Vitíligo: leer la actividad, separar el segmentario y decidir entre tópicos, luz, inhibidores de JAK o cirugía

Si una mujer de 34 años nota en dos meses nuevas manchas blancas en manos y alrededor de la boca, con máculas diminutas agrupadas junto a los bordes y una estría acrómica sobre un arañazo reciente

Lo interpretaría como vitíligo no segmentario activo por el confeti y el Koebner. Iniciaría fototerapia con UVB de banda estrecha dos o tres veces por semana y, como tarda meses en estabilizar, valoraría un antiinflamatorio sistémico temporal, como minipulsos de corticoide oral. Añadiría un tópico en cara y manos, pediría TSH y le explicaría que el primer objetivo es frenar la progresión, no repigmentar.

Si un niño de 7 años presenta desde hace cinco meses una mancha acrómica en una hemicara, con mechón de cejas blancas y bordes nítidos que no cruzan la línea media

Pensaría en vitíligo segmentario y lo diferenciaría de un nevus despigmentoso por el inicio adquirido, la poliosis y el crecimiento reciente. Al estar en los primeros meses, propondría fototerapia dirigida con dispositivo excímero asociada a un inhibidor de la calcineurina tópico, cuyo uso en vitíligo es fuera de indicación. Explicaría a la familia que suele estabilizarse en menos de un año y que, si no repigmenta, la cirugía es una opción realista cuando lleve uno o dos años estable.

Si un adolescente de 15 años con vitíligo facial no segmentario estable que ocupa menos del 10 % de la superficie pregunta por la crema nueva

Le explicaría que la crema de ruxolitinib al 1,5 % mostró en ensayos de fase 3 que alrededor de tres de cada diez pacientes de 12 años o más lograban F-VASI75 a las 24 semanas, y cerca de la mitad al año. Le advertiría de acné y prurito en la zona tratada, de que la respuesta es lenta y de que el pelo blanco y las zonas acrales responden peor. Avisaría de que al suspenderlo son frecuentes las recaídas.

Si una mujer de 45 años con vitíligo extenso que afecta a cerca de un tercio de la superficie, sin respuesta a fototerapia ni tópicos, sufre por el contraste en cara y manos

Revisaría primero la actividad y el objetivo que ella desea. Si busca repigmentar, comentaría la evidencia de fase 3 de upadacitinib oral, de beneficio modesto a 48 semanas, sin presentarlo como tratamiento aprobado; valoraría infecciones, herpes zóster, riesgo cardiovascular y, en la ficha técnica, embarazo y anticoncepción. Si prefiere uniformar el color, plantearía la despigmentación, advirtiendo de su irreversibilidad y de la fotoprotección de por vida, y ofrecería camuflaje y apoyo psicológico.

Si un hombre de 28 años con vitíligo estable desde hace tres años en el dorso de las manos y los labios quiere una solución quirúrgica

Comprobaría la estabilidad real con fotografías seriadas y ausencia de Koebner. Le explicaría que la cirugía rinde mucho mejor en el segmentario que en el no segmentario y que las zonas acrales y la mucosa labial son lugares difíciles. Si persiste el interés, lo derivaría a una unidad con experiencia en injerto de suspensión celular, que cubre más superficie y da mejor color que los injertos en sacabocados.

Si una adolescente con vitíligo en párpados y mejillas abandona las clases de educación física y evita las fotos

Exploraría de forma explícita ansiedad, ánimo y estigma, porque los adolescentes son especialmente vulnerables y la carga psicológica del vitíligo es comparable a la de la psoriasis. Le ofrecería camuflaje cosmético resistente al agua, la derivaría a psicología para terapia cognitivo-conductual y elegiría un inhibidor de la calcineurina tópico para los párpados en lugar de un corticoide potente.