Pápulas y pústulas foliculares: separar el acné del fármaco, la rosácea del corticoide y la foliculitis del agua, y saber cuándo hay prisa

Si un paciente de 62 años con cáncer de pulmón que empezó osimertinib hace tres semanas presenta pústulas en cara y escote que le impiden salir de casa

Lo graduaría según extensión y repercusión; si afecta a más del 10 % de la superficie y limita su vida diaria, lo trataría como grado 2. Iniciaría doxiciclina 100 mg cada 12 horas, corticoide tópico de baja potencia en la cara y de potencia media en el tronco, emolientes sin perfume y fotoprotección. Cultivaría las lesiones con costras melicéricas. Hablaría con oncología para no suspender el fármaco y revisaría en dos semanas; si llegara a grado 3, valoraríamos juntos una pausa breve y una dosis más baja.

Si un chico de 16 años que lleva cinco semanas con isotretinoína acude con fiebre, dolor en el esternón y nódulos ulcerados con costras en espalda y pecho

Sospecharía un acné fulminans y lo valoraría el mismo día. Pediría hemograma, reactantes de fase aguda, función hepática, lípidos y radiografía o gammagrafía si el dolor óseo es intenso. Suspendería temporalmente la isotretinoína e iniciaría prednisona oral en torno a 0,5 a 1 mg/kg con descenso lento a lo largo de varias semanas, junto con curas locales. Cuando las lesiones dejaran de supurar, reintroduciría la isotretinoína a dosis bajas solapada con el corticoide. Le explicaría que no es una alergia y que el tratamiento final sigue siendo el retinoide.

Si una familia regresa de un hotel con spa y tres de sus miembros presentan pápulas foliculares que pican en tronco y nalgas desde hace dos días

Pensaría en una foliculitis por Pseudomonas por el antecedente común. Cultivaría una pústula de uno de ellos para confirmar el diagnóstico. Les explicaría que suele curar sola en una o dos semanas, recomendaría ducha tras cualquier baño, lavado de los bañadores y compresas de ácido acético diluido o un antihistamínico para el picor. Reservaría ciprofloxacino oral para quien tuviera fiebre, mastitis, nódulos dolorosos o inmunodepresión. Notificaría el caso a salud pública para que revisen la cloración y el pH de la instalación.

Si una mujer de 45 años con rosácea conocida consulta por ojo derecho rojo, dolor intenso, fotofobia y visión borrosa desde ayer

No lo manejaría como una blefaritis más: el dolor, la fotofobia y la pérdida de visión sugieren queratitis por rosácea, que puede perforar la córnea. La derivaría a oftalmología de urgencia ese mismo día para exploración con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína. Mientras tanto evitaría colirios con corticoide sin valoración oftalmológica. Para el control de fondo iniciaría o mantendría doxiciclina oral, higiene palpebral diaria y lágrimas artificiales, y trataría las lesiones cutáneas con ivermectina tópica al 1 %.

Si una mujer de 27 años con acné inflamatorio en mandíbula y cuello, que ya hizo dos ciclos de doxiciclina, pide una alternativa sin antibióticos

Revisaría primero si hay signos de hiperandrogenismo, como hirsutismo, alopecia o reglas irregulares, para decidir si hace falta estudio hormonal. Mantendría retinoide tópico con peróxido de benzoílo y le propondría espironolactona oral, empezando por 50 mg al día y subiendo a 100 mg si la tolera, explicándole que en España es uso fuera de ficha técnica y que precisa anticoncepción eficaz. Si no fuma ni tiene migraña con aura u otros factores de riesgo vascular, valoraría también un anticonceptivo combinado. Si el acné dejara cicatrices, hablaríamos de isotretinoína.