Fiebre y exantema, aguda y recurrente | Diagnóstico diferencial · Lectura clínica

Ante un paciente febril con exantema, tres preguntas ordenan el diferencial: si está grave, cuál es la lesión elemental y si la fiebre es aguda o recurrente. Con ellas se separan en minutos la sepsis, las toxicodermias graves, los exantemas infecciosos y los síndromes autoinflamatorios.

Púrpura febrilToxicodermias gravesExantemas víricosRickettsiosisFiebre periódica

Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Primero la gravedad: hipotensión, confusión, púrpura que progresa, dolor cutáneo o afectación de dos mucosas obligan a actuar (hemocultivos, antibiótico, retirada de fármacos) antes de afinar el diagnóstico.
La lesión elemental acota la lista: purpúrica (meningococo, rickettsias, endocarditis), morbiliforme (virus, fármacos, sífilis), vesiculopustulosa (varicela, mpox, PEGA) o eritema difuso (shock tóxico, Kawasaki).
El calendario del fármaco decide: horas a pocos días sugiere PEGA; 4-28 días, SSJ/NET; 2-8 semanas, DRESS. Viajes, vacunas, contactos, garrapatas y prácticas sexuales completan el mapa.
En España hay que tener presentes la fiebre botonosa (mancha negra), la sífilis secundaria, la mpox, el sarampión importado y el dengue, con transmisión autóctona esporádica desde 2018.
La fiebre que vuelve con exantema urticariforme o neutrofílico sin infección apunta a enfermedad autoinflamatoria: FMF, TRAPS, déficit de mevalonato cinasa, CAPS, Schnitzler y, en el varón mayor, VEXAS.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La gravedad se decide antes que el diagnóstico

Tensión arterial, perfusión, nivel de conciencia y lactato se miden en la primera valoración. Un exantema febril con inestabilidad hemodinámica se trata como sepsis o shock tóxico hasta demostrar lo contrario; la biopsia y las serologías pueden esperar, el antibiótico no.

Púrpura febril: meningococo hasta que se demuestre lo contrario

Petequias que aumentan en horas, lesiones de centro necrótico o púrpura en zonas sin presión exigen hemocultivos y ceftriaxona inmediatos. Las rickettsias, la endocarditis, la gonococemia y la púrpura trombótica trombocitopénica son el resto de la lista corta.

Eritema difuso con hipotensión es shock tóxico

El eritema escarlatiniforme con hiperemia conjuntival y mucosa, diarrea y fallo multiorgánico apunta a toxinas estafilocócicas o estreptocócicas. El dolor desproporcionado en una extremidad sugiere fascitis necrosante estreptocócica y exige cirugía.

El fármaco y su latencia ordenan las toxicodermias graves

Se reconstruye la cronología de todo lo tomado en los dos meses previos, incluidos antibióticos cortos y productos de herbolario. La latencia, el patrón mucoso y la analítica (eosinofilia, hepatitis, neutrofilia) separan PEGA, SSJ/NET y DRESS.

Lesión elemental y epidemiología reducen la lista a tres

Un exantema morbiliforme en un niño no vacunado con tos y conjuntivitis es sarampión; en un adulto con relaciones sin preservativo, sífilis o primoinfección por VIH; en un viajero, dengue o chikungunya. La pregunta dirigida vale más que el panel serológico.

En la fiebre periódica, el patrón temporal es el diagnóstico

Edad de inicio, duración de cada crisis, intervalo entre ellas y síntomas acompañantes se registran en un diario con fotos. Crisis de 1-3 días con serositis sugieren FMF; de más de una semana con mialgia migratoria, TRAPS; ciclos regulares con aftas en un niño, PFAPA.

Neutrófilos sin infección: Sweet, Still, Schnitzler y VEXAS

Fiebre, neutrofilia y lesiones de infiltrado neutrofílico estéril son el denominador común. La edad, la ferritina, la gammapatía IgM, la macrocitosis y la condritis orientan hacia cada entidad y hacia la hematología cuando procede.

Diferencial razonado

El diferencial, de lo urgente a lo raro

Primero lo que mata en horas, después lo frecuente por morfología y, al final, la fiebre recurrente y las pistas epidemiológicas.

No se puede escapar: urgencias infecciosas

Meningococemia

Petequias que crecen en horas, púrpura de centro necrótico y mal estado general

Orienta: Adolescente o adulto joven con fiebre, mialgias intensas y petequias en tronco y extremidades que evolucionan a púrpura fulminante.
Confirma: Hemocultivos y PCR de meningococo en sangre; Gram y PCR de raspado o biopsia de lesión si ya se ha dado antibiótico.
Actuar: Ceftriaxona sin esperar la punción lumbar; aislamiento respiratorio 24 h y quimioprofilaxis de contactos.

Síndrome de shock tóxico

Eritema escarlatiniforme difuso, hiperemia mucosa e hipotensión; descamación palmoplantar tardía

Orienta: Estafilocócico: tampón, taponamiento nasal, herida quirúrgica o quemadura. Estreptocócico: dolor intenso en una extremidad o varicela reciente.
Confirma: Criterios clínicos, fallo de dos o más órganos; hemocultivos (positivos sobre todo en el estreptocócico) y cultivo del foco.
Actuar: Retirar el foco, betalactámico más clindamicina (antitoxina) e inmunoglobulina en casos graves; valoración quirúrgica si hay fascitis.

Rickettsiosis: fiebre botonosa y otras

Escara negra en el punto de la picadura con exantema maculopapular que afecta palmas y plantas

Orienta: Verano, contacto con perros o medio rural; buscar la mancha negra en cuero cabelludo, pliegues e ingles. En viajeros a América, fiebre de las Montañas Rocosas; en Canarias y Andalucía, tifus murino sin escara.
Confirma: PCR de la escara (hisopo o biopsia) y serología pareada por inmunofluorescencia; la primera suele ser negativa.
Actuar: Doxiciclina empírica también en niños, sin esperar la serología.

Endocarditis infecciosa

Petequias conjuntivales y palatinas, hemorragias en astilla, nódulos de Osler dolorosos y lesiones de Janeway

Orienta: Valvulopatía, prótesis, dispositivos, consumo de drogas por vía parenteral o hemodiálisis; fiebre prolongada con soplo nuevo.
Confirma: Tres hemocultivos separados antes del antibiótico y ecocardiografía (transesofágica si la transtorácica es normal y la sospecha persiste).

Sepsis con lesiones cutáneas

Ectima gangrenoso, ampollas hemorrágicas o púrpura fulminante según germen y huésped

Orienta: Pseudomonas en el neutropénico (úlcera necrótica con halo), Vibrio vulnificus en hepatópatas tras marisco o agua salada, Capnocytophaga tras mordedura de perro en asplénicos.
Confirma: Hemocultivos y biopsia de la lesión con cultivo (bacterias, hongos, micobacterias).
Contexto: En el neutropénico, las pápulas necróticas con hemocultivo positivo para hongos sugieren Fusarium.

Gonococemia diseminada

Pocas pústulas hemorrágicas acrales con tenosinovitis y poliartralgias migratorias

Orienta: Adulto joven sexualmente activo; menos de 20 lesiones, a menudo cerca de las articulaciones.
Confirma: PCR de gonococo en uretra, cérvix, recto y faringe; hemocultivos y cultivo de líquido sinovial.
Actuar: Ceftriaxona intravenosa; estudio de otras ITS y de las parejas.

No se puede escapar: fármacos, vasculitis e hiperinflamación

SSJ y necrólisis epidérmica tóxica

Dolor cutáneo, dianas atípicas planas y purpúricas, erosiones en dos o más mucosas

Orienta: Fármaco de alto riesgo iniciado 4-28 días antes: alopurinol, lamotrigina, carbamazepina, sulfamidas, oxicams, nevirapina.
Confirma: Biopsia con necrosis epidérmica de todo el espesor; SCORTEN y ALDEN para pronóstico e imputabilidad.
Actuar: Retirar el sospechoso, oftalmología precoz y unidad de quemados o UCI si el despegamiento supera el 10%.

DRESS

Exantema extenso con edema facial, adenopatías, eosinofilia y hepatitis a las 2-8 semanas

Orienta: Alopurinol, anticonvulsivantes aromáticos, sulfamidas, vancomicina, minociclina; fiebre alta y exantema que empeora al retirar el fármaco.
Confirma: Puntuación RegiSCAR, hemograma con eosinófilos y linfocitos atípicos, perfil hepático y renal, orina; PCR de VHH-6.
Contexto: Recaídas en semanas y tiroiditis o diabetes autoinmune en meses: seguimiento prolongado.

Pustulosis exantemática aguda generalizada

Cientos de pústulas no foliculares sobre eritema, predominio en pliegues, en horas o pocos días

Orienta: Aminopenicilinas, macrólidos, pristinamicina, diltiazem; la hidroxicloroquina tiene latencia más larga. Fiebre y neutrofilia.
Confirma: Biopsia: pústulas subcórneas o intraepidérmicas con edema dérmico y eosinófilos.
Contexto: Se resuelve en unos 15 días con descamación en collarete al retirar el fármaco.

Kawasaki y MIS-C

Niño con fiebre de 5 días, conjuntivitis sin exudado, labios fisurados y descamación perineal precoz

Orienta: Menor de 5 años: exantema polimorfo, edema y eritema de manos y pies, adenopatía cervical. El MIS-C afecta a niños mayores, con dolor abdominal, shock y disfunción cardiaca tras SARS-CoV-2.
Confirma: Diagnóstico clínico (también formas incompletas) con PCR, VSG, albúmina, transaminasas, piuria estéril y ecocardiografía.
Actuar: Inmunoglobulina intravenosa en los primeros 10 días para prevenir aneurismas coronarios.

Púrpura trombótica trombocitopénica

Petequias con anemia hemolítica, esquistocitos, trombopenia y clínica neurológica fluctuante

Orienta: Fiebre en una minoría; LDH alta, bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y afectación renal leve.
Confirma: Actividad de ADAMTS13 inferior al 10% y anticuerpos anti-ADAMTS13; frotis con esquistocitos.
Actuar: Recambio plasmático urgente y hematología: no esperar al resultado de ADAMTS13.

Linfohistiocitosis hemofagocítica

Fiebre persistente, exantema inespecífico, citopenias, esplenomegalia y ferritina muy elevada

Orienta: Desencadenada por virus (VEB), linfomas, enfermedad de Still (síndrome de activación macrofágica) o fármacos.
Confirma: HScore y criterios HLH-2004: ferritina, triglicéridos, fibrinógeno, CD25 soluble; médula ósea.
Actuar: Ingreso y hematología; la mortalidad depende de la rapidez del tratamiento.

Lo probable: exantemas infecciosos

Sarampión

Pródromo de tos, coriza y conjuntivitis con manchas de Koplik; exantema cefalocaudal desde la línea del pelo

Orienta: No vacunado o una sola dosis, viaje o brote; el exantema aparece al 3.º-4.º día y se hace confluente.
Confirma: PCR en exudado faríngeo y orina más IgM sérica; declaración urgente.
Actuar: Aislamiento aéreo y estudio de contactos, embarazadas e inmunodeprimidos incluidos.

Rubéola

Exantema rosado leve y fugaz con adenopatías retroauriculares y occipitales

Orienta: Artralgias en mujeres jóvenes; enantema petequial en paladar blando (manchas de Forchheimer).
Confirma: IgM y PCR; en la embarazada, avidez de IgG y seguimiento obstétrico.

Parvovirus B19

Mejillas abofeteadas y exantema reticulado en el niño; poliartritis de manos en el adulto

Orienta: Exantema en encaje que reaparece con el calor; variante papulopurpúrica en guante y calcetín en adolescentes y adultos.
Confirma: IgM y PCR sérica.
Contexto: Riesgo en embarazo (hidropesía fetal), anemias hemolíticas (crisis aplásica) e inmunodeprimidos (aplasia pura).

Exantema súbito (VHH-6)

Lactante con 3-5 días de fiebre alta y exantema que aparece cuando la fiebre desaparece

Orienta: 6-24 meses, buen estado general; pápulas en paladar blando (manchas de Nagayama).
Confirma: Diagnóstico clínico; convulsión febril en una minoría.

Enterovirus

Vesículas ovaladas en manos, pies, nalgas y boca; Coxsackie A6 extenso y atípico

Orienta: Brotes estivales en guarderías; el A6 produce lesiones vesiculoampollosas diseminadas, se concentra sobre eccema previo y deja onicomadesis semanas después.
Confirma: PCR de vesícula, faringe o heces si hay duda o afectación neurológica.

Síndrome mononucleósico: VEB, CMV y VIH agudo

Faringitis, adenopatías y exantema morbiliforme; en el VIH agudo, úlceras mucosas

Orienta: VEB: edema palpebral y exantema intenso tras amoxicilina, que no equivale a alergia. VIH: exposición 2-4 semanas antes, exantema en tronco y aftas.
Confirma: Linfocitos atípicos, anticuerpos heterófilos o IgM anti-VCA; serología de VIH de 4.ª generación y carga viral si la exposición es reciente.

Varicela y zóster diseminado

Vesículas en distintos estadios con afectación de cuero cabelludo y mucosas

Orienta: Patrón en cielo estrellado; en adultos, neumonía; en inmunodeprimidos, zóster con más de 20 vesículas fuera del dermatomo.
Confirma: PCR de VVZ en frotis de vesícula.
Actuar: Aciclovir o valaciclovir en adultos, embarazadas e inmunodeprimidos.

Mpox

Pústulas umbilicadas en el mismo estadio, anogenitales o periorales, con proctitis y adenopatías

Orienta: Contacto sexual (sobre todo HSH en el brote de 2022) o contacto estrecho con casos del clado I; pródromo febril que puede seguir a las lesiones.
Confirma: PCR de exudado de lesión; cribado de VIH, sífilis y otras ITS.
Contexto: La viruela está erradicada; ante vesiculopústulas monomorfas en España hoy el diferencial real es mpox frente a varicela.

Escarlatina

Exantema micropapular áspero, acentuado en pliegues (líneas de Pastia), palidez perioral y lengua aframbuesada

Orienta: Niño en edad escolar con faringoamigdalitis; descamación de pulpejos a la semana.
Confirma: Prueba rápida de antígeno o cultivo faríngeo.

Arbovirosis: dengue, chikungunya y Zika

Viajero con fiebre, mialgias y exantema; en el dengue, islas blancas en mar rojo en la convalecencia

Orienta: Dengue: cefalea retroorbitaria, leucopenia y trombopenia; chikungunya: artralgias incapacitantes; Zika: conjuntivitis y exantema pruriginoso.
Confirma: Antígeno NS1 y PCR en los primeros 5-7 días; IgM después (reactividad cruzada entre flavivirus).
Contexto: Descartar antes paludismo; dolor abdominal, sangrado o hemoconcentración son signos de alarma del dengue.

Sífilis secundaria

Exantema no pruriginoso con lesiones palmoplantares con collarete, placas mucosas y alopecia en claros

Orienta: Febrícula, adenopatías generalizadas, condilomas planos; puede simular pitiriasis rosada, psoriasis o toxicodermia.
Confirma: Prueba treponémica más no treponémica (RPR con título); PCR de T. pallidum en lesión exudativa.
Contexto: Cribar VIH y otras ITS; la incidencia en España sigue en ascenso.

Inflamatorias y neutrofílicas

Síndrome de Sweet

Placas edematosas dolorosas de aspecto pseudovesiculoso en cara, cuello y brazos con fiebre y neutrofilia

Orienta: Tras infección respiratoria o digestiva, embarazo, fármacos (G-CSF, azatioprina) o neoplasia hematológica (SMD, LMA).
Confirma: Biopsia con infiltrado neutrofílico dérmico sin vasculitis; hemograma con frotis.
Contexto: Variante histiocitoide o recurrente: estudiar médula ósea y pensar en VEXAS.

Enfermedad de Still

Exantema asalmonado evanescente que aparece con el pico febril vespertino

Orienta: Fiebre en agujas, odinofagia, artralgias, leucocitosis neutrofílica; forma atípica con pápulas persistentes pruriginosas.
Confirma: Ferritina muy elevada con fracción glicosilada baja, exclusión de infección y neoplasia; biopsia de la forma persistente (queratinocitos disqueratósicos en capas altas).
Contexto: Vigilar el síndrome de activación macrofágica.

Lupus y dermatomiositis

Eritema malar o heliotropo con fiebre, artritis y citopenias o debilidad

Orienta: LES: fotosensibilidad, úlceras orales, alopecia. DM: pápulas de Gottron, eritema en chal; fiebre con úlceras palmares y neumopatía en la anti-MDA5.
Confirma: ANA, anti-DNAdc, complemento y sedimento urinario; CK, aldolasa y panel de anticuerpos de miositis.

Eritema multiforme y MIRM

Dianas típicas de tres zonas acrales tras herpes; mucositis intensa con poca piel tras Mycoplasma

Orienta: Eritema multiforme mayor: herpes labial 1-3 semanas antes. Erupción mucocutánea inducida por Mycoplasma (MIRM): niño o adolescente con neumonía.
Confirma: Clínica; PCR o serología de Mycoplasma; biopsia si se duda de SSJ.

Reacción tipo enfermedad del suero

Urticaria anular o purpúrica, artralgias y fiebre 1-3 semanas tras un fármaco

Orienta: Cefaclor, amoxicilina, cotrimoxazol; con anticuerpos quiméricos (rituximab, infliximab), enfermedad del suero verdadera.
Confirma: Complemento normal y sin nefritis en la reacción tipo; C3/C4 bajos y proteinuria en la verdadera.

Sarcoidosis aguda (Löfgren)

Eritema nodoso con adenopatías hiliares bilaterales, fiebre y periartritis de tobillos

Orienta: Adulto joven en primavera; dolor y edema periarticular de tobillos más que sinovitis.
Confirma: Radiografía de tórax; con cuadro completo no suele precisar biopsia.

Fiebre que vuelve: autoinflamatorias y crónicas

Fiebre mediterránea familiar

Crisis de 1-3 días con serositis y eritema erisipeloide en dorso del pie o tobillo

Orienta: Origen mediterráneo oriental o norteafricano; dolor abdominal o pleurítico, monoartritis; inicio en la infancia.
Confirma: Reactantes elevados en crisis y normales entre ellas; genética de MEFV; respuesta a colchicina.
Contexto: La colchicina previene la amiloidosis AA.

TRAPS

Crisis de más de una semana con mialgia migratoria y eritema centrífugo suprayacente, edema periorbitario

Orienta: Herencia dominante, dolor abdominal y conjuntivitis; poca respuesta a colchicina.
Confirma: Genética de TNFRSF1A.

Déficit de mevalonato cinasa

Lactante con crisis de 3-7 días tras vacunas, adenopatías cervicales dolorosas, aftas y diarrea

Orienta: Exantema maculopapular o urticariforme; crisis cada 2-8 semanas.
Confirma: Ácido mevalónico en orina durante la crisis y genética de MVK; la IgD elevada es inespecífica.

CAPS

Exantema urticariforme poco pruriginoso desde la infancia, desencadenado por frío, con sordera o meningitis

Orienta: Espectro de síndrome autoinflamatorio familiar por frío, Muckle-Wells (sordera neurosensorial, amiloidosis) y NOMID/CINCA (inicio neonatal).
Confirma: Biopsia de urticaria neutrofílica; genética de NLRP3 (buscar mosaicismo).
Actuar: Respuesta espectacular a anti-IL-1.

PFAPA

Niño de 2-5 años con fiebre regular cada 3-6 semanas, aftas, faringitis y adenitis

Orienta: Crecimiento normal y bienestar entre crisis; sin exantema característico.
Confirma: Diagnóstico clínico (criterios Eurofever/PRINTO); una dosis de corticoide corta la crisis.

Síndrome de Schnitzler

Urticaria crónica poco pruriginosa con gammapatía IgM, fiebre recurrente y dolor óseo en mayores de 50

Orienta: Habones que no responden a antihistamínicos, artralgias, leucocitosis y PCR alta.
Confirma: Criterios de Estrasburgo: proteinograma e inmunofijación, biopsia (dermatosis urticarial neutrofílica), gammagrafía o RM ósea.
Contexto: Respuesta a anti-IL-1; vigilancia de evolución a macroglobulinemia de Waldenström.

VEXAS

Varón mayor de 50 con fiebre, lesiones neutrofílicas o vasculitis, condritis y macrocitosis

Orienta: Trombosis venosas, infiltrados pulmonares, citopenias y corticodependencia; puede cumplir criterios de Sweet o de policondritis recidivante.
Confirma: Vacuolas en precursores mieloides y secuenciación de UBA1 en sangre periférica.
Contexto: Riesgo de síndrome mielodisplásico: derivar a hematología.

Raras con pista epidemiológica o de exploración

Brucelosis y fiebre recurrente por Borrelia

Fiebre ondulante con sudoración y artralgias; crisis febriles de pocos días tras picadura de garrapata blanda

Orienta: Brucelosis: lácteos no pasteurizados o ganadería, sacroileítis. Borrelia hispanica: sur de España y norte de África; B. recurrentis: migrantes del Cuerno de África.
Confirma: Rosa de Bengala, Coombs antibrucela y hemocultivo prolongado; espiroquetas en frotis de sangre durante la fiebre.

Zoonosis de exposición

Leptospirosis, tularemia, fiebre por mordedura de rata o arañazo de gato según la historia

Orienta: Leptospirosis: agua dulce, sufusión conjuntival y mialgia en pantorrillas. Tularemia: liebres o cangrejos, úlcera con adenopatía (brotes en Castilla y León). Mordedura de rata: poliartritis y exantema acral pustuloso.
Confirma: PCR y serología específicas; avisar al laboratorio para medios especiales (Streptobacillus).

Kikuchi y linfoma

Fiebre prolongada con adenopatías y exantema inespecífico o prurito

Orienta: Kikuchi: mujer joven con adenitis cervical dolorosa, asociación con LES. Linfoma: síntomas B, prurito, adenopatías progresivas.
Confirma: Biopsia ganglionar escisional; LDH, TC y citometría.

Pitiriasis liquenoide febril ulceronecrótica

Pápulas necróticas que confluyen en úlceras extensas con fiebre alta

Orienta: Evolución brusca de una PLEVA; afectación sistémica y mortalidad no despreciable.
Confirma: Biopsia; descartar linfoma y vasculitis; manejo hospitalario.

Segunda mirada

Diferenciales que se confunden

Meningococemia frente a vasculitis por IgA y fiebre botonosa

Estado general: Meningococo: grave y progresivo en horas. Vasculitis por IgA: bueno. Fiebre botonosa: fiebre alta, cefalea y mialgias.
Lesión: Petequias y púrpura irregular con necrosis; púrpura palpable en zonas declives; máculas y pápulas con palmas y plantas.
Pista: Rigidez de nuca o shock; dolor abdominal y hematuria; escara necrótica.
Prueba clave: Hemocultivo y PCR; biopsia con IgA en IFD y sedimento; PCR de escara y serología.

SSJ/NET frente a eritema multiforme mayor y MIRM

Desencadenante: Fármaco con latencia de 4-28 días; herpes simple recurrente; Mycoplasma.
Lesión: Dianas atípicas planas y máculas purpúricas confluentes en tronco; dianas típicas elevadas acrales; escasa afectación cutánea.
Mucosas: Dos o más, con dolor; generalmente oral; oral y ocular intensas.
Pronóstico: Mortalidad según SCORTEN; recurrencias con cada herpes; buena evolución, recurrencias posibles.

PEGA frente a psoriasis pustulosa generalizada

Antecedente: Fármaco en los días previos; psoriasis previa, retirada de corticoides, embarazo o infección.
Evolución: Autolimitada en unas dos semanas; brotes recurrentes y persistentes.
Histología: Eosinófilos y necrosis de queratinocitos; hiperplasia psoriasiforme y pústulas espongiformes.
Implicación: Retirar y evitar el fármaco (epicutáneas diferidas); tratamiento de brote, incluido anti-IL-36R (espesolimab).

Still del adulto frente a Schnitzler y VEXAS

Paciente: Adulto joven; mayor de 50; varón mayor de 50.
Piel: Exantema asalmonado evanescente; urticaria crónica neutrofílica; lesiones tipo Sweet, vasculitis, condritis.
Laboratorio: Ferritina muy alta; gammapatía IgM; macrocitosis y trombopenia.
Confirmación: Criterios clínicos y exclusión; criterios de Estrasburgo; UBA1.

No esperar

Signos de alarma

!Púrpura que progresa o no se blanquea con fiebre

Tratar como meningococemia: hemocultivos y ceftriaxona en minutos, sin esperar la punción lumbar ni la biopsia.

!Hipotensión con eritema difuso

Sospechar shock tóxico: fluidos, betalactámico más clindamicina y búsqueda activa del foco (tampón, herida, fascitis).

!Dolor cutáneo, ampollas o erosiones en dos o más mucosas

SSJ/NET hasta demostrar lo contrario: retirar el fármaco sospechoso, calcular SCORTEN y trasladar a unidad de quemados o UCI si el despegamiento es extenso.

!Edema facial, eosinofilia y transaminasas altas

DRESS: retirar fármacos no imprescindibles, puntuar RegiSCAR y valorar función renal, hepática y cardiaca.

!Niño con fiebre de 5 o más días y conjuntivitis o labios fisurados

Kawasaki, completo o incompleto: analítica y ecocardiografía el mismo día para no perder la ventana de la inmunoglobulina.

!Ferritina muy elevada con citopenias

Linfohistiocitosis hemofagocítica o síndrome de activación macrofágica: HScore e interconsulta urgente a hematología.

!Fiebre en viajero procedente de zona palúdica

Gota gruesa o prueba rápida de paludismo el mismo día, aunque exista un exantema que sugiera otra arbovirosis.

Pruebas

Qué pedir y cuándo

Primera hora (urgencias)

Hemocultivos x2: Antes de cualquier antibiótico si la situación lo permite.
Hemograma con frotis: Neutrofilia, eosinofilia, linfocitos atípicos, esquistocitos, trombopenia.
Bioquímica y coagulación: Función renal y hepática, lactato, PCR, procalcitonina, CK, LDH, fibrinógeno y dímero D.
Orina: Sedimento (vasculitis, lupus, endocarditis) y prueba de embarazo cuando proceda.

Dirigido por morfología

Biopsia cutánea: Dos muestras: una para histología (IFD si hay púrpura) y otra para cultivo o PCR.
PCR de lesión: Vesícula: VHS, VVZ, mpox, enterovirus; escara: rickettsias; úlcera: sífilis.
Serologías: Sífilis, VIH de 4.ª generación, VEB, parvovirus B19, sarampión, arbovirus según viaje.
Microbiología mucosa: Prueba rápida de estreptococo; PCR de gonococo y clamidia en localizaciones expuestas.

Fiebre recurrente

Diario de crisis: Duración, intervalo, fotos de las lesiones y síntomas asociados.
Reactantes en crisis y entre crisis: PCR, VSG, amiloide A sérico; ferritina y su fracción glicosilada.
Hematología: Proteinograma e inmunofijación (Schnitzler), VCM y frotis (VEXAS), hemogramas seriados si se sospecha neutropenia cíclica.
Genética dirigida: Panel de fiebres periódicas en niños; UBA1 en varones mayores con clínica compatible.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si niño de 3 años con fiebre de 5 días, exantema polimorfo, conjuntivitis y descamación perineal

Pensaría en Kawasaki aunque no cumpla todos los criterios. Pediría hemograma, PCR, VSG, albúmina, transaminasas, orina y ecocardiografía el mismo día, y trataría con inmunoglobulina si se confirma.

Si adulto con exantema morbiliforme, edema facial y fiebre tres semanas después de iniciar alopurinol

Retiraría el alopurinol y calcularía RegiSCAR con hemograma, perfil hepático y renal y orina. Con afectación orgánica, ingreso y corticoides sistémicos; dejaría constancia del fármaco en la historia como contraindicado.

Si paciente que vuelve del Caribe o del Sudeste Asiático con fiebre, mialgias y exantema

Descartaría paludismo el mismo día y pediría NS1, PCR de dengue, chikungunya y Zika. Vigilaría plaquetas, hematocrito y signos de alarma del dengue y evitaría AINE hasta aclararlo.

Si verano, zona rural, fiebre alta con exantema maculopapular palmoplantar

Buscaría la escara en cuero cabelludo, pliegues e ingles y empezaría doxiciclina empírica. Tomaría PCR de la escara y serología basal para repetirla a las 2-3 semanas.

Si adulto joven con exantema no pruriginoso en tronco, palmas y plantas y adenopatías

Pediría serología luética con RPR, VIH, VHB y VHC y PCR de ITS en localizaciones expuestas. Si se confirma sífilis secundaria, trataría con penicilina benzatina y estudiaría a los contactos.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Palmas y plantas acotan la lista

Sífilis secundaria, rickettsiosis, endocarditis, eritema multiforme, boca-mano-pie, meningococemia, fiebre por mordedura de rata y toxicodermias. En el adulto, serología luética siempre.

◆Buscar la escara donde no se mira

Cuero cabelludo, retroauricular, axilas, ingles y pliegue submamario. Una sola escara con exantema es fiebre botonosa; varias, más propias de R. africae en viajeros al sur de África.

◆Explorar en el pico febril

El exantema de Still aparece con la fiebre vespertina y desaparece en horas; pedir al paciente fotos o valorarlo durante la subida térmica.

◆Amoxicilina y mononucleosis no es alergia

El exantema por aminopenicilinas durante una infección por VEB no predice alergia posterior; evitar etiquetas que condicionen tratamientos futuros.

◆Koplik antes que el exantema

Las manchas blanquecinas en la mucosa yugal frente a los molares preceden en 1-2 días al exantema del sarampión y desaparecen cuando este aparece.

◆Descamación perineal precoz en Kawasaki

Aparece en la primera semana, antes que la descamación periungueal, y es una pista útil en formas incompletas.

◆Dianas planas frente a dianas elevadas

Las dianas atípicas planas y purpúricas del tronco orientan a SSJ; las típicas de tres zonas, acrales y elevadas, a eritema multiforme.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXDRESS se define con la puntuación RegiSCAR y se diferencia de otras reacciones graves

El registro europeo RegiSCAR validó un sistema de puntuación (fiebre, adenopatías, eosinofilia, linfocitos atípicos, extensión, afectación orgánica, evolución y exclusión de otras causas) que ordena el diagnóstico de caso definido, probable o posible.

Fuente: Kardaun SH et al. Br J Dermatol. 2013. PMID: 23855313

Actualización DermRXMpox: exantema anogenital de transmisión sexual desde 2022

El brote del clado IIb cambió el fenotipo clásico: pocas lesiones, anogenitales u orales, proctitis y adenopatías, con el exantema a veces antes que la fiebre. La circulación del clado I en África desde 2024 mantiene el diagnóstico en la lista del viajero.

Fuente: Thornhill JP et al. N Engl J Med. 2022. PMID: 35866746

Actualización DermRXCriterios Eurofever/PRINTO 2019 para fiebres recurrentes hereditarias y PFAPA

Combinan genotipo y clínica para clasificar FMF, TRAPS, déficit de mevalonato cinasa, CAPS y PFAPA, y sustituyen a criterios dispersos previos. Los criterios de Estrasburgo (2013) cumplen esa función en el síndrome de Schnitzler.

Fuente: Gattorno M et al. Ann Rheum Dis. 2019. PMID: 31018962; Simon A et al. Allergy. 2013. PMID: 23480774

Actualización DermRXKawasaki incompleto y MIS-C como diferencial pediátrico nuevo

La guía de la AHA de 2017 incorporó un algoritmo para formas incompletas; desde 2020 el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a SARS-CoV-2 es el principal imitador, con más clínica digestiva y disfunción cardiaca.

Fuente: McCrindle BW et al. Circulation. 2017. PMID: 28356445; Feldstein LR et al. N Engl J Med. 2020. PMID: 32598831

Actualización DermRXSarampión de nuevo en Europa y dengue autóctono en España

El descenso de coberturas vacunales ha devuelto el sarampión a la práctica europea; en España se han documentado casos de dengue autóctono desde 2018 además de los importados.

Fuente: De Francesco MA, Quiros-Roldan E. Expert Rev Anti Infect Ther. 2026. PMID: 42788821; Herrero-Martínez JM et al. Rev Clin Esp. 2023. PMID: 37507047

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DermRX Urgencias→Calculadora RegiSCAR para DRESS→Calculadora SCORTEN→Reacciones cutáneas graves: SSJ/NET, DRESS y PEGA en 30 segundos→ITS: sífilis, gonococo, herpes y mpox en 30 segundos→Síndromes autoinflamatorios con afectación cutánea→Oreja y cuero cabelludo: condritis y VEXAS→Exantema con artritis o artralgias→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Fever and Rash; Fever, Periodic (p. 7-10).

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, Liss Y, Chu CY, Creamer D, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol. 2013;169(5):1071-80. PMID: 23855313.
Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, Rockstroh J, Antinori A, Harrison LB, et al. Monkeypox virus infection in humans across 16 countries – April-June 2022. N Engl J Med. 2022;387(8):679-91. PMID: 35866746.
Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, Ombrello AK, Collins JC, Pei W, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-38. PMID: 33108101.
Tan IJ, Ferrada MA, Ahmad S, Fike A, Quinn KA, Groarke EM, et al. Skin manifestations of VEXAS syndrome and associated genotypes. JAMA Dermatol. 2024;160(8):822-9. PMID: 38865133.
Gattorno M, Hofer M, Federici S, Vanoni F, Bovis F, Aksentijevich I, et al. Classification criteria for autoinflammatory recurrent fevers. Ann Rheum Dis. 2019;78(8):1025-32. PMID: 31018962.
Simon A, Asli B, Braun-Falco M, De Koning H, Fermand JP, Grattan C, et al. Schnitzler’s syndrome: diagnosis, treatment, and follow-up. Allergy. 2013;68(5):562-8. PMID: 23480774.
McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-99. PMID: 28356445.
Herrero-Martínez JM, Sánchez-Ledesma M, Ramos-Rincón JM. Imported and autochthonous dengue in Spain. Rev Clin Esp (Barc). 2023;223(8):510-9. PMID: 37507047.