Melanocito, melanosoma y vía MC1R–MITF: qué eslabón falla en cada trastorno pigmentario y qué fármacos actúan sobre él

Si un lactante con albinismo oculocutáneo presenta hematomas con traumatismos mínimos y epistaxis repetidas

Sospecharía un síndrome de Hermansky-Pudlak y pediría estudio de función plaquetaria y un panel genético que incluyera los genes de los complejos BLOC y AP-3. Revisaría el frotis para descartar los gránulos gigantes del Chédiak-Higashi. Informaría a la familia de que el subtipo condiciona el seguimiento (pulmón, intestino, infecciones) y advertiría del riesgo hemorrágico antes de cualquier procedimiento quirúrgico.

Si un niño tiene desde el nacimiento un mechón blanco frontal y máculas acrómicas en el abdomen

Buscaría distopia cantorum, heterocromía del iris, sinofridia y raíz nasal ancha, preguntaría por estreñimiento grave desde el periodo neonatal y solicitaría una audiometría. Si todo fuera normal lo consideraría un piebaldismo por KIT, un defecto de supervivencia del melanoblasto limitado a la piel y el pelo. Cualquier hallazgo auditivo, dismórfico o digestivo me llevaría a estudiar los genes del síndrome de Waardenburg.

Si un lactante con dilución pigmentaria de la piel y el pelo ingresa con fiebre persistente, citopenias y hepatoesplenomegalia

Pensaría en un síndrome hemofagocítico asociado a un defecto de orgánulos lisosómicos: Griscelli tipo 2 por RAB27A o Chédiak-Higashi por LYST. Pediría un frotis para buscar gránulos gigantes en los leucocitos, solicitaría el estudio genético y contactaría de inmediato con hematología e inmunología pediátricas, porque la hipopigmentación es aquí el marcador visible de una inmunodeficiencia grave.

Si una mujer pelirroja con abundantes efélides asegura que se protege lo justo para no quemarse y pregunta si con eso basta

Le explicaría que las variantes de MC1R propias de su fenotipo elevan el riesgo de melanoma entre dos y cuatro veces por mecanismos que no dependen solo de la quemadura, de modo que evitar el eritema no lo neutraliza. Recomendaría fotoprotección de amplio espectro y revisiones periódicas, desaconsejaría buscar un bronceado que su piel no puede producir y recordaría que los familiares portadores sin pelo rojo también tienen riesgo aumentado.

Si un paciente con vitíligo en fototerapia observa puntos pigmentados alrededor de los folículos y quiere saber qué significan

Le diría que es la señal esperada de respuesta: las células madre melanocíticas del folículo se activan, migran y repueblan la epidermis. Usaría el dato para matizar el pronóstico por zonas, porque cabe esperar peor respuesta donde no hay folículos o el pelo de la placa ya es blanco, y para justificar la constancia, ya que la repigmentación avanza desde cada folículo.

Si un varón de 60 años consulta por una mácula pigmentada plantar reciente en la que, con el dermatoscopio, el pigmento sigue las crestas de los dermatoglifos

Indicaría una biopsia sin demora. El nicho de células madre melanocíticas de la piel acral se ha localizado en la glándula ecrina, cuyo conducto se abre en las crestas, y el melanoma acral pigmenta de forma preferente esas crestas. Si se confirmara un melanoma y llegara a plantearse tratamiento sistémico, pediría que el estudio molecular incluyera KIT, activado o amplificado en un subgrupo de melanomas acrales y mucosos.