Virus, artrópodos y helmintos en la biopsia: reconocer el efecto citopático, encontrar al parásito en su capa y no confundir una picadura con un linfoma

Si recibo el informe de un trasplantado renal con una úlcera perianal de seis semanas que dice «efecto citopático herpético»

No daría el caso por cerrado. Comprobaría si el patólogo ha buscado también citomegalovirus en los vasos de la base de la úlcera, y si no, pediría IHQ de CMV sobre el mismo bloque, porque la coinfección es frecuente en este contexto. Tomaría un frotis para PCR de VHS con estudio de resistencia si ya ha recibido aciclovir, y pediría carga viral de CMV en sangre. Empezaría valaciclovir a dosis altas, hablaría con el equipo de trasplante sobre la inmunosupresión y revisaría la úlcera en dos semanas; si no mejora, pensaría en resistencia a aciclovir y en foscarnet.

Si un varón de 32 años con pápulas umbilicadas genitales y dolor anal intenso tiene una biopsia con necrosis epidérmica y balonización

Pensaría en mpox antes que en herpes o molusco, aunque la histología no los separe. Pediría PCR de mpox, VHS y VVZ del exudado de una lesión destechada, y cribado completo de ITS con VIH, sífilis, gonococo y clamidia. Le indicaría aislamiento hasta que las lesiones estén reepitelizadas, analgesia y cuidado local, y valoraría hospitalización si la proctitis impide la defecación o hay sobreinfección. Notificaría el caso a salud pública, revisaría con él los contactos recientes para ofrecerles vacunación y, si no estaba vacunado, le hablaría de la vacuna una vez resuelto el cuadro.

Si una mujer de 78 años de una residencia tiene descamación gruesa en manos y tronco, prurito discreto y la biopsia muestra hiperqueratosis repleta de ácaros

Lo trataría como sarna costrosa, que es muy contagiosa, y avisaría a la residencia para iniciar un plan de control del brote con tratamiento simultáneo de residentes y personal en contacto. Combinaría ivermectina oral en varias dosis según peso con un escabicida tópico aplicado de forma repetida y queratolíticos para eliminar las costras. Revisaría la causa de inmunodepresión o deterioro cognitivo que haya favorecido la infestación, y comprobaría la curación con dermatoscopia o raspado a las dos y cuatro semanas, sin dar por fracasado el tratamiento solo porque persista el picor.

Si la biopsia de un nódulo pruriginoso de cuatro meses en el muslo de un niño muestra infiltrado denso con células CD30 positivas y abundantes eosinófilos

Antes de aceptar un diagnóstico de linfoma revisaría la historia: aparición tras una excursión o un contacto con mascotas, otras lesiones similares y tendencia a mejorar con corticoides. Hablaría con el patólogo para valorar juntos la forma en cuña del infiltrado, la mezcla celular y la ausencia de láminas de células atípicas. Si todo encaja con una reacción persistente a picadura, trataría con corticoide tópico potente o intralesional, revisaría a los dos o tres meses y solo repetiría la biopsia, con clonalidad, si la lesión no involuciona o aparecen otras nuevas sin explicación.