Ictiosis
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Grupo de trastornos hereditarios de la diferenciación epidérmica cuyo tratamiento sigue siendo local, de por vida y en gran parte no financiado en España. La nomenclatura está en transición desde 2025 y la acitretina continúa siendo el único sistémico con la indicación en ficha técnica.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- En el varón con escamas poligonales, adherentes y oscuras que respetan cara, palmas y plantas, piense en ictiosis ligada al X y pida la deleción de STS, que explica el 90 % de los casos.
- En el niño con eritrodermia descamativa, atopia intensa e IgE alta, mírele el pelo: la tricorrexis invaginada dirime el síndrome de Netherton.
- El tacrolimus tópico en el Netherton alcanzó concentraciones sanguíneas dentro o por encima del rango terapéutico del tacrolimus oral de trasplante; si se usa, medir niveles es obligatorio.
- Al bebé colodión, emolientes y estudio genético; ni queratolíticos ni pronóstico en las primeras semanas.
- En trastornos de la queratinización el techo de acitretina es de 30 mg al día, con objetivo por debajo de 10, y la anticoncepción se mantiene tres años tras suspenderla.
Claves de la lectura
El signo que dirime en el varón
La ictiosis ligada al X es un trastorno recesivo de la queratinización con escamas poligonales, adherentes y de color pardo oscuro, que afecta casi exclusivamente a varones, con prevalencia estimada de 1 por cada 2.000 a 6.000 varones. La distribución descrita afecta a cuero cabelludo, tronco, extremidades y cuello, y respeta cara, palmas y plantas. Hasta el 90 % de los casos se deben a una microdeleción hemicigota recurrente que engloba el gen STS completo en Xp22.3, de modo que la búsqueda de esa deleción es el estudio confirmatorio de elección. Confirmada, hay que explorar activamente lo extracutáneo: opacidades corneales, criptorquidia y esfera neuropsiquiátrica son manifestaciones frecuentes, junto a talla baja, fotofobia y fenotipos conductuales o cognitivos.
El pelo dirime el Netherton
En un niño con eritrodermia descamativa desde la lactancia, atopia intensa e IgE elevada, el pelo es la clave. El síndrome de Netherton es autosómico recesivo, se debe a mutaciones en SPINK5 con déficit de LEKTI y disfunción de la barrera, y se manifiesta con la tríada de ictiosis, tricorrexis invaginada, el llamado pelo en caña de bambú, y diátesis atópica con alergias alimentarias, asma e IgE alta. Se diagnostica erróneamente con frecuencia por su solapamiento con la dermatitis atópica, sobre todo en fases precoces, y el estudio genético precoz es la clave. El perfil inmunológico habitual es un eje IL-17 e IL-36 con desplazamiento Th17 psoriasiforme, lo que explica el interés por biológicos que no son los de la dermatitis atópica.
El bebé colodión: qué se hace y qué no
La membrana colodión no es un diagnóstico sino un punto de partida: puede evolucionar a distintas formas de ictiosis congénita autosómica recesiva o resolverse. La ictiosis colodión autorresolutiva existe y es un subtipo definido, con pronóstico generalmente favorable, cuyo tratamiento principal es la hidratación intensiva. Los genes implicados en las formas recesivas incluyen ALOX12B, TGM1, ALOXE3, CYP4F22 y PNPLA1. Dos neonatos italianos con ictiosis congénita confirmada genéticamente mejoraron de forma marcada solo con tratamiento emoliente tópico. Pero el otro lado existe: hay bebés colodión que desarrollan complicaciones sistémicas y requieren cuidados intensivos neonatales. La conducta es ingreso con soporte adecuado, hidratación intensiva, estudio genético precoz, consejo genético y no dar pronóstico en las primeras semanas.
Por qué el tacrolimus es peligroso en el síndrome de Netherton
Tres pacientes con síndrome de Netherton fueron tratados en centros distintos con pomada de tacrolimus al 0,1 % dos veces al día. Dos mejoraron de forma espectacular, pero en los tres se detectaron concentraciones sanguíneas de tacrolimus dentro o por encima del rango terapéutico valle establecido para el tacrolimus oral en receptores de trasplante. El mecanismo es la disfunción de barrera que aumenta la absorción percutánea, sumada a la enorme superficie eritrodérmica y a la relación superficie-peso desfavorable del lactante. El riesgo aparece en el circuito habitual, donde el niño lleva meses etiquetado de atópico grave y el tacrolimus al 0,1 % está aprobado precisamente para eso. La revisión Cochrane extiende la advertencia también a la ictiosis lamelar.
La primera línea del capítulo es la bañera, y la razón es bioquímica
Los autores del capítulo no empiezan por ningún fármaco sino por el baño diario prolongado, con bicarbonato para retirar la escama y con lejía diluida cuando hay sobreinfección u olor. La explicación merece retenerse: la alcalinización del estrato córneo activa las serina-proteasas endógenas y acelera el desprendimiento de los corneocitos, de modo que el bicarbonato es un queratolítico sin absorción sistémica. Encima va el emoliente, dos a cuatro veces al día; el único con ensayo a doble ciego en niños es la asociación de glicerol al 15 % con parafina al 10 %, que en España se vende como dermofarmacia y la familia paga. El propio capítulo relativiza los queratolíticos: en 60 niños, la urea al 10 % mejoró al 78 % frente al 72 % del vehículo solo. La base hace casi todo el trabajo.
Lo que el capítulo concreta y la guía europea deja tras el muro de pago: concentraciones y exclusiones
El capítulo sí da cifras para el segundo escalón: ácido salicílico por encima del 2 %, evitándolo en menores de 12 años y limitándolo a zonas pequeñas, urea del 10 % en adelante, alfahidroxiácidos del 5 al 12 % y propilenglicol y acetilcisteína tópica al 10 % en la ictiosis lamelar, con evidencia de serie corta. Añade el tazaroteno al 0,1 % como recurso para el ectropión, aplicado solo en el contorno ocular. Y marca dos exclusiones: todo el segundo y el tercer escalón se evitan en el síndrome de Netherton, donde los retinoides empeoran la escama y tampoco caben queratolíticos ni acetilcisteína, y en el recién nacido colodión no se aplican pomadas medicamentosas de ningún tipo, tampoco sulfadiazina argéntica, solo vaselina. Tazaroteno no está comercializado en España; los demás se preparan como fórmula magistral.
Retinoides sistémicos: la acitretina es la única aprobada
La acitretina tiene en su ficha técnica española la ictiosis congénita grave, la dermatitis ictiosiforme y otros trastornos graves de la queratinización resistentes al tratamiento. En el adulto se inicia con 25 a 30 mg al día durante 2 a 4 semanas, pero en trastornos de la queratinización el techo es de 30 mg al día, no los 75 de la psoriasis, y el objetivo es mantenerse idealmente por debajo de 10 mg al día. En el niño se inicia a 0,5 mg por kilo y día, con máximo de 35 mg al día y mantenimiento de 0,1 mg por kilo y día sin exceder 0,2. La isotretinoína oral, en cambio, solo tiene autorizado el acné grave: cualquier uso en ictiosis es off-label.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Base tópica diaria
Emoliente sin principio activo
Aplicación sobre toda la superficie corporal, habitualmente dos veces al día. En la ictiosis colodión autorresolutiva la hidratación intensiva es el tratamiento principal, y dos neonatos con ictiosis congénita confirmada genéticamente mejoraron de forma marcada únicamente con terapia emoliente tópica.- Duración
- De por vida. La terapia local es la base del tratamiento de las ictiosis hereditarias, que requieren tratamiento sintomático individualizado indefinido en ausencia de opciones curativas.
- Cuándo considerarlo
- En todas las formas y en todas las edades, incluido el neonato con membrana colodión, donde es el pilar del cuidado cutáneo junto con el soporte en unidad neonatal.
- Limitaciones
- No se dispensa como medicamento en España: se adquiere como producto de dermofarmacia o como fórmula magistral, con el coste a cargo de la familia salvo lo que cubra la normativa autonómica de fórmulas magistrales. Para una enfermedad que exige tratar toda la superficie corporal dos veces al día de por vida, este es el principal problema económico de estas familias.
- Monitorización
- Adherencia real, coste mensual soportado por la familia y necesidad de dejarlo escrito en el informe clínico para apoyar solicitudes de ayuda.
Urea tópica
Las concentraciones recomendadas por la guía europea de ictiosis congénitas en su actualización de 2024 no son de dominio público y deben consultarse en la propia guía antes de prescribir. Los únicos porcentajes verificables en el registro español son los de dos productos que no llegan al paciente: urea al 40 % en combinación con bifonazol y urea al 10 % en combinación con fluorometolona.- Duración
- Continua, como parte del tratamiento local de base.
- Cuándo considerarlo
- Cuando el emoliente simple no basta para reducir la escama y se busca acción queratolítica e hidratante mantenida sobre superficies amplias.
- Limitaciones
- En el nomenclátor español solo constan esos dos productos tópicos con urea, ambos no comercializados y ambos combinaciones con otro principio activo, no emolientes de ictiosis. En la práctica la urea tópica es cosmético o fórmula magistral. No use un porcentaje de guía que no haya comprobado en la guía.
- Monitorización
- Tolerancia, escozor sobre piel fisurada y superficie tratada, especialmente en el lactante.
Tópicos con absorción sistémica documentada
Ácido salicílico tópico
Solo sobre áreas pequeñas y localizadas, por ejemplo hiperqueratosis palmoplantar focal, por tiempo limitado y sin oclusión. La pomada al 10 % aplicada sobre gran superficie es exactamente la que produjo la intoxicación publicada, con 400 g absorbidos en cuatro semanas, equivalentes a 0,6 g por kilo y día.- Duración
- Ciclos cortos y focales. En el neonato y el lactante la evitación es la postura defendible.
- Cuándo considerarlo
- Hiperqueratosis focal muy adherente que no cede con emoliente y urea, en un paciente de superficie corporal favorable y con la familia informada.
- Limitaciones
- La toxicidad percutánea en el niño con ictiosis es real y grave. Un niño de 7 años con ictiosis vulgar ingresó profundamente somnoliento, con acidosis metabólica y salicilemia de 985 microgramos por mililitro, frente a un nivel terapéutico de 150 a 300, y tardó seis meses en resolver por completo el déficit neurológico. Una niña de 5 años con ictiosis lamelar llegó comatosa con crisis oculógiras y SIADH. Los límites de superficie corporal que fija la guía europea para el niño no son de dominio público y deben tomarse de ella.
- Monitorización
- Salicilemia plasmática, recomendada expresamente por los autores de ambos casos cuando se usa en niños con enfermedad cutánea extensa, y enseñanza a la familia de la clínica de alarma: acúfenos, vértigo, vómitos, hiperventilación, somnolencia y fiebre.
Tacrolimus pomada 0,03 % y 0,1 %
La pauta de su ficha técnica es para dermatitis atópica. En el síndrome de Netherton la pomada al 0,1 % dos veces al día produjo concentraciones sanguíneas dentro o por encima del rango terapéutico valle del tacrolimus oral de trasplante en los tres pacientes descritos.- Duración
- Si se usa, el menor tiempo y la menor superficie posibles, con niveles séricos medidos.
- Cuándo considerarlo
- Prácticamente nunca de entrada en un niño con eritrodermia descamativa persistente. Antes de instaurarlo sobre gran superficie hay que buscar tricorrexis invaginada y considerar Netherton.
- Limitaciones
- Off-label en ictiosis y en Netherton. La revisión Cochrane señala expresamente el síndrome de Netherton y la ictiosis lamelar como enfermedades con defecto grave de barrera y casos publicados de mayor absorción. La frecuencia de monitorización y el umbral de actuación sobre los niveles no están establecidos.
- Monitorización
- Niveles séricos de tacrolimus, que los autores consideran esenciales si se utiliza en este contexto. La misma lógica de absorción amplificada se aplica a cualquier tópico con potencial sistémico en estos pacientes, corticoides incluidos.
Retinoide sistémico
Acitretina, ACITRETINA IFC 10 y 25 mg cápsulas duras EFG, en el adulto
Inicio de 25 a 30 mg al día durante 2 a 4 semanas. En trastornos de la queratinización la dosis debe mantenerse lo más baja posible, idealmente por debajo de 10 mg al día, con máximo de 30 mg al día. El máximo absoluto de 75 mg al día corresponde a otras indicaciones y no debe superarse nunca.- Duración
- Prolongada, de años, ajustando siempre a la baja. La cápsula de 10 mg permite exactamente esa dosificación y admite pautas a días alternos.
- Cuándo considerarlo
- Ictiosis congénita grave, dermatitis ictiosiforme y otros trastornos graves de la queratinización resistentes al tratamiento, que son indicaciones autorizadas en su ficha técnica española.
- Limitaciones
- Condición de prescripción de diagnóstico hospitalario. Contraindicada en embarazo y en mujeres en edad fértil que no cumplan todos los criterios del programa de prevención de embarazos, y con vitamina A, otros retinoides, metotrexato, etretinato o tetraciclinas, insuficiencia hepática o renal grave e hiperlipidemia crónica. Anticoncepción eficaz desde al menos un mes antes y durante al menos tres años después de terminar, prohibición de alcohol durante el tratamiento y hasta dos meses después, y prohibición de donar sangre durante tres años tras suspenderla.
- Monitorización
- Pruebas de embarazo antes, mensuales durante y cada 1 a 3 meses durante tres años después. Función hepática antes, cada 1 o 2 semanas los dos primeros meses y después trimestral. Lípidos antes, al mes y después trimestral. Glucemia más frecuente en diabéticos. Imagen esquelética anual en tratamiento prolongado.
Acitretina en el niño
Inicio de 0,5 mg por kilo de peso y día. Pueden usarse dosis superiores, hasta 1 mg por kilo, durante periodos limitados, con máximo de 35 mg al día. Mantenimiento de 0,1 mg por kilo y día, sin exceder 0,2 mg por kilo y día.- Duración
- De años, con reevaluación periódica de la necesidad y con la dosis más baja que mantenga el control.
- Cuándo considerarlo
- Ictiosis congénita grave que no se controla con el tratamiento local, cuando el beneficio funcional compensa una exposición prolongada iniciada en la infancia.
- Limitaciones
- Mismas contraindicaciones y mismo programa de prevención de embarazos. En una adolescente o mujer en edad fértil el compromiso anticonceptivo de tres años tras suspender un fármaco que probablemente se tomará de forma crónica obliga a una conversación explícita antes de prescribir.
- Monitorización
- La radiografía esquelética anual en tratamiento prolongado es un requisito de ficha técnica que se olvida con frecuencia y es especialmente pertinente aquí: hiperostosis, calcificaciones ligamentosas y cierre epifisario prematuro. Añada crecimiento y peso.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si es un varón con escamas poligonales oscuras que respetan cara, palmas y plantas
Ictiosis ligada al X como primer diagnóstico. Pida la deleción de STS, que explica hasta el 90 % de los casos, y explore córnea y testes.
Si un niño lleva meses etiquetado de dermatitis atópica grave que no responde
Mírele el pelo antes de escalar el tratamiento. La tricorrexis invaginada dirime el síndrome de Netherton, y el estudio genético precoz es la recomendación expresa.
Si va a poner tacrolimus tópico sobre gran superficie en un lactante eritrodérmico
Descarte antes el Netherton. Si aun así se usa en un Netherton confirmado, la monitorización de niveles séricos de tacrolimus es esencial, no opcional.
Si nace un bebé colodión
Ingreso en unidad neonatal con soporte adecuado, hidratación intensiva, estudio genético precoz y consejo genético. Ni retirada mecánica de la membrana ni queratolíticos.
Si los padres piden pronóstico en las primeras semanas
No lo dé. Una parte de estos niños tiene ictiosis colodión autorresolutiva y evolucionará a piel prácticamente normal solo con emolientes; otros tendrán ictiosis lamelar persistente. Lo dirime el gen y el seguimiento, no el fenotipo neonatal.
Si va a prescribir ácido salicílico tópico a un niño
Solo sobre áreas pequeñas y localizadas, sin oclusión y por tiempo limitado. En el neonato y el lactante la evitación es la postura defendible, y en cualquier caso mida salicilemia y enseñe los síntomas de alarma.
Si necesita los porcentajes exactos de queratolíticos y el límite de superficie corporal en el niño
Tómelos de la guía europea de ictiosis congénitas, actualización de 2024, partes uno y dos. No están disponibles en fuentes abiertas y no deben improvisarse.
Si va a iniciar acitretina en una ictiosis
El techo es 30 mg al día, no 75, y el objetivo está por debajo de 10 mg al día. Use la cápsula de 10 mg y valore pautas a días alternos.
Si la paciente es una adolescente o una mujer en edad fértil
Conversación explícita antes de prescribir: anticoncepción desde un mes antes y durante tres años después, test de embarazo cada 1 a 3 meses durante esos tres años, y prohibición de donar sangre tres años y de tomar alcohol hasta dos meses después.
Si quiere evitar la ventana teratógena de tres años
La isotretinoína oral exige solo un mes de anticoncepción tras finalizar, pero en España su única indicación autorizada es el acné grave: en ictiosis es off-label y requiere tramitación por el Real Decreto 1015/2009.
Si el tratamiento con acitretina se prolonga años
Imagen esquelética anual, que es requisito de ficha técnica, además de la función hepática y los lípidos trimestrales una vez pasados los dos primeros meses.
Si la familia pregunta quién paga la crema
Nadie, salvo lo que cubra la normativa autonómica de fórmulas magistrales. No hay urea tópica comercializada como medicamento en España. Déjelo escrito en el informe para apoyar solicitudes de ayuda.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Biológicos en el síndrome de Netherton
- Qué es
- Anticuerpos monoclonales dirigidos contra las vías inflamatorias activadas en esta enfermedad, entre ellos dupilumab, secukinumab y ustekinumab.
- Cuándo puede ser útil
- Netherton confirmado genéticamente, con enfermedad grave y mal control con el tratamiento local, sobre todo cuando la absorción percutánea desaconseja los tópicos con potencial sistémico.
- Evidencia
- El racional está bien caracterizado: los pacientes muestran activación del eje IL-17 e IL-36 en piel y sangre, con desplazamiento Th17 psoriasiforme, y el perfil difiere según el tipo clínico, con complemento y Th2 en la ictiosis lineal circunfleja y firma de interferón tipo I y Th9 en la eritrodermia descamativa.
- Cómo se utiliza
- No se propone aquí ninguna pauta: la revisión de 2025 no aporta dosis consolidadas para esta indicación y la experiencia publicada se limita a casos aislados y series pequeñas.
- Limitación principal
- Off-label en todos los casos. La evidencia sigue limitada a casos y series pequeñas, y los propios autores piden ensayos bien diseñados. Así hay que presentarlo a la familia.
Inhibidores de JAK en el síndrome de Netherton
- Qué es
- Pequeñas moléculas orales que bloquean la señalización de múltiples citocinas, entre ellas tofacitinib, baricitinib y upadacitinib.
- Cuándo puede ser útil
- Misma situación que los biológicos: Netherton grave sin respuesta al tratamiento local, en decisión compartida y en centro con experiencia.
- Evidencia
- Recogidos en la revisión integral de terapias dirigidas de 2025 junto a los biológicos, sobre la base del perfil inflamatorio de la enfermedad. La guía europea de 2024 incorpora formalmente biológicos e inhibidores de JAK al arsenal de las ictiosis congénitas, lo que constituye el cambio conceptual mayor de esta actualización.
- Cómo se utiliza
- Tampoco se dan aquí dosis: no hay pautas consolidadas publicadas para esta indicación.
- Limitación principal
- Off-label, con la vigilancia de seguridad propia de la clase y sin datos de eficacia cuantitativos en esta enfermedad. Evidencia limitada a casos y series pequeñas.
Isotretinoína oral en lugar de acitretina
- Qué es
- Retinoide sistémico alternativo cuando el compromiso anticonceptivo de tres años de la acitretina resulta inasumible.
- Cuándo puede ser útil
- Mujer en edad fértil o adolescente en la que la ventana teratógena prolongada de la acitretina es el factor determinante de la decisión.
- Evidencia
- El contraste está documentado en ficha técnica: anticoncepción de tres años tras finalizar la acitretina frente a un mes tras la isotretinoína, con test de embarazo cada 1 a 3 meses durante tres años frente a uno final al mes. El motivo es la reesterificación a etretinato, de semivida muy prolongada y potenciada por el alcohol.
- Cómo se utiliza
- La posología de ficha técnica corresponde al acné: 0,5 a 1,0 mg por kilo y día, con dosis acumulada objetivo de 120 a 150 mg por kilo y duración habitual de 16 a 24 semanas. Anticoncepción desde un mes antes, durante todo el tratamiento y un mes después, con prescripción y dispensación limitadas idealmente a 30 días y test de embarazo, prescripción y dispensación el mismo día.
- Limitación principal
- En España es off-label en ictiosis: la única indicación autorizada es el acné grave resistente al tratamiento convencional, y su uso exige tramitación por el Real Decreto 1015/2009 y consentimiento informado. Enzimas hepáticas y perfil lipídico en ayunas basales, al mes y después trimestrales.
Estudio genético precoz por secuenciación dirigida
- Qué es
- Panel de secuenciación de nueva generación dirigido a los genes de las ictiosis congénitas, aplicado ya en el periodo neonatal.
- Cuándo puede ser útil
- En todo neonato con membrana colodión o ictiosis congénita, y en todo niño con eritrodermia descamativa persistente mal etiquetada.
- Evidencia
- Es recomendación expresa de la revisión de ictiosis colodión autorresolutiva, para facilitar diagnóstico e intervención oportunos y permitir consejo genético eficaz, y los autores italianos consideran confirmado su valor en el manejo del neonato con ictiosis congénita.
- Cómo se utiliza
- Se solicita en el ingreso neonatal, sin esperar a la evolución de la membrana, cubriendo al menos ALOX12B, TGM1, ALOXE3, CYP4F22, PNPLA1 y SPINK5 según el fenotipo.
- Limitación principal
- No cambia el tratamiento de las primeras semanas, que sigue siendo hidratación intensiva y soporte, pero sí el pronóstico que se comunica y el consejo genético. Es además requisito para acceder a nomenclatura y registros actualizados.
Fórmula magistral como vía de acceso al tratamiento de base
- Qué es
- Prescripción de emolientes y queratolíticos como preparado magistral en lugar de como producto de dermofarmacia.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que la carga económica del tratamiento tópico de por vida comprometa la adherencia, que es la situación habitual en estas familias.
- Evidencia
- Está verificado que en el nomenclátor español solo constan dos productos tópicos con urea, ambos no comercializados y ambos combinaciones con otro principio activo, de modo que la base del tratamiento de la ictiosis no existe en España como medicamento.
- Cómo se utiliza
- Se prescribe el preparado con la concentración que corresponda según la guía europea, y se acompaña de un informe clínico que documente la cronicidad, la superficie a tratar y la frecuencia de aplicación.
- Limitación principal
- La financiación de las fórmulas magistrales depende de normativa autonómica y de la inclusión del preparado, de modo que el acceso es desigual. Los cosméticos no tienen financiación pública en ningún caso.
Perlas terapéuticas
◆El techo de la acitretina en ictiosis es 30, no 75
La ficha técnica española es explícita: en los trastornos de la queratinización hay que mantener la dosis lo más baja posible, idealmente por debajo de 10 mg al día, con un máximo de 30 mg al día. Los 75 mg al día son el techo de otras indicaciones. La cápsula de 10 mg permite exactamente esa dosificación e incluso pautas a días alternos.
◆Tres años, no uno
La anticoncepción tras acitretina se mantiene tres años después de finalizar, con test de embarazo cada 1 a 3 meses durante esos tres años, prohibición de donar sangre tres años y prohibición de alcohol durante el tratamiento y hasta dos meses después. Es la diferencia decisiva frente a la isotretinoína, que exige un mes, y hay que conversarlo antes de prescribir a una adolescente.
◆La radiografía anual es ficha técnica
La imagen esquelética periódica anual durante el tratamiento a largo plazo con acitretina es un requisito de la ficha técnica, no una opción. En ictiosis el tratamiento dura años y a menudo empieza en la infancia, de modo que hiperostosis, calcificaciones ligamentosas y cierre epifisario prematuro son riesgos reales que hay que vigilar y documentar.
◆El ácido salicílico ha estado a punto de matar a niños con ictiosis
Un niño de 7 años con ictiosis vulgar recibió 400 g en cuatro semanas con una pomada al 10 % sobre gran superficie, equivalentes a 0,6 g por kilo y día: llegó somnoliento, con acidosis metabólica y salicilemia de 985 microgramos por mililitro, y tardó seis meses en recuperar por completo la función neurológica. Nunca sobre superficies extensas en un niño.
◆Antes del tacrolimus, mírele el pelo
El Netherton se confunde con dermatitis atópica precisamente en la fase en que se prescribe tacrolimus tópico, y en los tres pacientes descritos los niveles séricos alcanzaron o superaron el rango terapéutico del tacrolimus oral de trasplante. La tricorrexis invaginada lo dirime. Si aun así se usa, medir niveles es esencial. La Cochrane extiende la advertencia a la ictiosis lamelar.
◆Al bebé colodión, emolientes y genética
Los dos neonatos italianos con ictiosis genéticamente confirmada mejoraron de forma marcada solo con emolientes, y en la ictiosis colodión autorresolutiva la hidratación intensiva es el tratamiento principal. El estudio genético precoz es recomendación expresa: distingue al que evolucionará bien del que tendrá ictiosis lamelar de por vida, y permite el consejo genético.
◆En el varón, córnea y testes
Ante escamas oscuras poligonales que respetan cara, palmas y plantas, pida la deleción de STS: explica hasta el 90 % de las ictiosis ligadas al X. Y explore lo extracutáneo, porque las opacidades corneales, la criptorquidia y los síntomas neuropsiquiátricos son manifestaciones frecuentes, aunque no constantes, de esta forma.
◆Avise de que la crema no la paga nadie
En España no hay urea tópica comercializada como medicamento: los dos productos registrados figuran como no comercializados y además son combinaciones. Emolientes y queratolíticos son cosmética o fórmula magistral. Para una enfermedad que exige tratar toda la superficie corporal dos veces al día de por vida, este es el problema económico central y conviene dejarlo escrito en el informe.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLas guías europeas de ictiosis congénitas se actualizan por primera vez desde 2019
Publicadas en dos partes tras revisión sistemática y conferencia de consenso de junio de 2023, con actualización prevista cada cinco años. La parte uno cubre terapias tópicas y sistémicas, incluidos retinoides orales, biológicos e inhibidores de JAK, además de manejo psicosocial, consejo genético y diagnóstico prenatal y preimplantacional. La parte dos cubre complicaciones, periodo neonatal y síndrome de Netherton. Entre sus autores figuran Rogelio González-Sarmiento, Carlos Gutiérrez-Cerrajero y Ángela Hernández-Martín. La incorporación formal de biológicos e inhibidores de JAK es el cambio conceptual mayor.
Fuente: Mazereeuw-Hautier J y cols. Br J Dermatol 2025;193:16-27 y 193:28-43Actualización DermRXUna nueva clasificación guiada por la patogenia empieza a cambiar el vocabulario de los informes
La propuesta reordena los trastornos hereditarios de la diferenciación epidérmica por el mecanismo patogénico, con Ángela Hernández-Martín como primera firmante junto a Paller, Sprecher, Akiyama, Hovnanian y otros. Los términos nuevos ya se usan en la literatura clínica, con ejemplos como el nEDD relacionado con transglutaminasa por variantes en TGM1 o el nEDD del metabolismo lipídico por variantes bialélicas en CYP4F22. No es unánime: en el mismo volumen se publicó un comentario crítico. Durante la transición conviene escribir los dos nombres.
Fuente: Hernández-Martín Á, Paller AS, Sprecher E y cols. Br J Dermatol 2025;193:544-548Actualización DermRXSe abre una vía terapéutica real en el síndrome de Netherton
Revisión integral de biológicos, con dupilumab, secukinumab y ustekinumab, y de pequeñas moléculas, con tofacitinib, baricitinib y upadacitinib, sobre la caracterización del eje IL-17 e IL-36 y las diferencias inmunológicas entre la ictiosis lineal circunfleja, con complemento y respuestas Th2, y la eritrodermia descamativa, con firma de interferón tipo I y respuestas Th9. Abre una opción en una enfermedad que no tenía tratamiento, pero la evidencia sigue limitada a casos aislados y series pequeñas y así hay que presentarla.
Fuente: Morizane S y cols. J Dermatol 2025;52:1483-1493Actualización DermRXSe confirma que la acitretina sigue siendo la única sistémica aprobada
Una revisión sobre terapias sistémicas en la ictiosis pediátrica lo formula sin ambigüedad: la acitretina es actualmente la única terapia sistémica aprobada, la base del tratamiento sigue siendo la terapia local, y las terapias personalizadas y dirigidas, con proteínas o lípidos de reemplazo tópicos, pequeñas moléculas y biológicos frente a la inflamación, son el foco de las nuevas opciones, con las aproximaciones causales todavía en desarrollo. Elimina la ambigüedad: todo lo demás es off-label.
Fuente: Trefzer L, Süßmuth K. Dermatologie (Heidelb) 2025;76:193-201Actualización DermRXEl capítulo dosifica la acitretina por kilo hasta 1 mg/kg al día; en España en 2026 la ficha técnica pone el techo del adulto en 30 mg
Los autores proponen empezar la acitretina en 0,25 mg/kg al día e ir subiendo hasta obtener respuesta, sin pasar de 1 mg/kg al día, y señalan que la mayoría de los pacientes necesita entre 0,5 y 1 mg/kg, con controles de vitamina D, lípidos y función hepática al inicio, al mes y cada tres meses. Trasladado a un adulto de 70 kg, ese rango llega a 70 mg diarios. En España en 2026 la ficha técnica de acitretina fija para los trastornos de la queratinización un máximo de 30 mg al día y un objetivo de mantenimiento por debajo de 10 mg, reserva los 75 mg a otras indicaciones y añade la radiografía esquelética anual que el capítulo no menciona. En el niño ambas fuentes coinciden en el inicio de 0,5 mg/kg; la diferencia real está en el adulto, donde la pauta española obliga a aceptar una descamación residual antes que superar el techo. La anticoncepción de tres años tras la suspensión la recogen las dos.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de acitretina 10 y 25 mg cápsulas en CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo abre la tercera línea a alitretinoína, isotretinoína y dupilumab; en España en 2026 los tres son uso fuera de ficha técnica en la ictiosis
El capítulo sitúa junto a la acitretina la alitretinoína a 0,5 a 1 mg/kg al día, con el argumento de que reduce mejor el eritema y es más segura ante un deseo gestacional, la isotretinoína a las mismas dosis por kilo, y el dupilumab con carga de 400 a 600 mg y mantenimiento de 200 a 300 mg cada dos a cuatro semanas en el síndrome de Netherton, con un caso de mejoría del 75 % a los dos meses. En España en 2026 la única sistémica con la ictiosis en ficha técnica sigue siendo la acitretina: la alitretinoína está autorizada solo para el eccema crónico grave de manos del adulto, la isotretinoína solo para el acné grave y el dupilumab para dermatitis atópica, asma y otras indicaciones inflamatorias, ninguna de ellas la ictiosis. Cualquiera de los tres exige tramitación como uso fuera de indicación y consentimiento, y el piloto de alitretinoína que cita el capítulo, con hipotiroidismo en dos de cuatro pacientes, obliga a controlar la función tiroidea si se elige.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Toctino, isotretinoína y Dupixent en CIMA-AEMPSPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Emoliente sin principio activo sobre toda la superficie corporal, dos veces al día, de forma indefinida.
- Queratolítico con urea a la concentración que indique la guía europea de ictiosis congénitas, como fórmula magistral.
- Informe clínico que documente la cronicidad, la superficie a tratar y la frecuencia de aplicación, para solicitudes de ayuda.
- Revisión de la adherencia real y del coste soportado por la familia en cada visita.
No hay urea tópica comercializada como medicamento en España: los dos productos registrados figuran como no comercializados y son combinaciones con otro principio activo. La financiación de la fórmula magistral depende de normativa autonómica; el cosmético no se financia.
- Ingreso en unidad neonatal con soporte adecuado por el riesgo de complicaciones sistémicas.
- Hidratación intensiva con emoliente como pilar del tratamiento cutáneo.
- Panel de secuenciación dirigida que cubra al menos ALOX12B, TGM1, ALOXE3, CYP4F22 y PNPLA1, solicitado en el ingreso.
- Consejo genético a la familia una vez disponible el resultado.
Ni retirada mecánica de la membrana ni queratolíticos. Y no se da pronóstico en las primeras semanas: parte de estos niños tiene ictiosis colodión autorresolutiva y otra parte tendrá ictiosis lamelar persistente. Las medidas neonatales concretas de la guía europea, como humedad de la incubadora, balance hidroelectrolítico y cuidado ocular, deben tomarse de la parte dos de esa guía.
- Analítica basal con función hepática, perfil lipídico y prueba de embarazo, y anticoncepción eficaz iniciada al menos un mes antes.
- Acitretina 25 mg al día durante 2 a 4 semanas y descenso posterior guiado por la respuesta.
- Mantenimiento con cápsulas de 10 mg buscando quedar por debajo de 10 mg al día, con pautas a días alternos si es posible; máximo 30 mg al día.
- Función hepática cada 1 o 2 semanas los dos primeros meses y después trimestral; lípidos al mes y después trimestrales; imagen esquelética anual.
Condición de prescripción de diagnóstico hospitalario. Anticoncepción hasta tres años después de finalizar, con test de embarazo cada 1 a 3 meses durante esos tres años; prohibido el alcohol durante el tratamiento y hasta dos meses después, y prohibida la donación de sangre durante tres años.
- Tricoscopia buscando tricorrexis invaginada antes de escalar cualquier tratamiento tópico.
- Estudio genético de SPINK5 y valoración de IgE y sensibilizaciones alimentarias.
- Tratamiento emoliente de base sobre toda la superficie, evitando tópicos con potencial de absorción sistémica.
- Si se decide usar tacrolimus tópico pese a todo, determinación de niveles séricos de tacrolimus.
El tacrolimus al 0,1 % en Netherton alcanzó concentraciones sanguíneas dentro o por encima del rango terapéutico valle del tacrolimus oral de trasplante en los tres pacientes descritos. La frecuencia de la monitorización y el umbral de actuación no están establecidos, de modo que la decisión debe tomarse en centro con experiencia.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Mazereeuw-Hautier J, González-Sarmiento R, Gutiérrez-Cerrajero C, Hernández-Martín A, y cols. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care. Part one: 2024 update. Br J Dermatol 2025;193:16-27.
- Mazereeuw-Hautier J, y cols. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care. Part two: 2024 update. Br J Dermatol 2025;193:28-43.
- Hernández-Martín Á, Paller AS, Sprecher E, y cols. A proposal for a new pathogenesis-guided classification for inherited epidermal differentiation disorders. Br J Dermatol 2025;193:544-548.
- Sprecher E, y cols. Palmoplantar epidermal differentiation disorders: a new classification toward pathogenesis-based therapy. Br J Dermatol 2025;193:364-380.
- Trefzer L, Süßmuth K. Systemic therapies for pediatric patients with ichthyosis. Dermatologie (Heidelb) 2025;76:193-201.
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- Ficha técnica ACITRETINA IFC 25 mg cápsulas duras EFG, CIMA-AEMPS, nreg 74726. Y ficha técnica DERCUTANE 20 mg cápsulas blandas (isotretinoína), CIMA-AEMPS, nreg 65334.