Enfermedades nutricionales: pelagra, escorbuto, déficit de zinc, kwashiorkor y sobrecargas

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 20, pp. 371-378 del libro.

Niacina (vitamina B3): pelagra

La pelagra (del italiano pelle agra, «piel áspera») traduce el déficit de niacina, que el organismo también obtiene a partir del triptófano. Sus formas coenzimáticas, NAD y NADP (nicotinamida adenina dinucleótido y su fosfato), participan en reacciones redox.

Causas.

• Primaria (aporte insuficiente): pobreza, dietas restrictivas, nutrición intravenosa prolongada y dieta basada en maíz no tratado.
• Secundaria (malabsorción o conversión defectuosa): enfermedad de Crohn, cirugía digestiva, parasitosis intestinal, alcoholismo crónico, infección por VIH; síndrome carcinoide (el triptófano se desvía hacia serotonina); enfermedad de Hartnup (error congénito autosómico recesivo del transporte de triptófano).
• Fármacos: isoniazida (por déficit secundario de piridoxina, necesaria para convertir triptófano en niacina), 6-mercaptopurina, 5-fluorouracilo, sulfapiridina, fenobarbital, etionamida, pirazinamida e hidantoínas.

Clínica: las «tres D» (dermatitis, demencia y diarrea).

• Piel: erupción fotodistribuida en dorso de manos y pies, antebrazos, piernas, región malar, frente, punta nasal y V del escote (collar de Casal); lesiones perineales; engrosamiento pigmentado sobre prominencias óseas; dermatitis de aspecto seborreico en la cara.
• Aparato digestivo: glositis atrófica y enteritis/colitis aguda.
• Sistema nervioso: depresión, ansiedad, irritabilidad y temblor que pueden progresar a delirio y encefalopatía.

Diagnóstico: en parte, por la respuesta a la suplementación; según el libro, la mejor medida del estado de la niacina es la excreción urinaria de N-metilnicotinamida y 2-piridona. Tratamiento (pauta del libro, práctica de EE. UU. de 2010): nicotinamida 100 mg por vía oral cada 6 h durante varios días o hasta resolver los síntomas agudos y, después, 50 mg cada 8-12 h hasta curar las lesiones cutáneas (véase Actualización a 2026).

Otras vitaminas del grupo B, folato y biotina

Las carencias aisladas del complejo B son raras; lo habitual es que coexistan. El libro las resume así:

Pautas que recoge el libro (práctica de EE. UU. de 2010): riboflavina 5-10 mg/día por vía oral; piridoxina 20-100 mg/día por vía oral o 100 mg/día parenteral; tiamina en dosis según gravedad; cianocobalamina 1.000 µg por vía intramuscular o subcutánea en carga y luego mensual (véase Actualización a 2026); biotina 10-40 mg/día en las formas hereditarias. Las formas hereditarias de déficit de biotina pueden ser mortales sin tratamiento precoz.

Vitamina C: escorbuto

El ácido ascórbico es antioxidante, interviene en el metabolismo de los ácidos grasos y es cofactor de la prolil hidroxilasa, imprescindible para la síntesis de colágeno. El escorbuto aparece entre 1 y 3 meses después de una carencia grave o total. Suele ser primario: personas mayores, alcohólicos y pacientes psiquiátricos con dietas muy restrictivas.

El libro lo organiza en cuatro «H»:

1. Hemorragia: púrpura perifolicular, gingivitis hemorrágica, epistaxis, hemartros y hemorragia subperióstica.
2. Hiperqueratosis folicular con pelos en sacacorchos.
3. Hipocondriasis (alteración del estado de ánimo).
4. Hematológica: anemia.

Además: alteraciones óseas (cortical adelgazada en «punta de lápiz», rosario escorbútico), sequedad ocular y oral, dolor óseo, mialgias y retraso de la cicatrización. Diagnóstico: ácido ascórbico sérico bajo y ausencia de vitamina C en orina. Tratamiento (libro): vitamina C oral, 800 mg/día en adultos y 150 mg/día en niños.

Vitaminas liposolubles: A, D y K

Vitamina A. Interviene en la visión, la inmunidad, el crecimiento y la diferenciación celular; abunda en grasa animal, hígado y leche. La carencia primaria es frecuente en países de renta baja; la secundaria acompaña a la malabsorción grasa (Crohn, celiaquía, fibrosis quística, hepatopatía colestásica). Clínica:

• Piel: frinodermia («piel de sapo»: hiperqueratosis folicular) y xerosis generalizada.
• Ojo: ceguera nocturna, xeroftalmía, manchas de Bitot y queratomalacia.
• Otros: retraso del crecimiento y del desarrollo y mayor susceptibilidad al sarampión.

Se diagnostica con la vitamina A sérica y se repone en función de la gravedad y de la afectación ocular.

Vitamina D. El colecalciferol (D3) se sintetiza en la piel con la radiación ultravioleta a partir del 7-dehidrocolesterol; el ergocalciferol (D2) es de origen vegetal o fúngico. Se hidroxila en el hígado (posición 25: calcidiol, forma circulante de reserva) y en el riñón (posición 1: calcitriol, forma activa). El calcitriol aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo, la reabsorción renal de fosfato y la liberación ósea de ambos. Riesgo: lactancia materna exclusiva, fototipos oscuros, evitación solar, malabsorción y ancianos o institucionalizados. Clínica: raquitismo en niños (hipotonía, rosario raquítico, arqueamiento de huesos largos, engrosamiento craneal), osteomalacia en adultos y, rara vez, alopecia. El libro añadía que el déficit podría aumentar el riesgo de cáncer de mama, colon y próstata (véase Actualización a 2026).

Vitamina K. Es necesaria para los factores II, VII, IX y X. Riesgo: recién nacidos en las dos primeras semanas, malabsorción grasa, antibióticos como las cefalosporinas, hepatopatía y megadosis de vitaminas A o E. Produce hemorragias, equimosis y púrpura, con alargamiento del TP y del TTPa (tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada). Se trata con fitomenadiona oral o intramuscular (la vía intravenosa conlleva riesgo de anafilaxia) y, en la hemorragia aguda, plasma fresco congelado.

Minerales: zinc, hierro y cobre

Zinc. Es esencial para todas las células.

• Acrodermatitis enteropática (hereditaria, autosómica recesiva): defecto del transportador intestinal de zinc SLC39A4 (ZIP4). Comienza en las semanas siguientes al destete, con la tríada de dermatitis periorificial y acral (a veces vesiculoampollosa), diarrea y alopecia. Se acompaña de fotofobia, conjuntivitis, queilitis, estomatitis, retraso del crecimiento y mala cicatrización.
• Forma adquirida: alcoholismo, malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal y derivación yeyunoileal.
• Diagnóstico: zinc bajo en plasma (o en pelo) y fosfatasa alcalina baja, por ser una enzima dependiente de zinc.
• Tratamiento (libro): gluconato o sulfato de zinc oral 1-3 mg/kg/día, o 300-1.000 µg/kg/día por vía intravenosa; compresas tibias y vaselina en las áreas exudativas o costrosas ayudan a reepitelizar.

Hierro. Forma parte de la hemoglobina, la mioglobina, la peroxidasa, la catalasa y los citocromos. La causa más frecuente de déficit es la hemorragia; la malabsorción es rara sin enfermedad del intestino delgado. En la piel produce coiloniquia (uñas en cuchara), glositis, queilitis angular y efluvio telógeno; además, anorexia y disfagia, con esplenomegalia en la anemia grave. El síndrome de Plummer-Vinson asocia ferropenia y disfagia por membranas esofágicas poscricoideas. El libro trata con sulfato ferroso 325 mg tres veces al día.

Cobre: enfermedad de Menkes (síndrome del pelo ensortijado). Es recesiva ligada al X, por mutaciones de ATP7A, una ATPasa transportadora de cobre. Debuta a los 2-3 meses:

• Piel laxa y pálida, mejillas llenas y cejas horizontales.
• Pelo con pili torti (torsiones de 180°), estrechamientos segmentarios y tricorrexis nudosa.
• Retraso del crecimiento, hipotonía, hipotermia, convulsiones, retraso mental, alteraciones óseas y anemia.

Hay cobre bajo en plasma, hígado y cerebro, déficit de enzimas cobre-dependientes y acúmulo paradójico en duodeno, riñón y otros tejidos. Se diagnostica por el cobre y la ceruloplasmina bajos y el menor contenido de cobre en fibroblastos cultivados. Según el libro, la histidina de cobre suele fracasar (véase Actualización a 2026).

Desnutrición proteico-energética y déficit de ácidos grasos esenciales

Ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico y araquidónico): su déficit se debe a dietas pobres en grasa, malabsorción grave o nutrición parenteral prolongada sin lípidos. Produce piel xerótica y acartonada sobre fondo eritematoso, erosiones intertriginosas, alopecia y aumento de la pérdida transepidérmica de agua; en el plano sistémico, retraso del crecimiento, mala cicatrización y daño neurológico. Se trata reponiendo los ácidos grasos esenciales.

Excesos: hipervitaminosis A, carotenodermia y hemocromatosis

Hipervitaminosis A. Puede aparecer incluso tras una sola comida de hígado de oso polar o de foca barbuda. Produce caída de pelo, pelo áspero, exfoliación generalizada con pigmentación, queilitis y prurito, junto a letargia, anorexia, pérdida de peso, dolor óseo y fracturas.

Carotenodermia. Se debe a un consumo elevado de frutas y verduras ricas en betacaroteno (provitamina A). La piel toma un tono amarillo-anaranjado, más visible en zonas de alta densidad sebácea (surcos nasogenianos, frente), sin ictericia escleral, y revierte al cambiar la dieta.

Hemocromatosis. La sobrecarga de hierro puede ser aguda (dosis única elevada) o crónica (dieta, transfusiones o ambas). Al principio produce astenia intensa, impotencia y artralgias, y después hiperpigmentación «bronceada», diabetes y cirrosis. El libro basa el diagnóstico en:

• una saturación de transferrina persistentemente elevada sin otra causa;
• una ferritina >200 µg/l en mujeres premenopáusicas o >300 µg/l en varones y mujeres posmenopáusicas;
• el estudio de las variantes C282Y y H63D de HFE.

El tratamiento son flebotomías semanales de 500 ml (unos 200-250 mg de hierro). El libro presenta además la deferoxamina como «fármaco de elección» en las sobrecargas primarias y secundarias. En la hemocromatosis hereditaria el tratamiento de primera línea es la flebotomía (véase Actualización a 2026).

Claves de examen

• Una dermatitis fotodistribuida con collar de Casal en un paciente con alcoholismo, isoniazida o síndrome carcinoide obliga a pensar en pelagra.
• Los pelos en sacacorchos con púrpura perifolicular y gingivitis hemorrágica son la firma del escorbuto, por fallo de la prolil hidroxilasa.
• La dieta de arroz pulido orienta a beriberi; la frinodermia, a déficit de vitamina A; la clara de huevo cruda (avidina), a déficit de biotina.
• La dermatitis periorificial y acral con diarrea y alopecia tras el destete, con fosfatasa alcalina baja, sugiere acrodermatitis enteropática (SLC39A4).
• La coiloniquia es el signo ungueal de la ferropenia; el pili torti con neurodegeneración en un varón lactante sugiere Menkes (ATP7A).
• Edema, pelo con bandas alternas y descamación en «pintura desconchada» definen el kwashiorkor; la consunción sin edema, el marasmo.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Pelagra en el siglo XXI. Una revisión sistemática de 1.212 casos publicados entre 2000 y 2023 confirma que la afectación cutánea es casi constante (98,6 %), mucho más que la digestiva (59,4 %) o la neurológica (54,2 %). La carencia dietética sigue siendo la causa principal (85 %), sobre todo en contextos de inseguridad alimentaria o crisis humanitarias. Se describen cada vez más casos por fármacos (la isoniazida es la causa farmacológica más frecuente) y por malabsorción o cirugía digestiva previa. Los síntomas se resolvieron de media en unos 27 días de suplementación^[1].
• Escorbuto contemporáneo. Una revisión de 280 casos de escorbuto del adulto publicados entre 2000 y 2025 identifica la púrpura y los pelos en sacacorchos como los signos predominantes, junto con anemia y hemorragias. Los factores de riesgo suelen ser sociales (dietas restrictivas, sinhogarismo, aislamiento). Con frecuencia el cuadro se confunde con enfermedades autoinmunes o de la hemostasia, lo que retrasa el diagnóstico y genera estudios innecesarios. El dermatólogo puede ser quien lo reconozca^[2].
• Cirugía bariátrica como nueva causa. Las carencias de zinc, cobre y vitaminas A, B1, B3, B6 y B12 tras la cirugía bariátrica pueden manifestarse primero en la piel, antes de las complicaciones sistémicas, aunque el diagnóstico suele retrasarse^[3]. Se han descrito frinodermia y acrodermatitis enteropática adquirida en mujeres lactantes con derivación gástrica en Y de Roux sin seguimiento nutricional^[4].
• Déficit transitorio neonatal de zinc. Junto a la acrodermatitis enteropática (SLC39A4, que aparece tras el destete), hoy se reconoce un cuadro clínicamente similar en lactantes amamantados en exclusiva. Lo causan variantes con pérdida de función en el gen materno SLC30A2 (ZnT2), que reducen la secreción de zinc a la leche aunque el zinc sérico de la madre sea normal. Su herencia es autosómica dominante y el lactante responde rápido a los suplementos de zinc^[5]. El genotipo del lactante no refleja necesariamente el de la madre, así que el estudio genético debe dirigirse a ella^[6].
• Enfermedad de Menkes: tratamiento precoz con cobre. Frente al pesimismo del libro sobre la histidina de cobre, un estudio prospectivo de los NIH mostró que el cribado neonatal mediante neuroquímica plasmática (por déficit de dopamina-β-hidroxilasa) y la reposición de cobre iniciada en los primeros 22 días de vida elevaban la supervivencia al 92 % (mediana de 4,6 años). En el grupo histórico de diagnóstico tardío la supervivencia fue del 13 %. Algunos pacientes con actividad residual de ATP7A tuvieron un neurodesarrollo normal^[7].
• Hemocromatosis: guía EASL 2022. En homocigotos p.Cys282Tyr de HFE, una saturación de transferrina >45 % con ferritina >200 µg/l en mujeres, o una saturación >50 % con ferritina >300 µg/l en varones y mujeres posmenopáusicas, basta para el diagnóstico. Con otros genotipos se requiere demostrar la sobrecarga hepática por resonancia magnética o biopsia. El tratamiento es la flebotomía, con objetivos de ferritina <50 µg/l en la inducción y <100 µg/l en el mantenimiento. Debe estadificarse la fibrosis hepática y vigilar el carcinoma hepatocelular si es avanzada^[8].
• Vitamina D y cáncer. La hipótesis que recogía el libro no se confirmó en el ensayo VITAL: 25.871 adultos aleatorizados a 2.000 UI/día de colecalciferol o placebo, con mediana de 5,3 años. La suplementación no redujo la incidencia de cáncer invasivo (HR 0,96; IC del 95 %: 0,88-1,06) ni la de cáncer de mama, próstata o colorrectal^[9].
• Vitamina B12 por vía oral. Una revisión Cochrane concluye, con evidencia de baja calidad, que la cobalamina oral a dosis altas (1.000-2.000 µg/día) normaliza los niveles séricos de forma similar a la intramuscular y con menor coste. Es una alternativa a las pautas exclusivamente parenterales del libro^[10].

Fuentes de la actualización

1. Litaiem N, Sboui K, Zeglaoui F. Pellagra in contemporary clinical practice (2000-2023): a systematic review. Int J Dermatol. 2026;65(8):1590-9. PMID 41876960
2. Rivière E, Mathé A, Blaison F, et al. Scurvy, an enduring mimicker and diagnostic dilemma in adults: a review of the 280 relevant published cases in the twenty-first century. Clin Nutr. 2026;59:106601. PMID 41759242
3. Silva ACF, Kazmarek LM, Souza EM, et al. Dermatological manifestations relating to nutritional deficiencies after bariatric surgery: case report and integrative literature review. Sao Paulo Med J. 2022;140(5):723-33. PMID 36043664
4. Monshi B, Stockinger T, Vigl K, et al. Phrynoderma and acquired acrodermatitis enteropathica in breastfeeding women after bariatric surgery. J Dtsch Dermatol Ges. 2015;13(11):1147-54. PMID 26513075
5. Golan Y, Kambe T, Assaraf YG. The role of the zinc transporter SLC30A2/ZnT2 in transient neonatal zinc deficiency. Metallomics. 2017;9(10):1352-66. PMID 28665435
6. Carter C, Luz D, Smith EE, et al. Transient neonatal zinc deficiency due to maternal variants in SLC30A2: an emerging and atypical candidate gene for maternal carrier screening. Am J Med Genet A. 2026;200(8):1868-73. PMID 41866816
7. Kaler SG, Holmes CS, Goldstein DS, et al. Neonatal diagnosis and treatment of Menkes disease. N Engl J Med. 2008;358(6):605-14. PMID 18256395
8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. J Hepatol. 2022;77(2):479-502. PMID 35662478
9. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33-44. PMID 30415629
10. Wang H, Li L, Qin LL, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD004655. PMID 29543316

Conexiones en DermRX

Enlaces a las fichas y herramientas de DermRX citadas en esta lectura; la primera mención de cada una en el texto también está enlazada.

Fichas de fármaco: Nicotinamida · 5-fluorouracilo · Trimetoprim · Metotrexato.

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 20, páginas 371-378. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.