Pústulas no foliculares en urgencias: separar la toxicodermia autolimitada de la psoriasis pustulosa que ingresa y del poxvirus que hay que aislar

Si una mujer de 52 años presenta, tres días después de empezar amoxicilina con clavulánico, eritema en axilas e ingles cubierto de pústulas y fiebre de 38,3 °C

Lo valoraría como una pustulosis exantemática aguda generalizada. Suspendería el antibiótico y, si la infección de base aún lo requiere, elegiría otro de distinta familia. Exploraría mucosas y buscaría ampollas o signo de Nikolsky para descartar una necrólisis. Pediría hemograma, función hepática y renal y proteína C reactiva, y tomaría una biopsia si hay dudas con una psoriasis pustulosa. Si el estado general es bueno y la analítica es normal, daría el alta con corticoide tópico potente, antihistamínico nocturno y revisión en 48 a 72 horas, y dejaría registrada la alergia a aminopenicilinas pendiente de estudio alergológico.

Si un paciente con psoriasis al que su médico pautó prednisona oral por un brote acude tras suspenderla con fiebre y pústulas generalizadas

Sospecharía una psoriasis pustulosa generalizada desencadenada por la retirada del corticoide, y lo ingresaría. Pediría hemograma, bioquímica con calcio corregido, albúmina, función hepática y renal, proteína C reactiva y hemocultivos si hay fiebre alta, y vigilaría constantes y balance hídrico. No reintroduciría corticoides a dosis altas como tratamiento de mantenimiento. Indicaría emolientes, curas húmedas y analgesia, y comentaría con dermatología iniciar un tratamiento sistémico rápido, como spesolimab o ciclosporina según disponibilidad y comorbilidad. Al alta revisaría con el paciente por qué no deben usarse corticoides orales en su psoriasis.

Si una gestante de 32 semanas sin antecedentes de psoriasis tiene placas con pústulas en ingles y bajo las mamas, con fiebre y malestar

Pensaría en psoriasis pustulosa generalizada del embarazo y la ingresaría en coordinación con obstetricia para monitorización fetal. Pediría hemograma, calcio, albúmina, función hepática y renal y cultivos de las pústulas para descartar infección bacteriana o candidiasis, y tomaría una biopsia. Corregiría la hipocalcemia si existe. Como tratamiento iniciaría prednisolona sistémica, con ciclosporina como alternativa o complemento, y evitaría la acitretina. Le explicaría que suele mejorar tras el parto, que puede repetirse en embarazos posteriores o con anticonceptivos hormonales y que necesita seguimiento dermatológico después del alta.

Si los padres de un lactante de 8 meses consultan por brotes de pústulas muy pruriginosas en plantas y palmas cada pocas semanas

Antes de diagnosticar una acropustulosis del lactante descartaría la escabiosis. Preguntaría si alguien en casa tiene picor, sobre todo de noche, y exploraría a los padres. En el lactante buscaría surcos, nódulos axilares o genitales y lesiones en el resto del cuerpo, y haría dermatoscopia o raspado. Si no hay datos de sarna, indicaría un corticoide tópico potente en ciclos cortos durante cada brote y un antihistamínico sedante adecuado a su edad por la noche. Explicaría que los brotes se espacian y suelen desaparecer hacia los dos o tres años, y que si apareciera picor en la familia, habría que reevaluar.

Si un varón de 30 años consulta por varias pústulas umbilicadas perianales, fiebre y una adenopatía inguinal dolorosa tras relaciones sexuales con varias parejas

Sospecharía mpox y aplicaría desde el primer momento medidas de aislamiento de contacto y por gotas, con mascarilla para el paciente. Tomaría muestras del exudado o de la costra de dos lesiones para PCR de mpox, y cribaría sífilis, VIH, hepatitis, gonococo y clamidia. Valoraría dolor anorrectal o disfagia que justificaran ingreso. Indicaría analgesia, baños de asiento y cuidado de las lesiones, con aislamiento domiciliario hasta que todas las costras se hayan desprendido. Declararía el caso a salud pública para el estudio y la vacunación de contactos y le explicaría que el tecovirimat no ha demostrado acelerar la curación.