Vitíligo, melasma y otras discromías: segunda opinión | Fitzpatrick's Therapeutics · Lectura clínica

Lectura clínica · Trastornos de la pigmentación

Vitíligo con JAK tópico y oral, melasma sin triple combinación: la pigmentación releída desde España

Sobre Fitzpatrick’s Therapeutics · Kwatra, Kim, Goh y Kang, 2023

El bloque de pigmentación de Fitzpatrick’s Therapeutics ordena bien seis entidades muy distintas, pero se cerró antes de que la UE autorizase un inhibidor de JAK oral para el vitíligo y con un arsenal despigmentante pensado para Estados Unidos. Esta lectura reconstruye cada escalera contra ficha técnica española y consensos de 2023-2026, y separa lo autorizado de lo que aquí es fórmula magistral, cosmético o uso fuera de ficha técnica.

VitíligoRuxolitinib cremaUpadacitinibMelasmaÁcido tranexámico

Obra de referencia: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S (eds.), Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment (McGraw Hill, 2023). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 25 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

En vitíligo la primera decisión es separar frenar de repigmentar: actividad, extensión, localización (las zonas acras y con pelo blanco responden mal) y variante segmentaria pesan más que la elección del fármaco.
En la UE hay ya dos medicamentos con indicación: ruxolitinib crema (vitíligo no segmentario con afectación facial, desde 12 años, hasta el 10 % de la superficie corporal) y, desde julio de 2026, upadacitinib 15 mg oral para candidatos a tratamiento sistémico (aprobación comunicada por el titular; la ficha técnica en CIMA aún no la recogía el 7 de octubre de 2026). Corticoides, inhibidores de calcineurina y minipulsos orales siguen siendo uso fuera de ficha técnica.
La repigmentación es lenta y parcial con todos: con upadacitinib, uno de cada cuatro o cinco pacientes alcanza los objetivos del ensayo a 48 semanas; con ruxolitinib crema, la mitad logra una repigmentación corporal del 50 % al año. Conviene pactar plazos de 6-12 meses antes de empezar.
En melasma la base es fotoprotección de amplio espectro con color más hidroquinona al 4 % en ciclos acotados: la ficha técnica manda suspender si no hay mejoría a los 2 meses y no superar nunca los 6 meses. La triple combinación no existe como medicamento industrial en España.
El ácido tranexámico oral funciona en el melasma moderado o grave, pero es uso fuera de ficha técnica, recae al suspender y está contraindicado con antecedentes de trombosis; con anticoncepción hormonal combinada el riesgo trombótico aumenta.
En hiperpigmentación posinflamatoria, liquen plano pigmentoso y eritema discrómico persistente se trata primero la inflamación y se deja el láser para el final: puede empeorar el pigmento.
La acantosis nigricans es antes un marcador metabólico (y rara vez paraneoplásico) que un problema cosmético: tratar la causa; tretinoína y urea tópicas son el complemento con mejor respaldo.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Estabilizar y repigmentar son objetivos distintos

La obra construye su estrategia sobre un «puente»: inmunosupresión sistémica durante unos 3 meses mientras la UVB de banda estrecha alcanza dosis eficaz. La idea de separar objetivos coincide con el algoritmo del grupo internacional de 2023, pero el puente tiene poco respaldo: una revisión sistemática de minipulsos orales no halló ventaja para detener la enfermedad y, en un ensayo multicéntrico, la fototerapia sola igualó a la combinación con dexametasona a los 6 meses, aunque tardó algo más. El minipulso es una opción para acelerar el control, no un paso obligado.

Un JAK oral autorizado cambia la conversación, no las expectativas

Upadacitinib 15 mg es el primer tratamiento sistémico con indicación en vitíligo no segmentario en la UE (adultos y adolescentes desde 12 años candidatos a tratamiento sistémico). En los dos ensayos Viti-Up, a 48 semanas, logró T-VASI50 en el 19-21 % frente al 6 % con placebo y F-VASI75 en el 23-25 % frente al 6-7 %. Es un beneficio real pero modesto y tardío, con las advertencias de clase de los inhibidores de JAK y contraindicación en el embarazo. La indicación obliga a definir quién es «candidato a sistémico»: el consenso internacional de gravedad de 2026 da criterios más allá de la superficie afectada.

Ruxolitinib crema: leer la indicación europea

La obra lo sitúa en la afectación limitada. La ficha técnica europea es más estrecha: vitíligo no segmentario con afectación facial, desde 12 años, sobre un máximo del 10 % de la superficie corporal y con un tope de dos tubos de 100 g al mes. Admite que la respuesta puede requerir más de 24 semanas y propone plantearse la retirada si la repigmentación es inferior al 25 % en la semana 52. Está contraindicado en embarazo y lactancia, y la combinación con UVB de banda estrecha no está establecida en ficha técnica.

El arsenal despigmentante español no es el de la obra

En España la hidroquinona es medicamento (2 % sin receta, 4 % con receta) y está prohibida en cosméticos de la UE. No hay triple combinación industrial: solo fórmula magistral. El ácido azelaico está autorizado para acné (y rosácea en gel) y la tretinoína para acné y fotoenvejecimiento, de modo que en melasma e hiperpigmentación posinflamatoria son uso fuera de ficha técnica. Tazaroteno y mequinol tienen registro pero no están comercializados. El ácido kójico de los cosméticos europeos no puede superar el 1 %, la mitad de lo que propone la obra.

Tranexámico oral: eficaz, transitorio y con filtro previo

En el ensayo controlado con placebo, 250 mg dos veces al día durante 3 meses redujeron el mMASI un 49 % frente a un 18 %; tres meses después de suspender, la diferencia casi había desaparecido. La obra lo propone sin monitorización. La ficha técnica española, que no incluye el melasma, lo contraindica con antecedentes de trombosis arterial o venosa o de convulsiones y advierte de mayor riesgo trombótico con estrógenos. La anamnesis trombótica personal y familiar es el requisito mínimo antes de prescribirlo, y el consentimiento informado, obligado.

Hiperpigmentaciones dérmicas: poca evidencia y expectativas bajas

Liquen plano pigmentoso y eritema discrómico persistente se solapan clínica e histológicamente, y los consensos recientes tienden a agruparlos como hiperpigmentación macular dérmica adquirida. Nada está autorizado. Lo mejor respaldado en el liquen plano pigmentoso es la isotretinoína a 20 mg/día durante meses, con mejor respuesta en enfermedad localizada y de menos de 5 años; en el eritema discrómico, tacrolimus tópico y UVB de banda estrecha. La obra conserva clofazimina, dapsona y griseofulvina, que las revisiones consideran mal toleradas o seguidas de recaída.

El planteamiento de los autores

Cómo lo plantean los autores

Qué propone la obra en cada entidad, qué tiene de propio y dónde se ha quedado atrás o no encaja en España en octubre de 2026.

Vitíligo

Escalera que proponen: Deciden por cuatro ejes: actividad, extensión, localización y variante segmentaria. Con menos del 5 % de superficie, tópicos, fototerapia localizada o trasplante de melanocitos; por encima, UVB de banda estrecha. Si la enfermedad avanza deprisa, inmunosupresión sistémica con corticoide oral durante unos 3 meses como puente hasta que la fototerapia sea eficaz.
Lo propio de este capítulo: Separa con nitidez frenar de repigmentar y avisa de lo que no va a responder: piel glabra y zonas con pelo blanco. Trata la variante segmentaria, que progresa unos meses y luego se estabiliza de por vida, como candidata quirúrgica.
Dónde se queda corta: Remite los sistémicos dirigidos a «cuando estén disponibles»: en la UE upadacitinib tiene indicación desde julio de 2026. Presenta ruxolitinib crema sin la condición europea de afectación facial y no recoge que tacrolimus lleva en ficha técnica una advertencia contra su uso con UVB.
Evidencia que maneja: Máximo nivel para tópicos clásicos, UVB de banda estrecha y excímeros; ensayo aleatorizado para ruxolitinib; solo estudios descriptivos para el corticoide oral, que sin embargo es la pieza central de su estabilización. Los ensayos posteriores no han mejorado ese respaldo.

Acantosis nigricans

Escalera que proponen: Tratar la enfermedad de base. Lo dermatológico es complemento para reducir hiperqueratosis, color, olor y molestias: retinoides tópicos, queratolíticos, peelings y, en lo sistémico, metformina, retinoides orales y láseres.
Lo propio de este capítulo: Un inventario exhaustivo, casi sin jerarquía: la misma lista reúne tretinoína con ensayo aleatorizado y octreotida, aceite de pescado o etretinato, apoyados en casos.
Dónde se queda corta: No ordena por proporcionalidad: isotretinoína a 1-3 mg/kg/día o acitretina son difíciles de justificar en una dermatosis benigna. El etretinato no figura en CIMA y el tazaroteno no está comercializado en España. No menciona la remisión tras cirugía bariátrica.
Evidencia que maneja: Las revisiones sistemáticas de 2024 y 2025 confirman a la tretinoína tópica como lo mejor respaldado, con adapaleno, urea al 10-20 % y láser fraccionado de CO2 un escalón por debajo.

Eritema discrómico persistente y liquen plano pigmentoso

Escalera que proponen: Eritema discrómico: tacrolimus o corticoide tópico de inicio, después asociados a corticoide oral o UVB de banda estrecha, e isotretinoína para los refractarios. Liquen plano pigmentoso: evitar desencadenantes (fármacos, aceite de mostaza, sol, fricción), fotoprotección con color y tópicos antiinflamatorios; luego isotretinoína, micofenolato, dapsona, tranexámico o colchicina, y láser Q-switched.
Lo propio de este capítulo: Reconoce sin rodeos que no hay consenso ni tratamiento fiable. En el liquen plano pigmentoso anuncia un tratamiento por variante clínica, aunque después aplica las mismas opciones a todas. Los consensos actuales tienden a agrupar ambas entidades como hiperpigmentación macular dérmica adquirida.
Dónde se queda corta: Mantiene en el eritema discrómico clofazimina (no comercializada en España), dapsona y griseofulvina, que una revisión sistemática consideró mal toleradas o seguidas de recaída, y da cabida al láser, que esa revisión halló ineficaz. No conoce los casos tratados con ruxolitinib tópico ni la serie multicéntrica de isotretinoína de 2025.
Evidencia que maneja: Casi todo es opinión de experto o series abiertas. Lo más sólido en liquen plano pigmentoso: isotretinoína 20 mg/día (piloto prospectivo y 121 casos retrospectivos) y micofenolato 2 g/día (piloto abierto, con una reducción media del índice de pigmentación del 27,5 %), teratógeno y contraindicado en mujeres en edad fértil sin anticoncepción altamente eficaz.

Hiperpigmentación posinflamatoria

Escalera que proponen: Controlar primero la causa de la inflamación y después tratar según la profundidad. En la epidérmica o mixta: triple combinación, retinoides, ácido azelaico o hidroquinona, con una larga lista de cosmecéuticos alternativos; peelings en segunda línea; láser y luz solo en la dérmica.
Lo propio de este capítulo: Estratifica por profundidad y distingue la secundaria a acné, donde retinoide y azelaico tratan a la vez causa y secuela. Propone tranexámico oral como prevención tras una agresión cutánea aguda, con respaldo de opinión de experto.
Dónde se queda corta: Su primera línea «aprobada» lo está en Estados Unidos. En España no hay triple combinación industrial ni tazaroteno o mequinol comercializados, y la mayoría de alternativas son cosméticos, no medicamentos.
Evidencia que maneja: La revisión sistemática de tópicos de 2022 sitúa retinoides, hidroxiácidos y fotoprotección como lo mejor respaldado y recuerda que la inflamación persistente puede ser sutil en fototipos altos: tratarla es parte del tratamiento del pigmento.

Melasma

Escalera que proponen: Evitar desencadenantes (radiación solar y hormonas exógenas) y fotoprotección con color para todos. Primera línea en el epidérmico y mixto: triple combinación o hidroquinona, con alternativas tópicas. Segunda: tranexámico oral y peelings. Tercera, para el componente dérmico: tranexámico intradérmico o con microagujas, luz pulsada y láseres.
Lo propio de este capítulo: Tres líneas explícitas, ligadas a la profundidad del pigmento, con el tranexámico oral ya integrado como segunda línea y la luz visible incluida como diana de la fotoprotección.
Dónde se queda corta: El arsenal es estadounidense: en España no hay triple combinación industrial, la hidroquinona solo existe como medicamento y el ácido kójico de los cosméticos está limitado al 1 %. Aunque recoge la contraindicación por antecedente tromboembólico, propone el tranexámico oral sin monitorización alguna.
Evidencia que maneja: Coincide con el consenso Delphi internacional publicado en 2026: fotoprotección, triple combinación supervisada como referencia, azelaico, kójico y tranexámico oral como alternativas, procedimientos como adyuvantes y láser para refractarios.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Reconstruido contra ficha técnica de CIMA-AEMPS, documentos de la EMA y consensos de 2023-2026; «estado» se refiere a la indicación del grupo en España.

Vitíligo: tratamiento tópico

Ruxolitinib 15 mg/g crema

Autorizado

Cuándo considerarlo: Vitíligo no segmentario con afectación facial en adultos y adolescentes desde 12 años, cuando la superficie a tratar no supera el 10 %.
Pauta: Capa fina dos veces al día; máximo dos tubos de 100 g al mes; esperar al menos 2 horas antes de aplicar otros tópicos, fotoprotector o emolientes en la misma zona. Puede requerir más de 24 semanas. Considerar la retirada si la repigmentación es inferior al 25 % en la semana 52; se puede suspender en zonas repigmentadas y reanudar si recaen.
Limitaciones: Contraindicado en embarazo y lactancia; anticoncepción eficaz hasta 4 semanas después. La combinación con UVB de banda estrecha no está establecida en ficha técnica. Comprobar condiciones de financiación.
Monitorización: Clínica y fotográfica. El acné en la zona de aplicación es la reacción adversa más frecuente (5,8 %); la ficha técnica incluye una advertencia sobre cáncer cutáneo no melanoma.

Tacrolimus 0,1 % pomada y pimecrolimus 1 % crema

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Cara, cuello y pliegues, donde un corticoide potente no es sostenible; opción de primera línea en niños y adolescentes según las recomendaciones de expertos de 2024.
Pauta: Dos aplicaciones diarias según la obra y las recomendaciones de 2024, que piden además un ensayo terapéutico mínimo de 6 meses; la obra añade un mantenimiento de dos aplicaciones semanales sobre lo repigmentado.
Limitaciones: En España solo están autorizados para dermatitis atópica (tacrolimus 0,1 % desde 16 años y 0,03 % desde 2 años; pimecrolimus desde 3 meses), de modo que en menores de 16 años la pomada al 0,1 % queda además fuera de la edad autorizada. Las fichas técnicas de ambos piden evitar UVB y PUVA durante el uso.

Corticoide tópico potente (p. ej., mometasona furoato 0,1 %)

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Lesiones de tronco y extremidades de extensión limitada. La obra prefiere los potentes a los muy potentes.
Pauta: Esquemas intermitentes para limitar la atrofia: la obra propone 5 días por semana o semanas alternas durante 3-6 meses; el ensayo HI-Light aplicó mometasona una vez al día en semanas alternas durante 9 meses.
Limitaciones: El vitíligo no figura en la ficha técnica de mometasona, que además limita el uso facial a 5 días. Atrofia, telangiectasias y estrías con el uso continuado.

Vitíligo: sistémicos, fototerapia y cirugía

Upadacitinib 15 mg

Autorizado

Cuándo considerarlo: Vitíligo no segmentario en adultos y adolescentes desde 12 años candidatos a tratamiento sistémico. En la práctica, enfermedad extensa, activa o de gran repercusión que tópicos y fototerapia no controlan.
Pauta: 15 mg una vez al día. En Viti-Up, a 48 semanas: T-VASI50 en el 19-21 % frente al 6 % con placebo y F-VASI75 en el 23-25 % frente al 6-7 %.
Limitaciones: En mayores de 65 años, fumadores o exfumadores de larga duración y pacientes con riesgo cardiovascular o de neoplasia, solo si no hay alternativa adecuada. Contraindicado en embarazo, tuberculosis activa o infección grave activa e insuficiencia hepática grave; anticoncepción eficaz hasta 4 semanas después de la última dosis y no usar durante la lactancia. En dermatitis atópica la ficha técnica exige un peso mínimo de 30 kg en adolescentes: comprobar el requisito para vitíligo en el texto actualizado. En la fecha de consulta ni la ficha técnica publicada en CIMA ni la página de la EMA incorporaban todavía la indicación, aprobada por la Comisión Europea en julio de 2026: comprobar el texto vigente y las condiciones de financiación.
Monitorización: Hemograma, transaminasas y lípidos según ficha técnica; cribado de tuberculosis y hepatitis vírica y actualización vacunal, incluido herpes zóster, antes de iniciar; no se recomiendan vacunas vivas atenuadas durante el tratamiento.

Dexametasona oral en minipulsos

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad en progresión rápida, como puente de unos 3 meses mientras la fototerapia alcanza dosis eficaz, según el planteamiento de la obra.
Pauta: No hay pauta de ficha técnica. La obra propone 2-5 mg dos días consecutivos por semana durante 3-6 meses; el ensayo comparativo con tofacitinib de 2025 usó 2,5 mg dos días por semana durante 24 semanas.
Limitaciones: Una revisión sistemática (cuatro ensayos, 246 pacientes) no encontró ventaja frente a otros tratamientos para detener la enfermedad; el aumento de peso fue el efecto adverso más frecuente. Añadido a UVB de banda estrecha adelantó el control, sin diferencia a los 6 meses.

UVB de banda estrecha y dispositivos de excímeros

Procedimiento

Cuándo considerarlo: UVB de banda estrecha en enfermedad extensa o activa, porque estabiliza y repigmenta; excímeros de 308 nm en enfermedad localizada.
Pauta: Dos o tres sesiones semanales. El consenso canadiense de 2025 pide un mínimo de 6-12 meses antes de decidir si se continúa, se pasa a mantenimiento o se abandona.
Limitaciones: Broncea la piel sana y aumenta el contraste al principio; exige desplazamientos. Las zonas acras y con leucotriquia responden poco.

Trasplante de melanocitos e injertos

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Vitíligo segmentario, o no segmentario localizado, estable y resistente a tópicos y fototerapia. El consenso canadiense exige al menos 12 meses de estabilidad; la obra, 1-2 años.
Evidencia: La obra da el mejor nivel a la suspensión celular epidérmica no cultivada, por delante de miniinjertos y ampollas por succión.
Limitaciones: Discromía, aspecto en empedrado con los miniinjertos, cicatriz y fenómeno de Koebner en la zona donante. Acceso limitado a centros con experiencia.

Melasma: fotoprotección y tópicos

Fotoprotección de amplio espectro con color

Medida general

Cuándo considerarlo: En todos los pacientes y de forma indefinida; es la base de la obra y de los consensos de 2025-2026.
Cómo: Factor de protección alto y filtros o pigmentos que cubran también la luz visible. El consenso global señala la disponibilidad de tonos adecuados para pieles oscuras como un problema práctico.
Limitaciones: Depende de la adherencia diaria y de la reaplicación; sin ella ningún despigmentante mantiene el resultado.

Hidroquinona 4 % (crema o gel)

Autorizado

Cuándo considerarlo: Primera línea farmacológica. La ficha técnica la indica en hiperpigmentaciones como melasma, cloasma, lentigo senil y pecas, en adultos y mayores de 12 años.
Pauta: Ciclos de 60-90 días; suspender si no hay mejoría a los 2 meses; no usar en ningún caso más de 6 meses. La ficha técnica de la crema al 4 % empieza con una aplicación diaria durante 10-15 días, solo sobre la mancha, y sigue con dos (mañana y noche).
Limitaciones: Irritación, dermatitis de contacto y ocronosis exógena con el uso prolongado. Desaconsejada en el embarazo. Exige fotoprotección estricta. Contraindicada sobre piel irritada o eccematosa. Las presentaciones al 2 % se dispensan sin receta, pero su ficha técnica las limita a manchas pequeñas como lentigo senil y pecas, no al melasma.

Triple combinación (hidroquinona 4 %, tretinoína 0,05 %, acetónido de fluocinolona 0,01 %)

Fórmula magistral

Cuándo considerarlo: Referencia de eficacia en melasma epidérmico y mixto para la obra, la revisión de ensayos de 2020 y el consenso Delphi.
Pauta: La obra propone una aplicación diaria. No hay ficha técnica española que fije dosis ni duración.
Limitaciones: En CIMA no figura ningún medicamento con esta asociación: en España solo es accesible como fórmula magistral. Lleva corticoide para la cara, por lo que el consenso pide uso regulado y supervisado, y tretinoína, contraindicada en el embarazo.

Ácido azelaico (gel 15 %, crema 20 %)

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Alternativa cuando la hidroquinona no se tolera o no procede, incluido el embarazo, donde la ficha técnica no recoge riesgo en animales y pide prescribir con atención.
Pauta: La obra propone dos aplicaciones diarias.
Limitaciones: En España está autorizado para acné (crema y gel) y rosácea papulopustulosa (gel), no para hiperpigmentación. Irritación y escozor iniciales.

Tretinoína tópica

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Alternativa o complemento de la hidroquinona en la escalera de la obra.
Limitaciones: Las cremas comercializadas (0,025-0,4 %) están autorizadas para acné y, alguna, también como adyuvante en el fotoenvejecimiento facial, que incluye la «hiperpigmentación moteada» pero no el melasma. Contraindicada en el embarazo y en mujeres que lo planean. La irritación puede generar hiperpigmentación posinflamatoria.
Lo que no hay: Tazaroteno y mequinol, que la obra incluye, tienen registro en España pero no están comercializados.

Melasma: sistémico y procedimientos

Ácido tranexámico oral

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Melasma moderado o grave que no responde o recae tras tratamiento tópico correcto; segunda línea en la obra y alternativa en el consenso Delphi.
Pauta: Sin pauta de ficha técnica para melasma. El ensayo controlado usó 250 mg dos veces al día durante 3 meses; un metaanálisis en red estimó como óptimos 250 mg tres veces al día durante 12 semanas. Los comprimidos comercializados en España son de 500 mg.
Limitaciones: Contraindicado con antecedentes de trombosis arterial o venosa o de convulsiones; mayor riesgo trombótico con estrógenos y anticonceptivos orales; precaución en insuficiencia renal. Recaída frecuente al suspender.
Monitorización: Anamnesis trombótica personal y familiar antes de iniciar; creatinina si hay sospecha de insuficiencia renal; atención a alteraciones visuales. En una serie de 561 pacientes hubo una trombosis venosa profunda en una mujer con déficit familiar de proteína S.

Peelings químicos, microagujas con tranexámico, láser y luz pulsada

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Peelings (glicólico, salicílico) como adyuvantes del tratamiento tópico; tranexámico intradérmico o con microagujas como tercera línea de la obra para el componente dérmico; láser y luz pulsada solo en casos refractarios, de acuerdo con el consenso Delphi.
Evidencia: La revisión de 113 ensayos concluyó que peelings y dispositivos son iguales o inferiores a los tópicos y conllevan más efectos adversos (PMID 31802394). Para el tranexámico local, las revisiones de 2023-2026 encuentran mejoría con estudios pequeños y heterogéneos.
Limitaciones: Hiperpigmentación posinflamatoria, hipopigmentación descrita con el láser Q-switched de baja fluencia y recaída. El tranexámico intradérmico supone usar la solución inyectable por una vía y para una indicación no autorizadas.

Hiperpigmentación posinflamatoria

Control de la dermatosis causal y fotoprotección

Medida general

Cuándo considerarlo: Siempre y antes que cualquier despigmentante: acné, eccema, liquen o procedimiento previo.
Cómo: Tratar la inflamación hasta su resolución completa, que en fototipos altos puede ser poco visible, y fotoprotección de amplio espectro con color.
Limitaciones: El componente dérmico tarda meses o años en aclararse y responde poco a los tópicos.

Retinoides tópicos (adapaleno 0,1 %, tretinoína)

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Primera línea en la forma epidérmica o mixta, sobre todo en la secundaria a acné, donde además se usan dentro de su indicación.
Evidencia: Junto con los hidroxiácidos, el grupo con más estudios de calidad en la revisión sistemática de 2022.
Limitaciones: Autorizados para acné, no para hiperpigmentación. Irritantes: iniciar de forma gradual para no añadir inflamación. Adapaleno y tretinoína están contraindicados en el embarazo y en mujeres que lo planean. El tazaroteno que propone la obra no está comercializado en España.

Hidroquinona 4 %

Autorizado

Cuándo considerarlo: Forma epidérmica con inflamación ya resuelta: la ficha técnica la contraindica sobre piel irritada o eccematosa. La indicación de las presentaciones al 4 % es abierta («hiperpigmentaciones cutáneas tales como» melasma, cloasma, lentigo senil y pecas) y no cita de forma expresa la posinflamatoria; las del 2 %, sin receta, se limitan a manchas pequeñas como lentigo senil y pecas.
Pauta: Los mismos límites que en melasma: reevaluar a los 2 meses y no superar los 6 meses.
Limitaciones: La irritación puede empeorar el cuadro. La obra sugiere asociar ácido salicílico en la forma por acné, sin respaldo de ficha técnica.

Acantosis nigricans

Tratamiento de la causa

Medida general

Cuándo considerarlo: Siempre: pérdida de peso y abordaje de la resistencia a la insulina, retirada de fármacos implicados y estudio de neoplasia en las formas de extensión rápida, pruriginosas o con afectación mucosa.
Evidencia: En una cohorte prospectiva de 141 pacientes con obesidad, el 86,5 % remitió tras gastrectomía vertical.
Limitaciones: La mejoría cutánea sigue a la metabólica con retraso; el complemento tópico tiene sentido mientras tanto.

Tretinoína tópica

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Primera opción dirigida a la piel: única con recomendación de grado A en la revisión sistemática de 2024.
Pauta: Los ensayos emplearon concentraciones del 0,025-0,05 % durante unas 8 semanas.
Limitaciones: Irritación en pliegues. Autorizada para otras indicaciones; contraindicada en el embarazo.

Urea 10-20 % y otros queratolíticos

Medida general

Cuándo considerarlo: Alternativa bien tolerada, útil en adolescentes o cuando el retinoide irrita.
Evidencia: Ensayos aleatorizados pequeños con urea al 10 % y al 20 % y con ácido salicílico al 10 %; la urea recibe grado B en la revisión de 2024.
Limitaciones: Escozor leve. Los peelings y el láser fraccionado de CO2 quedan para casos seleccionados.

Metformina

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Cuando hay una indicación metabólica propia. En España está autorizada solo para la diabetes mellitus tipo 2.
Evidencia: En un ensayo aleatorizado abierto de 12 semanas, 500 mg dos veces al día mejoraron el grado clínico igual que pioglitazona, con mayor reducción de peso.
Limitaciones: No hay base para prescribirla solo por la lesión cutánea. Los retinoides orales y el octreotida que lista la obra se apoyan en casos.

Eritema discrómico persistente y liquen plano pigmentoso

Tacrolimus tópico

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Primera opción en ambas entidades, sobre todo en cara y cuello.
Evidencia: En liquen plano pigmentoso, estudio abierto con pomada al 0,03 % dos veces al día: 7 de 13 pacientes aclararon tras unas 12 semanas. En eritema discrómico, la revisión sistemática lo destaca junto a la fototerapia por eficacia y tolerabilidad.
Limitaciones: Autorizado solo en dermatitis atópica. Respuesta parcial e imprevisible.

Isotretinoína oral a dosis baja

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Liquen plano pigmentoso activo o progresivo, con mejor respuesta en enfermedad localizada y de menos de 5 años. En eritema discrómico la obra la reserva para refractarios y la revisión sistemática la consideró insatisfactoria.
Pauta: En los estudios, 20 mg/día durante 6 meses o más: en el piloto prospectivo, mejoría moderada o buena en la mayoría; en la serie multicéntrica, mejoría en el 90,4 % de los casos de liquen plano pigmentoso, marcada en el 33 %.
Limitaciones: Autorizada solo para el acné grave. Programa de prevención de embarazo completo.
Monitorización: Enzimas hepáticas y lípidos antes de iniciar, al mes y cada 3 meses, y pruebas de embarazo según ficha técnica.

UVB de banda estrecha

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Eritema discrómico persistente extenso o que no responde a tópicos.
Evidencia: Casos y series; la revisión sistemática recoge una resolución mantenida a 4 años. La obra habla de un mínimo de 24 sesiones.
Limitaciones: Puede pigmentar la piel circundante. En liquen plano pigmentoso, donde el sol figura entre los desencadenantes, no forma parte de la escalera. La clofazimina que mantiene la obra como alternativa sistémica no está comercializada en España.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.

Si un adulto o adolescente con vitíligo no segmentario que afecta a la cara y a menos del 10 % de la superficie corporal pide tratamiento.

Entonces proponer ruxolitinib crema dos veces al día o, como alternativa fuera de ficha técnica, tacrolimus tópico; fotografiar al inicio, avisar de que la respuesta tarda más de 6 meses y replantear el tratamiento si la repigmentación es inferior al 25 % al año.

Si un vitíligo no segmentario muestra lesiones nuevas en pocas semanas o fenómeno de Koebner.

Entonces priorizar la estabilización: iniciar UVB de banda estrecha dos o tres veces por semana y valorar un tratamiento sistémico, upadacitinib si es candidato y no hay factores de riesgo que lo desaconsejen o un minipulso de dexametasona fuera de ficha técnica; no medir el éxito por la repigmentación antes de 3-6 meses.

Si una mujer con vitíligo en tratamiento con un inhibidor de JAK, tópico u oral, planea un embarazo.

Entonces recordar que ruxolitinib crema y upadacitinib están contraindicados en la gestación, mantener anticoncepción eficaz durante el tratamiento y hasta 4 semanas después de la última dosis, como fijan ambas fichas técnicas, y pasar a fototerapia o a tópicos clásicos.

Si una paciente con melasma facial empieza tratamiento.

Entonces pautar fotoprotector de amplio espectro con color a diario, revisar la exposición a hormonas exógenas y añadir hidroquinona al 4 % en un ciclo de 2-3 meses; reevaluar a los 2 meses y suspender si no hay mejoría, como exige la ficha técnica.

Si un melasma moderado o grave no mejora o recae tras un ciclo tópico bien cumplido.

Entonces valorar ácido tranexámico oral durante unos 3 meses como uso fuera de ficha técnica, tras descartar antecedentes personales y familiares de trombosis y convulsiones, revisar la anticoncepción hormonal y la función renal, y explicar que la recaída al suspender es frecuente.

Si una paciente con melasma está embarazada o busca gestación.

Entonces limitar el tratamiento a fotoprotección con color y, si se quiere un activo, ácido azelaico prescrito con cautela; evitar tretinoína y adapaleno (contraindicados en ficha técnica), hidroquinona (desaconsejada) y ácido tranexámico.

Si un paciente de fototipo alto con acné activo consulta sobre todo por las manchas residuales.

Entonces tratar el acné con un retinoide tópico, solo o con ácido azelaico, que actúan a la vez sobre causa y pigmento, empezando de forma gradual para no irritar; insistir en la fotoprotección y posponer peelings y láser.

Si un paciente presenta placas aterciopeladas hiperpigmentadas en cuello y axilas.

Entonces buscar obesidad, resistencia a la insulina, diabetes y fármacos implicados; sospechar neoplasia si la extensión es rápida, hay prurito o afectación de mucosas; ofrecer tretinoína o urea tópicas solo como complemento.

Si una paciente con máculas gris-pardas en cara y cuello compatibles con liquen plano pigmentoso lleva menos de 5 años de evolución.

Entonces retirar posibles desencadenantes (fármacos, aceites aplicados sobre la piel, fricción), pautar fotoprotección con color y tacrolimus tópico fuera de ficha técnica; si progresa, plantear isotretinoína a 20 mg/día durante al menos 6 meses con programa de prevención de embarazo, y explorar la línea de implantación frontal en busca de alopecia frontal fibrosante.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Fototerapia domiciliaria con dispositivo manual más corticoide tópico

Qué es: UVB de banda estrecha con lámpara manual en días alternos, en casa, asociada a mometasona en semanas alternas, para vitíligo no segmentario activo de hasta el 10 % de superficie.
Cuándo puede ser útil: Enfermedad localizada en pacientes que no pueden acudir a una unidad de fototerapia, incluidos niños desde 5 años.
Evidencia: Ensayo pragmático HI-Light (517 participantes): éxito en la lesión diana en el 27 % con la combinación frente al 17 % con corticoide solo; la fototerapia sola (22 %) no superó al corticoide. PMID 33245043.
Limitación principal: Funciona en uno de cada cuatro, depende de una adherencia superior al 75 % y más del 40 % pierde la respuesta al año de suspender. Requiere supervisión para evitar un mal uso.

Tiamidol y cisteamina cuando la hidroquinona no se tolera

Qué es: Despigmentantes cosméticos: isobutilamido tiazolil resorcinol (tiamidol) al 0,2 % y cisteamina al 5 %. La obra los lista como alternativas de primera línea.
Cuándo puede ser útil: Melasma con intolerancia o fracaso de hidroquinona, descansos entre ciclos y mantenimiento.
Evidencia: Ensayo con evaluador ciego en 50 mujeres: reducción del mMASI del 43 % con tiamidol y del 33 % con hidroquinona al 4 %, sin diferencia significativa (PMID 33988887). Para la cisteamina al 5 %, un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados la encontró superior a placebo y sin diferencia significativa frente a hidroquinona al 4 %, con más eritema e irritación que el placebo (PMID 39673630).
Limitación principal: Son cosméticos, sin ficha técnica ni financiación. En el ensayo comparativo se registraron dos casos (8 %) de dermatitis de contacto alérgica, y el efecto se atenúa al suspender.

Ruxolitinib tópico en liquen plano pigmentoso y eritema discrómico

Qué es: Uso fuera de ficha técnica de la crema autorizada para vitíligo en hiperpigmentaciones dérmicas de base liquenoide.
Cuándo puede ser útil: Enfermedad localizada y recalcitrante a tacrolimus y corticoides tópicos.
Evidencia: Casos aislados. La revisión sistemática de 2026 sobre inhibidores de JAK tópicos en el espectro del liquen plano concluye que en la variante pigmentosa la evidencia se limita a casos clínicos.
Limitación principal: Sin ensayos, sin indicación y con un coste que difícilmente se justifica fuera de casos seleccionados.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Tacrolimus y fototerapia: juntos en la práctica, separados en la ficha técnica

La combinación de inhibidor de calcineurina tópico y UVB de banda estrecha es habitual en vitíligo, pero la ficha técnica de tacrolimus pomada pide evitar UVB y PUVA mientras se usa. Como además el vitíligo no es indicación, la combinación suma dos apartamientos de la ficha técnica que conviene explicar y dejar anotados.

◆Pelo blanco y zonas acras: decirlo antes de empezar

La advertencia más útil de la obra no es un fármaco: la piel glabra y las áreas con leucotriquia apenas repigmentan con tratamiento médico. Identificarlas en la primera visita evita meses de tratamiento sin objetivo realista y adelanta la conversación sobre cirugía o camuflaje.

◆La recaída forma parte del plan

Entre los respondedores a ruxolitinib crema que pasaron a vehículo recayó el 29 %, frente al 15 % de quienes continuaron, y tres de cada cuatro recuperaron F-VASI75 al reanudar. En el ensayo HI-Light, más del 40 % había perdido la respuesta un año después de dejar el tratamiento. En melasma, una serie de 561 pacientes con tranexámico oral registró un 27 % de recaídas. El consenso canadiense respalda el mantenimiento para reducirlas.

◆Los 250 mg de los ensayos no están en la farmacia

Los estudios de melasma usan 250 mg de ácido tranexámico dos o tres veces al día. En España los comprimidos comercializados son de 500 mg, con posología de ficha técnica pensada para hemorragias. Trasladar la pauta de los ensayos obliga a decidir cómo se ajusta la dosis, por ejemplo mediante fórmula magistral.

◆El láser puede fabricar el problema que se quiere tratar

En eritema discrómico persistente una revisión sistemática halló los láseres mayormente ineficaces y con riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria. En liquen plano pigmentoso los datos con Nd:YAG de baja fluencia son más favorables, pero proceden de 56 pacientes e incluyen un vitíligo por fenómeno de Koebner. En melasma, los consensos lo reservan para casos refractarios.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

La obra se cerró en 2023, con ruxolitinib crema recién llegado y sin sistémicos dirigidos; desde entonces han cambiado el arsenal autorizado del vitíligo y los consensos de vitíligo y melasma, y buena parte de su lista de despigmentantes no existe como tal en España.

Actualización DermRXUpadacitinib, primer sistémico con indicación en vitíligo en la UE

El CHMP emitió opinión positiva el 25 de junio de 2026 para ampliar la indicación al vitíligo no segmentario en adultos y adolescentes desde 12 años candidatos a tratamiento sistémico, y el titular comunicó la aprobación de la Comisión Europea el 29 de julio de 2026. Los ensayos Viti-Up (614 pacientes) se publicaron en agosto. En la fecha de consulta, la ficha técnica disponible en CIMA y en la web de la EMA todavía no recogía la indicación. La obra no contemplaba ningún sistémico autorizado.

Fuente: EMA, resumen de opinión positiva del CHMP para Rinvoq, y comunicado de AbbVie de 29 de julio de 2026 (consultado el 7 de octubre de 2026); Passeron T, et al. Lancet. 2026;408(10555):636-648. PMID 42594914.

Actualización DermRXRuxolitinib crema: indicación europea, datos a dos años y nueva indicación

Autorizado en la UE el 19 de abril de 2023 para vitíligo no segmentario con afectación facial desde 12 años. La ficha técnica vigente incorpora la extensión a 104 semanas: recaída en el 29 % de los respondedores que pasaron a vehículo frente al 15 % de los que continuaron, y F-VASI75 en el 66 % de quienes siguieron tratándose sin haber alcanzado antes F-VASI90. Incluye además una segunda indicación en dermatitis atópica moderada del adulto.

Fuente: Ficha técnica de Opzelura 15 mg/g crema, CIMA-AEMPS, y página EPAR de la EMA (consultado el 7 de octubre de 2026).

Actualización DermRXRitlecitinib: fase 3 positiva, sin indicación

Pfizer comunicó el 30 de julio de 2026 que los ensayos TRANQUILLO y TRANQUILLO 2 (2 174 pacientes con vitíligo no segmentario) cumplieron los objetivos coprimarios F-VASI75 y T-VASI50 en la semana 52 y que prevé solicitar la indicación en adultos. No se han publicado cifras ni existe autorización para vitíligo; hasta entonces su uso sería fuera de ficha técnica.

Fuente: Comunicado de Pfizer de 30 de julio de 2026 (consultado el 7 de octubre de 2026); fase 2b: Ezzedine K, et al. J Am Acad Dermatol. 2023;88(2):395-403. PMID 36370907.

Actualización DermRXConsensos de vitíligo posteriores a la obra

El grupo internacional publicó en 2023 un algoritmo y recomendaciones específicas que ya incluyen los inhibidores de JAK tópicos; el consenso canadiense de 2025 concreta plazos de fototerapia (mínimo 6-12 meses) y de estabilidad quirúrgica (12 meses); y un consenso internacional de 2026 define gravedad y recaída con criterios que van más allá de la superficie: actividad, zonas visibles, malestar psicológico y estigma. En español, la actualización GEF-CILAD de 2026 mantiene la UVB de banda estrecha como primera línea en vitíligo.

Fuente: Seneschal J, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(11):2185-2195. PMID 37715487; Prajapati VH, et al. Dermatol Ther (Heidelb). 2025;15(6):1351-1369. PMID 40253664; Eleftheriadou V, et al. JAMA Dermatol. 2026;162(5):515-524. PMID 41879771; Carrascosa JM, et al. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(8):104694. PMID 42323047.

Actualización DermRXMelasma e hiperpigmentaciones: dos consensos internacionales y límites cosméticos en la UE

El consenso Delphi de la Pigmentary Disorders Society y el consenso global de trastornos por hiperpigmentación melánica, aparecidos entre 2025 y 2026, mantienen fotoprotección, triple combinación supervisada y tranexámico oral, y reservan el láser para refractarios. En paralelo, el Reglamento (UE) 2024/996 limita el ácido kójico al 1 % en cosméticos para cara y manos, y la hidroquinona sigue prohibida en cosméticos, salvo en sistemas de uñas artificiales de uso profesional.

Fuente: Sarkar R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(4):680-692. PMID 40996222; Passeron T, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(5):760-772. PMID 41362125; Reglamento (UE) 2024/996 y anexos II y III del Reglamento (CE) 1223/2009 (consultado el 7 de octubre de 2026).

Actualización DermRXLo que la obra da por disponible y en España no lo está

En CIMA no consta ningún medicamento con la triple combinación de hidroquinona, tretinoína y fluocinolona; tazaroteno y clofazimina figuran con la autorización revocada (2022 y 2025) y mequinol, suspendida (agosto de 2026); no aparece ningún medicamento con etretinato. El ácido tranexámico oral, los inhibidores de calcineurina, el ácido azelaico, la tretinoína, la isotretinoína y la metformina carecen de indicación en las entidades de este bloque.

Fuente: CIMA-AEMPS, buscador de medicamentos y fichas técnicas de Protopic, Elidel, Finacea, Zeliderm, Retirides, Amchafibrin, Dercutane y Dianben (consultado el 7 de octubre de 2026).

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Vitíligo (Treatment of Skin Disease)→Melasma (Treatment of Skin Disease)→Hiperpigmentación posinflamatoria (Henry Ford Manual)→Acantosis nigricans (Treatment of Skin Disease)→Eritema discrómico persistente (Treatment of Skin Disease)→Isotretinoína (Henry Ford Manual)→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Capítulos «Vitiligo; Acanthosis Nigricans; Erythema Dyschromicum Perstans; Lichen Planus Pigmentosus; Post-Inflammatory Hyperpigmentation; Melasma». En: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S, editores. Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment. Nueva York: McGraw Hill; 2023.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Seneschal J, Speeckaert R, Taïeb A, Wolkerstorfer A, Passeron T, Pandya AG, et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the international Vitiligo Task Force-Part 2: Specific treatment recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(11):2185-2195. PMID: 37715487.
Prajapati VH, Lui H, Miller-Monthrope Y, Ringuet J, Turchin I, Hong HC, et al. Canadian Consensus Guidelines for the Management of Vitiligo. Dermatol Ther (Heidelb). 2025;15(6):1351-1369. PMID: 40253664.
Rosmarin D, Passeron T, Pandya AG, Grimes P, Harris JE, Desai SR, et al. Two Phase 3, Randomized, Controlled Trials of Ruxolitinib Cream for Vitiligo. N Engl J Med. 2022;387(16):1445-1455. PMID: 36260792.
Passeron T, Prajapati VH, Sivamani RK, Ezzedine K, van Geel N, Hamzavi I, et al. Efficacy and safety of upadacitinib in adults and adolescents for treatment of non-segmental vitiligo (Viti-Up): results of two phase 3 randomised controlled studies. Lancet. 2026;408(10555):636-648. PMID: 42594914.
Eleftheriadou V, Desai S, Bae JM, Taylor S, Meurant JM, Abdallah M, et al. Definition of Severity and Relapse for Vitiligo: An International Consensus Statement. JAMA Dermatol. 2026;162(5):515-524. PMID: 41879771.
Sarkar R, Desai SR, Sinha S, Dogra S, Arellano-Mendoza MI, Ailawadi P, et al. Delphi consensus on melasma management by international experts and pigmentary disorders society. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(4):680-692. PMID: 40996222.
Passeron T, Desai SR, Abdallah M, Al-Niaimi F, Dlova N, Grimes PE, et al. Global consensus on the management of melanin hyperpigmentation disorders. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(5):760-772. PMID: 41362125.
Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L, Hernandez K, Tovar-Garza A, Rodrigues M, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2):363-369. PMID: 28987494.
Tan MG, Kim WB, Jo CE, Nabieva K, Kirshen C, Ortiz AE. Topical treatment for postinflammatory hyperpigmentation: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(5):2518-2526. PMID: 34525885.
Xu Z, Ding Y, Zhang C, Parsad D, Rodrigues M, Kumaran MS, et al. Treatment of Acquired Dermal Macular Hyperpigmentation With Oral Isotretinoin: A Multi-Institutional Retrospective Study of 121 Cases. Pigment Cell Melanoma Res. 2025;38(5):e70052. PMID: 40913266.
Leung N, Oliveira M, Selim MA, McKinley-Grant L, Lesesky E. Erythema dyschromicum perstans: A case report and systematic review of histologic presentation and treatment. Int J Womens Dermatol. 2018;4(4):216-222. PMID: 30627620.
Bitterman D, Patel P, Zafar K, Wang J, Kabakova M, Mineroff Gollogly J, et al. Systematic review of topical, laser, and oral treatments in acanthosis nigricans clinical trials. Arch Dermatol Res. 2024;316(7):424. PMID: 38904687.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Opzelura 15 mg/g crema (ruxolitinib). CIMA-AEMPS. Consultado el 7 de octubre de 2026. Enlace.
European Medicines Agency. Rinvoq (upadacitinib): CHMP post-authorisation summary of positive opinion, 25 de junio de 2026. Consultado el 7 de octubre de 2026. Enlace.