Púrpura retiforme y oclusión microvascular | Rook · Lectura clínica

Lectura clínica · Vascular · Oclusión microvascular

Púrpura retiforme y oclusión microvascular: cómo distinguirla de la vasculitis, qué mecanismo buscar y qué tratar en las primeras horas

Sobre la sección «Disorders of cutaneous microvascular occlusion: Occlusion due to platelet plugs (HIT, myeloproliferative disorders, PNH); Occlusion due to cryogelling (cryoglobulins, cryofibrinogenaemia, cold agglutinins); Occlusion due to vessel-invasive organisms (ecthyma gangrenosum, fungi, Lucio’s phenomenon, strongyloidiasis); Occlusion due to embolus (cholesterol, cardiac, oxalate, others); Systemic coagulopathies with cutaneous predilection (warfarin necrosis, protein C/S, purpura fulminans, antiphospholipid syndrome); Occlusion due to vascular coagulopathies (Sneddon, livedoid vasculopathy, malignant atrophic papulosis); Occlusion due to reticulocytes (sickle cell); Occlusion due to other mechanisms (calciphylaxis); Specific clinical presentations (livedo, cutaneous necrosis, neonatal purpura)» del capítulo 49, «Purpura and Microvascular Occlusion» (N.H. Cox y W.W. Piette) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010

Esta sección del capítulo 49 cambia la pregunta que se hace el dermatólogo ante una púrpura que no se comporta como una vasculitis. Cuando la lesión es una hemorragia no palpable, con escaso eritema, bordes ramificados o estrellados y tendencia rápida a la escara, el problema no suele ser la inflamación de la pared, sino algo que tapona la luz: plaquetas activadas, proteínas que gelifican con el frío, microorganismos que invaden el vaso, émbolos de colesterol u oxalato, trombosis por déficit funcional de proteína C o S, anticuerpos antifosfolípido o calcificación de la media. El libro de 2010 ordena estas entidades por mecanismo y termina con tres presentaciones de síntesis: el livedo, la necrosis cutánea y la púrpura neonatal. La relectura de 2026 mantiene ese esquema, que sigue siendo el más útil, pero lo actualiza con los criterios ACR/EULAR 2023 del síndrome antifosfolípido, el manejo actual de la trombocitopenia inducida por heparina, la retirada de la proteína C activada, los inhibidores del complemento en la hemoglobinuria paroxística nocturna y la enfermedad por aglutininas frías, los antivirales de acción directa en la crioglobulinemia, la anticoagulación directa en la vasculopatía livedoide y los ensayos negativos en calcifilaxis.

Púrpura retiformeTrombocitopenia por heparinaCrioglobulinemiaÉmbolos de colesterolPúrpura fulminanteNecrosis por cumarínicosSíndrome antifosfolípidoVasculopatía livedoideCalcifilaxisDegos

Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

La púrpura retiforme, no palpable y con poco eritema, señala oclusión de la luz y no inflamación de la pared. Esa lectura morfológica es la decisión más rentable de la sección: obliga a pensar en coagulopatía, émbolos, crioproteínas, infección angioinvasora o calcifilaxis, y a biopsiar pronto, en profundidad y en el centro purpúrico de una lesión de menos de 48-72 horas, antes de que la necrosis añada una vasculitis secundaria que confunda al patólogo.
Varias entidades son urgencias en las que el dermatólogo puede cambiar el pronóstico: la necrosis por heparina obliga a retirar toda heparina y anticoagular con otro fármaco; la necrosis por cumarínicos, a suspender la warfarina, dar vitamina K y cubrir con un anticoagulante parenteral; la púrpura fulminante, a tratar la sepsis y reponer proteína C; el ectima gangrenoso, a iniciar antibiótico antipseudomonas intravenoso sin esperar al cultivo.
Desde 2010 han cambiado los criterios del síndrome antifosfolípido, que en 2023 incorporaron el livedo racemoso y la vasculopatía livedoide como dominio microvascular; la proteína C activada se retiró del mercado; los inhibidores del complemento transformaron la hemoglobinuria paroxística nocturna y la enfermedad por aglutininas frías; los antivirales de acción directa curan la hepatitis C de la crioglobulinemia mixta; y en calcifilaxis ningún fármaco ha superado al placebo en un ensayo aleatorizado.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La morfología separa oclusión de vasculitis antes que cualquier prueba

La vasculitis de pequeño vaso produce púrpura palpable, eritematosa, en zonas declives y simétricas, porque el daño empieza en la pared con infiltrado neutrofílico y edema. La oclusión microvascular produce otra cosa: hemorragia no palpable o apenas infiltrada, con poco o ningún eritema, bordes ramificados, estrellados o en dedos de guante, escara sin halo inflamatorio y, a menudo, livedo alrededor. Esa diferencia, descrita con detalle por el libro, sigue siendo la herramienta diagnóstica más útil. No es absoluta: la púrpura retiforme inflamatoria aparece en vasculitis de vaso mediano, vasculitis asociadas a ANCA o crioglobulinemia mixta, y toda necrosis acaba atrayendo neutrófilos. Por eso la lectura clínica debe combinarse con la distribución (acral, declive, sitio de inyección, zonas grasas), el contexto (fármacos nuevos, procedimientos vasculares, sepsis, diálisis, frío) y una biopsia temprana.

La biopsia útil es precoz, profunda y del centro purpúrico

En la oclusión, los trombos y los émbolos se ven mejor en las primeras 48-72 horas; después, la necrosis isquémica añade leucocitoclasia secundaria y el informe puede hablar de vasculitis cuando el problema era un tapón. Conviene tomar un huso o un sacabocados de 5-6 mm que incluya hipodermis, del área purpúrica no ulcerada y no del borde eritematoso ni del lecho necrótico. En el livedo, el rendimiento aumenta si se toma el centro pálido de la malla o, mejor aún, una zona con púrpura retiforme, que es donde aparecen los cristales de colesterol. Para calcifilaxis la biopsia profunda y la tinción de von Kossa muestran la calcificación de la media de arteriolas subcutáneas, pero puede desencadenar úlcera nueva; en un paciente en diálisis con cuadro típico muchos centros la reservan para casos dudosos. Hay que pedir tinciones para hongos y bacterias, cultivo tisular y, cuando proceda, inmunofluorescencia directa.

La trombocitopenia por heparina se sospecha por el descenso relativo, no solo por la cifra absoluta

La trombocitopenia inducida por heparina se debe a anticuerpos IgG contra complejos de factor plaquetario 4 y heparina que activan las plaquetas. Suele aparecer entre los días 5 y 10 de tratamiento, o en horas si hubo exposición en los 100 días previos, y se manifiesta por un descenso de más del 50 % respecto al recuento basal, aunque la cifra no baje de 150 × 10⁹/L. Es más frecuente con heparina no fraccionada que con heparina de bajo peso molecular, y en pacientes quirúrgicos. En la piel, la necrosis en los puntos de inyección subcutánea, con placas purpúricas de bordes retiformes, puede ser la primera señal y aparecer sin trombocitopenia en hasta dos tercios de los casos. La escala 4T orienta la probabilidad previa; el inmunoensayo anti-FP4 tiene alto valor predictivo negativo y la confirmación funcional (liberación de serotonina o activación plaquetaria) se reserva a los positivos.

Ante una necrosis cutánea en un anticoagulado hay que saber qué fármaco y desde cuándo

El momento de aparición es casi diagnóstico. La necrosis por cumarínicos aparece a los 3-5 días de iniciar warfarina o acenocumarol, sobre todo con dosis de carga y sin anticoagulante parenteral solapado, en mamas, muslos, nalgas y abdomen, en mujeres de edad media con más grasa subcutánea; refleja la caída precoz de la proteína C, de vida media corta, antes que la de los factores procoagulantes. La necrosis por heparina sigue el calendario de la trombocitopenia inducida por heparina y se concentra en los puntos de inyección. El síndrome del dedo azul o púrpura tras semanas o meses de anticoagulación sugiere, en cambio, émbolos de colesterol liberados al lisarse trombos que cubrían placas ulceradas. Cada mecanismo tiene un tratamiento distinto, y confundirlos (por ejemplo, pasar a warfarina en una trombocitopenia por heparina) puede provocar gangrena venosa de una extremidad.

La púrpura fulminante es una trombosis por fallo de la vía de la proteína C

El término se emplea para tres cuadros con un mismo final: necrosis retiforme extensa y coagulación intravascular diseminada. La forma neonatal se debe a un déficit homocigoto o heterocigoto compuesto de proteína C o S y debuta en horas o días tras el parto, a menudo con trombosis cerebral u ocular. La forma séptica acompaña a la meningococemia, a la sepsis neumocócica o estreptocócica y a la infección por Capnocytophaga en esplénicos, y traduce un consumo agudo de proteína C. La forma postinfecciosa aparece 7-10 días después de una varicela o una infección estreptocócica, con autoanticuerpos contra la proteína S. El libro ya proponía tratar toda púrpura retiforme séptica como un déficit grave de proteína C. Hoy el soporte se basa en antibiótico precoz, plasma fresco, concentrado de proteína C en el déficit congénito y anticoagulación con heparina cuando el sangrado lo permite.

El síndrome antifosfolípido tiene ahora un dominio cutáneo explícito

Los criterios de 2006, que reproducía el libro, solo valoraban trombosis y morbilidad obstétrica. Los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2023 ponderan seis dominios clínicos y dos de laboratorio, y en el dominio microvascular incluyen el livedo racemoso, las lesiones de vasculopatía livedoide, la nefropatía por anticuerpos antifosfolípido y la hemorragia pulmonar. Para clasificar a un paciente se exigen al menos tres puntos clínicos y tres de laboratorio, con anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipina o anti-β2-glicoproteína I IgG a título moderado o alto en dos determinaciones separadas al menos 12 semanas, dentro de los tres años siguientes al episodio clínico. Para el dermatólogo esto significa dos cosas: el livedo racemoso persistente y la vasculopatía livedoide justifican el estudio completo de anticuerpos, y el perfil triple positivo es el de mayor riesgo trombótico. El síndrome catastrófico debuta con necrosis cutánea extensa y fallo multiorgánico.

En la crioglobulinemia hay que separar oclusión de vasculitis por inmunocomplejos

Las crioglobulinas de tipo I son inmunoglobulinas monoclonales aisladas, asociadas a mieloma, macroglobulinemia de Waldenström o gammapatía monoclonal de significado clínico, y dañan la piel por gelificación intravascular: púrpura retiforme no inflamatoria, necrosis acral en orejas, nariz y dedos, acrocianosis y úlceras tras exposición al frío. Las mixtas, de tipos II y III, son inmunocomplejos con actividad de factor reumatoide y producen vasculitis de pequeño vaso: brotes de púrpura palpable declive, artralgias y astenia, con consumo de C4, neuropatía y glomerulonefritis. La mayoría de las mixtas se asocia a hepatitis C, y el resto a síndrome de Sjögren, lupus o linfoma B. La distinción cambia todo el tratamiento: la tipo I se dirige al clon con el hematólogo; la mixta, a la causa con antivirales, rituximab o recambio plasmático según la gravedad.

Los émbolos de colesterol se reconocen por el contexto y se confirman en la piel

La embolia de cristales de colesterol afecta sobre todo a varones mayores de 50 años con aterosclerosis, horas o días después de un cateterismo, una angioplastia, cirugía vascular o fibrinólisis, o semanas después de iniciar anticoagulación. El cuadro cutáneo típico combina livedo en piernas y nalgas, dedos azules o gangrenosos con pulsos pedios conservados, y púrpura o úlceras en los pies. Se acompaña con frecuencia de insuficiencia renal subaguda, eosinofilia (hasta un 80 %), hipocomplementemia y elevación de la proteína C reactiva, por lo que se confunde con vasculitis o endocarditis. La biopsia profunda de una zona con púrpura retiforme muestra hendiduras biconvexas en arteriolas de la unión dermohipodérmica. No hay tratamiento específico: se tratan la aterosclerosis con estatinas, el dolor y la isquemia, se evita repetir procedimientos endovasculares y se valora con cardiología si la anticoagulación es imprescindible.

La calcifilaxis sigue siendo una enfermedad con mortalidad muy alta y sin tratamiento probado

La arteriolopatía urémica calcificante aparece sobre todo en mujeres en diálisis, con obesidad, diabetes, tratamiento con warfarina, corticoides, sales de calcio o vitamina D activa e hiperparatiroidismo; también existe una forma no urémica, asociada a hepatopatía, neoplasias, autoinmunidad o warfarina. Empieza con placas muy dolorosas, induradas, con livedo o púrpura retiforme en abdomen, muslos o mamas, que se ulceran con escara negra. La mortalidad al año ronda el 45-80 %, sobre todo por sepsis. El manejo actual es multidisciplinar: suspender warfarina, calcio y vitamina D, optimizar diálisis y fósforo, controlar la paratiroides con cinacalcet o cirugía, analgesia intensa, cuidado de la herida y tiosulfato sódico intravenoso fuera de ficha técnica. Ningún tratamiento ha mostrado beneficio en ensayos aleatorizados, y el hexafitato sódico fracasó en su variable principal en 2024.

Repaso

La oclusión microvascular cutánea, mecanismo a mecanismo

Todas las entidades de la sección, ordenadas por lo que tapona el vaso, con su clínica, cómo confirmarlas y el manejo vigente en octubre de 2026.

Oclusión por tapones plaquetarios

Trombocitopenia y necrosis por heparina

anti-FP4 · días 5-10

Clínica: Placas purpúricas dolorosas, bien delimitadas, con bordes retiformes, ampollas hemorrágicas y necrosis en los puntos de inyección subcutánea de heparina; a veces a distancia. Puede acompañarse de trombosis venosa o arterial, gangrena venosa si se añadió warfarina e infarto suprarrenal hemorrágico.
Diagnóstico: Descenso plaquetario superior al 50 % entre los días 5 y 10, escala 4T, inmunoensayo anti-FP4/heparina y, si es positivo, prueba funcional. La biopsia muestra trombos plaquetarios blancos de fibrina y plaquetas sin vasculitis. Una cifra normal de plaquetas no excluye la necrosis cutánea.
Manejo: Suspender toda heparina, incluidos lavados de catéteres. Anticoagular a dosis terapéutica con argatrobán intravenoso, fondaparinux o un anticoagulante oral directo (rivaroxabán, apixabán) en pacientes estables, según la guía ASH de 2018; no iniciar warfarina hasta que las plaquetas superen 150 × 10⁹/L. Registrar la alergia en la historia.

Neoplasias mieloproliferativas

JAK2 · CALR · MPL

Clínica: Trombocitemia esencial y policitemia vera con eritromelalgia de dedos y plantas, isquemia acral purpúrica o necrótica, livedo, tromboflebitis superficial recurrente y úlceras. La policitemia añade rubicundez cianótica y prurito acuágeno. Existen placas eritematosas faciales y máculas palmares violáceas por tapones plaquetarios.
Diagnóstico: Hemograma con trombocitosis o eritrocitosis persistente, frotis y estudio molecular de JAK2 V617F, CALR y MPL, con biopsia de médula ósea en hematología según los criterios OMS e ICC de 2022. La trombocitosis reactiva o tras esplenectomía no causa oclusión.
Manejo: Ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-100 mg/día), que resuelve en horas la eritromelalgia acral de origen plaquetario. Citorreducción según riesgo trombótico con hidroxicarbamida, interferón pegilado o ropeginterferón alfa-2b, y anagrelida de segunda línea, siguiendo las recomendaciones de European LeukemiaNet. Vigilar las úlceras inducidas por hidroxicarbamida.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

clon GPI · citometría

Clínica: Enfermedad clonal adquirida por mutación somática de PIGA con hemólisis intravascular mediada por complemento, citopenias y trombosis en localizaciones atípicas (Budd-Chiari, senos venosos, mesentéricas, dérmicas). En la piel: necrosis hemorrágica, ampollas hemorrágicas, trombosis venosa cutánea y lesiones similares al pioderma gangrenoso.
Diagnóstico: Citometría de flujo de alta sensibilidad con pérdida de CD59 y CD55 en hematíes y de FLAER en granulocitos y monocitos. LDH elevada, haptoglobina baja, reticulocitosis y hemosiderinuria. Debe estudiarse en toda trombosis inexplicada con hemólisis o citopenias.
Manejo: Inhibidores de C5 (eculizumab, ravulizumab; también crovalimab), que reducen la trombosis de forma drástica, o inhibidores proximales como pegcetacoplán (C3) e iptacopán oral (factor B). Vacunación antimeningocócica frente a ACWY y B antes de iniciar y tarjeta de alerta; anticoagulación si hay trombosis.

Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico

ADAMTS13 < 10 %

Clínica: Anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia grave, afectación neurológica y renal variable. En la piel predominan petequias y equimosis por trombocitopenia, no por oclusión; la púrpura retiforme es rara. El síndrome hemolítico urémico típico sigue a diarrea por E. coli productora de toxina Shiga.
Diagnóstico: Esquistocitos en el frotis, LDH alta, haptoglobina indetectable, Coombs negativo y actividad de ADAMTS13 inferior al 10 % en la púrpura trombótica; puntuación PLASMIC para decidir sin esperar el resultado. El atípico se asocia a alteraciones del complemento alternativo.
Manejo: Urgencia hematológica: recambio plasmático, corticoides, caplacizumab y rituximab en la forma inmune, siguiendo la guía ISTH de 2020. El síndrome hemolítico urémico atípico se trata con eculizumab o ravulizumab. Revisar fármacos desencadenantes: clopidogrel, ticlopidina, quinina, gemcitabina, mitomicina e inhibidores de calcineurina.

Oclusión por criogelificación

Crioglobulinemia de tipo I

monoclonal · hematología

Clínica: Púrpura retiforme no inflamatoria, necrosis y úlceras acrales en orejas, nariz, dedos y talones tras exposición al frío, con acrocianosis, livedo y fenómeno de Raynaud. La necrosis y la ulceración son más frecuentes que en las mixtas. Puede haber síntomas de hiperviscosidad.
Diagnóstico: Extraer la sangre en tubo precalentado, mantenerla a 37 °C hasta la coagulación y centrifugar en caliente; el criocrito se lee a los 7 días a 4 °C. Inmunofijación del crioprecipitado, proteinograma, cadenas ligeras libres y estudio de mieloma o macroglobulinemia de Waldenström. La biopsia temprana muestra trombos hialinos PAS positivos sin vasculitis.
Manejo: Protección estricta del frío y tratamiento del clon con hematología: bortezomib, daratumumab, rituximab con bendamustina o ibrutinib según la neoplasia subyacente. El recambio plasmático con líquido calentado sirve como puente en necrosis o hiperviscosidad graves. Evitar infusiones frías.

Crioglobulinemia mixta (tipos II y III)

VHC · rituximab

Clínica: Brotes de púrpura palpable en piernas, a veces con quemazón o prurito, que dejan hiperpigmentación ocre; artralgias y astenia (tríada de Meltzer). Úlceras maleolares, livedo, urticaria vasculitis, neuropatía periférica sensitiva y glomerulonefritis membranoproliferativa. Riesgo de linfoma B a largo plazo.
Diagnóstico: Crioglobulinas con manejo preanalítico correcto, factor reumatoide positivo, C4 muy bajo con C3 conservado, serología y ARN del virus de la hepatitis C, VHB, VIH, anticuerpos anti-Ro/La y estudio de linfoma. La biopsia muestra vasculitis leucocitoclástica con depósitos de IgM y C3.
Manejo: Si hay virus de la hepatitis C, antivirales de acción directa pangenotípicos (sofosbuvir con velpatasvir o glecaprevir con pibrentasvir), con respuesta clínica en la mayoría. Rituximab en vasculitis moderada o grave o persistente tras la curación viral; recambio plasmático y corticoides en formas con riesgo vital. Colchicina o dapsona en brotes cutáneos leves.

Criofibrinogenemia

plasma, no suero

Clínica: Intolerancia al frío, púrpura retiforme, livedo, úlceras y necrosis acral de orejas y pies, a veces con ampollas hemorrágicas. Puede ser primaria o asociarse a neoplasias, sobre todo hematológicas, infecciones, conectivopatías y tromboembolismo. Como hallazgo de laboratorio aislado es frecuente e irrelevante.
Diagnóstico: Se detecta en plasma anticoagulado con citrato o EDTA, no en suero, porque el criofibrinógeno se consume al coagular; conviene determinar a la vez crioglobulinas. Exige correlación clinicopatológica: trombos en vasos dérmicos con necrosis y escasa inflamación.
Manejo: Evitar el frío y tratar la enfermedad asociada. Se han usado estanozolol y otros fibrinolíticos, corticoides con inmunosupresores y recambio plasmático, todos con evidencia de series de casos y fuera de ficha técnica. El estanozolol no está comercializado en España como medicamento de uso humano.

Oclusión por aglutininas frías

IgM · sutimlimab

Clínica: Acrocianosis reversible de dedos, nariz y orejas con el frío, livedo, fenómeno de Raynaud y, rara vez, necrosis acral o necrosis en el punto de una infusión fría. Puede acompañarse de anemia hemolítica crónica. Las policlonales aparecen tras Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr o parvovirus B19.
Diagnóstico: Prueba de Coombs directa positiva para C3d, título de aglutininas frías a 4 °C, aglutinación visible en el frotis y estudio de clonalidad B con inmunofijación y médula ósea en la enfermedad primaria por aglutininas frías.
Manejo: Evitar el frío y calentar sueros y hemoderivados. En la enfermedad primaria sintomática, rituximab solo o con bendamustina; el inhibidor de C1s sutimlimab está autorizado en la UE desde 2022 para la anemia hemolítica, aunque no corrige la acrocianosis por aglutinación, que depende del IgM.

Oclusión por microorganismos que invaden el vaso

Ectima gangrenoso

Pseudomonas · urgente

Clínica: Mácula o pápula poco eritematosa e indolora que evoluciona en horas a ampolla hemorrágica y úlcera con escara negra y bordes retiformes, en región anogenital, axilas o extremidades. Casi siempre en neutropénicos o inmunodeprimidos, con o sin bacteriemia. Lesiones múltiples y neutropenia empeoran el pronóstico.
Diagnóstico: Hemocultivos y biopsia con cultivo tisular y tinciones de Gram: bacilos en la adventicia y la media de vasos subcutáneos con poca inflamación. Pseudomonas aeruginosa es el agente principal, pero otros gramnegativos, Stenotrophomonas, Aeromonas, Fusarium o mucorales producen lesiones idénticas.
Manejo: Antibiótico intravenoso con actividad antipseudomonas inmediato (piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem, con aminoglucósido en sepsis), ajustado al antibiograma y a los patrones locales de resistencia. Desbridamiento de lesiones extensas, factores estimulantes de colonias si procede y descartar hongos si no responde.

Hongos angioinvasores

Aspergillus · mucorales · Fusarium

Clínica: Pápulas, nódulos dolorosos o placas purpúricas que se necrosan con rapidez en neutropénicos, trasplantados, diabéticos con cetoacidosis o quemados. La aspergilosis primaria aparece bajo apósitos y en puntos de catéter; la fusariosis da nódulos diseminados con necrosis central y onicomicosis o paroniquia previa como puerta de entrada.
Diagnóstico: Biopsia urgente con examen directo, cultivo y PCR: hifas septadas con ramificación aguda en Aspergillus y Fusarium, hifas anchas no septadas en mucorales, invadiendo vasos con trombosis. Galactomanano, hemocultivos (positivos en la fusariosis) y TC para buscar foco profundo.
Manejo: Voriconazol o isavuconazol en aspergilosis; anfotericina B liposomal a dosis altas en mucormicosis, con desbridamiento quirúrgico amplio y corrección de la causa (control glucémico, retirada de inmunosupresión); voriconazol o anfotericina en fusariosis. Retirar catéteres implicados y consultar a enfermedades infecciosas.

Fenómeno de Lucio

lepra lepromatosa difusa

Clínica: Máculas purpúricas dolorosas, de bordes angulados, que evolucionan a escaras y úlceras con cicatriz atrófica, sobre todo en piernas, en pacientes con lepra lepromatosa difusa no nodular (lepra de Lucio y Latapí), a menudo sin diagnóstico previo y con alopecia de cejas. Sin fiebre ni nódulos dolorosos.
Diagnóstico: Biopsia con trombosis y proliferación endotelial de vasos dérmicos e hipodérmicos y abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes en el endotelio con la tinción de Fite-Faraco. Baciloscopia de linfa cutánea e índice bacteriológico alto. Debe distinguirse del eritema nudoso leproso, que es febril.
Manejo: Poliquimioterapia multibacilar de la OMS (rifampicina, clofazimina y dapsona), cuidado de las úlceras como grandes quemados, tratamiento de la sobreinfección y corticoides sistémicos. La talidomida, útil en el eritema nudoso leproso, no controla este cuadro. Clofazimina y dapsona están registradas en España pero se obtienen como medicamento extranjero o por programa de la OMS.

Estrongiloidosis diseminada

ivermectina 200 µg/kg

Clínica: En inmunodeprimidos, sobre todo con corticoides, infección por HTLV-1 o trasplante, la hiperinfección produce petequias y púrpura reticulada periumbilical en huella dactilar que se extiende a abdomen y muslos, con sepsis por gramnegativos, íleo e insuficiencia respiratoria. Mortalidad elevada.
Diagnóstico: Larvas en heces, aspirado bronquial o biopsia cutánea, donde aparecen entre los haces de colágeno y en capilares dérmicos. La eosinofilia puede faltar en la hiperinfección. Serología en población de riesgo antes de inmunosuprimir.
Manejo: Ivermectina oral 200 µg/kg/día hasta negativización de las muestras durante al menos dos semanas, con ivermectina subcutánea veterinaria fuera de ficha si hay íleo; antibiótico para la bacteriemia. Cribado y tratamiento empírico con ivermectina antes de corticoides prolongados o biológicos en personas procedentes de zonas endémicas.

Oclusión por émbolos

Émbolos de colesterol

tras cateterismo o anticoagulación

Clínica: Livedo en piernas, nalgas y abdomen, dedos azules o gangrena distal con pulsos conservados, púrpura retiforme, úlceras y nódulos. Fiebre, mialgias, hipertensión de inicio brusco, insuficiencia renal progresiva e isquemia intestinal. Varones mayores de 50 años con aterosclerosis difusa, tras procedimientos endovasculares, cirugía aórtica o fibrinólisis.
Diagnóstico: Eosinofilia, eosinofiluria, hipocomplementemia, VSG y proteína C reactiva altas y creatinina en ascenso. Biopsia profunda de una zona con púrpura retiforme: hendiduras biconvexas en la luz de arteriolas de la unión dermohipodérmica, con reacción a cuerpo extraño tardía. El fondo de ojo puede mostrar placas de Hollenhorst.
Manejo: Estatina a dosis altas, antiagregación, control de presión arterial y función renal, analgesia y cuidado local. Evitar nuevos procedimientos endovasculares innecesarios. Los corticoides, el iloprost y la pentoxifilina tienen apoyo anecdótico. Decidir con cardiología si mantener la anticoagulación cuando sea imprescindible.

Oxalosis

hiperoxaluria primaria

Clínica: La hiperoxaluria primaria de tipo 1 produce embolias de cristales de oxalato con livedo, acrocianosis, gangrena periférica, púrpura y úlceras, que imitan a los émbolos de colesterol y a la calcifilaxis. En la secundaria por diálisis prolongada predominan depósitos extravasculares: nódulos calcificados y pápulas miliares en los pulpejos.
Diagnóstico: Oxalato plasmático y urinario, estudio genético de AGXT, GRHPR y HOGA1 y biopsia con cristales birrefringentes amarillentos con luz polarizada en la pared y la luz de los vasos. Buscar causas secundarias: resección ileal, malabsorción, etilenglicol o dosis muy altas de vitamina C.
Manejo: Hiperhidratación, citrato y piridoxina en los respondedores; lumasirán, ARN de interferencia autorizado en la UE desde 2020 para la hiperoxaluria primaria de tipo 1, reduce la producción hepática de oxalato. Diálisis intensiva y trasplante hepatorrenal en enfermedad avanzada, con nefrología y equipo de enfermedades raras.

Émbolos de origen cardiaco

mixoma · endocarditis

Clínica: El mixoma auricular da livedo, hemorragias en astilla, púrpura anular o serpiginosa en pulpejos, petequias acrales, eritema malar violáceo y necrosis de dedos, con fiebre y artralgias que imitan vasculitis. La endocarditis aguda produce lesiones de Janeway y pústulas hemorrágicas; la marántica e hipereosinofílica, émbolos acrales.
Diagnóstico: Ecocardiograma transtorácico y, si es negativo y la sospecha alta, transesofágico; hemocultivos seriados antes del antibiótico. La biopsia puede mostrar material mixoide o trombos sépticos, pero requiere a veces cortes seriados. Investigar complejo de Carney (lentigos, nevos azules, PRKAR1A).
Manejo: Extirpación quirúrgica del mixoma; antibioterapia dirigida y valoración quirúrgica de la endocarditis según las guías europeas de 2023; anticoagulación en la endocarditis marántica si no hay contraindicación y estudio de neoplasia oculta. Seguimiento ecocardiográfico de familiares en el complejo de Carney.

Embolia grasa y cristaloglobulinemia

petequias · paraproteína

Clínica: La embolia grasa produce petequias en axilas, cuello, tórax y conjuntivas 24-72 horas tras fracturas de huesos largos, con insuficiencia respiratoria y confusión. La vasculopatía por cristaloglobulinas, ligada a paraproteínas IgG o cadenas ligeras, causa úlceras, petequias y equimosis con insuficiencia renal rápida, artropatía y neuropatía.
Diagnóstico: Embolia grasa: diagnóstico clínico (criterios de Gurd), hipoxemia e imagen pulmonar y cerebral. Cristaloglobulinemia: proteinograma, inmunofijación, cadenas ligeras libres y biopsia con trombos intravasculares que contienen depósitos cristalinos eosinófilos.
Manejo: Soporte respiratorio y fijación precoz de las fracturas en la embolia grasa. La cristaloglobulinemia se trata como una gammapatía monoclonal de significado clínico: terapia dirigida al clon con hematología, recambio plasmático en las formas graves y protección renal.

Coagulopatías sistémicas con predilección cutánea

Púrpura fulminante neonatal

déficit grave de proteína C o S

Clínica: Púrpura retiforme que progresa a necrosis cutánea de espesor completo en las primeras horas o días de vida, en extremidades, nalgas, abdomen, cuero cabelludo y puntos de presión, con coagulación intravascular diseminada, trombosis cerebral y ceguera por trombosis retiniana o vítrea.
Diagnóstico: Actividad de proteína C o S indetectable o muy baja, interpretada con valores de referencia neonatales y estudio de ambos progenitores; secuenciación de PROC o PROS1. Estudio de coagulación intravascular diseminada y fondo de ojo urgente.
Manejo: Plasma fresco congelado de inmediato y, en cuanto se disponga, concentrado de proteína C (Ceprotin, autorizado en la UE) intravenoso y luego profilaxis a largo plazo, que puede pasar a vía subcutánea. Anticoagulación oral o con heparina de bajo peso molecular en mantenimiento; el trasplante hepático es curativo.

Necrosis por cumarínicos

días 3-5 de warfarina

Clínica: Dolor brusco seguido de placa eritematosa bien delimitada que pasa en horas a hemorragia, ampollas hemorrágicas y escara, en mamas, muslos, nalgas y abdomen. Cuatro veces más frecuente en mujeres, sobre todo entre la sexta y la séptima década, y con dosis de carga sin heparina solapada.
Diagnóstico: Diagnóstico clínico por el calendario. La biopsia muestra trombos de fibrina en vénulas y capilares dérmicos e hipodérmicos con necrosis y hemorragia. Determinar proteína C y S antes de reanudar la anticoagulación (los niveles bajo antivitamina K no son interpretables) y descartar trombocitopenia por heparina asociada.
Manejo: Suspender el cumarínico, administrar vitamina K intravenosa y anticoagular con heparina o con un anticoagulante oral directo; concentrado de proteína C o plasma en casos graves. Cuidado de la herida y desbridamiento o injerto. Si debe reintroducirse, empezar con dosis bajas bajo cobertura parenteral.

Púrpura fulminante séptica

meningococo · neumococo

Clínica: Púrpura retiforme no inflamatoria que se extiende en horas a necrosis acral simétrica de dedos, nariz y orejas, con shock y coagulación intravascular diseminada. Agentes: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, estreptococo del grupo A, Staphylococcus aureus y Capnocytophaga canimorsus en esplenectomizados tras mordedura de perro.
Diagnóstico: Hemocultivos, PCR de meningococo y neumococo, estudio de coagulación intravascular diseminada y actividad de proteína C, que suele estar muy baja. La biopsia precoz muestra trombos de fibrina con hemorragia y poca inflamación. No retrasar el antibiótico por la biopsia.
Manejo: Antibiótico intravenoso inmediato (cefalosporina de tercera generación), soporte en UCI, plasma, crioprecipitado y, en series, concentrado de proteína C fuera de ficha. La proteína C activada se retiró en 2011. Fasciotomía si hay síndrome compartimental y amputación diferida hasta la demarcación. Profilaxis de contactos en la meningococemia.

Púrpura fulminante postinfecciosa

tras varicela · anti-proteína S

Clínica: Niños que, 7-10 días después de una varicela o una infección estreptocócica, presentan placas purpúricas que crecen con rapidez y se necrosan en muslos, nalgas y piernas, con coagulación intravascular diseminada y, a veces, trombosis venosa profunda.
Diagnóstico: Actividad de proteína S libre muy baja con autoanticuerpos antiproteína S; puede coexistir anticoagulante lúpico transitorio. Estudio de coagulación intravascular diseminada y descarte de sepsis activa con hemocultivos.
Manejo: Heparina a dosis terapéutica, plasma fresco congelado para reponer proteína S y, en casos refractarios, recambio plasmático, inmunoglobulinas intravenosas o corticoides para eliminar el autoanticuerpo. No existe concentrado de proteína S. La vacunación frente a varicela previene el desencadenante principal.

Síndrome antifosfolípido

criterios ACR/EULAR 2023

Clínica: Livedo racemoso, vasculopatía livedoide, púrpura retiforme, úlceras de pierna, necrosis digital, hemorragias en astilla, lesiones similares a Degos, anetodermia y tromboflebitis superficial. La forma catastrófica combina necrosis cutánea extensa con fallo renal, pulmonar y cerebral en días, a menudo tras infección, cirugía o retirada de la anticoagulación.
Diagnóstico: Anticoagulante lúpico (dos pruebas, idealmente sin anticoagulación), anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I IgG e IgM por ELISA, repetidos a las 12 semanas. Biopsia de púrpura retiforme o de la zona central del livedo: trombos no inflamatorios. Buscar lupus eritematoso sistémico asociado.
Manejo: Tras trombosis, antivitamina K con INR 2-3; evitar anticoagulantes orales directos en triple positivo o trombosis arterial. Hidroxicloroquina como coadyuvante, sin superar 5 mg/kg/día de peso real. El síndrome catastrófico requiere anticoagulación, corticoides y recambio plasmático o inmunoglobulinas, con eculizumab o rituximab en refractarios.

Coagulopatías vasculares y otros mecanismos

Síndrome de Sneddon

livedo racemoso + ictus

Clínica: Livedo racemoso generalizado, de malla amplia y rota, en tronco, nalgas y extremidades, que precede años a cefalea, vértigo, accidentes isquémicos transitorios, ictus, epilepsia y deterioro cognitivo. Mujeres de 20-50 años, con hipertensión frecuente y valvulopatía mitral en las formas con anticuerpos.
Diagnóstico: Resonancia magnética cerebral, estudio de anticuerpos antifosfolípido y de trombofilia, ecocardiograma y varias biopsias profundas del centro pálido de la malla, que aumentan la sensibilidad: endarteritis de arteriolas de la unión dermohipodérmica con oclusión y fibrosis. Puede existir mutación en ADA2.
Manejo: Si hay anticuerpos antifosfolípido, anticoagulación con INR 2-3; si no, antiagregación. Controlar hipertensión y dislipemia, abandonar el tabaco y evitar anticonceptivos con estrógenos. En deficiencia de ADA2 confirmada, inhibidores del TNF (fuera de ficha técnica). Seguimiento con neurología.

Vasculopatía livedoide

rivaroxabán · atrofia blanca

Clínica: Úlceras pequeñas, muy dolorosas, en sacabocados, alrededor de los maléolos y el dorso de los pies, con brotes estivales, púrpura retiforme y livedo perilesional, que curan dejando cicatrices estrelladas de color blanco porcelana con telangiectasias (atrofia blanca). Predomina en mujeres jóvenes.
Diagnóstico: Biopsia del borde de una lesión reciente: trombos de fibrina intraluminales y engrosamiento hialino de la pared de vasos dérmicos superficiales, sin vasculitis. Estudio de trombofilia (factor V Leiden, protrombina G20210A, proteínas C y S, homocisteína, lipoproteína a) y anticuerpos antifosfolípido.
Manejo: Rivaroxabán 10 mg dos veces al día, o 20 mg/día, durante 12 semanas o más, fuera de ficha técnica; alternativa con heparina de bajo peso molecular. Antiagregación como coadyuvante, compresión, inmunoglobulinas intravenosas en refractarios y abandono del tabaco.

Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)

pápulas porcelana

Clínica: Pápulas rosadas de 2-5 mm en tronco y raíz de miembros que se umbilican con centro blanco porcelana y borde telangiectásico; aparecen en brotes durante años. La forma sistémica afecta a intestino (perforación), sistema nervioso central, ojo, pleura y pericardio; la forma solo cutánea tiene buen pronóstico.
Diagnóstico: Biopsia en cuña: necrosis dérmica cuneiforme paucicelular, mucina, trombosis de arteriolas profundas y depósito de C5b-9. Descartar lupus, dermatomiositis y síndrome antifosfolípido. Endoscopia digestiva, resonancia cerebral y examen oftalmológico en el estudio de extensión.
Manejo: Ácido acetilsalicílico con dipiridamol o pentoxifilina en la forma cutánea. En la sistémica, eculizumab como rescate y treprostinil subcutáneo como mantenimiento, ambos fuera de ficha técnica y basados en series de casos. Cirugía para perforaciones intestinales.

Úlceras en la drepanocitosis

anemia hemolítica crónica

Clínica: Úlceras perimaleolares muy dolorosas y recurrentes en adolescentes y adultos con drepanocitosis homocigota, que curan con cicatriz similar a la atrofia blanca. Se ven también en talasemia, esferocitosis y otras anemias hemolíticas, y con hidroxicarbamida. En España se ha convertido en un problema creciente por la inmigración.
Diagnóstico: Electroforesis o HPLC de hemoglobina, LDH, reticulocitos y bilirrubina; descartar insuficiencia venosa, osteomielitis, infección y déficit de cinc. La biopsia solo está indicada si la úlcera es atípica o no cicatriza, para excluir neoplasia.
Manejo: Cura húmeda, compresión, reposo con elevación, analgesia y control de la infección; transfusión crónica o recambio eritrocitario en úlceras refractarias. Hidroxicarbamida para la enfermedad de base. Crizanlizumab perdió la autorización en la UE (2023) y voxelotor se retiró en 2024.

Calcifilaxis

tiosulfato sódico · fuera de ficha

Clínica: Placas leñosas intensamente dolorosas con livedo o púrpura retiforme que se ulceran con escara negra, en abdomen, muslos y mamas (forma proximal, peor pronóstico) o en dedos y pene (forma distal). Mujeres obesas y diabéticas en diálisis o con trasplante renal, o pacientes con warfarina sin nefropatía.
Diagnóstico: Calcio, fósforo, PTH, albúmina y vitamina D. Biopsia profunda con tinción de von Kossa o rojo de alizarina: calcificación de la media de arteriolas hipodérmicas, trombosis y necrosis grasa. La radiografía de partes blandas o la gammagrafía ósea pueden mostrar calcificación vascular.
Manejo: Suspender warfarina, calcio y calcitriol; intensificar la diálisis y corregir el fósforo con quelantes sin calcio; cinacalcet o paratiroidectomía si hay hiperparatiroidismo. Tiosulfato sódico 25 g intravenoso al final de cada diálisis, fuera de ficha. Analgesia multimodal, desbridamiento prudente y vigilancia de sepsis.

Presentaciones clínicas de síntesis

Livedo reticular y livedo racemoso

malla cerrada o rota

Clínica: El livedo reticular es una malla fina, cerrada y simétrica que desaparece al calentar la piel y suele ser fisiológico o por frío (cutis marmorata). El livedo racemoso es una malla rota, amplia, asimétrica y persistente, y traduce obstrucción focal del flujo por vasculitis, síndrome antifosfolípido o Sneddon.
Diagnóstico: En el livedo patológico: hemograma, crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípido, ANA, ANCA, complemento, función renal, proteinograma y, según el contexto, ecocardiograma y estudio de émbolos. Biopsias profundas múltiples del centro pálido de la malla o de una zona con púrpura.
Manejo: El tratamiento depende de la causa. Ningún livedo racemoso debe etiquetarse de idiopático sin estudio de anticuerpos antifosfolípido. En niños con livedo racemoso, ictus precoz o fiebre recurrente, solicitar actividad de ADA2 o estudio genético.

Necrosis cutánea

diagnóstico diferencial amplio

Clínica: La necrosis aparece en vasculitis, coagulopatías, émbolos, crioproteínas, infecciones (fascitis necrosante, ectima, hongos, Lucio), venenos de arañas del género Loxosceles, fármacos vasoactivos y cocaína adulterada con levamisol, extravasación de citostáticos, síndrome de Nicolau tras inyecciones intramusculares y feocromocitoma.
Diagnóstico: Combinar morfología, distribución y calendario con biopsia profunda y cultivo. Analítica dirigida: coagulación y dímero D, plaquetas, función renal y hepática, crioglobulinas, ANCA (incluidos anti-elastasa en consumo de cocaína), anticuerpos antifosfolípido y hemocultivos. A menudo concurren varias causas.
Manejo: Tratar primero lo que mata: sepsis, fascitis necrosante, coagulación intravascular diseminada y síndrome catastrófico. Retirar el fármaco sospechoso, desbridar solo cuando la lesión se demarque y preferir el cierre diferido. Notificar las reacciones adversas al Sistema Español de Farmacovigilancia.

Púrpura neonatal

blueberry muffin · vitamina K

Clínica: Petequias y equimosis por trombocitopenia aloinmune o materna autoinmune, infecciones congénitas, déficit de vitamina K, púrpura fulminante y, como lesiones elevadas y firmes de color azul violáceo, hematopoyesis extramedular (blueberry muffin) o infiltración por leucemia, neuroblastoma o histiocitosis.
Diagnóstico: Hemograma, frotis, coagulación, anticuerpos plaquetarios maternos, serologías TORCH y PCR de citomegalovirus, proteínas C y S en púrpura retiforme, y biopsia de las pápulas de blueberry muffin para separar hematopoyesis de infiltración neoplásica.
Manejo: Profilaxis universal con vitamina K al nacer para prevenir la enfermedad hemorrágica; transfusión de plaquetas compatibles e inmunoglobulinas intravenosas en la trombocitopenia aloinmune; plasma y concentrado de proteína C en la púrpura fulminante; tratamiento de la infección o la neoplasia subyacente.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.

Púrpura retiforme oclusiva frente a vasculitis

Morfología: Hemorragia no palpable, ramificada, con poco eritema y escara precoz frente a púrpura palpable, eritematosa, en pápulas redondeadas
Distribución: Acral, sitios de inyección, zonas grasas o centrípeta frente a declive y simétrica en piernas
Histología precoz: Trombos o émbolos intraluminales sin inflamación de la pared frente a leucocitoclasia y necrosis fibrinoide de vénulas
Analítica orientadora: Plaquetas, coagulación, anticuerpos antifosfolípido, crioproteínas frente a ANCA, IgA, complemento, hepatitis y orina
Error clásico: Biopsia tardía de una oclusión que se informa como vasculitis secundaria frente a púrpura palpable sin biopsia en un paciente con afectación renal
Tratamiento inicial: Anticoagular, retirar el fármaco o tratar la sepsis frente a corticoides o inmunosupresión según extensión

Necrosis por heparina frente a necrosis por cumarínicos

Inicio: Días 5-10 de heparina, o antes si hubo exposición reciente, frente a días 3-5 de warfarina o acenocumarol
Localización: Puntos de inyección subcutánea y a distancia frente a mamas, muslos, nalgas y abdomen
Mecanismo: Anticuerpos anti-FP4/heparina que activan plaquetas frente a caída precoz de la proteína C
Prueba clave: Inmunoensayo anti-FP4 y prueba funcional frente a calendario clínico y proteína C fuera de antivitamina K
Conducta: Retirar toda heparina y usar argatrobán, fondaparinux o anticoagulante directo frente a retirar el cumarínico, vitamina K y anticoagulante parenteral
Prohibido: Iniciar warfarina con trombocitopenia activa frente a reiniciar cumarínico a dosis de carga

Crioglobulinemia de tipo I frente a mixta

Composición: Inmunoglobulina monoclonal aislada frente a inmunocomplejos con factor reumatoide monoclonal (II) o policlonal (III)
Mecanismo cutáneo: Gelificación y oclusión intravascular frente a vasculitis por inmunocomplejos
Lesión típica: Púrpura retiforme y necrosis acral de orejas y dedos con el frío frente a púrpura palpable declive en brotes
Complemento: Habitualmente normal frente a C4 muy bajo
Causa principal: Mieloma, Waldenström o gammapatía de significado clínico frente a hepatitis C, Sjögren o linfoma B
Tratamiento: Dirigido al clon con hematología frente a antivirales de acción directa y rituximab

Émbolos de colesterol frente a vasculitis sistémica

Desencadenante: Cateterismo, cirugía aórtica, fibrinólisis o anticoagulación reciente frente a infección, fármaco o ninguno
Pulsos distales: Conservados con dedos azules frente a conservados con púrpura palpable o nódulos
Laboratorio: Eosinofilia, hipocomplementemia, insuficiencia renal subaguda frente a ANCA positivos, hematuria con cilindros
Biopsia: Hendiduras biconvexas en arteriolas profundas frente a necrosis fibrinoide y granulomas
Respuesta a corticoides: Escasa e inconstante frente a buena
Pronóstico: Ligado a la aterosclerosis difusa y a la función renal frente a ligado al control inmunológico

Vasculopatía livedoide frente a úlcera venosa con atrofia blanca

Paciente: Mujer joven, a menudo sin varices frente a adulto mayor con insuficiencia venosa crónica
Úlceras: Múltiples, pequeñas, en sacabocados, muy dolorosas frente a única, mayor, menos dolorosa
Entorno: Livedo, púrpura retiforme y brotes estivales frente a dermatitis ocre, edema y lipodermatoesclerosis
Histología: Trombos de fibrina en vasos dérmicos superficiales frente a proliferación capilar con hemosiderina
Estudio: Trombofilia y anticuerpos antifosfolípido frente a ecografía Doppler venosa
Tratamiento: Anticoagulación con rivaroxabán o heparina frente a compresión y cirugía venosa

Calcifilaxis frente a necrosis por warfarina

Contexto: Diálisis, hiperparatiroidismo, obesidad, meses de warfarina frente a días 3-5 de inicio de warfarina
Lesión: Placa leñosa con livedo y escara, evolución en semanas frente a placa eritematosa que se necrosa en horas
Histología: Calcificación de la media de arteriolas hipodérmicas con von Kossa frente a trombos de fibrina sin calcio
Laboratorio: Producto calcio-fósforo y PTH alterados frente a coagulación sin cambios específicos
Tratamiento: Tiosulfato sódico, control mineral y retirada de warfarina frente a vitamina K y anticoagulación parenteral
Pronóstico: Mortalidad del 45-80 % al año frente a buen pronóstico vital si se actúa pronto

Ectima gangrenoso frente a fusariosis o mucormicosis cutánea

Agente: Bacilos gramnegativos, sobre todo Pseudomonas, frente a hongos filamentosos angioinvasores
Evolución: Mácula a escara en horas frente a nódulos dolorosos múltiples o placa necrótica que avanza en días
Pista clínica: Región anogenital y axilas frente a paroniquia o onicomicosis previa en la fusariosis y cetoacidosis en la mucormicosis
Confirmación: Gram y cultivo tisular, hemocultivos frente a examen directo, cultivo fúngico, PCR y galactomanano
Tratamiento: Betalactámico antipseudomonas frente a voriconazol o anfotericina B liposomal con desbridamiento

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.

Sime llaman a planta por una mujer de 68 años operada de prótesis de cadera, con enoxaparina desde hace ocho días, que presenta placas purpúricas negruzcas de bordes estrellados en el abdomen, justo en los puntos de inyección

Revisaría la evolución de las plaquetas desde el ingreso: un descenso superior al 50 % en esta ventana, sin otra causa, da una puntuación 4T intermedia o alta. Pediría de inmediato inmunoensayo anti-FP4/heparina y, si sale positivo, prueba funcional, sin esperar para actuar. Recomendaría suspender toda heparina, incluidos los sellados de catéter, y cambiar a anticoagulación terapéutica con fondaparinux, argatrobán o rivaroxabán según función renal y riesgo hemorrágico, junto con hematología. Haría ecografía Doppler de extremidades para buscar trombosis asintomática. Haría biopsia profunda de una placa reciente para documentar trombos plaquetarios. No pautaría warfarina hasta que las plaquetas superen 150 × 10⁹/L. Dejaría escrita la contraindicación de heparina en la historia y en el informe de alta.

Siun varón de 74 años con fibrilación auricular, al que se cambió a warfarina hace cuatro días, consulta por una placa muy dolorosa, violácea y ampollosa en la cara interna del muslo

Por el calendario, la localización grasa y el dolor previo sospecharía necrosis por cumarínicos. Indicaría suspender la warfarina, administrar 5-10 mg de vitamina K intravenosa y anticoagular con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica, tras comprobar las plaquetas para descartar trombocitopenia por heparina; en la práctica actual, la anticoagulación de mantenimiento sería con un anticoagulante oral directo. Pediría biopsia del borde purpúrico para confirmar trombos de fibrina y guardaría plasma para determinar proteínas C y S cuando el efecto antivitamina K haya desaparecido. Si la lesión progresa, consideraría plasma fresco o concentrado de proteína C. Cuidaría la herida con apósitos húmedos y no desbridaría hasta que la necrosis se delimite; la cirugía plástica valoraría el injerto.

Siuna mujer de 55 años con hepatitis C nunca tratada presenta brotes de púrpura palpable en las piernas, artralgias, parestesias en los pies y C4 indetectable

Sospecharía crioglobulinemia mixta. Pediría crioglobulinas con extracción y transporte a 37 °C, factor reumatoide, C3, C4, carga viral y genotipo del virus de la hepatitis C, elastografía hepática, creatinina, sedimento y proteinuria, y electromiograma. Biopsiaría una lesión de menos de 48 horas para confirmar la vasculitis leucocitoclástica. Derivaría a hepatología para iniciar sin demora un antiviral de acción directa pangenotípico, por ejemplo sofosbuvir con velpatasvir 12 semanas. Si hubiera glomerulonefritis, neuropatía progresiva o úlceras, añadiría rituximab de acuerdo con nefrología o medicina interna, y recambio plasmático en las formas con riesgo vital. Revisaría al mes y a los tres meses de acabar el antiviral, porque la púrpura puede persistir o recurrir pese a la respuesta viral sostenida y entonces conviene buscar un linfoma.

Siun varón de 71 años, fumador, al que hicieron un cateterismo coronario hace tres semanas, consulta por dedos de los pies morados y dolorosos con pulsos pedios palpables y livedo en ambas piernas

La combinación de procedimiento endovascular reciente, dedos azules con pulsos y livedo me haría pensar en émbolos de colesterol. Pediría hemograma con eosinófilos, creatinina y sedimento, complemento, VSG, proteína C reactiva y, para descartar alternativas, ANCA, crioglobulinas y hemocultivos. Tomaría una biopsia profunda, en huso con hipodermis, de una zona con púrpura retiforme en la pierna, buscando hendiduras de colesterol. Pediría fondo de ojo. Comentaría con cardiología la necesidad real de anticoagulación y evitaría nuevos cateterismos no imprescindibles. Iniciaría o intensificaría la estatina, controlaría la presión arterial y daría analgesia adecuada, con cuidado local de los dedos. Vigilaría la función renal semanalmente durante el primer mes por el riesgo de insuficiencia renal progresiva.

Siuna mujer de 32 años con úlceras pequeñas y muy dolorosas en los tobillos cada verano, que curan dejando cicatrices blancas estrelladas, y livedo en ambas piernas

Con esta clínica pensaría en vasculopatía livedoide. Haría biopsia en huso del borde de una úlcera reciente, buscando trombos de fibrina y hialinización de la pared sin vasculitis. Pediría estudio de trombofilia (factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, proteínas C y S, antitrombina, homocisteína, lipoproteína a), anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I, crioglobulinas, ANA y ecografía Doppler venosa. Le explicaría que el tratamiento es fuera de ficha técnica y comenzaría rivaroxabán 10 mg cada 12 horas, valorando 20 mg/día como mantenimiento, salvo contraindicación o embarazo, en cuyo caso usaría heparina de bajo peso molecular. Recomendaría abandonar el tabaco, compresión suave y analgesia. Si el estudio mostrara síndrome antifosfolípido de alto riesgo, cambiaría a antivitamina K.

Siun paciente de 60 años en hemodiálisis, diabético y obeso, con warfarina por una prótesis valvular, presenta placas leñosas y muy dolorosas en ambos muslos con una escara negra central

Sospecharía calcifilaxis proximal. Pediría calcio, fósforo, PTH, albúmina y vitamina D, y biopsia profunda con von Kossa solo si hubiera duda, por el riesgo de nueva úlcera. Plantearía con nefrología intensificar la diálisis, retirar calcio y calcitriol, usar quelantes sin calcio y cinacalcet, o paratiroidectomía si la PTH es muy alta. Con cardiología valoraría sustituir la warfarina por heparina de bajo peso molecular, ya que los anticoagulantes directos no están indicados en prótesis mecánicas. Iniciaría tiosulfato sódico 25 g intravenoso en la última hora de cada sesión, fuera de ficha técnica, vigilando acidosis metabólica e hipotensión. Organizaría analgesia multimodal con la unidad del dolor, curas con desbridamiento prudente, vigilancia estrecha de sepsis y una conversación temprana sobre pronóstico y cuidados paliativos.

Siun niño de 6 años que tuvo varicela hace nueve días aparece con placas purpúricas extensas en muslos y nalgas que se oscurecen en horas

Lo trataría como una púrpura fulminante postinfecciosa hasta demostrar lo contrario y lo derivaría a urgencias pediátricas con ingreso en cuidados intensivos. Pediría hemograma, coagulación con fibrinógeno y dímero D, proteína C y proteína S libre, anticuerpos antiproteína S y anticoagulante lúpico, y hemocultivos, iniciando antibiótico si hay fiebre o signos de sepsis estreptocócica o estafilocócica sobre las lesiones de varicela. Hematología pediátrica pautaría heparina a dosis terapéutica y plasma fresco congelado para reponer proteína S, con recambio plasmático o inmunoglobulinas si la necrosis avanza. Marcaría los bordes de las lesiones para seguir su progresión y vigilaría el síndrome compartimental. Cuando se delimite la necrosis, cirugía plástica valorará el desbridamiento y el injerto.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Acral no es lo mismo que declive

Las lesiones por frío afectan orejas, nariz, dedos de manos y pies, y respetan con frecuencia las piernas; la vasculitis por inmunocomplejos se concentra en piernas y tobillos. En el paciente encamado, la parte posterior de las orejas puede ser declive, pero entonces habrá también lesiones en sacro y espalda. Mirar las orejas ayuda a decidir si pedir crioproteínas o estudio de vasculitis.

◆Las crioglobulinas se pierden en el camino al laboratorio

Un resultado negativo no sirve si la muestra se enfrió antes de separar el suero. Hay que coordinarse con el laboratorio para extraer en tubos precalentados, transportarlos a 37 °C y dejar coagular en estufa antes de centrifugar. La lectura definitiva requiere hasta siete días a 4 °C. El criofibrinógeno exige plasma, no suero, y se pide aparte.

◆El dedo azul tras meses de warfarina no es necrosis por cumarínicos

La necrosis por cumarínicos aparece en los primeros días y en zonas grasas. Cuando un paciente lleva semanas o meses anticoagulado y aparecen dedos azules o púrpura en los pies, la explicación más probable es la liberación de émbolos de colesterol al disolverse los trombos que cubrían placas ulceradas. Cambiar de anticoagulante no corrige ese problema.

◆La eritromelalgia que responde a la aspirina indica trombocitemia

La eritromelalgia con púrpura o necrosis acral es casi exclusiva de las neoplasias mieloproliferativas con trombocitosis, y responde en horas a una dosis baja de ácido acetilsalicílico. La primaria y las secundarias de otro origen apenas mejoran con ella. Ante esa respuesta conviene pedir hemograma seriado y JAK2, CALR y MPL.

◆Una púrpura retiforme en sepsis predice la púrpura fulminante

En un paciente séptico, las petequias y las equimosis aisladas pueden ser simple sangrado por trombocitopenia, pero la púrpura no inflamatoria con bordes ramificados señala trombosis microvascular por caída grave de la proteína C. Es el momento de avisar a cuidados intensivos, pedir proteína C y plantear su reposición antes de que aparezca la necrosis acral simétrica.

◆La púrpura periumbilical en un inmunodeprimido puede ser Strongyloides

Un paciente con corticoides a dosis altas, trasplante o infección por HTLV-1, procedente de zonas tropicales, que presenta púrpura reticulada alrededor del ombligo con sepsis por gramnegativos debe hacer pensar en hiperinfección por Strongyloides stercoralis. La biopsia muestra larvas en la dermis. La ivermectina debe iniciarse sin esperar a la confirmación.

◆El fenómeno de Lucio puede ser la primera manifestación de una lepra

En un paciente procedente de México, Centroamérica o el Caribe con úlceras angulosas y escaras en las piernas, infiltración difusa de la piel sin nódulos y pérdida de cejas, hay que pedir baciloscopia y una biopsia con tinción de Fite-Faraco. La talidomida no sirve; la clave es la poliquimioterapia y el cuidado intensivo de las heridas.

◆La papulosis de Degos exige estudio intestinal aunque solo haya pápulas

La forma limitada a la piel es posible y tiene buen pronóstico, pero la afectación digestiva puede aparecer años después del inicio cutáneo y debutar como perforación. Ante pápulas con centro blanco porcelana y borde telangiectásico, conviene endoscopia, resonancia cerebral y examen oftalmológico iniciales, y advertir al paciente de que consulte urgentemente si presenta dolor abdominal.

◆La hidroxicarbamida también causa úlceras maleolares

En pacientes con trombocitemia o drepanocitosis tratados con hidroxicarbamida, una úlcera maleolar dolorosa con cicatriz de atrofia blanca puede ser efecto del fármaco y no de la enfermedad. La macrocitosis es una pista. La úlcera suele curar en semanas tras suspenderlo o cambiar a otra citorreducción, decisión que debe tomarse con hematología.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

TerapéuticaTrombocitopenia por heparina: de lepirudina y danaparoide a fondaparinux y anticoagulantes directos

El libro situaba el tratamiento en danaparoide y en dos inhibidores directos de la trombina, lepirudina y argatrobán. La lepirudina dejó de comercializarse en 2012 y el danaparoide tiene hoy una disponibilidad muy limitada. La guía de la American Society of Hematology de 2018 sostiene que, en pacientes estables sin riesgo hemorrágico alto, pueden usarse argatrobán, bivalirudina, fondaparinux o un anticoagulante oral directo, con evidencia creciente para rivaroxabán y apixabán, y mantiene que la warfarina no debe iniciarse hasta que se recuperen las plaquetas. La pandemia añadió la trombosis con trombocitopenia inducida por vacunas de adenovirus, con anticuerpos anti-FP4 sin heparina, que extendió el concepto de enfermedad anti-FP4 a cuadros espontáneos y posvacunales. Para el dermatólogo, la necrosis en los puntos de inyección sigue siendo un signo de alarma que obliga a investigar los anticuerpos aunque el recuento plaquetario sea normal.

Fuentes: Cuker A, et al. Blood Adv. 2018 PMID: 30482768. Greinacher A, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33835769.

TerapéuticaLa proteína C activada desapareció y el concentrado de proteína C se consolidó

En 2010 el libro proponía la proteína C activada recombinante (drotrecogina alfa) para la púrpura fulminante séptica, con una lógica fisiopatológica impecable. El ensayo PROWESS-SHOCK no mostró reducción de la mortalidad en el shock séptico y el fármaco se retiró del mercado mundial en octubre de 2011. Hoy la púrpura fulminante séptica se trata con antibiótico precoz, soporte intensivo y reposición de factores con plasma; el concentrado de proteína C no activada se usa en series de casos fuera de ficha técnica. En cambio, en el déficit congénito grave de proteína C, el concentrado plasmático (Ceprotin, autorizado en la UE) es el tratamiento de elección, tanto en la fase aguda como en profilaxis prolongada, y la revisión de 2024 documenta su paso a la vía subcutánea en varios pacientes, con prevención de la necrosis cutánea y de la coagulopatía.

Fuentes: Ranieri VM, et al. N Engl J Med. 2012 PMID: 22616830. Siffel C, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2024 PMID: 39286606.

ClasificaciónSíndrome antifosfolípido: los criterios de 2023 incorporan el dominio microvascular

El libro reproducía los criterios de Sídney de 2006. En 2023, el ACR y la EULAR publicaron criterios de clasificación ponderados que exigen al menos tres puntos clínicos y tres de laboratorio, e incluyen por primera vez un dominio microvascular en el que cuentan el livedo racemoso y las lesiones de vasculopatía livedoide, junto con la nefropatía y la hemorragia pulmonar. También dan más peso al anticoagulante lúpico persistente y a la positividad múltiple, y menos a los anticuerpos IgM. En tratamiento, las recomendaciones EULAR de 2019 mantienen la antivitamina K como base tras una trombosis y desaconsejan rivaroxabán en pacientes triple positivos, tras el ensayo TRAPS, que se detuvo por exceso de eventos arteriales. Para el dermatólogo, el livedo racemoso persistente deja de ser un hallazgo menor: debe motivar el estudio completo de anticuerpos antifosfolípido.

Fuentes: Barbhaiya M, et al. Arthritis Rheumatol. 2023 PMID: 37635643. Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis. 2019 PMID: 31092409. Pengo V, et al. Blood. 2018 PMID: 30002145.

TerapéuticaInhibición del complemento en la hemoglobinuria paroxística nocturna y las aglutininas frías

El libro mencionaba el eculizumab como novedad que reducía la trombosis en la hemoglobinuria paroxística nocturna. Hoy el arsenal es más amplio: ravulizumab y crovalimab, inhibidores de C5 de administración más espaciada; pegcetacoplán, inhibidor de C3 que superó a eculizumab en hemoglobina en el ensayo PEGASUS al controlar también la hemólisis extravascular; e iptacopán, inhibidor oral del factor B, eficaz en monoterapia en los ensayos APPLY y APPOINT. Todos exigen vacunación antimeningocócica frente a ACWY y B. En la enfermedad por aglutininas frías, el libro recogía corticoides, citotóxicos, danazol y rituximab; el ensayo CARDINAL demostró que sutimlimab, anticuerpo contra C1s autorizado en la UE en 2022, corrige la hemólisis y la anemia, aunque no la acrocianosis por aglutinación. El rituximab con o sin bendamustina sigue siendo la opción dirigida al clon.

Fuentes: Hillmen P, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33730455. Peffault de Latour R, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 38477987. Röth A, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33826820.

TerapéuticaCrioglobulinemia mixta: del interferón a los antivirales de acción directa y el rituximab

En 2010 la crioglobulinemia asociada a hepatitis C se trataba con interferón alfa y ribavirina, con remisiones parciales, recaídas frecuentes y, a veces, empeoramiento de la vasculitis. Los antivirales de acción directa sin interferón curan hoy más del 95 % de las infecciones y producen respuesta clínica de la vasculitis en la mayoría de los pacientes, aunque una parte mantiene crioglobulinas o síntomas tras la curación, en relación con clones B ya independientes del virus. El rituximab se ha convertido en el tratamiento de elección de la vasculitis crioglobulinémica moderada o grave, persistente tras la curación o no asociada a hepatitis C, y el recambio plasmático se reserva a formas con riesgo vital. En la crioglobulinemia de tipo I el tratamiento se dirige al clon con los fármacos de la gammapatía subyacente.

Fuentes: Roccatello D, et al. Nat Rev Dis Primers. 2018 PMID: 30072738.

EvidenciaVasculopatía livedoide: la anticoagulación directa gana terreno

El libro enumeraba antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos, danazol, estanozolol, PUVA e inmunoglobulinas intravenosas con apoyo anecdótico. La revisión sistemática de 2018, con 339 pacientes en 29 series, encontró respuesta favorable con anticoagulantes en casi todos los tratados en monoterapia, seguidos de esteroides anabolizantes, inmunoglobulinas y antiagregantes. El ensayo RILIVA, de fase 2a y un solo brazo, mostró que rivaroxabán 10 mg cada 12 horas reduce el dolor y la actividad, y hoy es la opción preferida por muchas unidades europeas, siempre fuera de ficha técnica. Las inmunoglobulinas intravenosas quedan para casos refractarios. La aportación conceptual más importante es que la vasculopatía livedoide se considera una vasculopatía trombótica, no una vasculitis, y que los corticoides y la inmunosupresión carecen de papel.

Fuentes: Micieli R, et al. JAMA Dermatol. 2018 PMID: 29141075. Weishaupt C, et al. Lancet Haematol. 2016 PMID: 26853646.

EvidenciaCalcifilaxis: el tiosulfato sódico sin ensayo y el hexafitato sódico sin beneficio

El libro presentaba el tiosulfato sódico y el cinacalcet como tratamientos prometedores. Quince años después, el tiosulfato sódico intravenoso se usa en la mayoría de los centros, pero su apoyo procede de series observacionales: el metaanálisis de 2023 no encontró beneficio claro en mortalidad ni en curación de las lesiones. El hexafitato sódico, inhibidor de la cristalización de hidroxiapatita, no mejoró la cicatrización ni el dolor frente a placebo en el ensayo de fase 3 CALCIPHYX, aunque sí redujo las hospitalizaciones relacionadas, un hallazgo exploratorio. La revisión del New England Journal of Medicine de 2018 subraya un enfoque multidisciplinar centrado en eliminar desencadenantes (warfarina, calcio, vitamina D), controlar el metabolismo mineral, tratar el dolor y la infección y cuidar las heridas.

Fuentes: Nigwekar SU, et al. N Engl J Med. 2018 PMID: 29719190. Wen W, et al. JAMA Netw Open. 2023 PMID: 37099293. Sinha S, et al. EClinicalMedicine. 2024 PMID: 39252867.

DiagnósticoLa púrpura retiforme como algoritmo diagnóstico

El capítulo de 2010, con sus raíces en el trabajo de Piette, ya proponía clasificar la púrpura por mecanismo. La revisión de 2020 del Journal of the American Academy of Dermatology convirtió ese enfoque en un algoritmo práctico: separar primero la púrpura retiforme inflamatoria, propia de la vasculitis de vaso mediano o de las infecciones angioinvasoras, de la no inflamatoria, propia de la oclusión; después, ordenar las causas por contexto clínico, como anticoagulantes, sepsis, frío, procedimientos vasculares o diálisis; y finalmente pedir las pruebas dirigidas con una biopsia precoz y profunda. En neoplasias mieloproliferativas, las recomendaciones de European LeukemiaNet de 2018 consolidan la estratificación del riesgo trombótico, que integra JAK2, edad y antecedente de trombosis, y guían el uso de aspirina e hidroxicarbamida o interferón.

Fuentes: Georgesen C, et al. J Am Acad Dermatol. 2020 PMID: 31479689. Barbui T, et al. Leukemia. 2018 PMID: 29515238.

Recursos relacionados

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Índice de lecturas sobre Rook’s Textbook of Dermatology→Lectura general del capítulo 49: Púrpura y oclusión microvascular→Sección 1: Púrpura: estudio, trombocitopenias, causas vasculares y PPD→Vasculitis y dermatosis neutrofílicas (capítulo 50)→Conectivopatías autoinmunes (capítulo 51)→Enfermedad venosa y arterial: úlceras de pierna (capítulo 47)→Urgencias dermatológicas→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

N.H. Cox, W.W. Piette. Capítulo 49, «Purpura and Microvascular Occlusion». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Georgesen C, Fox LP, Harp J. Retiform purpura: a diagnostic approach. J Am Acad Dermatol. 2020;82(4):783-96. PMID: 31479689.
Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-92. PMID: 30482768.
Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. N Engl J Med. 2021;384(22):2092-101. PMID: 33835769.
Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia. 2018;32(5):1057-69. PMID: 29515238.
Hillmen P, Szer J, Weitz I, et al. Pegcetacoplan versus eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 2021;384(11):1028-37. PMID: 33730455.
Peffault de Latour R, Röth A, Kulasekararaj AG, et al. Oral iptacopan monotherapy in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 2024;390(11):994-1008. PMID: 38477987.
Roccatello D, Saadoun D, Ramos-Casals M, et al. Cryoglobulinaemia. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):11. PMID: 30072738.
Röth A, Barcellini W, D’Sa S, et al. Sutimlimab in cold agglutinin disease. N Engl J Med. 2021;384(14):1323-34. PMID: 33826820.
Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med. 2012;366(22):2055-64. PMID: 22616830.
Siffel C, Wadhwa A, Tongbram V, et al. Comprehensive literature review of protein C concentrate use in patients with severe congenital protein C deficiency. Res Pract Thromb Haemost. 2024;8(6):102542. PMID: 39286606.
Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-702. PMID: 37635643.
Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019;78(10):1296-304. PMID: 31092409.
Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018;132(13):1365-71. PMID: 30002145.
Micieli R, Alavi A. Treatment for livedoid vasculopathy: a systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(2):193-202. PMID: 29141075.
Weishaupt C, Strölin A, Kahle B, et al. Anticoagulation with rivaroxaban for livedoid vasculopathy (RILIVA): a multicentre, single-arm, open-label, phase 2a, proof-of-concept trial. Lancet Haematol. 2016;3(2):e72-9. PMID: 26853646.
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Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018;378(18):1704-14. PMID: 29719190.
Wen W, Portales-Castillo I, Seethapathy R, et al. Intravenous sodium thiosulphate for calciphylaxis of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e2310068. PMID: 37099293.
Sinha S, Nigwekar SU, Brandenburg V, et al. Hexasodium fytate for the treatment of calciphylaxis: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled trial with an open-label extension. EClinicalMedicine. 2024;75:102784. PMID: 39252867.
European Medicines Agency. Adakveo (crizanlizumab): revocación de la autorización de comercialización, 2023; Oxbryta (voxelotor): suspensión de la autorización, 2024. Amsterdam: EMA.