla, haría un afeitado profundo o una saucerización que incluya la base y los bordes, porque un afeitado superficial puede impedir distinguir un queratoacantoma de un carcinoma infiltrante. Explicaría al paciente que el resultado decidirá la cirugía definitiva.