Piel y VIH: detectar la infección oculta, leer los CD4 en cada lesión y tratar sin chocar con el antirretroviral

Si un varón de 28 años consulta por un zóster hemorrágico que afecta a dos dermatomas torácicos y no tiene antecedentes conocidos

Trataría el zóster con antiviral sistémico ajustado a la gravedad y a la función renal, y le ofrecería en esa misma consulta la serología del VIH, explicando que un zóster así en un adulto joven es una enfermedad indicadora. Pediría además serología de sífilis y hepatitis. Si el resultado fuera reactivo, lo derivaría a una unidad de VIH sin esperar a la curación de las lesiones.

Si un paciente con VIH y 80 CD4/µl tiene desde hace seis semanas una úlcera perianal dolorosa que no ha mejorado con aciclovir oral

Biopsiaría el borde para histología y PCR de virus del herpes simple, citomegalovirus y Treponema pallidum, con cultivo bacteriano. Pediría estudio de resistencia del aislado, pasaría a aciclovir intravenoso a dosis altas y, si persistiera o se confirmara resistencia, plantearía foscarnet con la unidad de infecciosas. Si hubiera citomegalovirus, solicitaría fondo de ojo y valoración digestiva, porque en la piel suele ser un signo de enfermedad diseminada.

Si un hombre que tiene sexo con hombres acude con fiebre, faringitis y un exantema maculopapular no pruriginoso dos semanas después de una relación anal sin preservativo

Pensaría en un síndrome retroviral agudo y pediría ARN del VIH por PCR además del inmunoensayo de cuarta generación, porque los anticuerpos pueden ser aún negativos. Completaría con serologías de sífilis y hepatitis y cribado de gonococo y clamidia en faringe, uretra y recto. Si se confirmara la infección, derivaría de forma preferente: el tratamiento inmediato acorta los síntomas, reduce el reservorio y corta la transmisión.

Si un paciente con VIH, 250 CD4/µl y VDRL 1:64 presenta pápulas y nódulos ulceronecróticos generalizados con fiebre

Lo trataría como una sífilis maligna y, con esas cifras de CD4 y de título, plantearía la punción lumbar aunque no tuviera síntomas neurológicos, como recomienda la obra. Confirmaría con detección directa del treponema en úlcera o biopsia y vigilaría la reacción de Jarisch-Herxheimer. Si el líquido cefalorraquídeo indicara neurosífilis, la pauta sería de penicilina por vía intravenosa, no de benzatina. Programaría el control serológico, sabiendo que el descenso del título puede ser más lento que en el paciente sin VIH.

Si un paciente que inició tratamiento antirretroviral hace tres semanas con 40 CD4/µl presenta pápulas foliculares muy pruriginosas en cara y tórax

Sospecharía una foliculitis eosinofílica desenmascarada por la reconstitución inmunitaria y biopsiaría para descartar foliculitis bacteriana, por Malassezia o una micosis diseminada. No retiraría el antirretroviral. Trataría con corticoide tópico, antihistamínico sedante nocturno y fototerapia, y reservaría el corticoide oral para brotes intensos, de forma breve y coordinada con el especialista en VIH.

Si una persona con VIH controlado y carga viral indetectable tiene una psoriasis en placas extensa que no responde a tópicos ni a fototerapia

Revisaría con la unidad de VIH las interacciones y el estado inmunitario antes de elegir un sistémico. La obra desaconseja metotrexato y ciclosporina y prefiere retinoides orales; la literatura posterior acumula casos tratados con biológicos anti-IL-17, anti-IL-23 o apremilast con buena respuesta. Antes de un biológico haría cribado de tuberculosis latente y hepatitis, y vigilaría CD4 y carga viral durante el tratamiento.