Dermatosis del embarazo: colestasis, erupción polimorfa, penfigoide gestacional y más

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 21, pp. 379-382 del libro.

Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación

El capítulo, firmado por Ronald P. Rapini, abre con los cambios cutáneos habituales del embarazo, que no son enfermedades sino respuestas esperables al nuevo medio hormonal y hemodinámico. Conviene reconocerlos para no sobrediagnosticar ni sobretratar.

• Pigmentación. Se oscurecen las areolas y los pezones y los genitales externos; aparece la línea negra, banda pigmentada en la línea media del abdomen, y puede surgir melasma, una hiperpigmentación de bordes imprecisos en mejillas y frente.
• Estrías. Empiezan como bandas rojizas o violáceas y evolucionan a cicatrices blanquecinas. El láser de colorante pulsado puede acelerar la desaparición del eritema, pero ni este ni otros tratamientos han demostrado beneficio a largo plazo.
• Lesiones vasculares. Varices y granuloma piógeno, este último favorecido por el estímulo angiogénico de la gestación.
• Nevos. Pueden aumentar de tamaño o cambiar de aspecto; el libro subraya que no está claro que los nevos o el melanoma aumenten realmente frente a controles no gestantes.
• Pelo. El efluvio telógeno posparto suele empezar unos 3 meses después del parto.

Prurito gravídico y colestasis intrahepática del embarazo

El libro llama prurito gravídico al picor sin lesiones primarias, que puede afectar hasta al 14 % de las gestantes. Lo importante es descartar una colestasis intrahepática del embarazo (CIE), mucho menos frecuente (el libro la sitúa en torno al 1-2 % de los embarazos). En la CIE pueden elevarse las transaminasas y, sobre todo, los ácidos biliares séricos. Las únicas lesiones visibles suelen ser excoriaciones secundarias al rascado.

• El libro menciona la glutatión S-transferasa alfa (GSTA), marcador de integridad hepatocelular, como herramienta para separar la CIE del prurito benigno; no se ha consolidado en la práctica clínica.
• Según el libro, el aumento de partos prematuros y de mortalidad perinatal se limitaría a los casos con ictericia franca. Este planteamiento está superado: hoy el riesgo fetal se estratifica por la concentración de ácidos biliares (véase Actualización a 2026).
• Recurre en aproximadamente la mitad de los embarazos posteriores.
• Tratamiento según el libro: fenobarbital y colestiramina, con el ácido ursodesoxicólico como opción discutida pero defendida por algunos autores (véase Actualización a 2026).

Erupción polimorfa del embarazo (PUPPP)

Es la misma entidad con dos nombres: en EE. UU. se prefiere PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo) y en Europa erupción polimorfa del embarazo (EPE). Es la dermatosis específica del embarazo más frecuente (en torno al 0,6 % de las gestaciones, según el libro).

• Clínica. Pápulas, placas y lesiones urticariales muy pruriginosas que suelen empezar sobre las estrías abdominales y se extienden a abdomen, nalgas y muslos. Típicamente respeta la región periumbilical, rasgo útil frente al penfigoide gestacional.
• Perfil. Tercer trimestre, primigestas, embarazo gemelar y aumento rápido de peso materno.
• Histología. Inespecífica: infiltrado linfocitario perivascular con eosinófilos, edema dérmico y, a veces, espongiosis o paraqueratosis.
• Diagnóstico diferencial. Cuando hay espongiosis o vesiculación, puede confundirse con un penfigoide gestacional en fase prebullosa. La inmunofluorescencia directa (IFD) es entonces decisiva, porque el penfigoide gestacional puede asociar morbilidad fetal y la EPE no.
• Pronóstico. Sin repercusión fetal conocida; en general no recurre en embarazos posteriores.

Penfigoide gestacional

Antes llamado herpes gestationis, término abandonado porque sugiere falsamente una infección herpética. Es una enfermedad ampollosa autoinmune emparentada con el penfigoide ampolloso.

• Clínica. Comienza en el segundo o tercer trimestre con pápulas y placas urticariales que evolucionan a vesículas y ampollas tensas. Empieza con frecuencia alrededor del ombligo y en las extremidades y luego se extiende al tronco, las palmas y las plantas; suele respetar la cara y las mucosas.
• Inmunogenética. Se asocia a HLA-DR3 y HLA-DR4.
• Autoanticuerpos. IgG circulantes, sobre todo de subclase IgG1 (el antiguo «factor herpes gestationis»), que fijan ávidamente el complemento en la zona de la membrana basal. En el penfigoide ampolloso predomina en cambio la IgG4.
• Antígeno diana. El dominio NC16A de BP180 (colágeno XVII, antes antígeno 2 del penfigoide ampolloso), proteína hemidesmosómica de los queratinocitos basales. Los anticuerpos contra BP230 (distonina, antes antígeno 1 del penfigoide ampolloso) son menos frecuentes en el penfigoide gestacional que en el ampolloso.
• IFD. Depósito lineal de C3 en la unión dermoepidérmica, más constante que el de IgG. Es la única dermatosis del capítulo con inmunofluorescencia diagnóstica.
• Pronóstico. La salud materna no se ve afectada, pero puede haber más morbilidad fetal y recién nacidos pequeños. Menos del 5 % de los neonatos presentan lesiones cutáneas, transitorias por paso de anticuerpos maternos. Es la dermatosis con más tendencia a recurrir en gestaciones posteriores.

Erupción atópica del embarazo

El libro recoge el término erupción atópica del embarazo (EAE) como nueva denominación del prurigo gestationis, y advierte de que la terminología era reciente y no se aceptaba de forma universal (véase Actualización a 2026).

• Con frecuencia hay diátesis atópica personal.
• Predominan las pápulas excoriadas.
• Suele aparecer en el segundo o tercer trimestre, antes que las demás dermatosis del embarazo.
• Sin efectos adversos maternos ni fetales.
• La llamada dermatitis papular de Spangler se describió con elevación de la gonadotropina coriónica humana (hCG) en orina de 24 horas, descenso del estriol y del cortisol plasmáticos y supuestas complicaciones fetales. El libro considera que probablemente no es una entidad real.

Impétigo herpetiforme (psoriasis pustulosa del embarazo)

Es la más rara de las erupciones del capítulo. Pese al nombre, no es una infección: es una psoriasis pustulosa generalizada que se desencadena en la gestación (véase Actualización a 2026).

• A menudo no hay antecedentes de psoriasis.
• Clínica. Placas eritematosas y descamativas con pústulas que confluyen en «lagos de pus», con predilección por muslos, ingles, tronco y extremidades; suele respetar la cara, las manos y los pies.
• Afectación sistémica. Fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea y astenia. En la analítica: leucocitosis, hipoalbuminemia e hipocalcemia, que puede llegar a la tetania; el calcio debe vigilarse. La leucocitosis con fiebre puede hacer pensar en sepsis, por lo que a veces se piden hemocultivos.
• Puede aparecer en cualquier trimestre y recurre a menudo en embarazos posteriores, con la menstruación o con anticonceptivos orales.
• Riesgo fetal aumentado, posiblemente por insuficiencia placentaria.

Diagnóstico diferencial y tratamiento según el libro

• Todas tienden a ser más frecuentes en el tercer trimestre y a remitir tras el parto.
• Las tres entidades que el libro asocia a mayor morbimortalidad fetal son el penfigoide gestacional, el prurito gravídico con colestasis y el impétigo herpetiforme.
• Tratamiento. El libro propone para todas antihistamínicos (difenhidramina como el más usado; también cetirizina, loratadina y ciproheptadina) y corticoides tópicos, y reserva la prednisona para los casos más graves. Justificaba la elección con las letras de riesgo de la FDA (A, B, C, D, X), hoy retiradas (véase Actualización a 2026).

Claves de examen

• La EPE (PUPPP) es la dermatosis específica del embarazo más frecuente: empieza en las estrías, respeta el ombligo y predomina en primigestas y en embarazos gemelares.
• El penfigoide gestacional empieza alrededor del ombligo y es la única dermatosis del embarazo con IFD positiva, con C3 lineal en la membrana basal.
• En el penfigoide gestacional predominan los anticuerpos IgG1 contra el dominio NC16A de BP180 (colágeno XVII), que fijan complemento; en el penfigoide ampolloso predomina la IgG4.
• El penfigoide gestacional es la dermatosis con más probabilidad de recurrir; la EPE rara vez recurre.
• Ante un prurito sin lesiones primarias en el tercer trimestre hay que medir los ácidos biliares, porque la colestasis conlleva riesgo fetal.
• El impétigo herpetiforme es una psoriasis pustulosa generalizada del embarazo: obliga a vigilar el calcio y puede aparecer en cualquier trimestre.
• La erupción atópica agrupa el antiguo prurigo gestationis y empieza antes que las demás dermatosis, sin riesgo fetal.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Clasificación vigente. La propuesta de Ambros-Rudolph y cols., basada en 505 gestantes, reduce las dermatosis específicas del embarazo a cuatro: penfigoide gestacional, erupción polimorfa, colestasis intrahepática y erupción atópica del embarazo. Esta última agrupa el eccema del embarazo, el prurigo del embarazo y la foliculitis pruriginosa del embarazo, y empieza significativamente antes que las otras tres. La IFD y los ácidos biliares son diagnósticos del penfigoide gestacional y de la CIE, respectivamente.^[1]
• Colestasis intrahepática: ácidos biliares como marcador de riesgo. En un metaanálisis con datos individuales de 5.269 casos, la muerte fetal en gestaciones únicas se asoció a la concentración máxima de ácidos biliares totales, no a la alanina aminotransferasa. El riesgo fue del 0,13 % con menos de 40 µmol/L, del 0,28 % con 40-99 µmol/L y del 3,44 % con 100 µmol/L o más. Por tanto, no se requiere ictericia para que haya riesgo, como sugería el libro.^[2] La guía del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 2022 clasifica la CIE según el pico de ácidos biliares en leve (19-39 µmol/L), moderada (40-99 µmol/L) y grave (100 µmol/L o más), y plantea las decisiones obstétricas de forma compartida con la gestante.^[3]
• Ácido ursodesoxicólico. En el ensayo PITCHES, aleatorizado, doble ciego y con 605 gestantes, el ácido ursodesoxicólico no redujo el resultado perinatal compuesto (muerte perinatal, parto pretérmino o ingreso neonatal) frente a placebo (riesgo relativo ajustado 0,85; IC del 95 %: 0,62-1,15). Los autores concluyen que debe reconsiderarse su uso sistemático.^[4] El fenobarbital y la colestiramina que cita el libro han quedado en desuso.
• Penfigoide gestacional: pronóstico fetal y protocolos. En una cohorte de 61 gestaciones, el inicio en el primer o segundo trimestre y la presencia de ampollas se asociaron a menor edad gestacional al parto y a bajo peso al nacer. Los corticoides sistémicos no empeoraron los resultados, por lo que estas gestaciones deben seguirse como de alto riesgo.^[5] En 2026 se ha publicado un protocolo nacional francés de diagnóstico y tratamiento específico de la enfermedad.^[6]
• Dupilumab en el penfigoide gestacional. Una serie de cinco gestantes con penfigoide gestacional grave tratadas con dupilumab fuera de ficha técnica muestra control rápido del prurito y del despegamiento, con retirada o reducción de los corticoides sistémicos y nacimientos sin incidencias. La revisión de los 10 casos publicados apunta en la misma dirección. Es evidencia de bajo nivel y se trata de un uso no autorizado en el embarazo.^[7]
• Impétigo herpetiforme como psoriasis pustulosa generalizada. El consenso europeo ERASPEN (European Rare and Severe Psoriasis Expert Network) define la psoriasis pustulosa generalizada (PPG) por pústulas estériles primarias, visibles a simple vista, en piel no acral, con o sin inflamación sistémica y con o sin psoriasis vulgar. El impétigo herpetiforme se entiende hoy como PPG desencadenada por el embarazo.^[8][9] Parte de los casos se deben a mutaciones con pérdida de función de IL36RN, el gen del antagonista del receptor de la interleucina 36, dentro de las llamadas enfermedades autoinflamatorias de la queratinización.^[9]
• Espesolimab. Este anticuerpo anti-receptor de la interleucina 36 (Spevigo) recibió una autorización condicional en la UE el 9 de diciembre de 2022 para los brotes de PPG en adultos, y actualmente figura indicado para tratar (en monoterapia) y prevenir los brotes en adultos y adolescentes a partir de 12 años; según la EPAR (actualizada en abril de 2026), la autorización sigue siendo condicional.^[10] La ficha técnica española señala que no hay datos, o son limitados, en gestantes; que la IgG atraviesa la placenta, y que, como precaución, es preferible evitarlo durante el embarazo.^[11]
• Corticoides tópicos y etiquetado en el embarazo. La revisión Cochrane de 2015 (14 estudios observacionales) no halló asociación entre los corticoides tópicos de cualquier potencia y malformaciones, parto pretérmino ni muerte fetal. Sí identificó una probable asociación entre los corticoides potentes o muy potentes y el bajo peso al nacer, sobre todo con dosis acumuladas muy altas.^[12] La norma de la FDA sobre etiquetado en embarazo y lactancia (Pregnancy and Lactation Labeling Rule) eliminó las letras de riesgo (A, B, C, D, X) en que se apoyaba el libro y las sustituyó por un resumen narrativo del riesgo.^[13]

Fuentes de la actualización

1. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):395-404. PMID 16488288
2. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019;393(10174):899-909. PMID 30773280
3. Girling J, Knight CL, Chappell L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Green-top Guideline No. 43 June 2022. BJOG. 2022;129(13):e95-e114. PMID 35942656
4. Chappell LC, Bell JL, Smith A, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10201):849-60. PMID 31378395
5. Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, et al. Pemphigoid gestationis: early onset and blister formation are associated with adverse pregnancy outcomes. Br J Dermatol. 2009;160(6):1222-8. PMID 19298272
6. Bettuzzi T, Bruet M, Jouen F, et al. French national protocol for diagnosis and management of pemphigoid gestationis. Ann Dermatol Venereol. 2026;153(2):103485. PMID 42025012
7. Meijer JM, Leeman EJ, Grabik D, et al. Clinical characterization and outcomes of dupilumab for pemphigoid gestationis: a case series of five patients and literature review. Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID 42516098
8. Navarini AA, Burden AD, Capon F, et al. European consensus statement on phenotypes of pustular psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(11):1792-9. PMID 28585342
9. Akiyama M, Takeichi T, McGrath JA, et al. Autoinflammatory keratinization diseases: an emerging concept encompassing various inflammatory keratinization disorders of the skin. J Dermatol Sci. 2018;90(2):105-11. PMID 29422292
10. Agencia Europea de Medicamentos. Spevigo (espesolimab): EPAR. ema.europa.eu
11. AEMPS. CIMA: Ficha técnica de Spevigo 450 mg concentrado para solución para perfusión. cima.aemps.es
12. Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F, et al. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD007346. PMID 26497573
13. Ramoz LL, Patel-Shori NM. Recent changes in pregnancy and lactation labeling: retirement of risk categories. Pharmacotherapy. 2014;34(4):389-95. PMID 24390829

Conexiones en DermRX

Enlaces a las fichas y herramientas de DermRX citadas en esta lectura; la primera mención de cada una en el texto también está enlazada.

Fichas de fármaco: Ciproheptadina · Prednisona · Loratadina · Cetirizina · Dupilumab.

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 21, páginas 379-382. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.