Úlceras y lesiones blancas de la boca: lo que recidiva, lo que no cura y lo que no se desprende

Si un adulto joven y sano refiere tres o cuatro brotes al año de aftas pequeñas que curan en diez días.

Entonces explicar que es una aftosis menor, sin relación con infección ni con cáncer, y pautar en cada brote un corticoide tópico desde el primer día (hidrocortisona 2,5 mg para chupar, un máximo de 4 días) y lidocaína en gel bucal antes de comer. No hace falta biopsia ni estudio.

Si las aftas son casi continuas, dejan cicatriz o impiden comer.

Entonces pedir hemograma, ferritina, vitamina B12, ácido fólico y serología de celiaquía, y preguntar por úlceras genitales, ojos, articulaciones y hábito intestinal. Con el estudio negativo, plantear tratamiento sistémico fuera de ficha técnica —colchicina como primera opción habitual— y dejarlo escrito en la historia. La ficha técnica de colchicina la contraindica en el embarazo y en la insuficiencia renal o hepática grave, y obliga a revisar las interacciones con inhibidores del CYP3A4 y de la glucoproteína P (claritromicina, itraconazol).

Si una aftosis grave no responde a colchicina o no la tolera.

Entonces valorar un inhibidor de la fosfodiesterasa 4. Apremilast solo tiene indicación en las úlceras orales de la enfermedad de Behçet; roflumilast oral a dosis bajas cuenta con series multicéntricas españolas en aftosis, sin ensayos controlados, y su uso es fuera de ficha técnica. Descartar antes el embarazo: apremilast está contraindicado en la gestación y roflumilast no se recomienda en ella ni en mujeres en edad fértil sin anticoncepción eficaz. Avisar de cefalea y molestias digestivas iniciales, y vigilar el ánimo y el peso: ambas fichas técnicas advierten de depresión, ideación suicida y pérdida de peso.

Si se encuentran por casualidad estrías blancas bilaterales y asintomáticas en la mucosa yugal.

Entonces diagnosticar clínicamente un liquen plano oral reticular, explorar piel, uñas, cuero cabelludo y genitales, y no tratar. Aconsejar el abandono de tabaco y alcohol, explicar que debe consultar si aparecen dolor, erosiones o una zona dura, y programar revisiones periódicas de la boca.

Si un liquen plano oral erosivo provoca dolor al comer.

Entonces confirmar con biopsia si no se ha hecho y raspar para KOH. Prescribir un corticoide tópico potente formulado en excipiente adhesivo o en enjuague, tratar la candidiasis si aparece y reservar el ciclo corto de corticoide oral para los brotes graves. Si no hay respuesta, tacrolimus tópico o derivación para tratamiento sistémico, todo ello fuera de ficha técnica.

Si aparece una placa blanca que no se desprende en el borde lateral de la lengua de un fumador.

Entonces palparla entera, fotografiarla y biopsiar la zona más gruesa, roja o indurada sin esperar a ver si regresa al dejar el tabaco. Con el informe, decidir exéresis o seguimiento según el grado de displasia y derivar si es extensa o multifocal.

Si un paciente anticoagulado con acenocumarol presenta muguet.

Entonces preferir nistatina en suspensión. La ficha técnica de miconazol en gel oral contraindica su uso con warfarina y exige vigilar de cerca la anticoagulación con otras cumarinas; si se necesita un azol, coordinar controles de INR antes de empezar.

Si un paciente con psoriasis tratado con un inhibidor de la interleucina 17 nota ardor y placas blancas en la lengua.

Entonces confirmar con KOH y tratar con antifúngico tópico o con fluconazol según la extensión. Registrar el episodio como reacción adversa esperable (candidiasis oral en el 7,3 % de los tratados con bimekizumab en los ensayos, frente a ninguno con placebo) y valorar la continuidad del biológico si recidiva.

Si una erosión gingival crónica se acompaña de ojo rojo o de sensación de arenilla.

Entonces tomar una biopsia para histología y otra perilesional para inmunofluorescencia directa, solicitar autoanticuerpos séricos y remitir a oftalmología de forma preferente con la sospecha de penfigoide de mucosas.

Si una úlcera lingual indolora y dura aparece en un adulto con contactos sexuales recientes.

Entonces solicitar serología luética y de VIH y repetir la primera al mes si es negativa. Tratar la sífilis primaria con bencilpenicilina benzatina en dosis única y no usar azitromicina. Si la serología es negativa de forma repetida o la úlcera no cura, biopsiar.