Vulva inflamatoria: cómo explorar, biopsiar y tratar el liquen escleroso, el liquen plano, los eccemas y las úlceras vulvares

SiMujer de 62 años con prurito vulvar de dos años, placas blancas atróficas, reabsorción parcial de labios menores y una zona hiperqueratósica de 8 mm en la horquilla

Haría dos biopsias: una de la zona hiperqueratósica, que es la que me preocupa por neoplasia intraepitelial diferenciada o carcinoma incipiente, y otra de una placa típica si el diagnóstico de liquen escleroso no fuera evidente, indicando al patólogo la localización y pidiendo p53. Pediría función tiroidea y anticuerpos antitiroideos. Sin esperar el resultado de la zona sospechosa, empezaría clobetasol 0,05 % en pomada diario cuatro semanas, días alternos cuatro y dos veces por semana el tercer mes, con sustituto del jabón y emoliente, y le enseñaría con un espejo dónde aplicarlo. Si la biopsia muestra neoplasia, la remitiría a ginecología oncológica. Revisaría a los tres meses, pasaría a mantenimiento proactivo de una a tres veces por semana y la seguiría al menos cada seis-doce meses de por vida.

SiMujer de 48 años con dolor vulvar, dispareunia que impide el coito, sangrado poscoital y encías rojas y descamadas

Sospecharía un síndrome vulvovaginal-gingival. Exploraría vulva, vagina con espéculo pequeño, boca y conjuntiva, y preguntaría por disfagia. Biopsiaría el borde blanco de una erosión vestibular para histología y otra muestra perilesional para inmunofluorescencia directa, con serología de penfigoide y pénfigo, para separar liquen plano de penfigoide de las mucosas. Mientras tanto, pautaría clobetasol pomada dos veces al día en vulva y, en vagina, un corticoide con aplicador por la noche, fuera de ficha, explicando el uso de dilatadores para prevenir sinequias. Derivaría a odontología o medicina oral para la encía y a digestivo si hay disfagia. Si a los tres meses no hay control, añadiría hidroxicloroquina, metotrexato o micofenolato, con la monitorización correspondiente, y seguiría la vigilancia oncológica.

SiNiña de 6 años con púrpura vulvar y perianal, fisuras y estreñimiento, a quien el pediatra deriva por sospecha de abuso sexual

Exploraría con la madre presente y sin instrumentos. Si veo placas blancas en ocho con púrpura y fisuras, el diagnóstico más probable es liquen escleroso, que explica la púrpura sin traumatismo. No haría biopsia salvo duda real. Explicaría a la familia y al pediatra que es una enfermedad inflamatoria, no contagiosa ni causada por abuso, y lo dejaría por escrito. Pautaría clobetasol 0,05 % pomada con la pauta descendente de tres meses, laxante y emoliente. Si hubiera hallazgos que no encajan, como desgarros himeneales, lesiones anales recientes, infección por gonococo o Trichomonas, o un relato de la niña, la derivaría sin demora a la unidad de protección infantil y comunicaría la sospecha según la ley. Revisaría a los tres meses y la seguiría tras la pubertad.

SiAdolescente de 14 años, sin relaciones sexuales, con dos úlceras profundas y necróticas en espejo en labios menores tras una faringoamigdalitis febril

Pensaría en una úlcera de Lipschütz. Tomaría PCR de virus herpes simple del fondo de la úlcera y pediría serologías de virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, sífilis y VIH, además de hemograma y transaminasas por si hay mononucleosis. Preguntaría por aftas orales, lesiones oculares y vacunaciones recientes. Trataría con paracetamol o ibuprofeno, lidocaína al 2 % en gel antes de orinar, baños de asiento y un corticoide tópico potente sobre el halo inflamatorio; si el dolor fuera incapacitante, prednisona 0,5 mg/kg/día durante 5-7 días. Si no pudiera orinar, sondaje. Hablaría con la paciente a solas para confirmar la ausencia de contacto sexual y le explicaría que no es una infección de transmisión sexual. Revisaría en dos semanas; si recurre, estudiaría enfermedad de Behçet.

SiMujer de 35 años con vulvitis pruriginosa que empeora con cada crema que le recetan y se extiende a la región perianal

Sospecharía una dermatitis alérgica de contacto sobreañadida. Le pediría que suspendiera todos los productos: cremas, toallitas, geles íntimos, salvaslips y lubricantes, y que trajera los envases. Indicaría lavado con agua o sustituto del jabón, vaselina como barrera y un ciclo corto de un corticoide potente en pomada sin conservantes, comprobando que no contenga budesonida si hubiera sospecha de alergia a corticoides. Tomaría muestra para candidiasis. Haría pruebas epicutáneas con la serie estándar europea, serie de medicamentos tópicos (benzocaína, cincocaína, neomicina, clioquinol), fragancias, conservantes, corticoides y sus propios productos, con lectura a los dos y cuatro días y, si es posible, a los siete. Si fueran negativas, revisaría una dermatosis de base y biopsiaría.

SiMujer de 40 años con enfermedad de Crohn ileal en remisión con adalimumab que consulta por edema del labio mayor izquierdo y fisuras lineales profundas en el pliegue inguinal

Pensaría en enfermedad de Crohn vulvar metastásica. Biopsiaría el borde de una fisura para buscar granulomas no necrosantes y pediría cultivos de bacterias, micobacterias y hongos. Solicitaría resonancia pélvica para descartar fístulas o abscesos y comentaría el caso con su gastroenterólogo, porque la remisión intestinal no garantiza el control cutáneo. Iniciaría clobetasol pomada o tacrolimus 0,1 % fuera de ficha en las fisuras y metronidazol oral durante unas semanas. Si no responde, plantearía con digestivo intensificar adalimumab, añadir azatioprina o cambiar a infliximab o ustekinumab. La escisión del tejido edematoso redundante se reserva para fases inactivas. Valoraría también apoyo psicológico y sexual.