Enfermedades autoinflamatorias: leer la lesión cutánea para llegar a la citocina, al gen y al bloqueo dirigido que controla el brote

Si una mujer de 58 años lleva tres años con una «urticaria crónica» que no pica, no ha mejorado con antihistamínicos a dosis altas y se acompaña de febrícula vespertina y dolor en las tibias

Biopsiaría un habón reciente buscando neutrófilos sin vasculitis y pediría hemograma, PCR y proteinograma con inmunofijación. Si apareciera un componente IgM, plantearía un síndrome de Schnitzler, la remitiría a hematología para estudiar la gammapatía y acordaría con un centro con experiencia el bloqueo de IL-1. Le explicaría que ese tratamiento apaga la inflamación, pero que no está aclarado su efecto sobre el riesgo de proceso linfoproliferativo, por lo que el seguimiento hematológico es indefinido.

Si un lactante de dos meses presenta desde el nacimiento habones cambiantes que no parecen molestarle, con fiebre repetida, irritabilidad y PCR elevada sin foco

Lo comentaría el mismo día con pediatría para descartar sepsis e infección congénita y, con cultivos negativos, sospecharía una criopirinopatía grave. Propondría biopsia cutánea, fondo de ojo, valoración auditiva, estudio del líquido cefalorraquídeo si hubiera signos neurológicos y secuenciación de NLRP3 con profundidad suficiente para detectar mosaicismo. No esperaría al resultado genético para derivarlo a una unidad de referencia: el daño neurosensorial depende del tiempo sin tratamiento.

Si un recién nacido ingresado por «osteomielitis multifocal» con cultivos negativos y sin respuesta a antibióticos desarrolla brotes de pústulas sobre base eritematosa y lesiones orales

Pensaría en un déficit del antagonista del receptor de IL-1. Revisaría las radiografías de tórax y de huesos largos buscando ensanchamiento costal anterior y reacción perióstica, tomaría biopsia y cultivo de una pústula y pediría con carácter urgente el estudio de IL1RN. Advertiría al equipo de que el cuadro puede progresar a fallo multiorgánico y de que la respuesta a anakinra, cuando el diagnóstico es correcto, es rápida.

Si una adolescente sin psoriasis en placas ingresa por su tercer brote de eritema y pústulas generalizadas con fiebre alta, el último iniciado tres días después de tomar amoxicilina

No lo cerraría como pustulosis medicamentosa: la recurrencia y la edad orientan a una psoriasis pustulosa generalizada de base genética. Descartaría infección, confirmaría con biopsia, vigilaría las complicaciones sistémicas y solicitaría estudio de IL36RN y CARD14. Evitaría pautas de corticoide sistémico con retirada brusca, valoraría con un centro de referencia el bloqueo del receptor de IL-36, que hoy cuenta con ensayos de fase 2, y, si el estudio genético fuera positivo, comentaría con la familia el patrón de herencia.

Si un hombre de 24 años de familia armenia ha recibido antibiótico cuatro veces por una «celulitis» del dorso del pie que cedía en dos días, y cuenta episodios breves de dolor abdominal con fiebre

Sospecharía una fiebre mediterránea familiar con eritema erisipeloide. Pediría PCR y amiloide A sérico durante un episodio, sedimento y proteinuria aunque estuviera asintomático, y estudio de MEFV, sabiendo que un resultado negativo no la excluye. Lo derivaría a una consulta de enfermedades autoinflamatorias para iniciar colchicina mantenida y le explicaría que el objetivo principal es evitar la amiloidosis renal, no solo los brotes.

Si una niña de tres años tiene desde hace un año pápulas planas pardo-amarillentas asintomáticas en tronco y brazos y, ahora, muñecas abultadas que no le duelen

Biopsiaría una pápula esperando granulomas no caseificantes en la dermis superior y, sin aguardar el resultado, la enviaría a oftalmología, porque la uveítis del síndrome de Blau puede ser insidiosa y es la que condiciona el pronóstico. Pediría ecografía de muñecas para documentar tenosinovitis y estudio de NOD2, y no tomaría la ausencia de adenopatías hiliares como argumento en contra. Coordinaría el tratamiento con reumatología pediátrica.