Habones, edema y placas induradas en urgencias: separar la urticaria y el angioedema de la vasculitis, el Sweet y la celulitis que se confunden con ellos

Si un hombre de 62 años en tratamiento con enalapril desde hace cuatro años llega con la lengua y el labio inferior muy hinchados, sin habones ni prurito

Pensaría en un angioedema bradicinérgico por IECA. Lo primero sería valorar la vía aérea, con nasofibroscopia si hay disfonía o disnea, y avisar a anestesia u otorrinolaringología si hay riesgo de obstrucción. Le daría adrenalina solo si hubiera dudas de anafilaxia, sabiendo que probablemente no responderá. Si el edema progresa o afecta a la laringe, valoraría icatibant subcutáneo o concentrado de C1 inhibidor, aunque su uso en esta indicación está fuera de ficha técnica. Suspendería el enalapril de forma definitiva, lo anotaría como contraindicado y avisaría a su médico para pasar a otro antihipertensivo, con precaución también con los ARA-II.

Si una mujer de 34 años tiene habones casi diarios desde hace cuatro meses y ha probado tres antihistamínicos distintos a demanda

Le explicaría que tiene una urticaria crónica espontánea y que el antihistamínico debe tomarse a diario, no solo cuando aparecen los habones. Elegiría uno de segunda generación, como bilastina o cetirizina, a dosis estándar, y si no hay control en dos a cuatro semanas subiría hasta cuatro veces la dosis. Pediría hemograma, PCR, anticuerpos antitiroideos e IgE total, y le daría el cuestionario UAS7 para medir la actividad. Le aclararía que buscar alergias alimentarias no suele servir. Si no se controla con la dosis máxima, la derivaría a dermatología para iniciar omalizumab.

Si una gestante de 37 semanas consulta por pápulas muy pruriginosas sobre las estrías abdominales que respetan el ombligo

Pensaría en una erupción polimorfa del embarazo. Revisaría que no haya vesículas ni lesiones periumbilicales que sugieran penfigoide gestacional; si las hubiera, pediría biopsia con inmunofluorescencia directa. También preguntaría por prurito palmoplantar sin lesiones, para no pasar por alto una colestasis intrahepática, y pediría ácidos biliares si hubiera dudas. La trataría con un corticoide tópico de potencia media o alta, emolientes y un antihistamínico como loratadina o cetirizina. La tranquilizaría sobre el bebé, le explicaría que el cuadro desaparece en pocas semanas tras el parto y que no suele repetirse en embarazos siguientes.

Si un paciente de 70 años con mielodisplasia presenta fiebre y placas rojas, dolorosas y edematosas en cuello y antebrazos

Sospecharía un síndrome de Sweet asociado a su hemopatía. Haría una biopsia en sacabocados para histología y otra para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos, porque en un paciente con citopenias la infección es el principal diagnóstico alternativo. Pediría hemograma con frotis, PCR y función renal, y avisaría a hematología, porque un Sweet puede anunciar la progresión a leucemia aguda. Si los cultivos iniciales no sugieren infección, empezaría prednisona oral con descenso en varias semanas. Si es varón con anemia macrocítica, condritis o fiebre recurrente, consideraría el estudio de UBA1 para descartar un síndrome VEXAS.

Si una mujer de 66 años con obesidad e insuficiencia venosa llega derivada como «celulitis bilateral» de piernas, sin fiebre y con mucho picor

Dudaría del diagnóstico de celulitis desde el principio, porque la bilateralidad, la ausencia de fiebre y el prurito orientan a dermatitis de estasis. Exploraría la textura, las varices, la hiperpigmentación, la lipodermatoesclerosis y los espacios interdigitales, y pediría hemograma y PCR. Si hay dudas sobre una trombosis, solicitaría eco-Doppler. Si no hay datos de infección, no pautaría antibiótico: trataría con corticoide tópico de potencia media, emolientes, elevación de piernas y compresión progresiva cuando el índice tobillo-brazo lo permita. La revisaría en 48 a 72 horas para confirmar que mejora sin antibiótico.