Pústulas: del folículo a la urgencia. Razonamiento morfológico y lo que cambia en España en 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Una pústula es un cúmulo de neutrófilos, no un diagnóstico: puede ser acné, una infección que se resuelve con una crema o el primer signo de una infección gonocócica diseminada o de una toxicodermia. Esta lectura ordena las causas por la pista que las separa —folicular o no, estéril o infecciosa, localizada o generalizada con fiebre— y actualiza a España y a octubre de 2026 lo que el manual resuelve con fármacos, dosis y programas estadounidenses.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- Primero, descartar lo grave: las pústulas hemorrágicas acras con fiebre y artralgias (infección gonocócica diseminada) y las pústulas estériles generalizadas con fiebre (pustulosis exantemática generalizada aguda, psoriasis pustulosa generalizada) no esperan a una consulta programada.
- Después, mirar el folículo: una pústula centrada por un pelo orienta a foliculitis; con comedones, a acné; sobre eritema centrofacial sin comedones, a rosácea; no folicular, en un pliegue húmedo y con lesiones satélite, a candidiasis; convertida en costra melicérica, a impétigo.
- Tres pruebas de cabecera resuelven casi todo: examen directo con KOH, Gram y cultivo con antibiograma, y biopsia cuando la pústula es estéril y el cuadro no encaja.
- Acné en España: retinoide tópico más peróxido de benzoilo como base; doxiciclina oral a la dosis de ficha técnica, por tiempo limitado y nunca sola; isotretinoína bajo el plan europeo de prevención de embarazos, no bajo iPLEDGE; espironolactona como uso fuera de ficha técnica en la mujer adulta.
- Rosácea por fenotipos: ivermectina, metronidazol o ácido azelaico tópicos y doxiciclina 40 mg de liberación modificada para pápulas y pústulas; brimonidina para el eritema. Los 20 mg cada 12 horas del manual corresponden a una presentación estadounidense.
- Impétigo localizado: mupirocina, ácido fusídico u ozenoxacino. Retapamulina ya no está autorizada en la UE y dicloxacilina no está registrada en España; si el tratamiento fracasa, cultivo con antibiograma.
- Novedades de 2025-2026: clascoterona tópica está autorizada en la UE y la información de producto de isotretinoína incorpora la pustulosis exantemática generalizada aguda entre sus reacciones adversas.
Claves de la lectura
Una pústula no es sinónimo de infección
El manual parte de una idea útil para la docencia: la pústula es un depósito superficial de neutrófilos, casi siempre dentro del folículo (acné, foliculitis) o bajo la capa córnea (impétigo, candidiasis), y puede ser estéril. La consecuencia práctica es doble. Ante pus hay que pensar en infección y confirmarla con una prueba sencilla, pero un cultivo negativo no cierra el caso: abre el capítulo de las pústulas estériles, que el texto limita a acné, rosácea y dermatosis pustulosa subcórnea y que en un hospital incluye además las toxicodermias pustulosas y la psoriasis pustulosa.
Folicular o no folicular: la bifurcación que ordena el diferencial
Con lupa o dermatoscopio, la pústula atravesada por un pelo es folicular: foliculitis bacteriana, por gramnegativos, dermatofítica o por Malassezia, acné y rosácea. La pústula no folicular, plana y frágil, que deja un collarete o una costra, es subcórnea: impétigo, candidiasis, dermatosis pustulosa subcórnea, pustulosis exantemática y psoriasis pustulosa. A esa bifurcación se añaden tres datos que casi siempre bastan: comedones (acné), eritema centrofacial con telangiectasias (rosácea) y pliegue húmedo con lesiones satélite (candidiasis).
KOH, Gram y cultivo: qué pedir y cómo tomar la muestra
La obra insiste en detalles de técnica que conviene transmitir al residente. En la candidiasis, el techo y el contenido de una pústula son la muestra más rentable para el KOH; ver hifas o seudohifas indica infección, mientras que un cultivo positivo aislado puede ser solo colonización. En el impétigo, la torunda se toma de la erosión húmeda después de retirar la costra. En la foliculitis recurrente o que no responde, cultivo con antibiograma para detectar Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Si Gram y cultivo bacteriano son negativos, examen micológico antes de hablar de pústula estéril.
Acné: el esquema del manual es válido; fármacos y normas, no todos
El planteamiento por tipo de lesión se mantiene: retinoide tópico nocturno y peróxido de benzoilo, antibiótico oral añadido si hay pápulas y pústulas extensas o afectación del tronco, isotretinoína si el acné es grave, cicatricial o resistente, y tratamiento hormonal en la mujer. Lo que no se traslada a España: adapaleno exige receta, tazaroteno tiene la autorización revocada desde mayo de 2022, y la espuma de minociclina y sareciclina carecen de registro en CIMA. El antibiótico oral se pauta a la dosis de la ficha técnica española, isotretinoína se rige por el plan europeo de prevención de embarazos y espironolactona es un uso fuera de ficha técnica.
Rosácea: de los cuatro subtipos al tratamiento por fenotipo
El capítulo describe la rosácea con los subtipos clásicos (vascular, papulopustulosa, fimatosa y ocular). El consenso internacional ROSCO y el documento de consenso español proponen tratar cada rasgo presente —pápulas y pústulas, eritema persistente, rubefacción, telangiectasias, fima, afectación ocular— y combinar tratamientos cuando coexisten. Para la consulta, el mensaje del manual sigue vigente: no hay comedones, la distribución es centrofacial y respeta los pliegues, los corticoides tópicos la empeoran y hay que preguntar siempre por los ojos, porque la queratitis puede comprometer la visión.
Infecciones superficiales: antibióticos de aquí y resistencias de ahora
Para impétigo y foliculitis localizados, el consenso pediátrico español recomienda mupirocina o ácido fusídico cada 8 horas durante 5-7 días, y reserva la vía oral para lesiones extensas o con síntomas generales, con cefalosporinas de primera generación, amoxicilina-ácido clavulánico o cloxacilina. Ozenoxacino al 1 % es una alternativa tópica con ficha técnica desde los 6 meses de edad. La pomada triple de venta libre y la dicloxacilina del manual son práctica estadounidense. La diseminación en Europa de un clon comunitario resistente a meticilina y a ácido fusídico obliga a cultivar los fracasos terapéuticos.
Lo que el capítulo deja fuera y un dermatólogo no puede omitir
Entre las causas infrecuentes el manual cita coccidioidomicosis, querion, gonococemia y dermatosis pustulosa subcórnea. Faltan las dos erupciones pustulosas generalizadas que más preocupan en la guardia: la pustulosis exantemática generalizada aguda, casi siempre medicamentosa, y la psoriasis pustulosa generalizada, que desde diciembre de 2022 dispone en la UE de un tratamiento específico, espesolimab. Tampoco aparecen la foliculitis por Malassezia ni las tiñas inflamatorias adquiridas en peluquerías o por contacto sexual, que han cambiado el diferencial de la pústula folicular en España y en Europa.
Pústula por pústula: la pista que separa cada causa
Primero las que no pueden esperar; después, las foliculares de cara y tronco, las foliculitis y sus imitadores, y las pústulas subcórneas de pliegues y costras.
No pueden esperar: pústulas con fiebre o con riesgo de secuela
Infección gonocócica diseminada
Rara · en aumento · urgente- Pista clínica
- Pocas pústulas hemorrágicas o purpúricas en zonas acras, con fiebre, artralgias, tenosinovitis o artritis. Preguntar por contactos sexuales aunque no haya síntomas genitales.
- Confirmación
- Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y cultivo con antibiograma de las mucosas expuestas, además de hemocultivos y líquido articular si procede. La obra solo menciona el cultivo mucoso.
- Primer paso
- Ingreso y ceftriaxona 1 g intramuscular o intravenosa cada 24 horas, 7 días en total, con posible paso a vía oral guiado por antibiograma tras la mejoría (guía europea de 2020). Cribado de otras infecciones de transmisión sexual y estudio de contactos.
- No confundir con
- Vasculitis leucocitoclástica, endocarditis y otras bacteriemias: el fondo purpúrico de la pústula es la pista de diseminación hematógena.
Pustulosis exantemática generalizada aguda
Fuera del capítulo · toxicodermia- Pista clínica
- Decenas o cientos de pústulas puntiformes, no foliculares y estériles sobre eritema edematoso, de inicio en pliegues, con fiebre y neutrofilia, a las horas o pocos días de iniciar un fármaco, sobre todo antibióticos.
- Confirmación
- Cronología farmacológica, hemograma, cultivo negativo y biopsia. Función renal y hepática para descartar afectación sistémica.
- Primer paso
- Retirar el fármaco sospechoso; soporte y corticoide tópico. La resolución rápida con descamación tras la retirada apoya el diagnóstico.
- No confundir con
- Psoriasis pustulosa generalizada y candidiasis extensa del paciente encamado, que parte de la zona perianal y da KOH positivo.
Psoriasis pustulosa generalizada
Fuera del capítulo · brotes- Pista clínica
- Brotes de eritema doloroso con pústulas estériles que confluyen en lagos de pus, fiebre y malestar, con o sin psoriasis en placas previa. Desencadenantes clásicos: retirada de corticoides sistémicos, infección y embarazo.
- Confirmación
- Biopsia y exclusión de infección y de fármaco causal; analítica con reactantes de fase aguda, calcio y función renal y hepática.
- Primer paso
- Valoración hospitalaria. Espesolimab está autorizado en la UE para tratar los brotes (intravenoso) y prevenirlos (subcutáneo) en adultos y adolescentes desde los 12 años; comprobar ficha técnica vigente y condiciones de financiación.
- No confundir con
- Pustulosis exantemática generalizada aguda: fármaco reciente, primer episodio y curación en pocos días.
Querion
Niños y adolescentes · alopecia cicatricial- Pista clínica
- Placa inflamatoria, blanda y dolorosa del cuero cabelludo o de la barba, sembrada de pústulas, con pelos que se desprenden y adenopatías regionales. Preguntar por animales y por rasurados en peluquería.
- Confirmación
- Examen directo y cultivo micológico de pelos y escamas antes de tratar. La obra señala a Trichophyton rubrum como causa más habitual; una revisión de 2010-2023 en niños apunta a T. tonsurans y Microsporum canis.
- Primer paso
- Antifúngico oral elegido según el hongo y la edad (comprobar ficha técnica; griseofulvina no está registrada en España). No drenar quirúrgicamente. El tratamiento precoz evita la alopecia cicatricial.
- No confundir con
- Absceso o piodermitis bacteriana: el fracaso de un antibiótico en una placa supurativa del cuero cabelludo obliga a pedir micología.
Cara y tronco: pústula folicular con comedones o sin ellos
Acné vulgar
Muy frecuente · adolescente- Pista clínica
- Comedones abiertos y cerrados junto a pápulas, pústulas o nódulos en cara y parte alta del tronco; las zonas distales de las extremidades quedan siempre libres.
- Confirmación
- Clínica. Cultivo solo si se sospecha una foliculitis sobreañadida.
- Primer paso
- Retinoide tópico nocturno más peróxido de benzoilo en toda la zona afectada. Con componente inflamatorio extenso o truncal, añadir doxiciclina oral por tiempo limitado (fichas técnicas españolas: 50-100 mg/día durante 12 semanas; contraindicada en el embarazo, la lactancia y los menores de 8 años). Isotretinoína si es grave, cicatricial o resistente, sin solaparla con la tetraciclina.
- No confundir con
- Verrugas planas, queratosis pilar facial y angiofibromas de la esclerosis tuberosa: pápulas persistentes, monomorfas y sin comedones.
Acné de la mujer adulta
Mandíbula y mentón · 25 años o más- Pista clínica
- Lesiones inflamatorias en el contorno inferior de la cara, mentón y cuello, con brote premenstrual. Buscar hirsutismo, pérdida de densidad capilar en la coronilla e irregularidad menstrual.
- Confirmación
- Clínica; estudio hormonal si hay signos de hiperandrogenismo.
- Primer paso
- Tratamiento tópico de base; los retinoides tópicos están contraindicados en el embarazo y en mujeres que lo planifican. Espironolactona es un uso fuera de ficha técnica en España; el ensayo SAFA empleó 50 mg/día y 100 mg/día desde la semana 6. Exige anticoncepción eficaz. El anticonceptivo combinado es la alternativa hormonal.
- No confundir con
- Rosácea, dermatitis perioral y foliculitis por gramnegativos tras antibióticos prolongados.
Rosácea papulopustulosa
Adulto · centrofacial- Pista clínica
- Pápulas y pústulas sobre eritema y telangiectasias en las convexidades centrales de la cara, sin comedones; rubefacción con ejercicio o alcohol. Preguntar siempre por síntomas oculares.
- Confirmación
- Clínica. La biopsia, rara vez necesaria, puede mostrar granulomas que se confunden con sarcoidosis o tuberculosis.
- Primer paso
- Ivermectina 10 mg/g (una vez al día), ácido azelaico 150 mg/g (dos veces al día) o metronidazol 7,5 mg/g (dos veces al día); si es extensa, doxiciclina 40 mg de liberación modificada por la mañana, que según su ficha técnica no debe utilizarse si hay manifestaciones oculares. Fotoprotección y retirada de corticoides tópicos.
- No confundir con
- Acné, dermatitis seborreica (pliegues nasogenianos, con escama), lupus, dermatomiositis y erupción acneiforme por inhibidores del EGFR.
Erupciones acneiformes por fármacos
Monomorfa · sin comedones- Pista clínica
- Pápulas y pústulas de 2-3 mm, todas iguales y de inicio brusco: en las dos primeras semanas de corticoides sistémicos a dosis altas (tronco) o tópicos potentes (cara), o durante el tratamiento con un inhibidor del EGFR.
- Confirmación
- Anamnesis farmacológica. Cultivo si aparecen costras melicéricas o un empeoramiento brusco, por posible sobreinfección.
- Primer paso
- Reducir o retirar el corticoide cuando sea posible y tratar como acné inflamatorio. Con inhibidores del EGFR, seguir la guía ESMO de toxicidad dermatológica y no suspender el antitumoral sin acordarlo con oncología.
- No confundir con
- Acné vulgar, rosácea y foliculitis por Malassezia.
Tronco, nalgas y barba: foliculitis y sus imitadores
Foliculitis estafilocócica
Frecuente · adulto joven- Pista clínica
- Pústulas aisladas, no confluentes, centradas por un pelo, en nalgas, muslos, barba o cuero cabelludo; poco sintomáticas y a menudo recurrentes.
- Confirmación
- Gram y cultivo con antibiograma si es extensa, recurrente o no responde.
- Primer paso
- Antiséptico en el lavado (clorhexidina, povidona yodada o peróxido de benzoilo) y antibiótico tópico si es localizada; vía oral solo si es extensa. En recurrencias, descolonización con mupirocina nasal y lavados con clorhexidina.
- No confundir con
- Acné truncal, queratosis pilar (pápulas rugosas, sin pústula) y foliculitis no bacterianas.
Foliculitis por gramnegativos y de los baños de hidromasaje
El contexto la delata- Pista clínica
- Pústulas en un acné que empeora tras meses de antibiótico, o pápulas y pústulas con halo rojo bajo el bañador días después de un baño caliente compartido.
- Confirmación
- Cultivo de la pústula: bacilos gramnegativos en el primer caso, Pseudomonas aeruginosa en el segundo.
- Primer paso
- En el acné, retirar el antibiótico y replantear el tratamiento según el cultivo. La foliculitis por Pseudomonas del inmunocompetente suele autolimitarse.
- No confundir con
- Un acné «resistente» que en realidad es selección de flora por el propio antibiótico.
Foliculitis dermatofítica (granuloma de Majocchi)
Tiña modificada · afeitado- Pista clínica
- Pápulas y pústulas foliculares agrupadas, con borde anular y descamación tenue difíciles de ver, en piernas afeitadas, barba o región púbica y perianal. Antecedente frecuente de corticoide tópico.
- Confirmación
- KOH y cultivo micológico; biopsia si son negativos. Ante lesiones inflamatorias genitales, perianales o periorales, pensar en T. mentagrophytes genotipo VII, de transmisión sexual, y pedir identificación de especie.
- Primer paso
- Antifúngico oral, porque el tópico no alcanza la profundidad del folículo; retirar el corticoide.
- No confundir con
- Foliculitis bacteriana que no mejora con antibiótico.
Seudofoliculitis de la barba
Pelo rizado · afeitado- Pista clínica
- Pápulas y pústulas en cuello y mandíbula de varones con pelo muy curvado; el pelo que reentra en la piel se ve bajo la lesión.
- Confirmación
- Clínica; cultivo solo si se sospecha sobreinfección.
- Primer paso
- Modificar la técnica de afeitado o dejar crecer la barba. Es una reacción a cuerpo extraño, no una infección, y no necesita antibiótico prolongado.
- No confundir con
- Foliculitis estafilocócica y tiña de la barba.
Pliegues, costras y collaretes: pústula subcórnea
Impétigo no ampolloso
Niños · contagioso- Pista clínica
- Costra melicérica sobre una erosión superficial brillante, perinasal o peribucal; la pústula inicial casi nunca llega a verse. Convivientes afectados.
- Confirmación
- Clínica. Gram y cultivo de la base, después de retirar la costra, si es extenso, recurrente, hay brote o no responde.
- Primer paso
- Higiene y antibiótico tópico: mupirocina o ácido fusídico cada 8 horas durante 5-7 días, u ozenoxacino 10 mg/g cada 12 horas durante 5 días. Antibiótico oral si es extenso o hay síntomas generales.
- No confundir con
- Herpes simple impetiginizado, eccema exudativo y tiña inflamatoria.
Ectima
Piernas · úlcera bajo la costra- Pista clínica
- Costra adherida que al retirarse deja una úlcera, con eritema perilesional marcado, en extremidades inferiores, tras una picadura o una excoriación.
- Confirmación
- Cultivo de la base. La glomerulonefritis aguda es una complicación de la infección cutánea estreptocócica, no de la estafilocócica.
- Primer paso
- Antibiótico oral con cobertura de Streptococcus pyogenes y S. aureus, y cura local.
- No confundir con
- Impétigo, que no ulcera, y úlceras de otra causa en la pierna.
Candidiasis cutánea
Humedad · lactante y encamado- Pista clínica
- Eritema rojo intenso en un pliegue o una zona ocluida, con pápulas y pústulas satélite o sus restos: máculas de 2-3 mm con collarete. Pañal, apósitos húmedos, antibióticos, diabetes.
- Confirmación
- KOH del techo de una pústula o de la escama periférica, con hifas y seudohifas. Las esporas aisladas y el cultivo positivo no distinguen colonización de infección.
- Primer paso
- Secar y corregir la oclusión; crema de imidazol dos veces al día en capa fina. Si es extensa, en el adulto, fluconazol oral según ficha técnica: 150 mg una vez por semana o 50 mg/día durante 2-4 semanas. Es una pauta de adultos, que no debe trasladarse al lactante, y la ficha técnica pide evitar fluconazol en el embarazo salvo que sea claramente necesario.
- No confundir con
- Tiña inguinal (borde neto, sin satélites), intertrigo, miliaria y dermatitis de contacto bajo apósitos.
Dermatosis pustulosa subcórnea
Rara · adulto · crónica- Pista clínica
- Pústulas flácidas y estériles agrupadas en figuras anulares o policíclicas sobre base eritematosa, en axilas, ingles y otros pliegues; curso en brotes.
- Confirmación
- Biopsia con inmunofluorescencia directa para separar el pénfigo IgA; cultivos negativos. Proteinograma e inmunofijación por su asociación con gammapatías monoclonales.
- Primer paso
- Dapsona, previa determinación de G6PD. La única dapsona registrada en España no figura como comercializada en CIMA: acordar con farmacia la vía de acceso.
- No confundir con
- Impétigo, candidiasis de pliegues, psoriasis pustulosa y pustulosis exantemática.
Coccidioidomicosis y otras micosis profundas
Importada · inmunodeprimido- Pista clínica
- Pústulas, placas y nódulos que evolucionan a placas verrugosas en un paciente con estancia en una zona endémica de América, con más motivo si está inmunodeprimido.
- Confirmación
- Biopsia con tinciones para hongos y cultivo de tejido, avisando al laboratorio de la sospecha.
- Primer paso
- Estudio de extensión, porque la piel suele ser diseminación de un foco pulmonar, y tratamiento sistémico coordinado con enfermedades infecciosas.
- No confundir con
- Tuberculosis verrugosa, leishmaniasis y carcinoma escamoso.
Parejas que se confunden
Seis confusiones habituales y el dato que deshace cada una.
Acné frente a rosácea
- Lesión que decide
- El comedón: presente en el acné, ausente en la rosácea.
- Fondo y distribución
- Rosácea: eritema y telangiectasias en las convexidades centrales de la cara. Acné: cara completa y tronco, sin rubefacción.
- Edad
- Adolescente y adulto joven en el acné; adulto de edad media en la rosácea. El acné de la mujer adulta se solapa en edad, pero se sitúa en el contorno mandibular.
- Qué cambia
- La piel con rosácea tolera mal el esquema irritante del acné; se trata con ivermectina, metronidazol o ácido azelaico, y hay que preguntar por los ojos.
Foliculitis bacteriana frente a acné truncal y foliculitis por Malassezia
- Lesión que decide
- Pelo central y ausencia de comedones en la foliculitis; comedones en el acné; monomorfismo y prurito en la foliculitis por Malassezia.
- Distribución
- Nalgas y muslos orientan a foliculitis estafilocócica; tórax, espalda alta y hombros, a acné o a Malassezia.
- Prueba
- Cultivo bacteriano y examen directo micológico de la misma pústula.
- Qué cambia
- Antiséptico o antibiótico, tratamiento del acné o antifúngico: tres conductas distintas para tres erupciones de aspecto similar.
Impétigo frente a herpes simple impetiginizado
- Historia
- Vesículas claras al inicio, pródromo de escozor y recurrencia en el mismo lugar apuntan a herpes.
- Lesión que decide
- Erosiones agrupadas de borde festoneado bajo la costra en el herpes; erosión única, superficial y brillante en el impétigo.
- Prueba
- Detección de virus herpes simple en la base de una lesión, además del cultivo bacteriano.
- Qué cambia
- La costra melicérica puede ser sobreinfección de un herpes o de un eccema: tratar solo con antibiótico deja sin resolver la causa.
Candidiasis frente a tiña inguinal e intertrigo
- Borde
- Tiña: borde neto, activo y descamativo. Candidiasis: límite menos definido, con pápulas y pústulas satélite. Intertrigo: eritema menos vivo, sin satélites.
- Localización
- La candidiasis ocupa el fondo del pliegue; en el varón, la tiña inguinal avanza por la cara interna del muslo.
- Prueba
- KOH: hifas en ambas infecciones, a veces indistinguibles al microscopio, por lo que la clínica orienta. Negativo en el intertrigo irritativo.
- Qué cambia
- El control de la humedad es parte del tratamiento en la candidiasis y en el intertrigo; aplicar crema en exceso sobre una zona húmeda macera más.
Querion frente a absceso bacteriano del cuero cabelludo
- Lesión que decide
- Placa blanda con múltiples orificios foliculares que supuran y pelos que se arrancan sin dolor en el querion; colección única fluctuante en el absceso.
- Contexto
- Niño o adolescente, contacto con animales, convivientes con tiña o rasurados frecuentes en peluquería.
- Prueba
- Examen directo y cultivo micológico de pelos; el cultivo bacteriano puede ser positivo por sobreinfección y no excluye el querion.
- Qué cambia
- Antifúngico oral y no drenaje: la incisión no resuelve el cuadro y añade cicatriz.
Pustulosis exantemática generalizada aguda frente a psoriasis pustulosa generalizada
- Historia
- Fármaco nuevo en los días previos y primer episodio en la pustulosis exantemática; brotes repetidos, psoriasis previa o retirada de corticoides en la psoriasis pustulosa.
- Evolución
- Resolución en pocos días tras retirar el fármaco, con descamación, frente a un curso más prolongado y recurrente.
- Prueba
- La biopsia ayuda pero se solapa; decide la suma de cronología, antecedentes y evolución.
- Qué cambia
- Retirada del fármaco y soporte en la primera; tratamiento sistémico específico, con espesolimab como opción autorizada, en la segunda.
Signos de alarma
!Pústulas hemorrágicas acras con fiebre o artralgias
Una pústula sobre base purpúrica en dedos, manos o pies de un paciente con fiebre, tenosinovitis o artritis es una bacteriemia hasta que se demuestre lo contrario, y la infección gonocócica diseminada es la primera sospecha en un adulto sexualmente activo. Derivar a urgencias para hemocultivos, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos de las mucosas expuestas y ceftriaxona parenteral.
!Pústulas estériles generalizadas con fiebre
Cientos de pústulas no foliculares sobre eritema extenso, con fiebre y neutrofilia, corresponden a una pustulosis exantemática generalizada aguda o a un brote de psoriasis pustulosa generalizada. Revisar toda la medicación de las dos últimas semanas, retirar el fármaco sospechoso, pedir analítica con función renal y hepática y valorar el ingreso.
!Placa supurativa del cuero cabelludo que no mejora con antibiótico
En un niño o un adolescente es un querion mientras no se demuestre otra cosa. El retraso del antifúngico oral y el drenaje quirúrgico favorecen la alopecia cicatricial. Tomar pelos para examen directo y cultivo y revisar a los convivientes.
!Rosácea con dolor ocular, fotofobia o visión borrosa
La afectación ocular va de la blefaritis y la conjuntivitis a la queratitis, que puede dejar pérdida visual. Estos síntomas exigen valoración oftalmológica preferente, además de la tetraciclina oral. La ficha técnica de doxiciclina 40 mg de liberación modificada indica que no debe utilizarse cuando hay manifestaciones oculares, por datos limitados: la pauta oral se decide con oftalmología.
!Impétigo o foliculitis que fracasa, recurre o aparece en brote
La falta de respuesta en pocos días obliga a cultivar y a pedir antibiograma, por la posibilidad de S. aureus resistente a meticilina o a ácido fusídico, y a replantear el diagnóstico (herpes, tiña, eccema impetiginizado). En casos recurrentes, estudiar y tratar el estado de portador en el paciente y en los convivientes.
!«Acné» sin comedones que no responde
Pápulas rosadas, firmes y persistentes en el centro de la cara de un niño son angiofibromas y obligan a descartar esclerosis tuberosa. Una erupción monomorfa de inicio brusco es un acné esteroideo o farmacológico. En la mujer con hirsutismo, irregularidad menstrual o pérdida de densidad capilar hay que estudiar un exceso de andrógenos.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adolescente con comedones y pústulas faciales solo ha usado productos de parafarmacia.
Entonces pautar retinoide tópico por la noche y peróxido de benzoilo por la mañana en toda la zona afectada, no lesión a lesión. Avisar de que la irritación es máxima en las primeras 1-2 semanas y de que la respuesta se valora a los 2-3 meses. Reservar el antibiótico tópico para su uso asociado a peróxido de benzoilo.
Si un acné inflamatorio moderado afecta también a la espalda.
Entonces añadir doxiciclina oral a la pauta de ficha técnica, siempre junto al tratamiento tópico y tras descartar embarazo y lactancia: con una comida y un vaso grande de agua, sin tumbarse durante la hora siguiente y con fotoprotección. Reevaluar a los 3 meses y retirar el antibiótico; si no hay respuesta, plantear isotretinoína en lugar de encadenar ciclos, sin solapar ambos fármacos, porque la ficha técnica de isotretinoína contraindica el tratamiento simultáneo con tetraciclinas (hipertensión intracraneal benigna).
Si una mujer de 32 años sin deseo gestacional presenta brotes mandibulares premenstruales.
Entonces buscar signos de hiperandrogenismo. Mantener el tratamiento tópico y ofrecer espironolactona como uso fuera de ficha técnica, con información y anticoncepción eficaz. Advertir de que en el ensayo SAFA el beneficio fue más claro a las 24 semanas que a las 12. En mujeres jóvenes y sanas la monitorización rutinaria de potasio aporta poco; no es así con enfermedad renal o cardiaca o con fármacos que elevan el potasio (IECA, ARA-II, AINE, trimetoprima), y la ficha técnica la contraindica en la insuficiencia renal moderada o grave y en la hiperpotasemia.
Si una paciente con capacidad de gestación es candidata a isotretinoína.
Entonces aplicar el plan de prevención de embarazos de la ficha técnica: anticoncepción eficaz desde un mes antes hasta un mes después, prueba de embarazo antes de empezar, cada mes y al mes de terminar, prescripción limitada idealmente a 30 días y formulario de conocimiento del riesgo. Pedir lípidos y transaminasas antes, al mes y cada 3 meses. Preguntar por el estado de ánimo en cada visita.
Si un adulto consulta por pápulas y pústulas centrofaciales, eritema y sensación de arenilla en los ojos.
Entonces tratar como rosácea con probable afectación ocular: tratamiento tópico de las lesiones inflamatorias, tetraciclina oral y derivación a oftalmología si hay dolor, fotofobia o pérdida de visión. La presentación de 40 mg de liberación modificada no es la adecuada aquí: su ficha técnica indica que no debe utilizarse con manifestaciones oculares. Retirar cualquier corticoide tópico facial y recomendar fotoprotección.
Si un niño sin fiebre presenta tres costras melicéricas perinasales.
Entonces indicar lavado, retirada suave de las costras y antibiótico tópico: mupirocina o ácido fusídico durante 5-7 días, u ozenoxacino durante 5 días. Recomendar medidas de higiene en la familia (toallas y utensilios de uso individual). No cultivar de entrada; pedir el cultivo si no mejora en pocos días.
Si una foliculitis de nalgas y muslos recurre tras cada tratamiento.
Entonces cultivar una pústula con antibiograma. Con S. aureus, tratar el episodio y descolonizar según el consenso español: mupirocina intranasal cada 12 horas y lavados con clorhexidina al 4 % durante 5-10 días. Con cultivo bacteriano negativo, pedir examen micológico.
Si un varón joven que se rasura el pelo con frecuencia en peluquería presenta una placa pustulosa en la nuca.
Entonces sospechar una tiña inflamatoria, con T. tonsurans como agente más probable en las series españolas. Pedir KOH y cultivo de pelos y escamas, pautar antifúngico oral y avisar sobre el contagio y la desinfección del material de rasurado.
Perlas de consulta y de docencia
◆El comedón decide
Para enseñar a un estudiante a separar el acné de sus imitadores basta una instrucción: buscar comedones. Sin ellos hay que pensar en rosácea, foliculitis, acné esteroideo o farmacológico, queratosis pilar o angiofibromas. El comedón cerrado es una pápula lisa en cúpula; la verruga plana, con la que se confunde, tiene borde en ángulo recto y superficie finamente rugosa.
◆La misma doxiciclina, dos maneras de tomarla
En el acné, las fichas técnicas españolas indican 50-100 mg/día durante 12 semanas, como coadyuvante en el acné grave, con una comida, un vaso grande de agua y sin tumbarse en la hora siguiente; la obra propone 50-100 mg cada 12 horas, dosis superior a la autorizada aquí. En la rosácea, la presentación de 40 mg de liberación modificada se toma por la mañana con el estómago vacío. Confundir ambas pautas resta eficacia o tolerabilidad.
◆Un cultivo positivo para Candida no diagnostica candidiasis
La levadura coloniza piel e intestino sin causar enfermedad. Lo que demuestra infección es la forma filamentosa en el examen directo. Por eso el manual prefiere el KOH al cultivo, y por eso la pústula intacta, cuando existe, es la mejor muestra.
◆Costra melicérica no equivale a impétigo primario
La costra color miel señala sobreinfección estafilocócica, pero la enfermedad de base puede ser un eccema atópico o numular, un herpes simple o una tiña. Si bajo la costra hay una placa eccematosa, erosiones festoneadas o un borde anular, el antibiótico solo no basta.
◆Isotretinoína también puede causar pústulas
Desde la evaluación europea de seguridad de 2025, la información de producto de isotretinoína oral recoge la pustulosis exantemática generalizada aguda entre las reacciones cutáneas graves. Un exantema pustuloso febril en un paciente en tratamiento no debe interpretarse como brote de acné: obliga a suspender el fármaco y a valorar al paciente.
Actualización DermRX
La 7.ª edición refleja el arsenal y las normas de Estados Unidos hacia 2023; desde entonces han cambiado autorizaciones europeas, fichas técnicas y la epidemiología de varias de estas infecciones.
Actualización DermRXClascoterona tópica ya está autorizada en la UE
La obra la presenta como novedad aprobada por la FDA. La Comisión Europea autorizó clascoterona 10 mg/g en crema el 17 de octubre de 2025, tras la opinión positiva del CHMP de agosto de 2025, que siguió a una primera opinión negativa. Indicación: acné vulgar en adultos y acné vulgar facial en adolescentes de 12 a 17 años, dos veces al día, con dosis diaria máxima de unos 5 g en adultos y 2 g en adolescentes. Está contraindicada en el embarazo, exige anticoncepción hasta 10 días después de la última dosis y advierte de supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. CIMA la recoge como comercializada en España y con condición de diagnóstico hospitalario; comprobar condiciones de financiación.
Fuente: EMA, EPAR de Winlevi (clascoterona), y ficha técnica de Winlevi 10 mg/g crema en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXIsotretinoína: norma europea y una reacción adversa pustulosa nueva
El programa iPLEDGE y el consentimiento específico sobre depresión son requisitos estadounidenses. En España rige el plan de prevención de embarazos común a los retinoides orales y la ficha técnica vigente, revisada en mayo de 2026: inicio con 0,5 mg/kg/día, dosis acumulada de 120-150 mg/kg, control de lípidos y transaminasas antes, al mes y trimestralmente, y vigilancia de alteraciones psiquiátricas. La evaluación periódica europea de seguridad de 2025 añadió la pustulosis exantemática generalizada aguda a las reacciones cutáneas graves y la fisura anal a las reacciones adversas.
Fuente: AEMPS, nota informativa MUH (FV) 6/2018 sobre retinoides; ficha técnica de isotretinoína (Isdiben 20 mg) en CIMA-AEMPS; EMA, PSUSA/00010488/202505 de isotretinoína oral (consultados el 7 de octubre de 2026).Actualización DermRXEspironolactona: de la opinión de experto a los ensayos aleatorizados
El manual la sitúa en primera línea en la mujer adulta, a 50-100 mg cada 12 horas. Desde entonces se han publicado dos ensayos: SAFA (410 mujeres; 50 mg/día y 100 mg/día desde la semana 6) mostró mejoría frente a placebo, mayor a las 24 semanas que a las 12, y FASCE (133 mujeres con acné moderado; espironolactona 6 meses frente a doxiciclina 3 meses seguida de placebo, ambas con peróxido de benzoilo) obtuvo más éxitos con espironolactona a los 4 y 6 meses, con diferencia estadísticamente significativa a los 6 meses. La guía de la AAD de 2024 le otorga una recomendación condicional. En España sigue sin indicación en ficha técnica y no se recomienda durante el embarazo.
Fuente: Santer M, et al. BMJ. 2023 (PMID 37192767); Dréno B, et al. Acta Derm Venereol. 2024 (PMID 38380975); Reynolds RV, et al. J Am Acad Dermatol. 2024 (PMID 38300170).Actualización DermRXRosácea: fenotipos y un arsenal distinto del estadounidense
La clasificación por subtipos del capítulo ha cedido el paso al abordaje por fenotipos (ROSCO 2019 y consenso español de 2019). El manual no menciona ivermectina tópica, que en España tiene ficha técnica para las lesiones inflamatorias de la rosácea papulopustulosa en adultos, una vez al día y en ciclos de hasta 4 meses. La doxiciclina oral con indicación específica a dosis baja es la de 40 mg de liberación modificada, una vez al día por la mañana en ayunas y con reevaluación a las 6 semanas; su ficha técnica excluye a los pacientes con manifestaciones oculares. Alguna doxiciclina convencional de 100 mg recoge también la rosácea papulopustulosa en ficha técnica (100 mg/día durante 12 semanas). Brimonidina 3 mg/g en gel está autorizada en la UE para el eritema facial; no hay ninguna crema de oximetazolina registrada en CIMA.
Fuente: Fichas técnicas de Soolantra 10 mg/g crema, Oracea 40 mg y Doxiclat 100 mg en CIMA-AEMPS y EPAR de Mirvaso en la EMA (consultados el 7 de octubre de 2026); Schaller M, et al. Br J Dermatol. 2020 (PMID 31392722); Salleras M, et al. Actas Dermosifiliogr. 2019 (PMID 30837074).Actualización DermRXImpétigo: lo que ha desaparecido, lo que hay y lo que resiste
Retapamulina, que el manual recomienda, dejó de estar autorizada en la UE en febrero de 2019 por decisión comercial del titular. Ozenoxacino 10 mg/g en crema tiene ficha técnica en España para el impétigo no ampolloso desde los 6 meses de edad, dos veces al día durante 5 días. Dicloxacilina no está registrada; las alternativas orales son cefalosporinas de primera generación, amoxicilina-ácido clavulánico o cloxacilina. En 2025 se describió la diseminación europea de un clon comunitario de S. aureus ST121 resistente a meticilina y a ácido fusídico, causante de impétigo sobre todo en niños pequeños.
Fuente: EPAR de Altargo en la EMA y ficha técnica de Ozanex 10 mg/g crema en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026); Conejo-Fernández AJ, et al. An Pediatr (Barc). 2016 (PMID 25735876); Roer L, et al. Euro Surveill. 2025 (PMID 40682456).Actualización DermRXInfecciones que han cambiado de frecuencia: gonococia y tiñas inflamatorias
La gonococemia figura en el manual como rareza. En España se notificaron 37 257 casos de infección gonocócica en 2024 (76,63 por 100 000 habitantes), con crecimiento acelerado desde 2020, por lo que la forma diseminada debe entrar en el diferencial de toda pústula acra con fiebre. Entre 2021 y 2022, dermatólogos de la AEDV reunieron 107 casos de tiña de cabeza y cuello tras rasurados en peluquerías, 29 de ellos inflamatorios y tres cuartas partes por T. tonsurans. En Europa se ha descrito además la tiña por T. mentagrophytes genotipo VII, de transmisión sexual, a menudo con lesiones purulentas genitales, perianales o periorales.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII). Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España, 2024 (consultado el 7 de octubre de 2026); Bascón L, et al. Actas Dermosifiliogr. 2023 (PMID 37068630); Kämmerer K, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2025 (PMID 40741713).Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Pustules». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, Cook-Bolden F, Desai SR, Druby KM, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):1006.e1-1006.e30. PMID: 38300170.
- Santer M, Lawrence M, Renz S, Eminton Z, Stuart B, Sach TH, et al. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ. 2023;381:e074349. PMID: 37192767.
- Dréno B, Nguyen JM, Hainaut E, Machet L, Leccia MT, Beneton N, et al. Efficacy of spironolactone compared with doxycycline in moderate acne in adult females: results of the multicentre, controlled, randomized, double-blind prospective and parallel Female Acne Spironolactone vs doxyCycline Efficacy (FASCE) study. Acta Derm Venereol. 2024;104:adv26002. PMID: 38380975.
- Plovanich M, Weng QY, Mostaghimi A. Low usefulness of potassium monitoring among healthy young women taking spironolactone for acne. JAMA Dermatol. 2015;151(9):941-4. PMID: 25796182.
- Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, Cribier B, Del Rosso J, Dlova NC, et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol. 2020;182(5):1269-76. PMID: 31392722.
- Salleras M, Alegre M, Alonso-Usero V, Boixeda P, Domínguez-Silva J, Fernández-Herrera J, et al. Spanish consensus document on the treatment algorithm for rosacea. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2019;110(7):533-45. PMID: 30837074.
- Conejo-Fernández AJ, Martínez-Chamorro MJ, Couceiro JA, Moraga-Llop FA, Baquero-Artigao F, Alvez F, et al. Documento de consenso SEIP-AEPAP-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas de manejo ambulatorio. An Pediatr (Barc). 2016;84(2):121.e1-121.e10. PMID: 25735876.
- Roer L, Yin N, Denis O, Vendrik KE, Zwittink RD, Notermans DW, et al. Spread of the FAR-MRSA clone, a fusidic acid- and meticillin-resistant Staphylococcus aureus ST121, Europe, 2014 to 2024. Euro Surveill. 2025;30(28):2500452. PMID: 40682456.
- Bascón L, Galvañ JI, López-Riquelme I, Navarro-Guillamón PJ, Morón JM, Llamas JA, et al. [Translated article] Outbreak of dermatophyte infections on the head and neck related to shave haircuts: description of a multicenter case series. Actas Dermosifiliogr. 2023;114(5):T371-T376. PMID: 37068630.
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- Kämmerer K, Huynh J, Deutsch C, May S, Uyar S, Nast A, et al. Trichophyton mentagrophytes type VII: cohort study on patient characteristics, clinical features, disease course, and treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;23(12):1566-73. PMID: 40741713.
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- European Medicines Agency. Winlevi (clascoterone): EPAR, información del medicamento [Internet]. Ámsterdam: EMA [consultado el 7 de octubre de 2026]. Enlace.
- European Medicines Agency. Isotretinoin (oral formulations): scientific conclusions and grounds for the variation to the terms of the marketing authorisations, PSUSA/00010488/202505 [Internet]. Ámsterdam: EMA [consultado el 7 de octubre de 2026]. Enlace.