Enfermedad injerto contra huésped cutánea
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La piel es el órgano que más veces avisa primero y el que peor se explora en la planta de trasplante. La forma aguda se parece a una toxicodermia; la crónica, a un liquen plano o a una morfea, y ahí se juega la función.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- En la forma crónica lo primero es clasificar el fenotipo: no esclerótico frente a esclerótico. Cambia el pronóstico funcional, la urgencia y el tratamiento.
- De las cuatro segundas líneas aprobadas en Estados Unidos, en España solo el ruxolitinib oral tiene la indicación autorizada, y la tiene para la forma aguda y para la crónica.
- Belumosudil está autorizado en la Unión Europea pero no comercializado aquí; axatilimab no está autorizado; el ibrutinib se vende pero sin la indicación de injerto contra huésped.
- Alrededor de la mitad de los pacientes con forma crónica son corticorresistentes o corticodependientes, y es la primera causa de mortalidad no asociada a recaída.
- El paciente trasplantado con enfermedad crónica necesita vigilancia de cáncer cutáneo y fotoprotección estricta, algo que ningún escalón terapéutico recoge.
Claves de la lectura
El capítulo es un catálogo de dosis, no un árbol de decisión
El extracto enumera posologías sin jerarquía y sin distinguir lo aprobado de lo experimental. Coloca en la misma frase tres fármacos de segunda línea para la forma crónica, ruxolitinib, belumosudil e ibrutinib, como si fueran opciones intercambiables. En Europa no lo son en absoluto, y esa es la primera traducción que hay que hacer antes de usar el capítulo en la consulta. Lo mismo ocurre con la larga lista de terceras líneas de la forma aguda, que recoge dosis comunicadas en series y casos: son datos históricos, no alternativas disponibles. Leer ese catálogo como un menú lleva a proponer al paciente cosas que no existen aquí.
Lo que el capítulo no separa y hay que separar: esclerótico frente a no esclerótico
El extracto habla de afectación cutánea leve o moderada-grave, un criterio de extensión. La literatura dermatológica actual organiza la forma crónica por otro eje: fenotipo no esclerótico, con erupciones liquenoides, poiquilodermia y lesiones papuloescamosas, frente a fenotipo esclerótico, con esclerosis dérmica, fascitis y morfea. La distinción no es descriptiva. El fenotipo esclerótico produce dolor, limitación de la movilidad articular y deterioro funcional permanente si se llega tarde, mientras el no esclerótico responde mejor y deja menos secuela. Por eso el dermatólogo tiene que decir en el informe cuál de los dos está viendo.
El único escalón que cambia el desenlace es el reconocimiento precoz
El corticoide sistémico sigue siendo primera línea y aproximadamente la mitad de los pacientes acaban siendo resistentes o dependientes de él. A partir de ahí el arsenal es limitado, la recaída es la regla y la enfermedad crónica se ha convertido en la primera causa de mortalidad no asociada a recaída tras el trasplante alogénico. En ese escenario, la contribución del dermatólogo no está en elegir el inmunosupresor, que lo elige la unidad de trasplante, sino en diagnosticar antes, clasificar bien el fenotipo y detectar la esclerosis cuando todavía es reversible. La implicación dermatológica precoz es lo que la literatura señala como determinante.
El fototipo alto retrasa el diagnóstico
Es un punto ausente del capítulo y bien documentado en la revisión de 2024 sobre enfermedad crónica cutánea: las manifestaciones en piel de color tienen rasgos propios, están infrarrepresentadas en la literatura y eso se traduce en retrasos diagnósticos. El eritema liquenoide se ve como hiperpigmentación o violáceo apagado, la poiquilodermia se confunde con discromía postinflamatoria y la esclerosis inicial se detecta por palpación mucho antes que por inspección. La consecuencia práctica es sencilla: en fototipos altos hay que palpar sistemáticamente y no fiarse del color.
Las discrepancias internas del capítulo son reales, no erratas
El extracto avisa de que conserva las contradicciones del original, y se ven: conviven metilprednisolona 0,5 a 1 mg/kg diarios y prednisolona 0,5 a 2 mg/kg diarios como rango de primera línea sistémica, con grados 3 y 4 en 1 a 2 mg/kg. No es un descuido editorial, refleja que no hay consenso firme sobre la dosis inicial. De hecho, el propio capítulo recoge un ensayo de dosis reducida donde 0,5 a 1 mg/kg diarios bastaron frente a 2 mg/kg en pacientes seleccionados. Para el dermatólogo la lectura útil es que la dosis de corticoide sistémico es una decisión compartida y ajustada al paciente, no una cifra fija.
Los tópicos tienen un conflicto que el capítulo no menciona
El extracto propone corticoide tópico e inhibidor de calcineurina tópico en la enfermedad leve, y en paralelo fototerapia con UVB de banda estrecha, PUVA o UVA1. La ficha técnica española del tacrolimús pide minimizar la exposición solar y evitar cabinas, UVB, UVA y PUVA durante el tratamiento. En un receptor de trasplante alogénico, que además tiene riesgo aumentado de cáncer cutáneo, esa advertencia no es un formalismo. Si se va a usar fototerapia, el inhibidor de calcineurina tópico no debería aplicarse en las áreas irradiadas, y la fotoprotección deja de ser opcional.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Lo que hace el dermatólogo antes de que se elija el inmunosupresor
Clasificación del fenotipo cutáneo
Describir en el informe si la afectación es aguda o crónica, y en la crónica si es no esclerótica (liquenoide, papuloescamosa, poiquilodérmica) o esclerótica (esclerosis dérmica, fascitis, morfea). Consignar superficie corporal afectada y limitación articular.- Duración
- En cada valoración, con fotografía comparativa.
- Cuándo considerarlo
- En toda derivación desde la unidad de trasplante. Es lo que la unidad no puede hacer y lo que decide la urgencia.
- Limitaciones
- El fenotipo esclerótico inicial no se ve, se palpa. En fototipos altos la inspección es especialmente poco fiable y el diagnóstico se retrasa.
- Monitorización
- Reevaluar la movilidad articular y la extensión de la esclerosis en cada visita: el deterioro funcional es lo que marca la necesidad de escalar.
Biopsia cutánea
Punch de lesión representativa. En sospecha de fenotipo esclerótico o de fascitis, biopsia profunda que incluya tejido celular subcutáneo.- Duración
- Acto único cuando el diagnóstico diferencial lo requiere.
- Cuándo considerarlo
- Duda con toxicodermia, exantema vírico o reacción a fármaco en la forma aguda, y con morfea, esclerosis sistémica o liquen plano en la crónica.
- Limitaciones
- La histología no siempre distingue la forma aguda de una toxicodermia, y la decisión sigue siendo clinicopatológica y temporal.
- Monitorización
- Correlacionar siempre con el día postrasplante, la profilaxis en curso y los fármacos introducidos recientemente.
Fotoprotección y cribado de cáncer cutáneo
Fotoprotección estricta con cobertura declarada de UVA además de UVB, ropa y sombrero. Exploración cutánea completa periódica.- Duración
- Indefinida.
- Cuándo considerarlo
- En todo receptor de trasplante alogénico, y con más razón si ha recibido fototerapia o inmunosupresión prolongada.
- Limitaciones
- No es una recomendación del capítulo, que no aborda el seguimiento a largo plazo, pero es la parte del cuidado que corresponde por completo al dermatólogo.
- Monitorización
- Explorar cuero cabelludo, labios, dorso de manos y zona genital. Registrar cada lesión sospechosa y no demorar la biopsia.
Enfermedad aguda cutánea
Corticoide tópico de potencia media a alta
Aplicación una o dos veces al día sobre las áreas afectadas. En cara y pliegues, cambiar a hidrocortisona de baja potencia.- Duración
- Mientras dure el brote, con reevaluación frecuente.
- Cuándo considerarlo
- Afectación cutánea de grado 1 a 2 sin compromiso sistémico.
- Limitaciones
- Off-label como indicación específica. La superficie a tratar suele ser grande, lo que aumenta la absorción sistémica y obliga a vigilar la potencia elegida.
- Monitorización
- Vigilar atrofia en pliegues y sobreinfección en piel erosionada.
Corticoide sistémico
El capítulo recoge equivalente de metilprednisolona de 0,5 a 1 mg/kg diarios en el grado 2 con afectación sistémica y de 1 a 2 mg/kg diarios en los grados 3 y 4, además de un rango de prednisolona de 0,5 a 2 mg/kg diarios como primera línea.- Duración
- Con descenso guiado por respuesta, decidido por la unidad de trasplante.
- Cuándo considerarlo
- Afectación sistémica o cutánea extensa. Es la primera línea establecida.
- Limitaciones
- El propio capítulo conserva discrepancias internas en el rango de dosis. Recoge además un ensayo en el que la dosis reducida de 0,5 a 1 mg/kg diarios bastó frente a 2 mg/kg en pacientes seleccionados.
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial, profilaxis de infecciones oportunistas y vigilancia de miopatía esteroidea, todo ello coordinado con hematología.
Ruxolitinib oral (Jakavi)
Ficha técnica española: dosis de inicio de 10 mg dos veces al día desde los 12 años; 5 mg dos veces al día de 6 a 11 años; 8 mg/m2 dos veces al día desde los 28 días de vida hasta los 6 años.- Duración
- Según respuesta, con ajuste por citopenias.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad aguda con respuesta inadecuada a corticoides u otros tratamientos sistémicos. Es el escalón establecido de la corticorresistencia.
- Limitaciones
- Indicación autorizada en España para la forma aguda desde los 28 días de vida. Diagnóstico hospitalario. Anemia, trombopenia y reactivaciones víricas son los problemas previsibles.
- Monitorización
- Hemograma seriado, vigilancia de infección por citomegalovirus y de virus herpes, y perfil lipídico. La prescripción y el seguimiento corresponden a la unidad de trasplante.
Enfermedad crónica cutánea: control local
Corticoide tópico
Potencia adaptada a la localización, una o dos aplicaciones diarias.- Duración
- Tandas con reevaluación; evitar la aplicación continua indefinida.
- Cuándo considerarlo
- Afectación cutánea leve, junto a la optimización de la profilaxis inmunosupresora que ya lleva el paciente.
- Limitaciones
- Off-label. En el fenotipo esclerótico la penetración es escasa y el beneficio, limitado: ahí el problema está por debajo de la dermis.
- Monitorización
- Si el cuadro recidiva al reducir el tópico, el capítulo propone añadir un inhibidor de calcineurina tópico antes de escalar.
Tacrolimús pomada 0,1 %
Dos aplicaciones diarias en las áreas afectadas.- Duración
- Con reevaluación programada; no dejar la pauta abierta.
- Cuándo considerarlo
- Recidiva al reducir el corticoide tópico, y en cara y pliegues donde el corticoide no puede mantenerse.
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es dermatitis atópica moderada a grave desde los 16 años. La ficha técnica obliga a minimizar la exposición solar y a evitar cabinas, UVB, UVA y PUVA, lo que entra en conflicto directo con la fototerapia y con el riesgo de cáncer cutáneo del trasplantado.
- Monitorización
- No aplicar en las áreas que vayan a irradiarse. Fotoprotección obligatoria.
Ruxolitinib crema al 1,5 % (Opzelura)
El capítulo describe dos aplicaciones al día.- Duración
- Sin duración establecida para esta indicación.
- Cuándo considerarlo
- Opción tópica en enfermedad crónica cutánea localizada, dentro de un plan acordado con la unidad de trasplante.
- Limitaciones
- Off-label: el producto está comercializado en España pero su ficha técnica recoge vitíligo no segmentario con afectación facial desde los 12 años y dermatitis atópica moderada en adultos. Requiere tramitación como uso fuera de indicación.
- Monitorización
- Vigilar la superficie tratada por la absorción sistémica del inhibidor de JAK y las citopenias asociadas.
Emolientes, cuidado de la piel y rehabilitación
Emoliente en cantidad generosa varias veces al día. Fisioterapia y estiramientos pautados en el fenotipo esclerótico.- Duración
- Continuada, mientras dure la enfermedad.
- Cuándo considerarlo
- En todos los pacientes con enfermedad crónica cutánea, y de forma prioritaria en el fenotipo esclerótico.
- Limitaciones
- No modifica la actividad inmunológica, pero es lo único que preserva el rango de movilidad cuando la esclerosis ya está establecida.
- Monitorización
- Medir la movilidad articular en cada visita. La pérdida progresiva es criterio para escalar el tratamiento sistémico.
Enfermedad crónica corticorresistente: qué se puede prescribir aquí
Ruxolitinib oral (Jakavi)
Ficha técnica española: 10 mg dos veces al día desde los 12 años; 5 mg dos veces al día de 6 a 11 años; 8 mg/m2 dos veces al día desde los 6 meses hasta los 6 años.- Duración
- Según respuesta, con ajuste por citopenias.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad crónica con respuesta inadecuada a corticoides u otros tratamientos sistémicos. Es la segunda línea de referencia en España.
- Limitaciones
- Es el único de los cuatro fármacos de segunda línea con indicación autorizada aquí. Diagnóstico hospitalario. Citopenias, infecciones y reactivaciones víricas.
- Monitorización
- Hemograma, vigilancia de citomegalovirus y de reactivación herpética, perfil lipídico y cribado de infección latente antes de iniciar.
Belumosudil
El capítulo describe 200 mg por vía oral una vez al día.- Duración
- No aplicable en España.
- Cuándo considerarlo
- No disponible.
- Limitaciones
- Rezurock 200 mg figura en CIMA-AEMPS como autorizado en la Unión Europea pero no comercializado en España. No puede ofrecerse como alternativa al paciente que fracasa con ruxolitinib.
- Monitorización
- No procede.
Ibrutinib
El capítulo describe 420 mg por vía oral una vez al día.- Duración
- Solo dentro de un uso fuera de indicación tramitado.
- Cuándo considerarlo
- Excepcional, decidido por hematología.
- Limitaciones
- Comercializado en España, pero su ficha técnica europea recoge únicamente linfoma de células del manto, leucemia linfática crónica y macroglobulinemia de Waldenström. La enfermedad injerto contra huésped no figura, a diferencia de la ficha estadounidense. Sería off-label.
- Monitorización
- Si se emplea, vigilar fibrilación auricular, hipertensión y sangrado, además del riesgo infeccioso.
Axatilimab
El capítulo describe 0,3 mg/kg cada 2 semanas, que es la pauta del ensayo pivotal.- Duración
- No aplicable en España.
- Cuándo considerarlo
- No disponible.
- Limitaciones
- No figura ningún medicamento autorizado en CIMA-AEMPS. Es un anticuerpo frente al receptor del factor estimulante de colonias de macrófagos, aprobado en Estados Unidos.
- Monitorización
- No procede.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si te llaman de la unidad de trasplante por un exantema morbiliforme en las primeras semanas tras el injerto
Explora palmas, plantas, orejas y mucosas, y correlaciona con el día postrasplante y con los fármacos introducidos. El diferencial obligado es la toxicodermia y el exantema vírico, y la histología no siempre los separa.
Si el exantema progresa a ampollas o a descamación de espesor completo
Es la presentación grave de la forma aguda y se comporta como un gran quemado inmunodeprimido. Aviso inmediato a la unidad de trasplante, manejo de superficie cutánea y equilibrio hidroelectrolítico, y diferencial con necrólisis epidérmica tóxica.
Si valoras una enfermedad crónica cutánea y solo describes la extensión
Falta lo principal. Di en el informe si el fenotipo es no esclerótico o esclerótico. Es la clasificación que condiciona el pronóstico funcional y la urgencia de escalar, y la unidad de trasplante no la puede hacer sin ti.
Si el paciente es de fototipo alto
Palpa siempre, no te fíes del color. El eritema liquenoide se ve apagado o hiperpigmentado y la esclerosis inicial se detecta por consistencia mucho antes que por inspección. Es una causa documentada de retraso diagnóstico.
Si detectas induración dérmica o pérdida de pliegue en un paciente con enfermedad crónica
Estás ante el fenotipo esclerótico. Mide y registra la movilidad articular, deriva a rehabilitación desde ese mismo día y comunica el hallazgo a la unidad de trasplante, porque es criterio para replantear el tratamiento sistémico.
Si el paciente ya lleva corticoide sistémico y la piel sigue activa o recae al reducir
Es la situación que define la corticorresistencia o la corticodependencia, y afecta a alrededor de la mitad de los pacientes con forma crónica. El escalón con indicación autorizada en España es el ruxolitinib oral.
Si la familia pregunta por belumosudil o axatilimab porque los ha leído
Explica la diferencia regulatoria sin rodeos. Belumosudil está autorizado en la Unión Europea pero no comercializado en España, y axatilimab no figura como autorizado. Son opciones estadounidenses, no alternativas disponibles aquí.
Si alguien propone ibrutinib porque figura entre las segundas líneas
En España sería uso fuera de indicación. Su ficha técnica europea recoge linfoma de células del manto, leucemia linfática crónica y macroglobulinemia de Waldenström, y no la enfermedad injerto contra huésped. La ficha estadounidense sí la incluye, y de ahí viene la confusión.
Si vas a pautar tacrolimús tópico en un paciente que además va a recibir fototerapia
No los superpongas en la misma área. La ficha técnica obliga a evitar UVB, UVA y PUVA durante el tratamiento, y este paciente ya parte de un riesgo aumentado de cáncer cutáneo por la inmunosupresión.
Si el paciente lleva años con enfermedad crónica y no se le ha explorado la piel entera
Programa exploración cutánea completa periódica y refuerza la fotoprotección. La vigilancia de cáncer cutáneo en el trasplantado no aparece en ningún escalón terapéutico y es responsabilidad exclusivamente dermatológica.
Si te preguntan si la fotoféresis extracorpórea es una opción autorizada
Es una práctica consolidada en las unidades de trasplante españolas, pero conviene saber que el metoxaleno que se emplea tiene en su ficha técnica la indicación de linfoma cutáneo de células T avanzado, no la enfermedad injerto contra huésped.
Si el cuadro cutáneo mejora pero aparecen citopenias con ruxolitinib
No es un efecto marginal. Anemia y trombopenia son los problemas previsibles y obligan a ajustar dosis, no a suspender de entrada. Vigila también la reactivación de citomegalovirus y de virus herpes, y coordina con hematología.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fotoféresis extracorpórea
- Qué es
- Leucaféresis, fotosensibilización de la fracción mononuclear con metoxaleno y reinfusión tras irradiación con UVA.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad crónica corticorresistente, especialmente con afectación cutánea extensa, en centros con la técnica disponible.
- Evidencia
- El capítulo la recoge sin fijar una pauta única, junto a PUVA, UVA1 y UVB de banda estrecha. Es una modalidad establecida en la práctica de las unidades de trasplante.
- Cómo se utiliza
- El esquema de ciclos lo fija la unidad de aféresis. No procede proponer una pauta desde la consulta de dermatología.
- Limitación principal
- La ficha técnica española del metoxaleno para fotoféresis recoge el tratamiento paliativo de las manifestaciones cutáneas del linfoma cutáneo de células T avanzado, y no incluye la enfermedad injerto contra huésped. Disponibilidad limitada a centros con el sistema instalado.
Fototerapia con UVB de banda estrecha, PUVA o UVA1
- Qué es
- Irradiación ultravioleta dirigida a la piel afectada.
- Cuándo puede ser útil
- Fenotipo no esclerótico extenso, o esclerótico superficial cuando se busca un efecto local sin aumentar la inmunosupresión sistémica.
- Evidencia
- El capítulo solo aporta un rango de 5 a 26 sesiones para UVB de banda estrecha en la forma aguda, con dosis acumuladas muy variables, y no fija protocolo para las demás modalidades.
- Cómo se utiliza
- Según el protocolo de la unidad de fototerapia. No hay pauta consolidada que trasladar.
- Limitación principal
- Añade riesgo acumulado de cáncer cutáneo en un paciente que ya lo tiene aumentado por la inmunosupresión. Incompatible con el uso simultáneo de tacrolimús tópico en la misma área.
Micofenolato de mofetilo
- Qué es
- Inmunosupresor antiproliferativo por vía oral.
- Cuándo puede ser útil
- Como ahorrador de corticoide en enfermedad crónica, dentro del plan de la unidad de trasplante.
- Evidencia
- Es de uso extendido en este contexto, aunque el extracto del capítulo no le asigna una pauta propia en la enfermedad injerto contra huésped.
- Cómo se utiliza
- La dosis la fija hematología. No procede proponerla desde dermatología.
- Limitación principal
- Off-label: la ficha técnica española de CellCept recoge exclusivamente la profilaxis del rechazo agudo de trasplante renal, cardíaco o hepático en combinación con ciclosporina y corticosteroides. Teratógeno, con programa de prevención de embarazos.
Terceras líneas históricas de la enfermedad aguda
- Qué es
- Conjunto de fármacos con pautas comunicadas en series y casos: alemtuzumab, alfa-1-antitripsina, basiliximab, etanercept, infliximab, pentostatina, tocilizumab y vedolizumab.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad aguda refractaria, siempre dentro de una decisión de la unidad de trasplante y con frecuencia en el marco de un ensayo.
- Evidencia
- El capítulo las recoge con dosis concretas, pero se trata de evidencia limitada procedente de series pequeñas y usos de rescate.
- Cómo se utiliza
- No procede que dermatología proponga pauta para ninguno de ellos.
- Limitación principal
- Ninguno tiene la enfermedad injerto contra huésped como indicación autorizada en España. Se citan para reconocerlos en el informe del paciente, no para prescribirlos.
Ciclosporina
- Qué es
- Inhibidor de calcineurina por vía oral o intravenosa, pilar de la profilaxis postrasplante.
- Cuándo puede ser útil
- Como profilaxis y como tratamiento, dentro del esquema que fija la unidad de trasplante. El capítulo alude a ella de forma indirecta al hablar de optimizar la profilaxis en la enfermedad crónica leve.
- Evidencia
- Es, junto al ruxolitinib, el otro fármaco con la indicación reconocida en España para este cuadro, aunque el extracto del capítulo no le dedica pauta propia.
- Cómo se utiliza
- La dosis y los niveles los fija hematología. No procede proponerlos desde dermatología.
- Limitación principal
- Su ficha técnica española recoge de forma expresa la prevención y el tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped tras trasplante alogénico de médula ósea y células madre, de modo que aquí no es uso fuera de indicación. Nefrotoxicidad, hipertensión e hipertricosis limitan su uso prolongado, y en el trasplantado añade riesgo de cáncer cutáneo.
Perlas terapéuticas
◆Escribe el fenotipo en el informe
No esclerótico o esclerótico. Esa palabra en el informe de dermatología cambia lo que hace la unidad de trasplante, porque el fenotipo esclerótico produce limitación funcional permanente y obliga a escalar antes. La extensión en superficie corporal es un dato complementario; el fenotipo es el que decide.
◆En España solo un fármaco de la lista está en indicación
De los cuatro que circulan en la literatura como segunda línea de la forma crónica, ibrutinib, ruxolitinib, belumosudil y axatilimab, aquí solo el ruxolitinib oral tiene la indicación autorizada, y además la tiene para la forma aguda y para la crónica. Belumosudil está autorizado en la Unión Europea pero no comercializado, axatilimab no está autorizado, e ibrutinib se vende sin esa indicación.
◆Cuidado con los 5 mg de ruxolitinib
El capítulo escribe 5 a 10 mg dos veces al día en la forma aguda corticorresistente. En la ficha técnica española esos 5 mg dos veces al día son la dosis de la franja de 6 a 11 años; a partir de los 12 la dosis de inicio es 10 mg dos veces al día. Trasladar el rango del capítulo sin mirar la edad lleva a infradosificar.
◆La esclerosis se palpa antes de verse
El fenotipo esclerótico inicial no da color, da consistencia. Pellizca, busca pérdida de pliegue, valora si la piel se desplaza sobre el plano profundo y mide el rango articular. En fototipos altos esta es la única exploración fiable, y la revisión de 2024 documenta que el retraso diagnóstico en piel de color es un problema real.
◆El paciente crónico necesita un dermatólogo, no una consulta puntual
Inmunosupresión prolongada, fototerapia acumulada y años de seguimiento hacen del receptor de trasplante alogénico un paciente de alto riesgo de cáncer cutáneo. Ningún escalón terapéutico lo recoge, pero la exploración cutánea completa periódica y la fotoprotección estricta son parte del tratamiento, no un añadido.
◆Fotoféresis y tacrolimús tópico no se llevan bien
Cualquier modalidad de fototerapia o de fotoféresis choca con la advertencia de la ficha técnica del tacrolimús, que pide evitar UVB, UVA y PUVA mientras se aplica. Si el plan incluye luz, el inhibidor de calcineurina tópico se reserva para las áreas no irradiadas, y la fotoprotección deja de ser negociable.
◆La mitad de los pacientes crónicos escapan al corticoide
Alrededor del 50 por ciento desarrollan enfermedad resistente o dependiente de corticoides, y la enfermedad crónica es la primera causa de mortalidad no asociada a recaída tras el trasplante alogénico. Conviene tenerlo presente cuando se plantea si merece la pena escalar: no se está tratando una dermatosis molesta.
◆Menos dosis puede bastar en la forma aguda
El propio capítulo recoge un ensayo en el que la prednisona equivalente a 0,5 a 1 mg/kg diarios fue suficiente frente a 2 mg/kg en pacientes seleccionados. En un paciente que va a acumular meses de corticoide, la dosis inicial más baja que controle el cuadro no es un atajo, es una decisión con consecuencias sobre infección, hueso y músculo.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo pone ruxolitinib, belumosudil e ibrutinib al mismo nivel; en España solo uno se puede prescribir
El extracto los enumera juntos como segunda línea de la enfermedad crónica resistente a corticoides, con 10 mg dos veces al día, 200 mg una vez al día y 420 mg una vez al día respectivamente. La consulta a CIMA-AEMPS del 5 de septiembre de 2026 muestra tres situaciones distintas: Jakavi está comercializado y su ficha técnica recoge de forma expresa la enfermedad injerto contra receptor aguda y crónica con respuesta inadecuada a corticoides; Rezurock, el belumosudil, figura como autorizado pero no comercializado en España; e Imbruvica está comercializado pero su ficha técnica europea solo recoge linfoma de células del manto, leucemia linfática crónica y macroglobulinemia de Waldenström, sin mención a la enfermedad injerto contra huésped, a diferencia de la ficha estadounidense. Y el axatilimab que el capítulo cita entre las pautas de estudio no figura como autorizado.
Fuente: Fichas técnicas y registro de CIMA-AEMPS: Jakavi 5 mg (n.º 112773005), Rezurock 200 mg (n.º 1262015002, no comercializado), Imbruvica 420 mg (n.º 114945005) y consulta de axatilimab, 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEl capítulo da un rango de ruxolitinib que la ficha técnica española resuelve por edad
Para la enfermedad aguda resistente a corticoides el capítulo propone 5 a 10 mg por vía oral dos veces al día, sin más. La ficha técnica española de Jakavi es más precisa y convierte ese rango en tres franjas de edad: a partir de los 12 años, 10 mg dos veces al día; de 6 a 11 años, 5 mg dos veces al día; y desde los 28 días de vida hasta los 6 años, 8 mg/m2 dos veces al día. En la enfermedad crónica la escala es la misma, con la edad mínima situada en los 6 meses. Es un caso claro en el que la ficha técnica local aporta más precisión que el capítulo y evita infradosificar a un adulto.
Fuente: Ficha técnica de Jakavi 5 mg comprimidos (n.º registro 112773005), secciones 4.1 y 4.2, CIMA-AEMPS, consultada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEl capítulo no clasifica por fenotipo; la literatura dermatológica de 2024 a 2026 sí
El extracto solo distingue afectación leve de moderada-grave, un criterio de extensión. La revisión de Transplantation and Cellular Therapy de 2024 y la de American Journal of Clinical Dermatology de 2026 organizan la enfermedad crónica cutánea en fenotipo no esclerótico y fenotipo esclerótico, porque es lo que separa un cuadro que responde y deja poca secuela de otro que produce dolor, limitación de la movilidad y deterioro funcional. Ambas insisten además en que la implicación dermatológica precoz para diagnosticar y clasificar es determinante en el resultado, y la de 2024 documenta que en piel de color las manifestaciones tienen rasgos propios, están infrarrepresentadas en la literatura y eso genera retrasos diagnósticos.
Fuente: Shi CR, Ferreira AL, Kaur M, et al. Transplant Cell Ther 2024;30(9S):S513-S533, PMID 39370234; Shi CR, Patil MK, Riew GJ, et al. Am J Clin Dermatol 2026;27(3):587-609, PMID 41957307.Actualización DermRXLa dosis de axatilimab del capítulo es la correcta, y ahora se sabe por qué
El capítulo recoge la pauta de axatilimab de 0,3 mg/kg quincenal sin justificarla. El ensayo AGAVE-201, publicado en New England Journal of Medicine en 2024 sobre 241 pacientes con enfermedad crónica recurrente o refractaria, comparó tres pautas y obtuvo respuesta global del 74 por ciento con 0,3 mg/kg cada 2 semanas, 67 por ciento con 1 mg/kg cada 2 semanas y 50 por ciento con 3 mg/kg cada 4 semanas, con suspensión por efectos adversos en el 6, 22 y 18 por ciento respectivamente. El análisis de exposición-respuesta publicado en 2025 lo explicó: la menor exposición aumentaba la probabilidad de respuesta y reducía la de efectos adversos. Es un ejemplo poco habitual de dosis más baja que resulta a la vez más eficaz y más segura. En España el fármaco no está autorizado.
Fuente: Wolff D, Cutler C, Lee SJ, et al. N Engl J Med 2024;391(11):1002-1014, PMID 39292927; Yang YO, Volkova A, Sokolov V, et al. Clin Pharmacol Ther 2025;118(4):853-864, PMID 40536163.Actualización DermRXLa fotoféresis extracorpórea se hace fuera de indicación
El capítulo la menciona entre las modalidades de la enfermedad crónica sin fijar pauta, y en las unidades de trasplante españolas es una práctica consolidada. Conviene saber, sin embargo, que la ficha técnica del metoxaleno empleado en el sistema de fotoféresis recoge el tratamiento paliativo de las manifestaciones cutáneas del linfoma cutáneo de células T en estadio avanzado, y que la enfermedad injerto contra huésped no aparece en ella. Lo mismo vale para el ruxolitinib en crema, comercializado aquí con indicación de vitíligo no segmentario facial y de dermatitis atópica moderada, y no de esta enfermedad.
Fuente: Fichas técnicas de Uvadex 20 microgramos/ml (n.º registro 70858) y de Opzelura 15 mg/g crema (n.º registro 1231726001), CIMA-AEMPS, consultadas el 5 de septiembre de 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Exploración cutánea completa con palmas, plantas, orejas y mucosas; fotografía y estimación de superficie corporal afectada
- Biopsia con punch de lesión representativa si el diferencial con toxicodermia o exantema vírico no se resuelve en la clínica
Consignar el día postrasplante, la profilaxis en curso y todos los fármacos introducidos en los días previos. La histología no siempre separa la forma aguda de una toxicodermia: el informe debe decirlo con claridad en lugar de forzar una etiqueta.
- Clasificar y hacer constar en el informe el fenotipo: no esclerótico (liquenoide, papuloescamoso, poiquilodérmico) o esclerótico (esclerosis dérmica, fascitis, morfea)
- Registrar superficie corporal afectada, rango de movilidad articular y fotografía comparativa
Palpar siempre, sobre todo en fototipos altos, donde la inspección retrasa el diagnóstico. La aparición o progresión de esclerosis es criterio para replantear el tratamiento sistémico con la unidad de trasplante.
- Corticoide tópico de potencia adaptada a la localización, una o dos aplicaciones al día, en tandas con reevaluación
- Emoliente en cantidad generosa varias veces al día; si el cuadro recidiva al reducir el corticoide, añadir tacrolimús pomada 0,1 % dos veces al día
Ambos usos son fuera de indicación autorizada. No aplicar el tacrolimús en áreas que vayan a recibir fototerapia o fotoféresis: la ficha técnica obliga a evitar UVB, UVA y PUVA durante el tratamiento. Fotoprotección estricta en todos los casos.
- Ruxolitinib oral: dosis de inicio de 10 mg dos veces al día desde los 12 años; 5 mg dos veces al día de 6 a 11 años; 8 mg/m2 dos veces al día en menores de 6 años
- Hemograma basal y seriado, cribado de infección latente y vigilancia de citomegalovirus y de virus herpes
Indicación autorizada en España para la enfermedad injerto contra receptor aguda desde los 28 días de vida y crónica desde los 6 meses, con respuesta inadecuada a corticoides. Diagnóstico hospitalario: la prescripción y el ajuste por citopenias corresponden a la unidad de trasplante.
- Exploración cutánea completa periódica, incluyendo cuero cabelludo, labios, dorso de manos y área genital
- Fotoprotección con cobertura declarada de UVA además de UVB, ropa y sombrero, de forma indefinida
La inmunosupresión prolongada y la fototerapia acumulada elevan el riesgo de cáncer cutáneo. No demorar la biopsia de lesiones sospechosas. Este seguimiento no figura en ningún escalón terapéutico y es responsabilidad dermatológica.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Ficha técnica de Jakavi 5 mg comprimidos (ruxolitinib, n.º registro 112773005), CIMA-AEMPS, consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Imbruvica 420 mg comprimidos recubiertos (ibrutinib, n.º registro 114945005), CIMA-AEMPS, consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Registro de Rezurock 200 mg comprimidos recubiertos (belumosudil, n.º registro 1262015002, no comercializado en España), CIMA-AEMPS, consultado el 5 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Opzelura 15 mg/g crema (ruxolitinib, n.º registro 1231726001), CIMA-AEMPS, consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Uvadex 20 microgramos/ml solución (metoxaleno, n.º registro 70858), CIMA-AEMPS, consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Protopic 0,1 % pomada (tacrolimús, n.º registro 02201003), CIMA-AEMPS, consultada el 5 de septiembre de 2026.
- Shi CR, Patil MK, Riew GJ, Modi B, et al. Acute and chronic cutaneous graft-versus-host disease: diagnosis, treatment, and emerging directions. Am J Clin Dermatol 2026;27(3):587-609. PMID 41957307.
- Shi CR, Ferreira AL, Kaur M, Xiang D, et al. Cutaneous chronic graft-versus-host disease: clinical manifestations, diagnosis, management, and supportive care. Transplant Cell Ther 2024;30(9S):S513-S533. PMID 39370234.
- Ye Y, Savani B, Malard F, Ruggeri A, et al. Chronic graft-versus-host disease. Nat Rev Dis Primers 2026;12(1). PMID 42277051.
- Wolff D, Cutler C, Lee SJ, Pusic I, et al. Axatilimab in recurrent or refractory chronic graft-versus-host disease. N Engl J Med 2024;391(11):1002-1014. PMID 39292927.
- Yang YO, Volkova A, Sokolov V, Liu X, et al. Exposure-response relationships for axatilimab in patients with chronic graft-versus-host disease. Clin Pharmacol Ther 2025;118(4):853-864. PMID 40536163.