Pénfigo vulgar
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El pénfigo vulgar supone entre el 70 y el 90 % de los pénfigos, con una incidencia de 0,76 a 5 casos por millón y año. Empieza en la boca en la mayoría de los pacientes y es la única de estas enfermedades en la que existe un fármaco con indicación autorizada.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El perfil serológico decide el fenotipo: anti-Dsg3 aislado es pénfigo vulgar mucoso, anti-Dsg3 más anti-Dsg1 es mucocutáneo y anti-Dsg1 aislado es pénfigo foliáceo.
- La boca es el primer territorio en la mayoría de los pacientes; solo la mitad añade además ampollas flácidas y erosiones cutáneas.
- Rituximab es el único biológico con indicación autorizada en ampollosas autoinmunes en España, y solo en pénfigo vulgar moderado a grave del adulto.
- Pauta de ficha técnica: 1.000 mg intravenosos y 1.000 mg a las 2 semanas, con glucocorticoide en pauta descendente, y mantenimiento de 500 mg en los meses 12 y 18.
- En primera línea logró remisión completa sin corticoides en el 89 % frente al 34 % con prednisona sola, y usarlo como rescate empeora la supervivencia libre de enfermedad.
Claves de la lectura
Desmogleína 1 y desmogleína 3 explican dónde aparecen las lesiones
Las desmogleínas son las cadherinas desmosómicas cuya pérdida de función provoca la acantólisis. El ELISA anti-desmogleína es lo que dirime el subtipo. Anti-Dsg3 positivo con anti-Dsg1 negativo corresponde al pénfigo vulgar mucoso; anti-Dsg3 y anti-Dsg1 ambos positivos, al pénfigo vulgar mucocutáneo; anti-Dsg1 positivo con anti-Dsg3 negativo, al pénfigo foliáceo. Esto no es un dato de laboratorio decorativo: predice qué territorio va a estar afectado, orienta la sospecha antes de que el cuadro sea completo y explica por qué el foliáceo no tiene afectación mucosa y se limita a las áreas seborreicas de cara, cuero cabelludo y tronco, con costras y erosiones.
La mucosa es el primer territorio, y eso retrasa el diagnóstico
El pénfigo vulgar tiene afectación oral predominante, y en torno a la mitad de los pacientes suma después ampollas flácidas y erosiones cutáneas. El paciente llega tras semanas o meses de erosiones dolorosas atribuidas a aftas, candidiasis o liquen erosivo, con pérdida de peso por dolor al comer. Biopsie lesión reciente para histología, que mostrará despegamiento intraepitelial con acantólisis suprabasal, y piel o mucosa perilesional para inmunofluorescencia directa, cuyo hallazgo es el depósito intercelular de IgG y C3 en patrón en malla o en panal. La inmunofluorescencia indirecta sobre esófago de mono ayuda cuando el ELISA es dudoso.
Rituximab: la única indicación autorizada, con su pauta exacta
La ficha técnica española de MabThera recoge el tratamiento de pacientes adultos con pénfigo vulgar de moderado a grave. Solo pénfigo vulgar, solo adultos, solo moderado o grave: el foliáceo, el paraneoplásico y el pediátrico quedan fuera. La inducción es de 1.000 mg intravenosos y una segunda perfusión de 1.000 mg dos semanas después, en combinación con un ciclo descendente de glucocorticoides. El mantenimiento son 500 mg intravenosos en el mes 12 y en el mes 18, y después cada 6 meses si fuera necesario según evaluación clínica. En recaída durante el tratamiento, 1.000 mg intravenosos, valorando reanudar o aumentar el glucocorticoide, con al menos 16 semanas entre administraciones posteriores.
Ritux 3 y su seguimiento a 7 años: por qué no se reserva como rescate
El ensayo francés Ritux 3 aleatorizó 90 pacientes con pénfigo de nuevo diagnóstico a rituximab más prednisona corta o a prednisona sola. La remisión completa sin tratamiento a los 24 meses fue de 41 de 46 pacientes, un 89 %, frente a 15 de 44, un 34 %, con diferencia absoluta de 55 puntos y p menor de 0,0001. Además hubo menos acontecimientos adversos graves con rituximab: 27 eventos en 16 pacientes frente a 53 en 29, con p de 0,0021. El seguimiento a 7 años confirmó una supervivencia libre de enfermedad sin corticoides del 72,1 % frente al 35,3 %, con recaídas del 42,2 % frente al 83,7 %. Y demostró que quien lo recibió en segunda línea tuvo peor evolución, con p de 0,007.
El ELISA anti-desmogleína decide el mantenimiento
Los valores de ELISA anti-desmogleína siguen la actividad de la enfermedad y predicen la respuesta y el riesgo de recaída. El seguimiento a 7 años del Ritux 3 cuantificó el umbral: la combinación de anti-Dsg1 de 20 UI/mL o más y anti-Dsg3 de 48 UI/mL o más tuvo un valor predictivo positivo de 0,83 y un valor predictivo negativo de 0,94 para la recaída a largo plazo. Por debajo de esos umbrales la probabilidad de recaer es muy baja; por encima, hay que estrechar el seguimiento o replantear el mantenimiento. Existe una discrepancia práctica entre la pauta de ficha técnica y la lectura del seguimiento a 7 años, que no necesitó infusiones adicionales: en España se sigue la ficha técnica y se decide a partir del mes 18 según clínica y serología.
Cuándo dejar de pensar en pénfigo vulgar y buscar un tumor
Ante una mucositis grave y crónica con lesiones cutáneas polimorfas, hay que descartar pénfigo paraneoplásico. Lo más específico es la detección de anticuerpos anti-envoplaquina o de anticuerpos circulantes que se unen al epitelio de vejiga de rata en inmunofluorescencia indirecta. Se busca neoplasia linfoproliferativa o hematológica y, con menos frecuencia, sólida, y se vigila la bronquiolitis obliterante, que condiciona el pronóstico más que la piel. El manejo es multidisciplinar con neumología, oftalmología y hematología, con corticoides sistémicos hasta 1,5 mg/kg/día como primera línea y rituximab, sobre todo si el sustrato es linfoproliferativo. Ojo: el pénfigo paraneoplásico queda fuera de la indicación autorizada de rituximab.
Lo que el capítulo añade: cómo bajar el corticoide y qué queda cuando rituximab no basta
El capítulo coloca rituximab y prednisona juntos en la primera línea, en sintonía con el Ritux 3, pero aporta dos cosas que esta lectura no tenía. La primera es un esquema de descenso del corticoide, que las guías suelen dejar en blanco: los autores proponen recortar una cuarta parte de la dosis cada dos semanas hasta 20 mg diarios y, desde ahí, bajar 2,5 mg por semana hasta 10 mg; por debajo no fijan ritmo. La segunda es la escalera de rescate para el pénfigo que no responde: pulsos de metilprednisolona intravenosa de 500 a 1.000 mg diarios durante 3 a 5 días, inmunoglobulinas a 2 g/kg por ciclo con respuesta dependiente de la dosis y, en último término, ciclofosfamida oral o intravenosa. Sobre el metotrexato los propios autores admiten que las guías europeas ya no lo respaldan.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Biológico con indicación autorizada
Rituximab 500 mg concentrado para perfusión (MabThera y biosimilares Rixathon, Truxima, Ruxience, Ituxredi)
Inducción: 1.000 mg intravenosos y una segunda perfusión de 1.000 mg dos semanas después, en combinación con un ciclo descendente de glucocorticoides. Mantenimiento: 500 mg intravenosos en el mes 12 y en el mes 18, y después cada 6 meses si fuera necesario. Recaída: 1.000 mg intravenosos, con al menos 16 semanas entre administraciones posteriores.- Duración
- Programa de 18 meses, con continuación según clínica y ELISA anti-desmogleína.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en pénfigo vulgar moderado a grave del adulto. No se reserva como rescate: en segunda línea la supervivencia libre de enfermedad es peor.
- Limitaciones
- Indicación autorizada solo para pénfigo vulgar moderado a grave en adultos: quedan fuera el pénfigo foliáceo, el paraneoplásico y el pediátrico, que exigen trámite off-label. Medicamento de uso hospitalario. Contraindicado con hepatitis B activa.
- Monitorización
- HBsAg y anti-HBc en todos los pacientes antes de iniciar. Niveles de inmunoglobulinas basales. Vacunación completada al menos 4 semanas antes, sin vacunas vivas después. Neutrófilos antes de cada ciclo y regularmente hasta 6 meses después. Vigilancia neurológica por leucoencefalopatía multifocal progresiva y entrega de la tarjeta de información al paciente en cada perfusión.
Premedicación de cada perfusión de rituximab
Antipirético y antihistamínico antes de cada perfusión, siempre. En indicaciones no oncológicas, incluido el pénfigo vulgar, metilprednisolona 100 mg intravenosa 30 minutos antes de cada perfusión.- Duración
- En cada una de las perfusiones, de inducción y de mantenimiento.
- Cuándo considerarlo
- Sistemáticamente, para reducir la incidencia y la gravedad de las reacciones infusionales.
- Limitaciones
- Recogida en la ficha técnica: no es opcional ni depende de la tolerancia previa del paciente.
- Monitorización
- Constantes durante la perfusión y observación posterior según protocolo del hospital de día.
Corticoide sistémico
Prednisona comprimidos 2,5, 5, 10 y 30 mg (DACORTIN y genéricos)
Pénfigo leve: 0,5 a 1,0 mg/kg/día con un adyuvante. En el brazo de rituximab del ensayo Ritux 3 se usaron 0,5 o 1,0 mg/kg/día según gravedad, con descenso en 3 o 6 meses.- Duración
- Descenso corto cuando acompaña a rituximab; descenso de 12 a 18 meses cuando se usa en monoterapia, estrategia que hoy ha quedado desplazada.
- Cuándo considerarlo
- Acompañando siempre a la inducción con rituximab, y como tratamiento de la enfermedad leve junto a un ahorrador.
- Limitaciones
- Off-label en esta indicación. La monoterapia prolongada duplica los acontecimientos adversos graves frente a la combinación con rituximab. El comprimido de 50 mg no está comercializado en España.
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial, profilaxis ósea con calcio y vitamina D, protección gástrica y cribado de infección.
Corticoide sistémico en pénfigo paraneoplásico
Hasta 1,5 mg/kg/día de prednisona o equivalente como primera línea.- Duración
- Según control de la mucositis y del proceso hematológico de base.
- Cuándo considerarlo
- Pénfigo paraneoplásico confirmado, en manejo multidisciplinar con hematología, neumología y oftalmología.
- Limitaciones
- Off-label. El pénfigo paraneoplásico queda fuera de la indicación autorizada de rituximab, que también se usa aquí fuera de ficha técnica.
- Monitorización
- Además de lo habitual, vigilancia de bronquiolitis obliterante, que condiciona el pronóstico más que la piel.
Adyuvantes ahorradores de corticoide
Azatioprina 50 mg comprimidos (IMUREL), 75 y 100 mg (IMMUFALK)
1,0 a 2,5 mg/kg/día.- Duración
- Meses, con retirada posterior a la del corticoide.
- Cuándo considerarlo
- Adyuvante clásico en pénfigo leve junto al corticoide, cuando rituximab no es la opción elegida.
- Limitaciones
- Off-label: el pénfigo no figura en su ficha técnica. En el metaanálisis en red de adyuvantes, rituximab fue superior en recaída, efectos adversos, remisión y dosis acumulada de corticoide.
- Monitorización
- Actividad de TPMT antes de iniciar, según la propia ficha técnica. Hemograma con plaquetas semanal las 8 primeras semanas, luego mensual o cada 3 meses como máximo.
Micofenolato de mofetilo (CellCept y genéricos) o micofenolato sódico (Myfortic)
Micofenolato de mofetilo 2 g/día, o micofenolato sódico 1.440 mg/día.- Duración
- Meses, según respuesta y descenso del corticoide.
- Cuándo considerarlo
- Adyuvante en pénfigo leve, y alternativa a azatioprina cuando el TPMT o la tolerancia lo desaconsejan.
- Limitaciones
- Off-label: su ficha técnica es de trasplante. Teratógeno, con programa de prevención del embarazo.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal, anticoncepción eficaz.
Dapsona (SULFONA 100 mg comprimidos)
50 mg/día, escalando hasta 1,5 mg/kg/día.- Duración
- Según respuesta, en combinación con corticoide.
- Cuándo considerarlo
- Adyuvante razonable específicamente en pénfigo foliáceo, no en el vulgar.
- Limitaciones
- Autorizada pero NO comercializada en España: exige medicamento en situación especial por Real Decreto 1015/2009. Off-label. Contraindicada en déficit de G6PD.
- Monitorización
- G6PD antes de iniciar. Hemograma seriado. Hemólisis y metahemoglobinemia, sobre todo en las 2 primeras semanas.
Soporte local y refractarios
Tratamiento local de soporte
Antisépticos, corticoides tópicos o inhibidores de calcineurina tópicos sobre las erosiones, según localización.- Duración
- En todas las fases de la enfermedad, también durante la remisión de la actividad sistémica.
- Cuándo considerarlo
- Siempre. Reduce el dolor, previene la sobreinfección y mejora la ingesta en la afectación oral.
- Limitaciones
- No sustituye al tratamiento sistémico ni modifica el curso de la enfermedad.
- Monitorización
- Sobreinfección candidiásica de las erosiones orales y atrofia por corticoide tópico prolongado.
Inmunoglobulina humana normal intravenosa
2 g/kg repartidos en 2 a 5 días, en ciclos mensuales.- Duración
- Ciclos mensuales mientras se mantenga el beneficio.
- Cuándo considerarlo
- Casos refractarios, especialmente con infección activa o contraindicación a inmunosupresión adicional.
- Limitaciones
- Ninguna presentación comercializada en España tiene el pénfigo entre sus indicaciones. Off-label, con aval habitual del comité de hemoderivados.
- Monitorización
- Reacciones infusionales, riesgo trombótico, carga de volumen y función renal.
Inmunoadsorción o plasmaféresis
Sesiones programadas por el servicio de aféresis; no es un medicamento con ficha técnica.- Duración
- Fase inicial de la enfermedad grave, no como tratamiento de fondo.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad muy extensa en fase inicial, idealmente combinada con rituximab para cubrir su latencia.
- Limitaciones
- En el ensayo aleatorizado con 72 pacientes no alcanzó el objetivo primario de tiempo hasta la remisión completa, y hubo más reacciones adversas graves en el brazo de inmunoadsorción, un 29 % frente a un 21 %, lo que llevó a terminar el reclutamiento antes de tiempo. Disponibilidad desigual en el Sistema Nacional de Salud.
- Monitorización
- Acceso vascular, hemodinámica y coagulación durante las sesiones.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente lleva semanas con erosiones orales dolorosas que no cicatrizan
Biopsie lesión reciente para histología y perilesional para inmunofluorescencia directa, y pida ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3 en la misma visita. No espere a que aparezcan las ampollas cutáneas.
Si el ELISA muestra anti-Dsg3 positivo y anti-Dsg1 negativo
Es el perfil del pénfigo vulgar mucoso. Anticipe que la enfermedad puede quedarse en boca y explore mucosa genital y faríngea.
Si el ELISA muestra anti-Dsg1 positivo y anti-Dsg3 negativo
Es pénfigo foliáceo, sin afectación mucosa. Recuerde que queda fuera de la indicación autorizada de rituximab y que la dapsona, de 50 mg/día hasta 1,5 mg/kg/día, es un adyuvante razonable en esta forma.
Si el pénfigo vulgar es moderado o grave en un adulto
Rituximab en primera línea, dentro de ficha técnica: 1.000 mg y 1.000 mg a las 2 semanas, con corticoide en pauta descendente. No lo reserve para el fracaso del corticoide.
Si va a pautar la primera perfusión de rituximab
Compruebe HBsAg y anti-HBc, determine inmunoglobulinas basales y complete la vacunación al menos 4 semanas antes. Sin esas tres cosas no se empieza.
Si el paciente ha recibido rituximab y llega el mes 12
Administre 500 mg intravenosos, repita en el mes 18 y decida a partir de ahí según clínica y ELISA anti-desmogleína, no por calendario.
Si el anti-Dsg1 está por debajo de 20 UI/mL y el anti-Dsg3 por debajo de 48 UI/mL
El valor predictivo negativo de recaída es 0,94: puede espaciar el seguimiento con tranquilidad razonable.
Si el anti-Dsg1 alcanza 20 UI/mL o el anti-Dsg3 alcanza 48 UI/mL
El valor predictivo positivo de recaída es 0,83: no relaje el seguimiento y replantee el mantenimiento antes de que el paciente vuelva con lesiones.
Si hay mucositis grave, refractaria y lesiones cutáneas polimorfas
Descarte pénfigo paraneoplásico con anti-envoplaquina o inmunofluorescencia indirecta sobre vejiga de rata, busque neoplasia hematológica y vigile la bronquiolitis obliterante.
Si el paciente está en tratamiento con tofacitinib u otro inhibidor JAK
Tenga presentes los casos comunicados de pénfigo asociado a tofacitinib al valorar la relación causal.
Si el paciente es un niño o el diagnóstico es pénfigo foliáceo o paraneoplásico
Rituximab queda fuera de indicación: prepare el trámite de uso en condiciones diferentes a las autorizadas por Real Decreto 1015/2009 antes de la sesión de la comisión de farmacia.
Si el paciente ha perdido peso por el dolor oral
Añada tratamiento local de soporte con antisépticos y corticoide o inhibidor de calcineurina tópicos, y valore soporte nutricional mientras hace efecto el tratamiento sistémico.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Azatioprina como adyuvante
- Qué es
- Análogo de purinas que actúa como inmunosupresor ahorrador de corticoide.
- Cuándo puede ser útil
- Pénfigo leve en el que se opta por corticoide más adyuvante en lugar de rituximab, o cuando rituximab no es viable.
- Evidencia
- Recomendación de guía europea recogida en la revisión de Drugs de 2026. En el metaanálisis en red de adyuvantes en pénfigo, rituximab fue superior en recaída, efectos adversos, remisión y dosis acumulada de glucocorticoide.
- Cómo se utiliza
- 1,0 a 2,5 mg/kg/día por vía oral, junto a prednisona de 0,5 a 1,0 mg/kg/día.
- Limitación principal
- Off-label. Exige actividad de TPMT antes de iniciar y hemograma semanal las 8 primeras semanas. Mielotoxicidad relevante en déficit enzimático.
Micofenolato de mofetilo
- Qué es
- Inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa, con efecto selectivo sobre linfocitos.
- Cuándo puede ser útil
- Alternativa a azatioprina como adyuvante, especialmente si el TPMT o la tolerancia digestiva la desaconsejan.
- Evidencia
- Recomendación de guía europea; es una de las dosis adyuvantes recogidas en la revisión de Drugs de 2026 para pénfigo leve.
- Cómo se utiliza
- Micofenolato de mofetilo 2 g/día, o micofenolato sódico 1.440 mg/día, con corticoide asociado.
- Limitación principal
- Off-label: su ficha técnica es de trasplante. Teratógeno, con programa de prevención del embarazo obligatorio.
Inmunoglobulina intravenosa
- Qué es
- Inmunoglobulina humana normal administrada a dosis inmunomoduladora.
- Cuándo puede ser útil
- Pénfigo refractario, y en particular cuando hay infección activa que impide profundizar la inmunosupresión.
- Evidencia
- Reservada a casos refractarios en las recomendaciones europeas; no hay ensayo aleatorizado que la posicione en primera línea en pénfigo.
- Cómo se utiliza
- 2 g/kg repartidos en 2 a 5 días, en ciclos mensuales.
- Limitación principal
- Ninguna presentación española incluye el pénfigo entre sus indicaciones. Requiere justificación off-label y aval del comité de hemoderivados. Riesgo trombótico y carga de volumen.
Inmunoadsorción adyuvante
- Qué es
- Aféresis que retira selectivamente inmunoglobulinas circulantes, incluidos los anticuerpos anti-desmogleína.
- Cuándo puede ser útil
- Fase inicial del pénfigo grave y muy extenso, para acortar el intervalo hasta que actúa el tratamiento de fondo.
- Evidencia
- Ensayo aleatorizado con 72 pacientes con pénfigo vulgar o foliáceo, sobre prednisolona 1 mg/kg/día más azatioprina o micofenolato: la dosis acumulada de corticoide fue significativamente menor, pero el objetivo primario de tiempo hasta la remisión completa no difirió y hubo más reacciones adversas graves en el brazo de inmunoadsorción, 29 % frente a 21 %, terminándose el reclutamiento antes de tiempo.
- Cómo se utiliza
- Sesiones programadas por el servicio de aféresis, idealmente combinadas con rituximab para cubrir la latencia del anti-CD20.
- Limitación principal
- Ensayo negativo en su objetivo principal. Técnica hospitalaria de disponibilidad muy desigual; no es un medicamento con ficha técnica.
Rituximab fuera de la indicación autorizada
- Qué es
- El mismo anti-CD20, empleado en formas de pénfigo que no están en la ficha técnica.
- Cuándo puede ser útil
- Pénfigo foliáceo, pénfigo paraneoplásico con sustrato linfoproliferativo y pénfigo pediátrico, situaciones en las que las guías europeas lo recomiendan pese a no estar autorizado.
- Evidencia
- Las guías europeas de pénfigo y de pénfigo paraneoplásico lo respaldan; en pénfigo foliáceo la revisión de Drugs de 2026 recoge la pauta de 2 dosis de 1 g separadas 2 semanas como alternativa al corticoide con adyuvante.
- Cómo se utiliza
- 2 perfusiones de 1.000 mg separadas 2 semanas, con la misma premedicación y el mismo cribado que en la indicación autorizada.
- Limitación principal
- Uso en condiciones diferentes a las autorizadas: exige trámite por Real Decreto 1015/2009 y decisión de la comisión de farmacia, con el retraso que eso implica. Planifíquelo desde el día del diagnóstico.
Perlas terapéuticas
◆Rituximab en primera línea, no de rescate
El seguimiento a 7 años del Ritux 3 demostró que los pacientes que lo recibieron en segunda línea tuvieron peor supervivencia libre de enfermedad que los tratados en primera línea, con p de 0,007. Retrasarlo tiene un coste medible en recaídas y en corticoide acumulado. Además, en primera línea fue a la vez más eficaz y más seguro que la corticoterapia sola.
◆La pauta del pénfigo no es la reumatológica ni la oncológica
La ficha técnica establece 1.000 mg y 1.000 mg a las 2 semanas como inducción, y 500 mg en los meses 12 y 18 como mantenimiento, con al menos 16 semanas entre administraciones posteriores a una recaída. Confundirla con el esquema de artritis reumatoide o con el de linfoma es un error frecuente que cambia el resultado.
◆Hepatitis B, inmunoglobulinas y vacunas antes de la primera perfusión
La ficha técnica obliga a HBsAg y anti-HBc en todos los pacientes, a determinar inmunoglobulinas basales por el riesgo de hipogammaglobulinemia y a completar la vacunación al menos 4 semanas antes en las indicaciones no oncológicas. Después no se administran vacunas vivas mientras persista la depleción de células B.
◆Premedique con metilprednisolona 100 mg
Además del antipirético y el antihistamínico, la ficha técnica indica metilprednisolona 100 mg intravenosa 30 minutos antes de cada perfusión en las indicaciones no oncológicas, incluido el pénfigo vulgar, para reducir la incidencia y la gravedad de las reacciones infusionales. No es opcional ni depende de cómo tolerara la perfusión anterior.
◆El ELISA decide el mantenimiento
Con anti-Dsg1 por debajo de 20 UI/mL y anti-Dsg3 por debajo de 48 UI/mL, el valor predictivo negativo de recaída a largo plazo es de 0,94. Por encima de esos umbrales el valor predictivo positivo es de 0,83. Es la herramienta más útil para decidir si se mantiene el rituximab más allá del mes 18 o se espacia el seguimiento.
◆El pénfigo foliáceo está fuera de la indicación
Rituximab está autorizado solo en pénfigo vulgar moderado a grave del adulto. Si va a usarlo en un foliáceo, prepare el trámite off-label desde el principio. Y recuerde que en el foliáceo la dapsona, de 50 mg/día hasta 1,5 mg/kg/día, es un adyuvante razonable, con el problema añadido de que aquí no está comercializada.
◆Mucositis refractaria más lesiones polimorfas
Esa combinación obliga a descartar pénfigo paraneoplásico con anti-envoplaquina o inmunofluorescencia indirecta sobre epitelio de vejiga de rata, y a buscar una neoplasia linfoproliferativa o hematológica. La bronquiolitis obliterante mata más que la piel, así que la valoración neumológica no es un trámite: es parte del diagnóstico.
◆La inmunoadsorción no acortó el tiempo a la remisión
En el ensayo aleatorizado con 72 pacientes no alcanzó el objetivo primario y tuvo más reacciones adversas graves, un 29 % frente a un 21 %, hasta el punto de terminarse el reclutamiento antes de tiempo. Úsela, si acaso, en enfermedad muy extensa y en fase inicial, idealmente combinada con rituximab para cubrir su latencia.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl seguimiento a 7 años confirma la durabilidad de rituximab en primera línea
La supervivencia libre de enfermedad sin corticoides fue del 76,7 % a 5 años y del 72,1 % a 7 años con rituximab, frente al 35,3 % con prednisona sola. Las recaídas fueron del 42,2 % frente al 83,7 % y los acontecimientos adversos graves, 31 frente a 58. Los autores concluyen que la pauta del protocolo bastó sin perfusiones de mantenimiento adicionales, y que el uso en segunda línea empeora el resultado.
Fuente: Tedbirt B, y cols. JAMA Dermatol 2024;160(3):290-296Actualización DermRXUmbrales serológicos de recaída ya cuantificados
El mismo seguimiento fijó la combinación de anti-Dsg1 de 20 UI/mL o más y anti-Dsg3 de 48 UI/mL o más como predictor de recaída a largo plazo, con valor predictivo positivo de 0,83 y valor predictivo negativo de 0,94. Es lo que permite decidir el mantenimiento posterior al mes 18 con un criterio objetivo en lugar de por calendario.
Fuente: Tedbirt B, y cols. JAMA Dermatol 2024Actualización DermRXTres fracasos de fase avanzada en pénfigo
Rilzabrutinib no alcanzó su objetivo primario en fase III con 131 pacientes y se ha interrumpido su desarrollo en pénfigo. Efgartigimod tampoco mostró beneficio en fase III con 222 pacientes, pese a reducir rápidamente los anti-Dsg1 y anti-Dsg3, con consumo de prednisona comparable entre brazos. La inmunoadsorción falló su objetivo primario en su ensayo aleatorizado. El arsenal disponible sigue siendo el actual.
Fuente: Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Drugs 2026;86(4):485-506Actualización DermRXLas terapias celulares aún no llegan
Los resultados preliminares del ensayo de fase I con CAAR-T anti-Dsg3 muestran eficacia clínica limitada, con fracaso en reducir la IgG anti-Dsg3 sérica, probablemente porque la IgG circulante bloquea la unión de las células CAAR-T al receptor de las células B. Hay un ensayo de fase I con CAAR-T anti-CD19 en marcha, e ianalumumab, anti-BAFF-R, se terminó prematuramente en fase II por motivos estratégicos.
Fuente: Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Drugs 2026Actualización DermRXMantenimiento de rituximab: el capítulo deja margen, la ficha técnica española no
El capítulo propone el mantenimiento de rituximab como algo abierto: de 500 a 1.000 mg en los meses 12 y 18, una dosis en el mes 6 en determinados escenarios y, como alternativa histórica, el esquema linfomatoso de 375 mg/m² semanales durante cuatro semanas. En España en 2026 la indicación autorizada de MabThera y sus biosimilares en pénfigo vulgar fija una única pauta: 1.000 mg los días 0 y 14, 500 mg en los meses 12 y 18, y después 500 mg cada 6 meses solo si la evaluación clínica lo exige, con al menos 16 semanas entre dosis tras una recaída. Salirse de ese esquema, por ejemplo con la dosis del mes 6 o con 1.000 mg de mantenimiento, sigue siendo posible pero ya no está cubierto por la ficha técnica y conviene justificarlo con clínica y ELISA anti-desmogleína.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de MabThera 500 mg (CIMA-AEMPS) y al seguimiento a 7 años del Ritux 3 (Tedbirt B, y cols. JAMA Dermatol 2024).Actualización DermRXCiclofosfamida y metotrexato: tercera línea en el capítulo, uso residual y fuera de ficha técnica aquí
El capítulo mantiene en tercera línea la ciclofosfamida, oral a 1 a 2 mg/kg/día o intravenosa a 500 a 1.000 mg/m² cada 4 semanas, y el metotrexato a 7,5 a 20 mg semanales, apoyados en series de pénfigo refractario anteriores a la era del anti-CD20. En España en 2026 ambos existen y ambos son uso fuera de ficha técnica en pénfigo. La diferencia está en el lugar que ocupan: con rituximab en primera línea y con resultados durables a 7 años, la ciclofosfamida queda para el pénfigo que fracasa a rituximab, inmunoglobulinas y adyuvantes, con su toxicidad gonadal y vesical y su riesgo oncológico en la balanza; y el metotrexato ha desaparecido de las recomendaciones europeas como adyuvante, algo que el propio capítulo admite al comentar el ensayo que no logró ahorrar corticoide.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las guías S2K europeas de pénfigo (Joly P, y cols. JEADV 2020) y a la revisión de Drugs 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Rituximab 1.000 mg en perfusión intravenosa el día 0 y 1.000 mg el día 14, en hospital de día.
- Premedicación en cada perfusión: paracetamol 1 g oral, antihistamínico y metilprednisolona 100 mg intravenosa 30 minutos antes.
- Prednisona oral en pauta descendente asociada, según gravedad, con retirada prevista en 3 a 6 meses.
- Tratamiento local de soporte: antiséptico y corticoide tópico sobre las erosiones orales.
Dentro de indicación autorizada, medicamento de uso hospitalario. Antes de la primera perfusión: HBsAg, anti-HBc, niveles de inmunoglobulinas y vacunación completada al menos 4 semanas antes. Entregar la tarjeta de información al paciente en cada perfusión.
- Rituximab 500 mg en perfusión intravenosa en el mes 12.
- Rituximab 500 mg en perfusión intravenosa en el mes 18.
- ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3 antes de cada administración y cada 3 a 6 meses después.
- Hemograma con recuento de neutrófilos antes de cada ciclo y hasta 6 meses después de terminar.
A partir del mes 18 la ficha técnica permite 500 mg cada 6 meses si fuera necesario, según evaluación clínica. Decida con la clínica y la serología, no por calendario: por debajo de 20 y 48 UI/mL el valor predictivo negativo de recaída es 0,94.
- Rituximab 1.000 mg en perfusión intravenosa.
- Reanudar o aumentar el glucocorticoide oral según la evaluación clínica.
- Repetir ELISA anti-desmogleína al mes de la perfusión.
- Reevaluación en consulta a las 4 semanas.
Deben transcurrir al menos 16 semanas entre administraciones posteriores de rituximab. Revisar de nuevo el estado vacunal y descartar infección activa antes de la perfusión.
- Prednisona 0,5 mg/kg/día en dosis única matinal, con descenso guiado por la respuesta.
- Azatioprina 1,5 mg/kg/día, o micofenolato de mofetilo 1 g cada 12 horas si el TPMT lo desaconseja.
- Calcio, vitamina D e inhibidor de la bomba de protones mientras dure la dosis alta.
- Antiséptico oral y corticoide tópico o tacrolimus sobre las erosiones.
Ambos adyuvantes son off-label en pénfigo. Determinar TPMT antes de la azatioprina y programar hemograma semanal las 8 primeras semanas. Micofenolato exige programa de prevención del embarazo.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Joly P, y cols. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3). Lancet 2017;389(10083):2031-2040.
- Tedbirt B, y cols. Sustained Remission Without Corticosteroids Among Patients With Pemphigus Who Had Rituximab as First-Line Therapy: Follow-Up of the Ritux 3 Trial. JAMA Dermatol 2024;160(3):290-296.
- Joly P, y cols. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the EADV. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(9):1900-1913.
- Antiga E, y cols. S2k guidelines on the management of paraneoplastic pemphigus/paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome initiated by the EADV. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023;37(6):1118-1134.
- Nanda A, y cols. European S2k guidelines on management of autoimmune blistering diseases in children and adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(7):1137-1161.
- Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Autoimmune Bullous Diseases: Therapeutic Update. Drugs 2026;86(4):485-506.
- Ficha técnica MABTHERA 500 mg concentrado para solución para perfusión (rituximab), CIMA-AEMPS, nreg 98067002.
- EPAR de MabThera, Agencia Europea de Medicamentos.
- Ficha técnica IMUREL 50 mg comprimidos (azatioprina), CIMA-AEMPS, nreg 50043.
- AEMPS. Acceso a medicamentos en situaciones especiales, Real Decreto 1015/2009.