Pústulas estériles: cómo ordenar por edad y extensión, qué excluir antes de etiquetar y cuándo la biopsia o la serología cambian la conducta

Si una mujer de 82 años, calva y con queratosis actínicas tratadas con crioterapia, tiene costras y erosiones en el vértice desde hace meses; el cultivo aísla S. aureus y dos tandas de antibiótico no han servido

Pensaría en una dermatosis pustulosa erosiva y biopsiaría la zona más infiltrada para excluir un carcinoma epidermoide, con examen micológico de las escamas. Confirmada, pautaría un corticoide tópico muy potente con antiséptico y, para mantener, tacrolimus tópico. Le explicaría que la enfermedad es crónica, pediría fotoprotección estricta y programaría revisiones con biopsia ante cualquier cambio.

Si un paciente con cáncer de pulmón en tratamiento con un inhibidor del EGFR desarrolla pústulas, erosiones y costras en el cuero cabelludo

Lo interpretaría como una reacción de tipo dermatosis pustulosa erosiva por inhibición del EGFR y graduaría su intensidad. Excluiría sobreinfección con cultivo, trataría con corticoide tópico potente y antiséptico y hablaría con oncología antes de interrumpir el fármaco, porque el objetivo es mantener el tratamiento oncológico con la toxicidad controlada.

Si una mujer de 55 años presenta brotes de pústulas flácidas con nivel de pus en axilas, ingles y tronco, sin fiebre, que no ceden con prednisona

Biopsiaría una pústula reciente y piel perilesional para inmunofluorescencia directa con IgA, y pediría inmunofluorescencia indirecta, proteinograma e inmunofijación. Si se confirmara una dermatosis pustulosa subcórnea, determinaría la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y empezaría dapsona con hemograma y metahemoglobina; si existiera gammapatía, la derivaría a hematología.

Si una mujer de 28 años con lupus eritematoso sistémico consulta por pústulas diminutas y erosiones en ingles, axilas y conducto auditivo

Tomaría cultivos bacteriano y de levaduras para excluir candidiasis o impétigo y biopsiaría para confirmar una pustulosis amicrobiana de los pliegues. Pediría a reumatología que valorase la actividad del lupus, porque el brote cutáneo suele acompañarla. Trataría con corticoide tópico y, si persistiera, dapsona u otro ahorrador consensuado.

Si un recién nacido de dos días tiene pústulas generalizadas sobre máculas eritematosas y está tranquilo y alimentándose bien

Haría un frotis del contenido: abundantes eosinófilos sin gérmenes apoyarían un eritema tóxico y tranquilizaría a la familia. Si las lesiones fueran vesículas agrupadas, el niño tuviera fiebre, rechazo de tomas o la madre antecedentes de herpes genital, pediría PCR de herpes y lo derivaría de inmediato a neonatología para aciclovir intravenoso sin esperar el resultado.

Si un niño de seis años tiene desde hace meses eritema descamativo alrededor de la uña del índice, con una pústula subungueal y onicólisis distal

Plantearía una paraqueratosis pustulosa y descartaría primero una onicomicosis o paroniquia candidiásica con examen directo y cultivo. Buscaría signos de psoriasis, eccema atópico o un alérgeno de contacto. Indicaría corticoide tópico de potencia media y explicaría a la familia que tiende a curar sola, aunque recidiva con frecuencia.