| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Adulto con DA moderada-grave y asma, poliposis nasosinusal, esofagitis eosinofílica, urticaria crónica espontánea, prurigo nodular o EPOC eosinofílica | Dupilumab (Dupixent®): es el único de los tres con indicaciones UE fuera de la DA; un solo fármaco cubre la comorbilidad tipo 2. 600 mg de carga y 300 mg cada 2 semanas. | Tralokinumab o lebrikizumab si la comorbilidad está bien controlada con su propio tratamiento o hay intolerancia a dupilumab. | Coordinar con Neumología/ORL/Digestivo: si se retira dupilumab por la piel, puede descompensarse el asma o la poliposis que también estaba tratando. |
| Niño de 6 meses a 11 años con DA grave | Dupilumab: único de los tres autorizado por debajo de 12 años (DA grave de 6 meses a 11 años), con dosis por peso (p. ej., 200 mg/4 sem si 5–<15 kg; 300 mg/4 sem si 15–<30 kg). | Sin alternativa intraclase autorizada: tralokinumab y lebrikizumab están autorizados desde 12 años. | ⛔ No usar tralokinumab ni lebrikizumab en <12 años fuera de ensayo: sería fuera de ficha técnica en España. |
| Adolescente ≥12 años sin comorbilidad tipo 2 relevante | Cualquiera de los tres; dupilumab con más experiencia acumulada y posición algo superior en el NMA en variables binarias; lebrikizumab con mantenimiento cada 4 semanas desde la semana 16. | Tralokinumab (300 mg/2 sem tras 600 mg de carga; jeringas de 150 mg o pluma de 300 mg). | Lebrikizumab exige ≥40 kg; dupilumab en 12–17 años se dosifica por peso (<60 kg: 400 mg y luego 200 mg/2 sem). |
| Paciente que prioriza pocas inyecciones en mantenimiento | Lebrikizumab (Ebglyss®): la ficha técnica fija 250 mg cada 4 semanas una vez lograda la respuesta (ADvocate: respuesta mantenida con Q4W a la semana 52; ADjoin hasta 2 años). | Tralokinumab (Adtralza®): la ficha permite pasar a cada 4 semanas si piel blanqueada o casi blanqueada a la semana 16. | Espaciar dupilumab en adultos es fuera de ficha técnica en España; tralokinumab Q4W puede no ser adecuado si >100 kg (menor exposición). |
| Respuesta parcial a la semana 16 | No retirar automáticamente: lebrikizumab puede mantenerse cada 2 semanas hasta la semana 24; en ECZTRA 3, parte de los no respondedores a tralokinumab alcanzaron respuesta a la semana 32. | Cambio intraclase (IL-4Rα ↔ IL-13): razonamiento clínico, sin ensayos aleatorizados de cambio entre ellos. | Si no hay respuesta real a las 16 semanas, las tres fichas indican considerar la suspensión; valorar JAK (ver ficha multiclase) y revisar diagnóstico y adherencia. |
| Antecedente de conjuntivitis alérgica o queratoconjuntivitis atópica | Cualquiera, con vigilancia ocular: los tres aumentan la conjuntivitis frente a placebo; no hay datos directos de que la inhibición selectiva de IL-13 la evite. | Si la conjuntivitis grave aparece con uno, el cambio de diana es una opción razonada, no demostrada. | Informar al paciente; derivar a Oftalmología si no responde al tratamiento estándar (las tres fichas técnicas lo indican). |
| Eritema o dermatitis de cara y cuello aparecida con dupilumab | Descartar primero dermatitis de contacto, rosácea, infección y actividad residual de la DA; si persiste y limita, cambio a anti-IL-13 o a JAK. | Mantener dupilumab con tratamiento tópico dirigido si el resto de la piel está bien controlado. | La ficha de dupilumab recoge el exantema facial como poco frecuente; la superioridad de los anti-IL-13 en esta situación no está demostrada. |
| Mujer embarazada o con deseo gestacional próximo que necesita biológico | Dupilumab: el mayor volumen de datos de exposición (cohorte emparejada de 293 embarazos sin exceso de complicaciones maternas); la ficha permite usarlo si el beneficio justifica el riesgo. | Tralokinumab o lebrikizumab: sus fichas prefieren evitarlos en el embarazo por falta de datos. | Decisión compartida y documentada; ninguno de los tres tiene ensayos en embarazadas. |
| Necesita vacuna atenuada (fiebre amarilla, triple vírica, varicela) | Vacunar antes de iniciar el biológico, sea cual sea. | Si ya está en tratamiento: planificar la interrupción con Medicina Preventiva. | ⛔ Las tres fichas técnicas desaconsejan administrar vacunas vivas o atenuadas de forma concomitante; las inactivadas se pueden administrar. |
| Se busca la máxima eficacia dentro de la clase | Dupilumab, con lebrikizumab muy próximo: sin diferencia importante en variables continuas en el NMA, aunque dupilumab obtiene mejores odds en variables binarias. | Lebrikizumab. | Tralokinumab queda por debajo de dupilumab en el NMA (EASI-50: OR 0,4). Es una comparación indirecta: no significa que sea inútil ni que dupilumab sea superior en cada paciente. |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana/Mecanismo | Pauta UE (DA, adulto) | Indicaciones UE/edad | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent®) | Anti-IL-4Rα: bloquea la señalización de IL-4 e IL-13 (receptores tipo I y II) | 600 mg SC de carga → 300 mg cada 2 semanas. Espaciado en adultos: fuera de ficha técnica | DA moderada-grave ≥12 años y DA grave de 6 meses a 11 años; asma; poliposis nasosinusal (adultos); prurigo nodular (adultos); esofagitis eosinofílica (≥1 año, ≥15 kg); EPOC con eosinofilia (adultos); urticaria crónica espontánea (≥2 años) | Sin analítica rutinaria. Conjuntivitis/queratitis (frecuente); reacciones en el punto de inyección; exantema facial (poco frecuente); artralgia. Evitar vacunas vivas. Embarazo: sólo si el beneficio justifica el riesgo |
| Tralokinumab (Adtralza®) | Anti-IL-13 (neutraliza la IL-13 libre) | 600 mg de carga → 300 mg cada 2 semanas; cada 4 semanas si IGA 0/1 a la semana 16 (puede no ser adecuado si >100 kg) | Sólo DA moderada-grave ≥12 años candidatos a tratamiento sistémico | Sin analítica rutinaria. Conjuntivitis 5,4% frente a 1,9% con placebo (ficha técnica). Evitar vacunas vivas. Embarazo: preferible evitar |
| Lebrikizumab (Ebglyss®) | Anti-IL-13 (impide el heterodímero IL-4Rα/IL-13Rα1) | 500 mg en semanas 0 y 2 → 250 mg cada 2 semanas hasta la semana 16 (hasta la 24 si respuesta parcial) → 250 mg cada 4 semanas | Sólo DA moderada-grave ≥12 años y ≥40 kg candidatos a tratamiento sistémico | Sin analítica rutinaria. Conjuntivitis 6,9% frente a 1,8% con placebo en 16 semanas (ficha técnica). Evitar vacunas vivas. Embarazo: preferible evitar |
Evidencia que sostiene la tabla
Los tres son eficaces frente a placebo, pero sus ensayos no son comparables entre sí
En SOLO 1 y SOLO 2 (Simpson, N Engl J Med 2016; n = 671 y 708; monoterapia), dupilumab cada 2 semanas logró IGA 0/1 a la semana 16 en el 38% y 36% frente al 10% y 8% con placebo. En ECZTRA 1 y 2 (Wollenberg, Br J Dermatol 2021; monoterapia), tralokinumab obtuvo IGA 0/1 en el 15,8% y 22,2% (placebo 7,1% y 10,9%) y EASI-75 en el 25,0% y 33,2%. En ADvocate 1 y 2 (Silverberg, N Engl J Med 2023; n = 424 y 427; incluía adolescentes), lebrikizumab alcanzó IGA 0/1 en el 43,1% y 33,2% (placebo 12,7% y 10,8%) y EASI-75 en el 58,8% y 52,1%. Poner estas cifras una al lado de otra induce a error: cambian la población, el año, la gravedad basal, las reglas de rescate y la respuesta a placebo. Sirven para confirmar la eficacia de cada fármaco, no para ordenarlos.
Con corticoide tópico concomitante, que es la práctica real, las diferencias se estrechan
En CHRONOS (Blauvelt, Lancet 2017; n = 740; 52 semanas), dupilumab cada 2 semanas más corticoide tópico logró EASI-75 en el 69% frente al 23% con placebo más corticoide a la semana 16, con resultados similares a la semana 52. En ECZTRA 3 (Silverberg, Br J Dermatol 2021), tralokinumab más corticoide consiguió EASI-75 en el 56,0% frente al 35,7%; entre los no respondedores a la semana 16, el 55,8% alcanzó EASI-75 a la semana 32, lo que apoya no retirar el fármaco demasiado pronto. En ADhere (Simpson, JAMA Dermatol 2023; n = 211), lebrikizumab más corticoide logró EASI-75 en el 69,5% frente al 42,2%. La respuesta en los grupos placebo con corticoide es alta y variable, por lo que la diferencia absoluta no es comparable entre ensayos.
El mantenimiento cada 4 semanas está en ficha técnica para los anti-IL-13, no para dupilumab en adultos
En la fase de mantenimiento de ADvocate (Blauvelt, Br J Dermatol 2023), los respondedores a la semana 16 se realeatorizaron: a la semana 52 mantuvieron IGA 0/1 el 71,2% con cada 2 semanas, el 76,9% con cada 4 semanas y el 47,9% tras la retirada; EASI-75, el 78,4%, el 81,7% y el 66,4%. En la extensión ADjoin (Silverberg, Clin Exp Dermatol 2026), el 96% de los respondedores con lebrikizumab cada 4 semanas mantuvo de forma estable el EASI-75 hasta las 104 semanas. En ECZTRA 3, el 90,8% de los respondedores con tralokinumab cada 4 semanas mantenía EASI-75 a la semana 32. La ficha de dupilumab en adultos sólo recoge la pauta cada 2 semanas.
Posición relativa: el NMA vivo sitúa a dupilumab y lebrikizumab cerca, y a tralokinumab por debajo
La actualización del metaanálisis en red vivo de Drucker et al. (JAMA Dermatol 2024; 97 ensayos, 24 679 pacientes; GRADE) no encontró diferencias importantes entre lebrikizumab y dupilumab en EASI (DM −2,0; ICr 95% −4,5 a 0,3), POEM, DLQI ni prurito (certeza moderada-alta) hasta las 16 semanas en adultos, aunque dupilumab obtuvo mejores odds en las variables binarias. El análisis de variables binarias de la misma red (Drucker, Br J Dermatol 2024; 83 ensayos) mostró para tralokinumab menores odds de EASI-50 que dupilumab (OR 0,4; ICr 95% 0,3–0,6). Es evidencia indirecta, limitada a 16 semanas y con escasos eventos de seguridad. No hay head-to-head entre estos tres fármacos.
Embarazo: el dato disponible más amplio es con dupilumab
Preuß et al. (J Eur Acad Dermatol Venereol 2025) analizaron en la red TriNetX 293 embarazadas con enfermedad inflamatoria tipo 2 expuestas a dupilumab frente a controles emparejados por puntuación de propensión: no hubo aumento de complicaciones maternas del embarazo y el riesgo de parto prematuro fue incluso menor (HR 0,11; IC 95% 0,03–0,45). Es un estudio retrospectivo de bases de datos, con confusión residual posible y sin resultados fetales detallados. Para tralokinumab y lebrikizumab no hay series comparables, y sus fichas técnicas prefieren evitarlos durante el embarazo; la de dupilumab permite usarlo si el beneficio justifica el riesgo.
⛔ Ordenar los tres fármacos por el EASI-75 de sus pivotales. Cada ensayo tiene su propio placebo y su propio diseño. Para posicionarlos, usa el NMA y dilo como comparación indirecta.
⛔ Pasar a un anti-IL-13 «para evitar la conjuntivitis». En sus ensayos, tralokinumab y lebrikizumab también aumentan la conjuntivitis frente a placebo (ficha técnica: 5,4% y 6,9%). Si la conjuntivitis es relevante, trátala con Oftalmología y no des por hecho que cambiar de diana la resolverá.
⛔ Retirar dupilumab por la piel sin avisar al neumólogo o al otorrino. En pacientes con asma, poliposis o esofagitis eosinofílica, dupilumab trata varias enfermedades a la vez; tralokinumab y lebrikizumab sólo tienen indicación en DA.
⛔ Espaciar dupilumab en adultos como si fuera un anti-IL-13. Es fuera de ficha técnica en España; si se hace, que sea una decisión individual, documentada y ante un control sostenido.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Comorbilidad tipo 2 activa o paciente <12 años: dupilumab.
- DA aislada en ≥12 años que prioriza menos inyecciones: lebrikizumab (cada 4 semanas en ficha técnica desde la semana 16).
- Tralokinumab es una alternativa válida; en el NMA queda por debajo en eficacia media, y pasa a cada 4 semanas sólo si hay blanqueamiento a la semana 16.
- Los tres causan conjuntivitis; ninguno necesita analítica; los tres obligan a vacunar con vacunas vivas antes de empezar.
- Embarazo o deseo gestacional: si hace falta un biológico, dupilumab es el que tiene más datos.
- Sin head-to-head entre ellos: cualquier «superioridad» intraclase es indirecta.
Fuentes
- Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2016. PMID 27690741 · DOI
- Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017. PMID 28478972 · DOI
- Wollenberg A, Blauvelt A, Guttman-Yassky E, et al. Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis: results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA 1 and ECZTRA 2). Br J Dermatol. 2021. PMID 33000465 · DOI
- Silverberg JI, Toth D, Bieber T, et al. Tralokinumab plus topical corticosteroids for the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis: results from the double-blind, randomized, multicentre, placebo-controlled phase III ECZTRA 3 trial. Br J Dermatol. 2021. PMID 33000503 · DOI
- Silverberg JI, Guttman-Yassky E, Thaçi D, et al. Two Phase 3 Trials of Lebrikizumab for Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2023. PMID 36920778 · DOI
- Blauvelt A, Thyssen JP, Guttman-Yassky E, et al. Efficacy and safety of lebrikizumab in moderate-to-severe atopic dermatitis: 52-week results of two randomized double-blinded placebo-controlled phase III trials. Br J Dermatol. 2023. PMID 36994947 · DOI
- Simpson EL, Gooderham M, Wollenberg A, et al. Efficacy and Safety of Lebrikizumab in Combination With Topical Corticosteroids in Adolescents and Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial (ADhere). JAMA Dermatol. 2023. PMID 36630140 · DOI
- Silverberg JI, Wollenberg A, Stein Gold L, et al. Lebrikizumab provides stable skin response with no or minimal fluctuations for up to 2 years in patients with atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2026. PMID 41206702 · DOI
- Drucker AM, Lam M, Prieto-Merino D, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Living Systematic Review and Network Meta-Analysis Update. JAMA Dermatol. 2024. PMID 39018058 · DOI
- Drucker AM, Lam M, Elsawi R, et al. Comparing binary efficacy outcomes for systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis in a living systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol. 2024. PMID 37831594 · DOI
- Preuß SL, Bieber K, Vorobyev A, et al. Dupilumab shows no elevated risk for maternal adverse pregnancy outcomes: A propensity-matched cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025. PMID 40172175 · DOI
- EMA. Fichas técnicas de Dupixent (dupilumab), Adtralza (tralokinumab) y Ebglyss (lebrikizumab) (EPAR), consultadas 29/09/2026. EMA Dupixent · EMA Adtralza · EMA Ebglyss
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