Púrpura sin oclusión: cómo leer petequias y equimosis, cuándo pedir plaquetas y qué hacer con trombocitopenias, fragilidad vascular y capilaritis

Siuna chica de 15 años consulta por petequias en piernas y ampollas hemorrágicas en el paladar diez días después de un catarro, sin fiebre ni otros síntomas

Pediría un hemograma con frotis ese mismo día, porque las ampollas hemorrágicas orales indican trombocitopenia importante y riesgo de sangrado. Si las plaquetas fueran inferiores a 20 x 10⁹/L, o hubiera epistaxis, menorragia intensa o cefalea, la enviaría a urgencias de hematología. Con un frotis sin blastos ni esquistocitos y el resto del hemograma normal, el diagnóstico más probable sería una trombocitopenia inmune posinfecciosa. Revisaría fármacos, vacunas recientes y antecedentes familiares de sangrado o trombocitopenia, y solicitaría VIH, hepatitis C, anticuerpos antinucleares y coagulación. Le recomendaría evitar AINE, ácido acetilsalicílico, deportes de contacto e inyecciones intramusculares. En adolescentes sin hemorragia relevante, hematología suele observar; si sangra, corticoide corto o inmunoglobulina intravenosa.

Siun hombre de 79 años sin antecedentes hemorrágicos acude con grandes equimosis en tronco y brazos aparecidas en tres semanas y un hematoma en el muslo, sin tomar anticoagulantes

No lo atribuiría a púrpura senil, porque afecta al tronco y hay un hematoma profundo. Pediría hemograma, tiempo de protrombina, TTPa y fibrinógeno con carácter urgente. Un TTPa alargado de forma aislada que no corrige al mezclar con plasma normal sugiere hemofilia A adquirida por un autoanticuerpo frente al factor VIII, una urgencia con mortalidad apreciable. Lo derivaría ese mismo día a hematología para dosificar el factor VIII y el inhibidor, y evitaría biopsias, punciones arteriales e inyecciones intramusculares. El tratamiento hemostático se hace con agentes de baipás o factor VIII porcino recombinante y la erradicación del inhibidor con corticoides y ciclofosfamida o rituximab. En paralelo buscaría autoinmunidad, cáncer y fármacos desencadenantes, y revisaría si hay penfigoide ampolloso, que se asocia a esta coagulopatía.

Siuna mujer de 74 años con fibrilación auricular, apixabán y ácido acetilsalicílico por un stent coronario va a someterse a cirugía de Mohs de un carcinoma basocelular nasal

No suspendería ningún antitrombótico por mi cuenta, porque el riesgo de trombosis del stent o de ictus supera con creces el de un sangrado cutáneo, que casi nunca es grave. Comprobaría con cardiología si la doble terapia sigue indicada o puede simplificarse a solo apixabán según el tiempo transcurrido desde el stent. Planificaría la intervención por la mañana, con hemostasia cuidadosa mediante electrocoagulación bipolar, anestésico con adrenalina, cierre sin tensión, preferiblemente por segunda intención o injerto si el colgajo es amplio, y un vendaje compresivo durante 24-48 horas. Explicaría el riesgo de hematoma y le daría instrucciones de compresión durante 20 minutos y un teléfono de contacto. Evitaría la terapia puente con heparina, que aumenta el sangrado.

Siun varón de 58 años tiene desde hace tres años placas purpúricas anaranjadas que empezaron en las piernas y ahora ocupan nalgas, flancos y tronco, con algo de prurito, sin respuesta a corticoides tópicos

Sospecharía que no es una capilaritis banal por la extensión al tronco y la progresión. Haría dermatoscopia buscando vasos lineales cortos o curvos y estructuras en espermatozoide, más propios de la micosis fungoide purpúrica que del fondo cobrizo con glóbulos rojos de la capilaritis. Tomaría dos o tres biopsias de lesiones distintas, con inmunohistoquímica para CD3, CD4, CD8 y CD7 y estudio de clonalidad del receptor T, comparando el clon entre muestras. Revisaría fármacos, hepatitis C y crioglobulinas. Si se confirmara micosis fungoide en estadio precoz, estadificaría y empezaría UVB de banda estrecha o corticoide tópico potente; si no, retiraría fármacos sospechosos, pautaría fototerapia y seguiría con biopsia de control si persiste la progresión.

Siuna mujer de 47 años tiene brotes de petequias y pápulas purpúricas que le arden en ambas piernas después de estar de pie en el trabajo, y refiere sequedad ocular y bucal

Pensaría en púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström asociada a un síndrome de Sjögren. Haría una biopsia de una lesión reciente con inmunofluorescencia directa para valorar vasculitis leve, y pediría proteinograma con inmunofijación, inmunoglobulinas, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anti-Ro y anti-La, complemento, crioglobulinas, hemograma y orina. La derivaría a reumatología para confirmar el Sjögren con pruebas de Schirmer y sialometría. Recomendaría medias de compresión, pausas con elevación de piernas y evitar calor y ropa ajustada. Si se confirma la enfermedad autoinmune, hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día de peso real con revisión oftalmológica. Insistiría en un seguimiento por el mayor riesgo de linfoma B, sobre todo si hay crioglobulinas, complemento bajo o parotidomegalia.

Siuna mujer de 71 años que vive sola y come poco tiene petequias perifoliculares en piernas, encías inflamadas que sangran y un hematoma duro en la pantorrilla

Sospecharía escorbuto y miraría los pelos de las piernas buscando formas en sacacorchos. Pediría hemograma, coagulación, ácido ascórbico plasmático si está disponible, ferritina, folato, vitamina B12, vitamina D, albúmina y función renal. No esperaría al resultado para tratar: pautaría ácido ascórbico oral 1 g/día durante una semana y después 500 mg/día hasta completar al menos un mes, junto con una dieta con fruta y verdura frescas. La mejoría de la gingivitis y de la púrpura en pocos días confirma el diagnóstico. Haría un ecodoppler si hubiera dudas con una trombosis venosa en la pantorrilla. Derivaría a trabajo social y atención primaria para valorar la alimentación, el aislamiento, el consumo de alcohol, el estado cognitivo y posibles trastornos depresivos.

Siun estudiante de 19 años llega a la consulta con fiebre de 39 °C, malestar general y unas pocas petequias en tobillos y tronco aparecidas esa mañana

Lo trataría como una meningococemia hasta demostrar lo contrario. No lo enviaría a casa ni esperaría análisis: avisaría al servicio de urgencias para traslado inmediato, tomaría constantes y, si el traslado se demorara, administraría bencilpenicilina intramuscular o intravenosa o ceftriaxona antes de que salga, ya que el beneficio supera el riesgo de negativizar cultivos. En el hospital se obtienen hemocultivos, PCR de meningococo, hemograma, coagulación y lactato, con soporte intensivo si hay shock. Me aseguraría de que se notifique de forma urgente a salud pública para la quimioprofilaxis de convivientes y contactos íntimos con ciprofloxacino o rifampicina. Revisaría su estado vacunal frente a meningococo ACWY y B.

Siuna mujer de 52 años acude asustada porque, al abrir un bote, notó un pinchazo y el dedo índice se le puso morado e hinchado por la cara palmar

Exploraría la mano comprobando pulsos radial y cubital, el relleno capilar, la temperatura y el color del pulpejo. Con un hematoma palmar en un solo dedo, el pulpejo sonrosado, el relleno normal y sin fenómeno de Raynaud previo, el diagnóstico es un síndrome de Achenbach. Le explicaría que es benigno y se resuelve en pocos días, a veces se repite y no se asocia a enfermedades vasculares ni de la coagulación. Recomendaría frío local y paracetamol si duele. No pediría autoanticuerpos, capilaroscopia ni angiografía. Solo haría un hemograma y coagulación si tuviera otros sangrados, y un eco-Doppler si el pulpejo estuviera pálido o frío o hubiera varios dedos afectados, lo que obligaría a pensar en embolia o isquemia.