Epidermólisis ampollosa hereditaria

Grupo de enfermedades genéticas de fragilidad cutánea con ampollas ante traumatismo mínimo, con alteraciones en al menos dieciséis genes. El grueso del tratamiento sigue siendo el cuidado de la piel bien hecho, y desde 2022 hay por primera vez terapias con eficacia demostrada sobre la cicatrización.

Nivel escisiónApósitosEstenosis esofágicaCarcinoma

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Cuatro tipos según el nivel en el que se forma la ampolla: simple intraepidérmica, juntural en la lámina lúcida, distrófica por debajo de la membrana basal y la de Kindler con patrón mixto.
Nada de esparadrapo: se fija con vendaje tubular o gasa, y la norma se extiende a pulseras identificativas, sensores de oxígeno, sondas de temperatura y manguitos de presión.
Al neonato no se le coge por las axilas: técnica de volteo lateral, sosteniendo bajo el cuello y el pañal. Y se calienta la solución de limpieza, que reduce el dolor y no cuesta nada.
Para la estenosis esofágica, esofagograma y no endoscopia, y para dilatar, balón guiado por fluoroscopia y nunca bujías.
El 76 % de los pacientes con distrófica recesiva generalizada grave habrá tenido un carcinoma epidermoide a los 35 años, y el grado histológico bien diferenciado no tranquiliza.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La clasificación, en lo que de verdad cambia el manejo

El marco vigente es el consenso de reclasificación de 2020. Hay cuatro tipos principales definidos por el nivel de escisión: la simple es intraepidérmica, la juntural se produce dentro de la lámina lúcida de la membrana basal, la distrófica por debajo de la membrana basal, y la de Kindler tiene patrón mixto. Cada tipo se estratifica en subtipos según herencia, clínica, distribución de las ampollas y gravedad cutánea y extracutánea. El consenso sacó además a categorías separadas otras enfermedades de fragilidad cutánea que antes se consideraban subtipos, bien porque las ampollas son una parte mínima del cuadro, bien porque la escisión es muy superficial. Subclasificar bien permite pronosticar, aconsejar genéticamente, ofrecer diagnóstico prenatal o preimplantacional, incluir en ensayos y aplicar medicina de precisión.

Dónde se juega el pronóstico: los subtipos distróficos

La recesiva grave, asociada a ausencia completa de expresión de colágeno VII, da ampollas generalizadas desde el nacimiento, cicatrices mutilantes que llevan a pseudosindactilia en manos y pies y a contracturas articulares, úlceras crónicas de difícil cicatrización, milios y distrofia ungueal, con afectación de mucosa oral, córnea y epitelio gastrointestinal y estenosis esofágica descrita en muchos casos; anemia, retraso del desarrollo y carcinoma epidermoide asociado a muerte precoz forman parte del patrón. La recesiva intermedia mantiene la distribución generalizada pero es menos grave, con estenosis, lesiones corneales y pseudosindactilia menos frecuentes y anemia y retraso del desarrollo aún más raros. La dominante intermedia da lesiones albopapuloides, milios, cicatrices atróficas y distrofia ungueal, sin ese perfil de complicaciones.

Lo que sorprende del capítulo: fármacos viejos usados de otra manera y células que aún no existen

Junto al gel de triterpenos de abedul y la terapia génica tópica semanal, el capítulo recoge una serie de ensayos que un dermatólogo español no tendría en la cabeza. Un calcipotriol tópico a una concentración mil veces inferior a la comercial, 0,05 microgramos por gramo, aplicado a diario durante cuatro semanas para acelerar el cierre de heridas. La diacereína, un antiartrósico oral, reformulada en tópico durante seis semanas para la forma simple generalizada, donde bloquea la interleucina 1 beta que sostiene la ampolla. La gentamicina intravenosa a 7,5 mg/kg durante catorce días, no como antibiótico sino para forzar la lectura de mutaciones sin sentido en COL7A1 y restaurar algo de colágeno VII. Y las infusiones de células mesenquimales ABCB5 positivas en tres dosis. Ninguna es práctica clínica: son la dirección del campo.

Lo que está prohibido, y no es solo el apósito

Prohibidos el esparadrapo y la cinta adhesiva convencional, los métodos de fijación adhesivos y los apósitos y tiritas adhesivos convencionales. La regla es fijar con vendaje tubular o gasa en lugar de esparadrapo. Y la norma se extiende a todo lo que toca al paciente: las pulseras identificativas se colocan sobre la ropa o los calcetines, nunca directamente sobre la piel; entre el sensor de pulsioximetría y la piel se interpone un apósito de algodón suave o de silicona; para la temperatura se prefiere la axilar con emoliente y, de elección, termómetro digital infrarrojo; y bajo torniquetes y manguitos de presión arterial se interpone acolchado o ropa. Al neonato se le manipula con técnica de volteo lateral, sosteniendo por debajo del cuello y del pañal, sin levantarlo por las axilas.

El capítulo llena el hueco de la cura: puncionar, limpiar con qué y rotar los antimicrobianos

Donde la guía neonatal callaba, el capítulo habla: la ampolla se punciona con aguja estéril para que la presión no extienda el despegamiento, y además dice con qué se limpia y cómo se controla la carga bacteriana. Proponen suero fisiológico, clorhexidina al 0,1 % o polihexanida al 0,1 %, revisar las heridas casi a diario, y frente a la colonización crítica una lista de tópicos, ácido fusídico, mupirocina, sulfadiazina argéntica o clorhexidina a mayor concentración, con la regla de restringirlos y rotarlos cada dos a seis semanas para no seleccionar resistencias en un paciente que va a necesitarlos toda la vida. Para la carga microbiana alta recuperan los baños con lejía diluida, unos 100 mL en una bañera de adulto. Es medicina de heridas crónicas aplicada a un niño.

Estenosis esofágica: la guía de 2025 reordena el manejo

La disfagia crónica es común, sobre todo en la distrófica recesiva y en la de Kindler, por traumatismo repetido de cizallamiento inducido por los alimentos, inflamación crónica y fibrosis. El riesgo acumulado en la recesiva grave es del 6,7 % al año de edad y del 35,2 % a los cinco, es decir un tercio antes de los cinco años, y la localización más frecuente es el esófago cervical. El diagnóstico se hace con esofagograma y videofluoroscopia, con recomendación expresa en contra de la endoscopia diagnóstica, porque el endoscopio traumatiza la mucosa frágil, genera nuevas ampollas y más estenosis, y se han descrito perforaciones. Los signos precoces que hay que enseñar a los padres desde la lactancia son la disfagia intermitente, las comidas cada vez más largas, la regurgitación y la sialorrea.

Anemia y desnutrición: las cifras que hay que llevar en la cabeza

La guía de consenso de anemia fija tres umbrales. En formas moderadas a graves, el nivel mínimo deseable de hemoglobina es 100 g/L, es decir 10 g/dL. Se usa hierro oral en la anemia leve y hierro intravenoso en la moderada a grave, con hemoglobina entre 80 y 100 g/L y anemia sintomática. Se transfunde por debajo de 80 g/L en el adulto y por debajo de 60 g/L en el niño, un umbral pediátrico notablemente más bajo. La anemia aquí es multifactorial, con pérdidas por las heridas, ferropenia, inflamación crónica y déficit nutricional, y su corrección condiciona la cicatrización. En nutrición, derivación precoz a dietista y al dentista, este idealmente a los 3 a 6 meses de edad, y vigilancia de que los triturados prolongados no empobrezcan la ingesta.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Material de cura

Capa de contacto no adherente

Se aplica en capa fina directamente sobre la herida, en cada cura.

Duración: Se renueva en cada cambio de apósito, con la frecuencia que marque el estado de la herida.
Cuándo considerarlo: En todas las heridas, como primera capa del esquema de tres capas de la guía neonatal de DEBRA International.
Limitaciones: Debe ser un producto fino, adecuado a la anatomía neonatal. Nunca se sustituye por un apósito adhesivo convencional.
Monitorización: Adherencia del apósito a la herida en la retirada, dolor durante la cura y estado del lecho.

Espuma fina como capa secundaria

Se coloca sobre la capa de contacto, recortada al tamaño necesario.

Duración: Se cambia junto con la capa de contacto.
Cuándo considerarlo: Como segunda capa en todas las curas, para absorción y amortiguación.
Limitaciones: Debe ser fina. Las espumas gruesas convencionales no son adecuadas al neonato.
Monitorización: Exudado, maceración perilesional y necesidad de aumentar o espaciar la frecuencia de cura.

Vendaje tubular o vendas de gasa

Es el sistema de fijación. La regla de la guía es textual: usar vendaje tubular o vendas de gasa para fijar los apósitos o los dispositivos, en lugar de esparadrapo.

Duración: Permanente como método de fijación, en todas las curas y para todos los dispositivos.
Cuándo considerarlo: Siempre. Sustituye por completo a cualquier método adhesivo.
Limitaciones: Están prohibidos el esparadrapo y la cinta adhesiva convencional, los métodos de fijación adhesivos y los apósitos y tiritas adhesivos convencionales.
Monitorización: Puntos de presión bajo el vendaje y aparición de ampollas nuevas en zonas de roce del propio sistema de fijación.

Removedor de adhesivo médico a base de silicona

Se aplica para despegar esparadrapo o productos ya adheridos a la piel, antes de retirarlos.

Duración: Puntual, en cada retirada de material adherido.
Cuándo considerarlo: Siempre que algo haya quedado pegado a la piel, situación frecuente cuando el paciente llega desde otro servicio.
Limitaciones: No autoriza a usar adhesivos: es el recurso para deshacer un error ya cometido. Tirar de un adhesivo pegado arranca piel.
Monitorización: Integridad de la piel tras la retirada y necesidad de curar la zona despegada.

Sobre la herida

FILSUVEZ GEL, extracto seco refinado de corteza de abedul 100 mg/g

Aplicar sobre las heridas limpias una capa de aproximadamente 1 mm de espesor y reaplicar en cada cambio de apósito, es decir cada 1 a 4 días. Usar apósitos estériles no adherentes, o aplicar el gel sobre el apósito de modo que quede en contacto directo con la herida.

Duración: En los estudios, fase doble ciego de 90 días seguida de tratamiento abierto de hasta 24 meses. Superficies tratadas de hasta 5.300 cm2.
Cuándo considerarlo: Heridas de espesor parcial asociadas a epidermólisis ampollosa distrófica y juntural, en pacientes de 6 meses de edad o mayores, que es su indicación autorizada. En el ensayo pivotal el cierre completo de la herida diana a 45 días fue del 41,3 % frente al 28,9 % con gel control.
Limitaciones: Comercializado en España con condición de prescripción de diagnóstico hospitalario, solo en la presentación de 30 tubos de 23,4 g. La indicación no incluye la epidermólisis ampollosa simple ni la de Kindler. Suspender si aparecen signos de hipersensibilidad, que se dieron en el 1,3 %, y suspender también en caso de infección de la herida, reanudando tras la resolución. Evitar el contacto con ojos y mucosas.
Monitorización: Complicaciones de la herida, que fueron la reacción más frecuente con un 11,6 %, reacciones en el lugar de aplicación, infecciones de la herida, prurito y vigilancia del riesgo de carcinoma epidermoide, inherente a la enfermedad.

Solución de limpieza calentada

Calentar la solución de limpieza de la herida antes de cada cura.

Duración: En todas las curas, de forma sistemática.
Cuándo considerarlo: Siempre, y de forma prioritaria en el neonato y en el niño pequeño, en quienes la cura diaria es la fuente principal de dolor y de conflicto.
Limitaciones: Es una medida no farmacológica de reducción del dolor y no sustituye a la analgesia cuando esta es necesaria.
Monitorización: Dolor referido durante la cura y duración total del procedimiento.

Anemia

Medidas dietéticas y hierro oral

Medidas dietéticas en todos los pacientes como parte del manejo de la anemia. Hierro oral en la anemia leve.

Duración: Mantenido y reevaluado con los controles analíticos.
Cuándo considerarlo: Primer escalón en todo paciente con anemia leve, sobre cualquier forma de la enfermedad.
Limitaciones: El tratamiento debe individualizarse. La anemia es multifactorial y el hierro oral no corrige por sí solo la anemia de la inflamación crónica ni las pérdidas continuas por las heridas.
Monitorización: Hemoglobina, ferritina e índice de saturación, con el objetivo mínimo deseable de 100 g/L en formas moderadas a graves.

Hierro intravenoso

Indicado en la anemia moderada a grave, con hemoglobina entre 80 y 100 g/L, es decir entre 8 y 10 g/dL, y anemia sintomática.

Duración: En ciclos, según respuesta y según la magnitud de las pérdidas.
Cuándo considerarlo: Cuando el hierro oral no basta o la absorción y la tolerancia digestiva están comprometidas, situación habitual si hay afectación de la mucosa.
Limitaciones: El objetivo es alcanzar y mantener al menos 100 g/L, no normalizar a cualquier precio. Requiere administración en medio hospitalario.
Monitorización: Respuesta de hemoglobina y de los depósitos, y reevaluación de la causa cuando no responde.

Transfusión de concentrado de hematíes

Transfusión si la hemoglobina es inferior a 80 g/L en el adulto, y si es inferior a 60 g/L en el niño.

Duración: Puntual, según el episodio.
Cuándo considerarlo: Anemia grave sintomática que no admite espera, o descompensación asociada a pérdidas agudas por las heridas.
Limitaciones: El umbral pediátrico es notablemente más bajo que el del adulto y conviene tenerlo escrito, porque es distinto del que se usa en otros contextos. El tratamiento debe individualizarse.
Monitorización: Hemoglobina postransfusional, sobrecarga férrica en pacientes politransfundidos y revisión del plan de hierro de base.

Estenosis esofágica y nutrición

Inhibidor de la bomba de protones y medidas antirreflujo

Modificaciones dietéticas y de estilo de vida solas o, si son ineficaces, combinadas con un inhibidor de la bomba de protones como primera línea, según las guías vigentes de reflujo.

Duración: Mantenido mientras persistan los síntomas de reflujo.
Cuándo considerarlo: El reflujo puede ocurrir en todos los tipos, en particular en la distrófica recesiva, y podría contribuir a la formación de estenosis distales. Debe considerarse y tratarse con independencia de su papel patogénico.
Limitaciones: No previene por sí solo las estenosis cervicales, que son las más frecuentes.
Monitorización: Síntomas de reflujo, disfagia y duración de las comidas.

Budesonida viscosa oral

En un ensayo abierto en seis pacientes pediátricos, cuatro meses de solución de budesonida para nebulización, 0,5 mg por 2 mL dos veces al día, produjeron mejoría clínica y radiológica de las estenosis en cinco de los seis. En adultos, extrapolando de las guías de consenso de esofagitis eosinofílica, la dosis sugerida varía entre 1 y 2 mg al día.

Duración: Ciclos de unos cuatro meses en la experiencia pediátrica publicada.
Cuándo considerarlo: Se prescribe cada vez más en centros expertos por su baja exposición sistémica, extrapolando su uso en la esofagitis eosinofílica.
Limitaciones: La evidencia es muy baja. Es uso off-label en esta indicación. Se observó infección esofágica en uno de los seis pacientes del ensayo. La formulación orodispersable amplía las opciones solo en adultos.
Monitorización: Disfagia, curva ponderal, y vigilancia de infección esofágica.

Dilatación con balón guiada por fluoroscopia

Dilatación con balón como primera línea, con recomendación condicional por seguridad. Debe emplearse fluoroscopia durante todos los procedimientos de dilatación para verificar la colocación de la guía. La dilatación eficaz se detecta por la desaparición de la imagen en reloj de arena del balón.

Duración: Se repite según la recidiva. El intervalo mediano entre dilataciones varía mucho entre series, de 7 a 18 meses.
Cuándo considerarlo: Estenosis sintomática confirmada por radiología. La tasa de éxito supera el 95 %, con mejoría sintomática inmediata y complicaciones mayores en el 2,7 % de los procedimientos.
Limitaciones: Recomendación expresa en contra de las bujías semirrígidas, porque generan fuerzas longitudinales con cizallamiento significativo y aumentan el traumatismo y el riesgo de perforación; el balón ejerce solo fuerzas radiales. Por la susceptibilidad al carcinoma epidermoide de esta población, deben aplicarse protocolos de reducción de la exposición a radiación en pacientes con estenosis recurrentes.
Monitorización: Recidiva, que se asocia a estenosis de segmento largo de 1 cm o más y a estenosis múltiples: esos pacientes requieren seguimiento más estrecho y umbral más bajo para tratar.

Gastrostomía

Colocación por cirugía abierta o laparoscópica, o gastrostomía percutánea endoscópica transesofágica o guiada por imagen. El método y el tipo de sonda dependen de la experiencia del centro.

Duración: Permanente mientras sea necesaria para el soporte nutricional.
Cuándo considerarlo: Estenosis esofágicas intratables, fallo de medro, problemas mayores de la cavidad oral, estreñimiento crónico grave y niveles altos de estrés durante la alimentación. La gastrostomía precoz puede evitar el deterioro nutricional, de modo que se considera a tiempo y no como último recurso.
Limitaciones: Complicaciones descritas en el 20 al 70 % de los casos, con fuga excesiva, infección, dolor, ulceración, heridas crónicas y tejido de granulación, que llevan a la retirada de la sonda en torno al 10 %. Esa contrapartida hay que darla a la familia antes de decidir.
Monitorización: Estado nutricional, curva ponderal, estado del estoma y calidad de vida de paciente y cuidadores.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si le llega un neonato con ampollas y erosiones de causa no aclarada

Pida inmunomapeo sobre biopsia de una ampolla inducida de reciente formación: da el nivel de escisión y a menudo la proteína alterada en cuestión de días, sobre todo en los casos graves.

Si el inmunomapeo sale normal en un caso leve

No lo descarte. En los casos menos graves el plano de escisión puede no identificarse y la inmunorreactividad puede no mostrar alteraciones. Pase al análisis genético.

Si la familia pregunta para qué sirve la genética si ya hay diagnóstico

Para el consejo genético, el diagnóstico prenatal o preimplantacional, el acceso a ensayos y a terapias dirigidas. La indicación europea de la terapia génica tópica exige literalmente mutación en el gen COL7A1: sin genética no hay acceso.

Si el paciente llega de otro servicio con esparadrapo pegado

No tire. Use un removedor de adhesivo médico a base de silicona, y sustituya después toda la fijación por vendaje tubular o gasa.

Si hay que monitorizar saturación, temperatura o tensión arterial

Interponga siempre material: algodón suave o silicona bajo el sensor de oxígeno, acolchado o ropa bajo el manguito, y prefiera el termómetro digital infrarrojo o la axila con emoliente.

Si necesita la técnica exacta de drenaje de una ampolla

Tómela de la guía de cuidado de la piel correspondiente. La guía neonatal de DEBRA International no da instrucciones específicas de punción ni sobre conservar el techo, y lo único que sostiene la conducta es que la ampolla a tensión extiende el plano de despegamiento.

Si un niño con distrófica recesiva tarda cada vez más en comer o regurgita

Son los signos precoces de estenosis esofágica, junto con la sialorrea. Un tercio de los que tienen la forma grave tiene estenosis antes de los cinco años: derive con prontitud a centro experto.

Si le proponen endoscopia para diagnosticar la estenosis

Hay recomendación expresa en contra. Esofagograma y videofluoroscopia, con atención especial al tramo cervical. La endoscopia solo si la radiología bien hecha no identifica la estenosis, y con endoscopista experto y medios quirúrgicos disponibles.

Si el paciente ya tiene gastrostomía y hay que dilatar

El abordaje retrógrado a través de la gastrostomía es una de las situaciones en que la guía acepta la endoscopia, porque además sortea la microstomía. Puede hacerse también con guía fluoroscópica.

Si la ingesta se ha reducido a triturados durante meses

Revíselo con la dietista. La guía advierte expresamente de que el uso prolongado de comidas trituradas pobres en nutrientes compromete la ingesta: hay que adaptar el cocinado, elegir alimentos blandos y densos en energía y añadir líquidos para ablandar.

Si un adolescente o adulto con distrófica recesiva tiene una herida que no cierra o que cambia

Biopsia. Es un carcinoma epidermoide hasta que se demuestre lo contrario, y el grado histológico bien diferenciado no tranquiliza en esta enfermedad.

Si un paciente con estenosis crónica empeora bruscamente de sus síntomas esofágicos

Reevaluación pronta con endoscopia o imagen, porque se ha descrito carcinoma epidermoide esofágico en pacientes con distrófica recesiva y estenosis crónica.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Beremagene geperpavec, VYJUVEK

Qué es: Terapia génica tópica en vector de herpes simple tipo 1 que aporta copias funcionales de COL7A1 a la piel.
Cuándo puede ser útil: Heridas en pacientes con epidermólisis ampollosa distrófica con mutaciones en COL7A1, desde el nacimiento, que es su indicación europea autorizada el 23 de abril de 2025.
Evidencia: En el ensayo pivotal, cicatrización completa a los 6 meses en el 67 % de las heridas tratadas frente al 22 % de las expuestas a placebo, y a los 3 meses 71 % frente a 20 %. El efecto sobre el dolor de las curas fue pequeño. En la extensión abierta de hasta 112 semanas en 47 sujetos, ningún acontecimiento adverso grave o severo se consideró relacionado con el tratamiento.
Cómo se utiliza: Aplicación tópica semanal sobre las heridas diana. En el estudio japonés se empleó una concentración de 4,0 por 10 elevado a 9 unidades formadoras de placas por mililitro durante 52 semanas.
Limitación principal: Registrado en España pero no comercializado, de modo que no es prescribible por vía ordinaria: el acceso tendría que articularse por vías excepcionales. Es un vector vírico con normas reguladas de manipulación y eliminación de apósitos, y en el estudio japonés un paciente abandonó justamente por esa dificultad. La experiencia italiana en vida real describe mejorías del 50 al 70 %, más variables y menos pronunciadas que en los ensayos.

Losartán para la recidiva de la estenosis

Qué es: Antagonista del receptor de angiotensina con efectos inhibidores sobre el TGF-beta 1 profibrótico.
Cuándo puede ser útil: Prevención de la recidiva de estenosis esofágica en pacientes con dilataciones repetidas, como línea de investigación y no como estándar.
Evidencia: Se ha comunicado recientemente que reduce las recidivas a corto plazo en un pequeño estudio de casos y controles. Los autores de la guía señalan que hacen falta más estudios.
Cómo se utiliza: La dosis empleada en ese estudio no está establecida en las fuentes disponibles y debe tomarse de la publicación original antes de prescribir.
Limitación principal: Off-label: su indicación autorizada es la hipertensión arterial. Evidencia mínima. Requiere vigilancia de tensión arterial y función renal en pacientes que a menudo están desnutridos.

Corticoide sistémico corto tras la dilatación

Qué es: Ciclo breve de corticoterapia sistémica administrado inmediatamente después del procedimiento de dilatación.
Cuándo puede ser útil: Varios centros lo emplean para aliviar el dolor y la inflamación postprocedimiento, con la idea de minimizar la inflamación que contribuye a la cicatrización y a la reestenosis.
Evidencia: Es una práctica de centros expertos recogida en la guía de 2025, pero faltan datos que sustenten su eficacia como método preventivo de la reestenosis.
Cómo se utiliza: Ciclo corto tras el procedimiento, a la dosis habitual de corticoterapia sistémica por peso. No hay pauta específica validada.
Limitación principal: Sin evidencia de eficacia preventiva. No debe presentarse a la familia como una medida que evita la recidiva.

Inmunoterapia con inhibidores de punto de control en el carcinoma avanzado

Qué es: Cemiplimab y pembrolizumab, ya establecidos como terapias sistémicas en el carcinoma epidermoide cutáneo avanzado.
Cuándo puede ser útil: Carcinoma epidermoide localmente avanzado o metastásico en un paciente con distrófica recesiva, en decisión compartida y en comité multidisciplinar.
Evidencia: Hay respuestas duraderas en una proporción de pacientes con carcinoma epidermoide cutáneo avanzado, reflejo de la elevada carga mutacional y del microambiente inmunogénico del tumor. Pero los pacientes con distrófica recesiva están frecuentemente excluidos de los ensayos pivotales.
Cómo se utiliza: Pauta oncológica estándar del fármaco elegido, decidida y administrada por oncología médica.
Limitación principal: En esta población concreta la evidencia sobre eficacia, seguridad y estrategia óptima es limitada, y así hay que plantearlo. La toma de decisiones es particularmente compleja en pacientes con heridas crónicas no cicatrizantes.

Abordaje paliativo desde el diagnóstico

Qué es: Cuidado paliativo integrado, no reservado al final de la vida, con guías de consenso propias desarrolladas por DEBRA International con participación de pacientes y cuidadores.
Cuándo puede ser útil: En todas las fases de la enfermedad, no solo al final. La premisa de la guía es explícita: dada la naturaleza incurable y potencialmente limitante de la vida de la enfermedad, es necesario un abordaje paliativo del cuidado.
Evidencia: Guía de consenso desarrollada por panel internacional de expertos en cuidados paliativos y en la enfermedad, junto con personas afectadas y cuidadores, con seis resultados clínicos identificados a partir de encuesta y evaluación sistemática de la literatura. Entre sus autores figura el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.
Cómo se utiliza: Integración del equipo de paliativos en el seguimiento habitual, con atención específica al dolor y al prurito, que son problemas diarios y gravosos en esta enfermedad.
Limitación principal: Los fármacos y las dosis concretas de la guía de dolor no están disponibles en fuentes abiertas y deben tomarse de la propia guía. Lo único verificado del ámbito neonatal es calentar la solución de limpieza para reducir el dolor de la cura.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Nada de esparadrapo, nunca

Ni para el apósito, ni para la pulsera identificativa, ni para el pulsioxímetro. Se fija con vendaje tubular o gasa, la pulsera va sobre la ropa o el calcetín, entre el sensor de oxígeno y la piel se interpone algodón suave o silicona, bajo el manguito de presión va acolchado, y si algo ya está pegado se usa un removedor de adhesivo de silicona.

◆No se coge por las axilas

Al neonato se le manipula con técnica de volteo lateral, sosteniendo por debajo del cuello y del pañal. Y la solución de limpieza de la herida se calienta antes de la cura: reduce el dolor, está recomendado en la guía neonatal y no cuesta nada. Son dos gestos que cambian la primera semana de ingreso, que es la de mayor riesgo iatrogénico.

◆Un tercio antes de los cinco años

El riesgo acumulado de estenosis esofágica en la distrófica recesiva grave es del 6,7 % al año y del 35,2 % a los cinco. Los síntomas precoces no son la disfagia franca, sino comidas que duran cada vez más, regurgitación intermitente y sialorrea. Hay que enseñárselos a los padres y al pediatra desde la lactancia, que es la recomendación expresa de la guía.

◆Esofagograma sí, endoscopia no

La guía de 2025 recomienda en contra de la endoscopia diagnóstica: el endoscopio traumatiza la mucosa frágil, genera nuevas ampollas y más estenosis, se han descrito perforaciones y la microstomía la hace difícil. Y para dilatar, balón guiado por fluoroscopia, nunca bujías, porque estas añaden fuerzas longitudinales de cizallamiento a las radiales.

◆Tres cifras de hemoglobina

Objetivo mínimo de 100 g/L, es decir 10 g/dL, en formas moderadas a graves. Hierro intravenoso si está entre 80 y 100 g/L y es sintomática. Transfusión por debajo de 80 g/L en el adulto y por debajo de 60 g/L en el niño. Ese umbral pediátrico es más bajo que el habitual en otros contextos, y conviene tenerlo escrito para no transfundir de más ni de menos.

◆Cuidado con el triturado

La guía advierte expresamente de que la ingesta no se comprometa por el uso prolongado de comidas trituradas pobres en nutrientes: hay que adaptar el cocinado, elegir alimentos blandos y densos en energía y añadir líquidos para ablandar. Y derivar al dentista idealmente a los 3 a 6 meses de edad: una boca cuidada mastica y deglute mejor, y traumatiza menos el esófago.

◆El grado histológico no tranquiliza

El 76,1 % de los pacientes con distrófica recesiva generalizada grave habrá tenido un carcinoma epidermoide a los 35 años, frente al 10 % en la intermedia. El más precoz descrito apareció a los 16 años, la media es de 10 tumores por paciente, 11 de 16 acabaron con metástasis y la mediana de supervivencia tras el primero es de unos 4 años. La mayoría eran bien o moderadamente diferenciados.

◆La gastrostomía funciona mejor cuanto antes

La guía señala que la gastrostomía precoz puede evitar el deterioro nutricional y que debe considerarse a tiempo para prevenir o retrasar la pérdida de peso, no como último recurso. La contrapartida honesta que hay que dar a la familia es que se describen complicaciones en el 20 al 70 % de los casos y retirada de la sonda en torno al 10 %.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXPrimera terapia génica tópica autorizada en la Unión Europea, pero no comercializada en España

El beremagene geperpavec se autorizó el 23 de abril de 2025 para el tratamiento de las heridas en pacientes con epidermólisis ampollosa distrófica con mutaciones en COL7A1, desde el nacimiento, con obligaciones post-autorización de seguridad a largo plazo, datos en menores de 6 meses y materiales educativos, y sujeto a seguimiento adicional. En España figura registrado pero no comercializado, de modo que no es prescribible por vía ordinaria. Es la mayor brecha terapéutica actual de esta enfermedad: en Italia ya se trata a pacientes por una vía de acceso nacional.

Fuente: EPAR de la Agencia Europea de Medicamentos y registro CIMA-AEMPS nreg 1251918001

Actualización DermRXUna guía con metodología GRADE reordena el manejo de la estenosis esofágica

Diez preguntas PICO, revisión de 1.967 artículos con 42 incluidos y encuesta internacional de participación de pacientes. Recomendación en contra de la endoscopia diagnóstica y en contra de las bujías semirrígidas, con balón guiado por fluoroscopia como primera línea y fluoroscopia obligada en todos los procedimientos para verificar la guía. Incorpora la budesonida viscosa oral, sitúa el losartán como línea de investigación y defiende la gastrostomía precoz. Añade además un criterio de alerta oncológica ante el empeoramiento agudo de los síntomas.

Fuente: El Hachem M y cols. Br J Dermatol 2025;193:394-404, guía de DEBRA International

Actualización DermRXSe estandarizan las primeras semanas de vida, que son las de mayor riesgo iatrogénico

La guía de práctica clínica de epidermólisis ampollosa neonatal de DEBRA International cubre cuatro áreas: diagnóstico y apoyo psicosocial a los padres, manejo hospitalario con monitorización, cuidado de heridas y dolor, alimentación y nutrición, y planificación del alta y educación. Incorpora una Herramienta de Implementación Hospitalaria para llevarla a la práctica. Es de donde salen las normas sobre apósitos finos, fijación sin adhesivos, manipulación por volteo lateral y protección de todos los dispositivos que contactan con la piel.

Fuente: Saad R, Duipmans J, Yerlett N, Mayre-Chilton K y cols. Br J Dermatol 2024;190:636-656

Actualización DermRXLos datos pediátricos del oleogel dan el argumento que más importa a las familias

Subanálisis preespecificado en 156 pacientes menores de 18 años, con participación de dos centros españoles. El cierre completo de la herida diana a 45 días fue del 44,6 % frente al 25,6 % con gel control. La carga total de heridas bajó de un 12,5 % de superficie corporal afectada al inicio a un 5,3 % en el mes 24. Y el dato decisivo: al día 90, el 38 % de los tratados ya no requerían cambios diarios de apósito, frente al 9 % del grupo control. La cura diaria consume horas y es la fuente principal de dolor.

Fuente: Sprecher E, Vicente A, de Lucas R y cols. Pediatr Dermatol 2026

Actualización DermRXEl capítulo rota antibióticos tópicos y usa baños de lejía para la colonización; en España en 2026 todo está en la farmacia, nada está en ficha técnica y la resistencia al ácido fusídico es un problema documentado

Los autores del capítulo tratan la carga bacteriana de la herida crónica con una rotación de tópicos, ácido fusídico, mupirocina, sulfadiazina argéntica o clorhexidina, cambiando cada dos a seis semanas, y con baños de lejía diluida cuando la colonización es crítica. En España en 2026 los cuatro tópicos están comercializados y la polihexanida se dispensa como producto sanitario, pero ninguna ficha técnica incluye la epidermólisis ampollosa, de modo que su uso sobre heridas crónicas extensas es off-label y sin duración autorizada. El matiz que más importa es el del ácido fusídico: su uso prolongado es un motor conocido de resistencia estafilocócica, y en un paciente que se curará durante décadas conviene reservarlo para tandas cortas y confirmadas por cultivo. Los baños con lejía diluida no son un medicamento y no tienen autorización que cumplir: son una medida de cuidados que la familia puede aplicar en casa con la proporción indicada y sin sumergir el rostro. La guía neonatal española de referencia, la de DEBRA International, no entra en este terreno, y por eso el capítulo lo complementa bien.

Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de ácido fusídico, mupirocina y sulfadiazina argéntica tópicas en CIMA-AEMPS y guía neonatal de DEBRA International (Saad R y colaboradores, Br J Dermatol 2024).

Actualización DermRXEl capítulo describe calcipotriol a dosis mínima, diacereína tópica, gentamicina intravenosa y células ABCB5 positivas; en España en 2026 nada de eso puede prescribirse tal cual

El capítulo recoge, con el detalle de sus ensayos, cuatro estrategias que buscan modificar la enfermedad y no solo la herida. En España en 2026 la situación es la siguiente. El calcipotriol comercializado tiene 50 microgramos por gramo, mil veces la concentración ensayada, de modo que la pauta del capítulo exigiría una fórmula magistral fuera de indicación. La diacereína existe solo en cápsulas orales para la artrosis; no hay formulación tópica y su uso en la forma simple sería una preparación individualizada off-label. La gentamicina intravenosa a 7,5 mg/kg durante dos semanas es un uso experimental fuera de indicación con toxicidad renal y auditiva real, que solo cabe en un centro de referencia con consentimiento y monitorización de niveles. Y las células mesenquimales ABCB5 positivas no tienen autorización de la Agencia Europea de Medicamentos: siguen siendo un producto en investigación. Frente a ellas, lo que sí se puede prescribir hoy es el gel de triterpenos de abedul, comercializado con diagnóstico hospitalario, mientras que la terapia génica tópica está autorizada en Europa pero no comercializada en España.

Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de calcipotriol y de diacereína en CIMA-AEMPS, EPAR de la EMA y registro de FILSUVEZ y VYJUVEK en CIMA-AEMPS.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Cura estándar de la piel en el neonato y el lactante

Calentar la solución de limpieza de la herida antes de iniciar la cura.
Capa de contacto no adherente aplicada en capa fina sobre la herida, y espuma fina como capa secundaria.
Fijar con vendaje tubular o vendas de gasa. Prohibidos el esparadrapo, los métodos de fijación adhesivos y los apósitos y tiritas adhesivos convencionales.
Removedor de adhesivo médico a base de silicona si hay algo ya pegado a la piel.

Pulsera identificativa sobre la ropa o el calcetín, algodón suave o silicona entre el sensor de oxígeno y la piel, acolchado bajo el manguito de presión y termómetro digital infrarrojo o axila con emoliente. Manipulación por volteo lateral, sosteniendo bajo el cuello y el pañal, sin levantar por las axilas.

Rp/Herida de espesor parcial en distrófica o juntural, a partir de los 6 meses

FILSUVEZ gel, capa de aproximadamente 1 mm de espesor sobre la herida limpia.
Reaplicar en cada cambio de apósito, es decir cada 1 a 4 días, con apósito estéril no adherente.
Suspender el gel si aparece infección de la herida y reanudarlo tras la resolución.
Evitar el contacto con ojos y mucosas.

Comercializado en España con condición de prescripción de diagnóstico hospitalario, solo en la presentación de 30 tubos de 23,4 g. La indicación autorizada no incluye la epidermólisis ampollosa simple ni la de Kindler. Suspender ante signos de hipersensibilidad.

Rp/Anemia en forma moderada a grave

Hemograma, ferritina e índice de saturación, con objetivo mínimo de hemoglobina de 100 g/L.
Medidas dietéticas en todos los casos y hierro oral si la anemia es leve.
Hierro intravenoso si la hemoglobina está entre 80 y 100 g/L y la anemia es sintomática.
Transfusión si la hemoglobina es inferior a 80 g/L en el adulto o inferior a 60 g/L en el niño.

El tratamiento debe individualizarse. La anemia es multifactorial, con pérdidas por las heridas, ferropenia, inflamación crónica y déficit nutricional, y su corrección condiciona la cicatrización de las heridas.

Rp/Vigilancia oncológica en la distrófica recesiva a partir de la adolescencia

Exploración cutánea completa periódica, con atención a heridas que no cierran, que cambian o que se hacen hiperqueratósicas.
Biopsia con umbral bajo de toda lesión sospechosa, sin esperar a que la herida cierre sola.
Reevaluación pronta con endoscopia o imagen ante empeoramiento agudo de los síntomas esofágicos en un paciente con estenosis crónica.
Derivación a comité multidisciplinar ante confirmación histológica.

No se propone aquí un calendario con cifras de inicio y periodicidad: debe tomarse de la guía específica de manejo del carcinoma epidermoide en esta enfermedad. Lo que ancla la decisión es que el carcinoma más precoz de la cohorte australasiana apareció a los 16 años, y que el riesgo acumulado a los 35 años es del 76,1 % en la forma generalizada grave frente al 10 % en la intermedia.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Macros de curas y heridas→Macros de dermatología pediátrica→Registro de anatomía patológica y resultados→Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo, calculadora NCCN 1.2026→Perfiles analíticos en dermatología→Analíticas por patología→Calculadora de superficie corporal→Calculadora NRS de prurito→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Mariath LM, y cols. Inherited epidermolysis bullosa: update on the clinical and genetic aspects. An Bras Dermatol 2020;95:551-569.
Saad R, y cols. Neonatal epidermolysis bullosa: a clinical practice guideline. Br J Dermatol 2024;190:636-656.
El Hachem M, y cols. Management of oesophageal strictures in inherited epidermolysis bullosa: a clinical practice guideline. Br J Dermatol 2025;193:394-404.
Liy-Wong C, y cols. Consensus guidelines for diagnosis and management of anemia in epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 2023;18:38.
Goldschneider KR, y cols. Pain care for patients with epidermolysis bullosa: best care practice guidelines. BMC Med 2014;12:178.
Popenhagen MP, Pellicer Arasa E, y cols. Consensus-based guidelines for the provision of palliative and end-of-life care for people living with epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 2023;18:268.
Mellerio JE, y cols. Management of cutaneous squamous cell carcinoma in patients with epidermolysis bullosa: best clinical practice guidelines. Br J Dermatol 2016;174:56-67.
Kim M, y cols. Epidemiology and Outcome of Squamous Cell Carcinoma in Epidermolysis Bullosa in Australia and New Zealand. Acta Derm Venereol 2018;98:70-76.
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Guide SV, y cols. Trial of Beremagene Geperpavec (B-VEC) for Dystrophic Epidermolysis Bullosa. N Engl J Med 2022;387:2211-2219. Y Marinkovich MP, y cols. Am J Clin Dermatol 2025;26:623-635.
Ficha técnica FILSUVEZ GEL, CIMA-AEMPS, nreg 1221652004, y registro de VYJUVEK, CIMA-AEMPS, nreg 1251918001, no comercializado.