Comparativa práctica DermRX · revisión 02/09/2026 · contenido para profesionales sanitarios. Compara el manejo de las úlceras crónicas de pierna y pie según su causa: venosa, arterial, mixta, pie diabético, hipertensiva (Martorell), pioderma gangrenoso y vasculitis; con la compresión, los apósitos según fase y exudado, el desbridamiento, la revascularización, el papel real de los antibióticos, la pentoxifilina, la cirugía venosa precoz, la terapia de presión negativa y los injertos.
| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Úlcera venosa (maleolar interna, edema, lipodermatoesclerosis, ITB 0,8-1,3) | Compresión fuerte multicapa 40 mmHg + elevación + apósito no adherente | Cirugía / ablación venosa precoz (EVRA: cierre más rápido y menos recurrencias) | Pentoxifilina 400 mg/8 h como adyuvante (Cochrane: aumenta la cicatrización) |
| Úlcera venosa que no cierra a las 12 semanas con buena compresión | Reevaluar diagnóstico y biopsiar el borde (carcinoma, vasculitis, pioderma) | Injerto en sello / sustitutos dérmicos; derivación a unidad de heridas | Descartar mala adherencia a la compresión y déficits nutricionales |
| Úlcera arterial (dolor en reposo, pulsos ausentes, ITB <0,8) | Derivación vascular urgente para revascularización; ⛔ compresión fuerte | Analgesia, cuidado local no agresivo, control de factores de riesgo, antiagregante y estatina | Compresión ligera (<25 mmHg) sólo tras revascularización y con ITB conocido |
| Úlcera mixta (ITB 0,5-0,8) | Valoración vascular + compresión reducida (20-30 mmHg) con vigilancia estrecha | Revascularizar y después comprimir | ⛔ Compresión 40 mmHg |
| Pie diabético con úlcera plantar | Descarga total (yeso de contacto total o bota removible) + desbridamiento + control glucémico | Valoración vascular y radiografía / RM si sospecha de osteomielitis | Apósitos según exudado; terapia de presión negativa tras desbridar |
| Pie diabético con signos de infección profunda u osteomielitis | Cultivo profundo + antibiótico dirigido (2-6 semanas) y desbridamiento quirúrgico | Ingreso si sepsis o isquemia crítica | ⛔ Antibiótico por cultivo de exudado superficial sin clínica |
| Úlcera muy dolorosa, de bordes violáceos y necrosis, en hipertensa o diabética (Martorell) | Control tensional + desbridamiento cuidadoso + injerto en sello (acelera la cicatrización y calma el dolor) | Analgesia potente; ⛔ desbridamientos agresivos repetidos | Distinguir de pioderma gangrenoso (biopsia del borde) |
| Úlcera con borde socavado violáceo, patergia y rápida progresión (pioderma gangrenoso) | Corticoide sistémico 0,5-1 mg/kg o ciclosporina 3-5 mg/kg + corticoide/tacrolimus tópico potente | Infliximab (ensayo aleatorizado positivo) o adalimumab en refractarios | ⛔ Desbridamiento quirúrgico amplio (patergia); estudiar EII, hematológico y artritis |
| Úlcera con púrpura palpable, livedo o afectación sistémica (vasculitis, crioglobulinas, livedoide) | Estudio etiológico (ANCA, crioglobulinas, complemento, trombofilia) y tratar la causa | Vasculopatía livedoide: anticoagulación (rivaroxabán) ± IVIG | Corticoide / inmunosupresor según entidad |
| Úlcera con exudado abundante y maceración perilesional | Apósito de alginato o espuma con alta capacidad de absorción + protección perilesional (película barrera, óxido de zinc) | Cambios más frecuentes; valorar terapia de presión negativa | ⛔ Hidrogel (aumenta la maceración) |
| Lecho seco, esfacelo adherido | Desbridamiento autolítico con hidrogel u apósito hidrocoloide; desbridamiento cortante si es viable | Desbridamiento enzimático o larvaterapia | Valorar dolor: EMLA / lidocaína antes del desbridamiento cortante |
| Sospecha de infección local (dolor nuevo, eritema perilesional, mal olor, aumento de exudado) | Limpieza y desbridamiento + apósito antimicrobiano (plata, PHMB, miel) 2 semanas | Antibiótico sistémico sólo si celulitis, fiebre o afectación profunda | ⛔ Antibiótico tópico prolongado · ⛔ tratar la colonización |
| Dermatitis perilesional (eccema de estasis o de contacto) | Corticoide tópico potente 1-2 semanas + emoliente; revisar apósitos y productos usados | Pruebas epicutáneas (lanolina, conservantes, fragancias, caucho, bálsamo del Perú: alta sensibilización en estos pacientes) | Mantener la compresión |
| Prevención de la recurrencia tras cerrar la úlcera | Medias de compresión 30-40 mmHg de por vida + ejercicio y control del peso | Cirugía / ablación venosa si no se hizo | Revisión periódica y educación |
| Coste mínimo | Compresión multicapa + apósito simple no adherente | Pentoxifilina genérica | Apósitos avanzados (sin superioridad demostrada por sí solos) |
Ficha rápida
| Intervención | Cuándo | Evidencia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Compresión multicapa fuerte (40 mmHg) | Toda úlcera venosa con ITB ≥0,8 | Cochrane: la compresión cierra más úlceras que su ausencia; multicapa > monocapa | ⛔ Isquemia arterial; vigilar tolerancia y dolor |
| Índice tobillo-brazo (ITB) | Antes de comprimir, siempre | Distingue venosa (≥0,8) de mixta y arterial | Falsamente elevado en diabetes y calcificación (usar índice dedo-brazo) |
| Ablación / cirugía venosa precoz | Insuficiencia superficial con úlcera activa | EVRA (NEJM 2018): cierre en 56 vs 82 días y menos recurrencias | Derivación precoz, no tras meses de fracaso |
| Pentoxifilina 400 mg/8 h | Úlcera venosa como adyuvante | Cochrane 2012: RR de cicatrización 1,7 frente a placebo | Molestias gastrointestinales |
| Apósitos (alginato, espuma, hidrocoloide, hidrogel, silicona) | Según exudado y fase | Ningún apósito ha demostrado superioridad sobre otro en cicatrización; se elige por exudado, dolor y coste | El apósito no sustituye a la compresión ni a la descarga |
| Antimicrobianos tópicos (plata, PHMB, miel médica, yodo cadexómero) | Infección local, biofilm | Beneficio modesto y a corto plazo | Ciclos de 2 semanas y reevaluar; ⛔ uso indefinido |
| Desbridamiento | Esfacelo y necrosis | Acelera la cicatrización; cortante es el más rápido | Dolor; ⛔ en pioderma gangrenoso y en isquemia no revascularizada |
| Terapia de presión negativa | Heridas exudativas, postquirúrgicas, pie diabético desbridado | Reduce el tiempo a granulación | ⛔ Con tejido necrótico, fístulas o neoplasia |
| Injertos en sello y sustitutos dérmicos | Úlcera limpia que no epiteliza; Martorell | Aceleran el cierre y reducen el dolor | Requiere lecho preparado y control de la causa |
| Descarga (yeso de contacto total) | Úlcera plantar diabética | Estándar de referencia; cierra más y más rápido que las alternativas | Vigilar rozaduras; contraindicado en infección profunda no controlada |
Evidencia que sostiene la tabla
La compresión y la causa mandan; el apósito, casi nunca
Las revisiones Cochrane muestran de forma consistente que la compresión cierra más úlceras venosas y que ningún apósito ha demostrado superioridad clínica relevante frente a otro; la elección del apósito debe basarse en el exudado, el dolor y el coste. En pie diabético ocurre lo mismo con la descarga, que es la intervención con mayor efecto sobre la cicatrización.
Cirugía venosa precoz
El ensayo EVRA (Gohel, NEJM 2018) demostró que la ablación endovenosa precoz, realizada en las dos primeras semanas y no tras el cierre, acorta el tiempo de cicatrización (56 frente a 82 días) y prolonga el tiempo libre de úlcera, por lo que la derivación vascular debe hacerse al diagnóstico y no como último recurso.
Cuándo dejar de asumir que es venosa
Una úlcera que no mejora un 30-40 % en 4 semanas o que no cierra en 12 con tratamiento correcto debe reevaluarse: hasta un 5-10 % de las úlceras crónicas atípicas son carcinomas epidermoides (úlcera de Marjolin), vasculitis, pioderma gangrenoso, calcifilaxis, Martorell o vasculopatía livedoide, y la biopsia del borde con estudio histológico y cultivo es obligada.
⛔ Nunca comprimir sin ITB: la compresión fuerte sobre isquemia produce necrosis; en diabéticos con calcificación arterial, usar índice dedo-brazo o ecografía.
⛔ Sensibilización de contacto: hasta el 60-80 % de los pacientes con úlcera venosa crónica están sensibilizados a productos aplicados (lanolina, fragancias, conservantes, caucho); ante eccema perilesional, pensar en ello y hacer pruebas epicutáneas.
⛔ Dolor: es el síntoma peor tratado; analgesia pautada antes de las curas y sospecha de arteriopatía, Martorell o pioderma si es desproporcionado.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Primero el diagnóstico y el ITB: venosa (comprimir), arterial (revascularizar), mixta (comprimir poco tras valorar), diabética (descargar).
- Úlcera venosa → compresión fuerte + derivación vascular precoz + pentoxifilina; el apósito es lo de menos.
- No cierra en 12 semanas → biopsiar el borde y replantear el diagnóstico.
- Bordes violáceos y patergia → pioderma gangrenoso: inmunosupresión, no bisturí.