Micobacterias atípicas cutáneas
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
No existe guía de micobacteriosis cutánea: la guía internacional de referencia excluye expresamente la enfermedad extrapulmonar y cutánea. Lo que hay son series retrospectivas, y la mayor europea deja dos mensajes claros: pregunte por acuarios y procedimientos, y pida el cultivo a dos temperaturas.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Escriba la temperatura en el volante: cultivo de micobacterias a 28-30 grados y a 35-37 grados. Si no lo pide, el laboratorio incuba solo a 37 y M. marinum no crece.
- Acuario, peces o agua igual a M. marinum: inmunocompetente, mano o antebrazo, patrón esporotricoide. Es el 82,5 por ciento de los casos europeos identificados.
- Cirugía, liposucción, mesoterapia, tatuaje o pedicura igual a micobacteria de crecimiento rápido, con otro tratamiento y otro pronóstico.
- El Ziehl-Neelsen no sirve en piel: 0 de 14 muestras positivas. Pida siempre PCR y cultivo, que son complementarios y no alternativos.
- Cuente con 4 a 6 meses de tratamiento y dígaselo al paciente. En Europa la monoterapia con claritromicina o doxiciclina durante al menos 4 meses funciona, salvo si sospecha M. abscessus.
Claves de la lectura
No hay guía, y conviene documentarlo en la historia
La guía internacional más citada sobre micobacterias no tuberculosas declara que se centra en la enfermedad pulmonar del adulto sin fibrosis quística ni infección por VIH, y que la enfermedad extrapulmonar y cutánea no está cubierta por sus recomendaciones. La consecuencia es directa: no existe tratamiento de la micobacteriosis cutánea basado en ensayos. La mayor serie europea lo dice sin rodeos, faltan ensayos controlados, las recomendaciones se apoyan en opinión de expertos y los enfoques habituales se han adaptado de una guía de 2007 referida sobre todo a enfermedad pulmonar. Casi todo lo que se prescribe aquí es off-label y así debe registrarse.
La pregunta que vale un diagnóstico: qué procedimiento le han hecho
Cirugía estética, mesoterapia, tatuajes, pedicura y liposucción apuntan a micobacterias de crecimiento rápido, es decir M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum, mayoritariamente a través de sistemas de distribución de agua contaminados. Los autores de la serie europea anticipan un aumento de estas infecciones en Europa, ligado también al turismo estético, y la serie china de 142 casos confirma un incremento anual significativo. En los pacientes inmunodeprimidos, la proporción de micobacterias distintas de M. marinum fue significativamente mayor. Y en la cohorte más reciente, 4 de 21 pacientes, un 19 por ciento, estaban en tratamiento con bloqueantes del receptor de TNF.
La temperatura de incubación es el detalle que decide el diagnóstico
La recomendación de la serie europea es literal: hay que informar al laboratorio de microbiología del diagnóstico sospechado para cultivar las muestras a temperaturas óptimas, e idealmente todas las muestras deberían cultivarse tanto a 28-30 grados como a 35-37 grados para maximizar el crecimiento de las distintas especies. Si no se pide, el laboratorio incubará solo a 37 grados por protocolo estándar y M. marinum no crecerá. Cuando se hace bien, el cultivo funciona: las tasas de positividad en los casos confirmados de M. marinum fueron del 92,1 y del 90 por ciento según cohorte. En la misma línea, M. ulcerans requiere de 29 a 33 grados y baja concentración de oxígeno.
Cómo se toma la muestra y qué rinde cada técnica
La recomendación es material suficiente y de tamaño adecuado, con tres punch de 6 milímetros repartidos entre cultivo de micobacterias, PCR e histopatología, en el mismo acto. Hay que evitar fuentes de contaminación como el agua del grifo y tomar las muestras antes de cualquier antibiótico empírico. En la serie de 94 casos, PCR o cultivo detectaron el patógeno en el 76 por ciento: solo PCR en el 42,2, solo cultivo en el 16,9 y ambos en el 21,7. El granuloma apareció en el 86 por ciento de las histologías y el Ziehl-Neelsen fue negativo en las 14 muestras teñidas. PCR y cultivo son complementarios, no alternativos.
Identificar la especie y leer bien el macrólido no es opcional
Todos los aislados clínicamente relevantes deben identificarse por métodos moleculares, y en las micobacterias de crecimiento rápido la identificación a nivel de subespecie resulta crítica. M. abscessus subespecie abscessus y subespecie bolletii poseen un gen erm(41) funcional que causa resistencia inducible a macrólidos, mientras que la subespecie massiliense lo tiene no funcional y es sensible. Por eso hay que exigir incubación de 14 días o secuenciación del gen para evaluar esa resistencia: un antibiograma leído a los 3 o 5 días puede informar de sensibilidad a claritromicina y ser falsamente tranquilizador. El panel recomendado incluye amikacina, cefoxitina, imipenem, claritromicina, linezolid, doxiciclina, tigeciclina, ciprofloxacino y moxifloxacino.
Por qué los tratamientos son largos, y por qué en la piel a veces basta uno solo
Son largos por el crecimiento lento y la localización granulomatosa, por la resistencia inducible que selecciona la monoterapia con macrólido y por la inmunosupresión asociada, que alargó de forma significativa el tiempo hasta la curación. Las duraciones reales lo reflejan: media de 133 días y mediana de 122 en la serie europea, y media de 5,6 meses hasta la curación en la serie asiática de M. marinum. El matiz contraintuitivo está verificado: en la serie europea se usó monoterapia en el 64,8 por ciento de los tratados, sobre todo claritromicina y doxiciclina, con complicaciones y recidivas raras y una recurrencia del 14,3 por ciento entre los seguidos.
Cómo ordena el capítulo, qué regla de parada aporta y qué sorprende
Los autores no organizan el tratamiento por gravedad sino por especie, y antes de cada tabla fijan tres pilares: aliviar la inmunosupresión si se puede, drenar o retirar cualquier material extraño y solo después elegir antimicrobianos. Aportan una regla de parada que las series europeas no explicitan: en M. marinum el tratamiento se prolonga uno o dos meses más allá de la desaparición de las lesiones, lo que explica los 3 a 4 meses habituales. Admiten la monoterapia en las formas superficiales pese a desaconsejarla como principio, y descartan las fluoroquinolonas en esta especie por selección de resistencias. Sorprende la tercera línea: termoterapia local a 40 grados durante horas al día, terapia fotodinámica semanal e infliximab adyuvante, todo con nivel de casos anecdóticos. Y una especie ausente de la práctica española, M. haemophilum del inmunodeprimido, con tres fármacos durante 6 a 24 meses.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Mycobacterium marinum: lo que se usa en la práctica europea
Claritromicina 500 mg comprimidos
500 mg cada 12 horas. Máximo general de 1.000 mg al día, aunque la ficha técnica española contempla hasta 4.000 mg al día en inmunodeprimidos con infecciones micobacterianas- Duración
- Mínimo 4 meses; la media de tratamiento en la serie europea fue de 133 días
- Cuándo considerarlo
- Antibiótico inicial más usado en la mayor serie europea, en monoterapia, con buenos resultados y recurrencia del 14,3 por ciento entre los seguidos.
- Limitaciones
- Uso off-label en micobacteriosis cutánea. Antes de darla en monoterapia hay que preguntarse si puede ser M. abscessus, sobre todo si hubo cirugía previa. Con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min se reduce a la mitad. Contraindicada con simvastatina y lovastatina, ergotamina, colchicina y midazolam oral, y ante antecedente de QT largo, arritmias, hipopotasemia o hipomagnesemia. Con ritonavir hay que reducir la dosis.
- Monitorización
- Electrocardiograma si hay comedicación que prolonga el QT. Función renal para el ajuste de dosis. Revisión clínica mensual de la lesión.
Doxiciclina 100 mg comprimidos
200 mg el primer día y después 100 mg al día; en infecciones graves, 100 mg cada 12 horas mantenidos- Duración
- Mínimo 4 meses
- Cuándo considerarlo
- Segunda opción más usada en monoterapia, con resultados comparables a los de la claritromicina. Preferible cuando el macrólido no es viable por QT o por interacciones.
- Limitaciones
- Off-label en esta indicación. Fotosensibilidad, que obliga a suspender a la primera evidencia de eritema: en un tratamiento de meses y en trabajo al aire libre es un problema real. Esofagitis: tomar con las comidas y 200 ml de agua y esperar al menos una hora antes de tumbarse. Contraindicada en embarazo, sobre todo en la segunda mitad, en lactancia y en menores de 8 años. La rifampicina reduce su eficacia.
- Monitorización
- Vigilancia de fotosensibilidad con fotoprotección estricta y aviso explícito. Tolerancia digestiva. Separar 2-3 horas de antiácidos, hierro y calcio.
Claritromicina con rifampicina
Claritromicina 500 mg cada 12 horas más rifampicina 10 mg/kg al día sin superar 600 mg, en ayunas- Duración
- Mínimo 4 meses, habitualmente más en las formas profundas
- Cuándo considerarlo
- Combinación más frecuente cuando se decide combinar, usada en el 9,1 por ciento de la serie europea. Razonable en lesiones extensas, profundas o con afectación de estructuras.
- Limitaciones
- Off-label. Las rifamicinas reducen los niveles de claritromicina. La rifampicina arrastra su bloque completo de interacciones y está contraindicada con varios antirretrovirales. Tiñe secreciones y decolora de forma permanente las lentes de contacto blandas.
- Monitorización
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas por la rifampicina. Electrocardiograma según comedicación.
Etambutol 400 mg comprimidos
15 mg/kg al día- Duración
- La de la combinación elegida
- Cuándo considerarlo
- Como acompañante en combinaciones para formas extensas, cuando se decide ampliar la cobertura.
- Limitaciones
- Off-label en micobacteriosis cutánea. La pauta clásica que lo asocia a claritromicina no procede de ninguna guía verificable. Exige control oftalmológico, lo que pesa en un tratamiento de meses.
- Monitorización
- Agudeza visual, discriminación de colores, campo visual y oftalmoscopia antes de iniciar y de forma periódica.
Micobacterias de crecimiento rápido: M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum
Claritromicina con doxiciclina
Claritromicina 500 mg cada 12 horas más doxiciclina 100 mg al día o cada 12 horas- Duración
- 5 meses en el caso índice europeo de infección tras liposucción, con curación completa
- Cuándo considerarlo
- Cuando la PCR identifica el grupo abscessus o chelonae pero no permite diferenciar más y hay que cubrir el riesgo de resistencia inducible a macrólidos.
- Limitaciones
- Off-label. La monoterapia con macrólido está desaconsejada aquí precisamente por el gen erm(41). La combinación se decide sobre el antibiograma siempre que se disponga de él.
- Monitorización
- Función renal y electrocardiograma según comedicación; fotosensibilidad por la doxiciclina.
Cotrimoxazol 160/800 mg comprimidos
1 comprimido cada 12 horas. Con aclaramiento de creatinina entre 15 y 30 ml/min, la mitad de dosis; por debajo de 15 no se recomienda- Duración
- Meses, guiada por respuesta y antibiograma
- Cuándo considerarlo
- Tercer antibiótico inicial más usado en la serie europea, con el 12,5 por ciento de los casos.
- Limitaciones
- Off-label. Riesgo de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, sobre todo en las primeras semanas: suspender ante los primeros signos. Hiperpotasemia. Depleción de folato, que puede requerir ácido folínico de 5 a 10 mg al día.
- Monitorización
- Hemograma mensual en tratamientos prolongados por el riesgo de discrasias sanguíneas. Potasio y función renal.
Linezolid 600 mg comprimidos y moxifloxacino 400 mg comprimidos
Según la ficha técnica de cada fármaco para sus indicaciones autorizadas- Duración
- Guiada por antibiograma y respuesta
- Cuándo considerarlo
- Opciones orales del panel de sensibilidad recomendado cuando el antibiograma las respalda y se necesita mantener el tratamiento fuera del hospital.
- Limitaciones
- Off-label en micobacteriosis cutánea. El panel de antibiograma recomendado incluye ambos junto con amikacina, cefoxitina, imipenem, claritromicina, doxiciclina, tigeciclina y ciprofloxacino, pero no existe pauta con dosis y duración específicas validada para piel.
- Monitorización
- La propia de cada fármaco, con especial atención a la duración prolongada del tratamiento.
Amikacina, cefoxitina, imipenem y tigeciclina
Solo por vía parenteral, en el ámbito hospitalario- Duración
- Fase inicial del régimen combinado, según la gravedad
- Cuándo considerarlo
- Fármacos parenterales con actividad frente a cepas sensibles a macrólidos, dentro de un régimen que incluya al menos 3 fármacos activos guiados por sensibilidad en la fase inicial.
- Limitaciones
- En España todas estas presentaciones son inyectables de uso hospitalario: cualquier pauta que las incluya exige hospital de día o ingreso, no consulta externa. La duración total no tiene consenso: el propio panel internacional recomienda consultar con un experto.
- Monitorización
- La hospitalaria correspondiente a cada fármaco.
Mycobacterium ulcerans: la única pauta con respaldo oficial
Rifampicina con claritromicina
Rifampicina 10 mg/kg una vez al día más claritromicina 7,5 mg/kg dos veces al día- Duración
- 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Úlcera de Buruli. Es la única pauta de todo este capítulo con respaldo oficial de la Organización Mundial de la Salud, y ambos fármacos están comercializados en España.
- Limitaciones
- En Europa es diagnóstico de viajero o de persona procedente de zona endémica: la enfermedad se distribuye por 33 países de África, América, Asia y Pacífico Occidental, con focos en zonas templadas de Australia y Japón. La ficha de la Organización Mundial de la Salud no recoge aparición en Europa. La ficha técnica española de rifampicina permite hasta 600 mg diarios.
- Monitorización
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas por la rifampicina. Aviso sobre coloración de secreciones y lentes de contacto blandas.
Rifampicina con moxifloxacino
Rifampicina 10 mg/kg al día más moxifloxacino 400 mg al día- Duración
- La misma pauta de 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa australiana con buenos resultados descritos, cuando el macrólido no es viable.
- Limitaciones
- Pendiente de validación en ensayo aleatorizado. Off-label en España.
- Monitorización
- Transaminasas y electrocardiograma según comedicación.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si va a pedir un cultivo por sospecha de micobacteria no tuberculosa
Escríbalo literalmente en el volante: sospecha de micobacteria no tuberculosa cutánea, se solicita cultivo de micobacterias a 28-30 grados y a 35-37 grados. Sin esa petición el laboratorio incubará solo a 37 por protocolo estándar y M. marinum no crecerá. Es el error que más diagnósticos cuesta.
Si va a biopsiar la lesión
Material suficiente y de tamaño adecuado: tres punch de 6 milímetros, repartidos entre cultivo de micobacterias, PCR e histopatología, en el mismo acto. Evite el agua del grifo en el procesamiento, que es fuente conocida de contaminación, y tome las muestras antes de cualquier antibiótico empírico.
Si ve un nódulo o una placa crónica en el dorso de la mano o el antebrazo, en patrón lineal ascendente
Es M. marinum hasta que se demuestre lo contrario. Pregunte siempre por peces, acuarios, piscinas, pesca y marisco: el 69 por ciento de los casos europeos se relacionan con acuarios y el 83 por ciento afectan a la extremidad superior. El patrón esporotricoide es el que más se asocia a esta especie.
Si el paciente se ha sometido a cirugía, liposucción, mesoterapia, tatuaje o pedicura
Cambie de hipótesis: micobacteria de crecimiento rápido, no M. marinum. Eso significa nódulos múltiples, mayor frecuencia de inmunodepresión, otro tratamiento y otro pronóstico. Esa única pregunta puede valer el diagnóstico completo.
Si el Ziehl-Neelsen sale negativo
No cambie nada. En la serie europea fue negativo en las 14 muestras teñidas, un 0 por ciento de rendimiento, y además no distingue micobacterias tuberculosas de no tuberculosas, igual que tampoco lo hace el tipo de granuloma. Ni base el diagnóstico en él ni deje que su negatividad le tranquilice.
Si una celulitis o un forúnculo no responden a cloxacilina
Piense en micobacterias antes de la tercera tanda de antibiótico. La mediana de retraso diagnóstico es de 98 días, casi tres meses, y entre el 21 y el 33 por ciento de los pacientes reciben primero antibióticos frente a estafilococo o estreptococo que no sirven de nada.
Si está a punto de dar claritromicina en monoterapia
Pregúntese si puede ser M. abscessus, particularmente si hubo intervención quirúrgica previa. Si el riesgo de complicaciones es bajo, es aconsejable esperar a la identificación de especie y al antibiograma antes de iniciar el tratamiento. Es la recomendación expresa de los autores de la mayor serie europea.
Si el antibiograma informa claritromicina sensible a los pocos días
Exija lectura a 14 días o secuenciación del gen erm(41). M. abscessus subespecie abscessus y subespecie bolletii tienen resistencia inducible a macrólidos, mientras que la subespecie massiliense es sensible. Un antibiograma leído pronto puede ser falsamente tranquilizador y dejarle tratando con un macrólido a una cepa que se hará resistente.
Si hay tenosinovitis por M. marinum
Opere y trate. En la serie asiática, el desbridamiento quirúrgico combinado con antibióticos orales curó al cien por cien de los pacientes con tenosinovitis, sin recurrencias al año. La tenosinovitis apareció en el 22,2 por ciento de esa serie.
Si iba a infiltrar un nódulo crónico de la mano con corticoide
No lo haga sin haber descartado micobacteria. La inyección previa de esteroides en el sitio de la lesión fue factor asociado a tenosinovitis por M. marinum, junto con el sexo femenino y la edad avanzada. Un corticoide sobre una micobacteriosis no diagnosticada empeora el cuadro.
Si el paciente lleva un bloqueante del receptor de TNF y tiene nódulos crónicos
Incluya micobacteria no tuberculosa en el diferencial. En la cohorte más reciente de la serie europea, 4 de 21 pacientes, un 19 por ciento, estaban en tratamiento anti-TNF, y en los inmunodeprimidos la proporción de especies distintas de M. marinum fue significativamente mayor.
Si necesita clofazimina
Está autorizada pero no comercializada en España: hay que tramitarla como medicamento extranjero a través del Servicio de Farmacia. Lo mismo ocurre con la amikacina liposomal inhalada, que no figura en el nomenclátor español. Cuente con el trámite desde el principio, no cuando el paciente ya esté esperando.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Desbridamiento quirúrgico combinado con antibióticos orales
- Qué es
- Cirugía como parte del tratamiento, no como rescate del fracaso antibiótico.
- Cuándo puede ser útil
- Tenosinovitis por M. marinum y, en general, formas profundas o invasivas.
- Evidencia
- En la serie asiática de M. marinum, el desbridamiento quirúrgico combinado con antibióticos orales trató con éxito a todos los pacientes con tenosinovitis, sin recurrencias en un año. En la serie europea, en cambio, la cirugía se combinó con antibióticos en solo 7 de 94 casos.
- Cómo se utiliza
- Desbridamiento por Cirugía de la Mano o Cirugía Plástica, manteniendo la pauta antibiótica oral completa.
- Limitación principal
- La discrepancia entre series probablemente refleja el predominio de micobacterias de crecimiento rápido y de infecciones más profundas en unas cohortes que en otras. No hay criterio validado sobre cuándo operar.
Esperar a la identificación de especie y al antibiograma antes de tratar
- Qué es
- Estrategia de contención deliberada frente al tratamiento empírico inmediato.
- Cuándo puede ser útil
- Sospecha de micobacteria de crecimiento rápido tras un procedimiento, con riesgo de complicaciones bajo.
- Evidencia
- Recomendación expresa de los autores de la mayor serie europea, motivada por la resistencia inducible a macrólidos del gen erm(41) en M. abscessus.
- Cómo se utiliza
- Tomar las muestras antes de cualquier antibiótico, pedir identificación molecular y antibiograma con lectura del macrólido a 14 días, y no iniciar tratamiento hasta tenerlos.
- Limitación principal
- No aplicable si la lesión progresa, es extensa o el paciente está inmunodeprimido. Exige un laboratorio que responda en plazos razonables.
Claritromicina oral con fotobiomodulación con luz roja y microondas
- Qué es
- Coadyuvante físico explorado para acortar el tratamiento de la infección cutánea por M. marinum.
- Cuándo puede ser útil
- Todavía en ninguna situación de práctica habitual: es una vía preliminar.
- Evidencia
- Estudio retrospectivo unicéntrico de 2026 con 14 pacientes con M. marinum confirmado, mediana de duración del tratamiento de 4,5 semanas, curación clínica en 10 de 14, mejoría marcada en 2 y parcial en 2, sin recidivas en hasta 36 meses de seguimiento.
- Cómo se utiliza
- Claritromicina oral como base, con fotobiomodulación y microondas asociadas según el protocolo del estudio.
- Limitación principal
- Preliminar: 14 pacientes, retrospectivo y un solo centro. No sustituye a la pauta de 4 a 6 meses ni puede ofrecerse como estándar.
Clofazimina como medicamento extranjero
- Qué es
- Antimicobacteriano autorizado en España pero no comercializado.
- Cuándo puede ser útil
- Micobacteriosis por micobacterias de crecimiento rápido resistentes, cuando el antibiograma la respalda.
- Evidencia
- Su situación regulatoria está verificada en el nomenclátor español: autorizada, con el campo de comercialización en negativo.
- Cómo se utiliza
- Tramitación como medicamento extranjero a través del Servicio de Farmacia Hospitalaria, con la indicación documentada.
- Limitación principal
- El trámite añade semanas. No hay pauta dermatológica con dosis y duración validadas para micobacteriosis cutánea.
Minociclina 100 mg cada 12 horas
- Qué es
- Tetraciclina de segunda generación que el capítulo coloca en la primera línea de M. marinum superficial, junto a claritromicina y doxiciclina.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la doxiciclina no se tolera o la fotosensibilidad es inasumible por trabajo al aire libre, y se quiere mantener la vía tetraciclina.
- Evidencia
- El capítulo le asigna el mismo nivel que a la claritromicina y a la doxiciclina en infección cutánea limitada, a partir de ensayos pequeños; también la contempla como acompañante de rifampicina y etambutol en formas graves. No aparece entre los fármacos más usados en la serie europea.
- Cómo se utiliza
- 100 mg por vía oral cada 12 horas, durante un mínimo de 3 a 4 meses e incluyendo 1 a 2 meses tras la resolución clínica.
- Limitación principal
- Comercializada en España, con uso off-label en micobacteriosis cutánea. Menos fotosensibilizante que la doxiciclina, pero en tratamientos de meses aparecen pigmentación azul grisácea de piel, uñas y cicatrices, vértigo, y de forma rara hepatitis autoinmune y cuadros lupus-like. No procede en embarazo, lactancia ni menores de 8 años.
Perlas terapéuticas
◆La temperatura va escrita en el volante
Cultivo de micobacterias a 28-30 grados y a 35-37 grados, literalmente. Es la recomendación de la mayor serie europea y el error que más diagnósticos cuesta: sin esa petición el laboratorio incuba solo a 37 grados y M. marinum no crece. Cuando se hace bien, el cultivo es positivo en más del 90 por ciento de los casos confirmados.
◆PCR y cultivo son complementarios, no alternativos
En la serie de 94 casos la detección conjunta llegó al 76 por ciento, pero solo la PCR fue positiva en el 42,2 y solo el cultivo en el 16,9. Además, las cinco infecciones por especies distintas de M. marinum de la cohorte más reciente se detectaron únicamente por PCR, con cultivo siempre negativo.
◆Tres meses de retraso diagnóstico es la norma
La mediana hasta el diagnóstico fue de 98 días y la media de 214. Entre el 21 y el 33 por ciento de los pacientes recibieron primero antibióticos frente a estafilococo o estreptococo. Si una celulitis o un forúnculo no responden a cloxacilina, piense en micobacterias antes de la tercera tanda.
◆Una PCR positiva no siempre significa infección
La detección de una micobacteria no tuberculosa por PCR en tejido humano no implica necesariamente infección, porque la contaminación de muestras es frecuente. Y al revés, un falso negativo puede deberse a baja densidad de micobacterias. Se interpreta en contexto, junto con la clínica, la histología y el cultivo.
◆No infiltre un nódulo crónico de la mano sin descartar micobacteria
La inyección previa de esteroides en el sitio de la lesión fue factor asociado a tenosinovitis por M. marinum, junto con el sexo femenino y la edad avanzada. Es una de esas maniobras aparentemente inocuas que convierten un nódulo tratable en una complicación que acaba en quirófano.
◆En la piel, la monoterapia funciona más de lo que se enseña
En la mayor serie europea se usó monoterapia en el 64,8 por ciento de los tratados, sobre todo claritromicina y doxiciclina durante al menos cuatro meses, con complicaciones, efectos adversos y recidivas raros y una recurrencia del 14,3 por ciento entre los seguidos. La excepción es la sospecha de M. abscessus.
◆El gen erm(41) explica por qué hay que leer el antibiograma a 14 días
M. abscessus subespecie abscessus y subespecie bolletii tienen resistencia inducible a macrólidos; la subespecie massiliense no. Un antibiograma leído a los tres o cinco días puede informar de sensibilidad a claritromicina y equivocarse. Hay que exigir incubación de 14 días o secuenciación del gen.
◆Lo que no se puede prescribir en España en este capítulo
La clofazimina está autorizada pero no comercializada y requiere tramitación como medicamento extranjero. La amikacina liposomal inhalada no figura en el nomenclátor. Amikacina, cefoxitina, imipenem y tigeciclina solo existen en formas inyectables de uso hospitalario, de modo que cualquier pauta que las incluya sale de la consulta externa.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimera gran serie europea dermatológica en años
Un estudio retrospectivo alemán de 94 casos en 24 años fija los números de referencia para nuestro medio: M. marinum por encima del 80 por ciento de los patógenos identificados, acuarios como factor de exposición dominante con el 69,1 por ciento, detección por PCR o cultivo del 76 por ciento, Ziehl-Neelsen del 0 por ciento y mediana de 98 días hasta el diagnóstico. Y, sobre todo, formaliza la recomendación de cultivar simultáneamente a 28-30 y a 35-37 grados.
Fuente: Bopp L, Deresz N, Klapproth H, Suárez I, Jantsch J, Fabri M, von Stebut E. J Dtsch Dermatol Ges 2025;24(5):608-617.Actualización DermRXEl desplazamiento epidemiológico hacia las micobacterias de crecimiento rápido
Los autores de la serie europea anticipan expresamente un aumento de las infecciones cutáneas por micobacterias de crecimiento rápido en Europa, ligado a procedimientos quirúrgicos y estéticos y al turismo estético, mayoritariamente a través de sistemas de distribución de agua contaminados. Una serie china de 142 casos confirma un incremento anual significativo de las infecciones cutáneas por micobacterias no tuberculosas.
Fuente: Bopp L, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2025; y serie de 142 pacientes, J Infect Public Health 2025.Actualización DermRXSigue sin haber guía de micobacteriosis cutánea
Tanto la serie europea como la china concluyen que faltan procedimientos diagnósticos y recomendaciones terapéuticas estandarizadas, y que la guía internacional de 2020 no cubre la enfermedad cutánea. Esto no ha cambiado entre 2024 y 2026. La consecuencia práctica es que todo lo que se prescribe aquí es off-label, basado en opinión de expertos y series retrospectivas, y conviene dejarlo escrito en la historia clínica.
Fuente: Guía ATS/ERS/ESCMID/IDSA, Clin Infect Dis 2020;71(4):e1-e36; y series europea y china de 2025.Actualización DermRXExploración de terapias coadyuvantes para acortar el tratamiento
Un estudio retrospectivo unicéntrico chino de 2026 evaluó en 14 pacientes con M. marinum confirmado por cultivo o PCR anidada la combinación de claritromicina oral con fotobiomodulación con luz roja y microondas, con una mediana de duración de tratamiento de 4,5 semanas, curación clínica en 10 de 14, mejoría marcada en 2 y parcial en 2, y sin recidivas en hasta 36 meses de seguimiento. Es preliminar, pero apunta a una vía de acortamiento.
Fuente: Su Y, Zhao W, Yang Y, Hong M, Zhu Y. Photodiagnosis Photodyn Ther 2026;58:105432.Actualización DermRXEl capítulo mantiene la estreptomicina intramuscular en la úlcera de Buruli; la pauta oral es hoy la de referencia
El capítulo sitúa como primera línea de M. ulcerans la combinación de rifampicina oral con estreptomicina intramuscular diaria durante 8 semanas, y reserva la pauta con claritromicina para las embarazadas, aunque ya anota que las alternativas orales son igualmente eficaces. En España en 2026 la referencia es la pauta completamente oral de rifampicina 10 mg/kg al día con claritromicina 7,5 mg/kg dos veces al día durante 8 semanas, que recoge la ficha de la Organización Mundial de la Salud y cuyos dos componentes están comercializados aquí. Cincuenta y seis inyecciones intramusculares de un aminoglucósido ototóxico y nefrotóxico no tienen sentido en un viajero tratado de forma ambulatoria cuando la alternativa oral rinde igual.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha de la Organización Mundial de la Salud sobre úlcera de Buruli y fichas técnicas de Rifaldin y claritromicina, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl capítulo desaconseja la monoterapia como principio; la práctica europea la usa en dos de cada tres casos
Los autores convierten en principio general que un solo fármaco selecciona resistencias y debe evitarse, y en las micobacterias de crecimiento rápido exigen al menos dos agentes durante un mínimo de 4 meses. Al mismo tiempo reconocen que en M. marinum superficial un solo fármaco, claritromicina, una tetraciclina o cotrimoxazol, resuelve la infección. En Europa en 2026 la mayor serie dermatológica confirma esa excepción y la convierte en norma para la especie dominante: monoterapia en el 64,8 % de los tratados, sobre todo claritromicina y doxiciclina durante al menos 4 meses, con recidivas raras. La lectura conjunta deja una regla clara: monoterapia aceptable si el contexto apunta a M. marinum y la lesión es superficial; combinación obligada si hubo procedimiento previo, inmunosupresión o afectación profunda.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Bopp L, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2025;24(5):608-617.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Sospecha de micobacteria no tuberculosa cutánea.
- Cultivo de micobacterias a 28-30 grados Y a 35-37 grados.
- PCR de micobacterias en tejido.
- Histopatología con tinciones para micobacterias y hongos.
- Tres punch de 6 mm, uno para cada destino.
- Identificación molecular de especie y antibiograma si crece.
- En crecimiento rápido: lectura del macrólido a 14 días o erm(41).
Tomar las muestras antes de cualquier antibiótico empírico y evitar el agua del grifo en el procesamiento. Sin la indicación expresa de la temperatura, el laboratorio incubará solo a 37 grados y M. marinum no crecerá.
- Claritromicina 500 mg comprimidos.
- 1 comprimido cada 12 horas.
- Duración: mínimo 4 meses, revisión mensual.
- Alternativa: doxiciclina 200 mg el primer día y 100 mg/día después.
- Guantes al manipular el acuario.
- Revisar la medicación concomitante antes de empezar.
Uso off-label. Retirar simvastatina o lovastatina antes de iniciar la claritromicina. Con la doxiciclina, fotoprotección estricta y tomarla con las comidas y 200 ml de agua, sin tumbarse en la hora siguiente. Advertir al paciente de que el tratamiento dura de 4 a 6 meses.
- Muestras para cultivo a doble temperatura, PCR e histología.
- No iniciar antibiótico empírico si el riesgo de complicación es bajo.
- Esperar identificación de especie y antibiograma.
- Si se confirma grupo abscessus o chelonae sin diferenciar:
- Claritromicina 500 mg/12 h más doxiciclina 100 mg/12 h.
- Duración orientativa: 5 meses, guiada por respuesta.
Off-label. La monoterapia con macrólido está desaconsejada por la resistencia inducible del gen erm(41). Si el antibiograma exige amikacina, cefoxitina, imipenem o tigeciclina, el tratamiento sale de la consulta externa: todas son inyectables de uso hospitalario en España.
- Rifampicina 10 mg/kg una vez al día, sin superar 600 mg.
- En ayunas: 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas.
- Claritromicina 7,5 mg/kg dos veces al día.
- Duración: 8 semanas.
- Confirmación por PCR IS2404.
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas.
Es la única pauta de este capítulo con respaldo oficial de la Organización Mundial de la Salud y ambos fármacos están comercializados en España. Alternativa descrita en Australia: rifampicina con moxifloxacino 400 mg al día, pendiente de validación en ensayo aleatorizado. Avisar de la coloración de secreciones y de la tinción permanente de lentes de contacto blandas.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Bopp L, Deresz N, Klapproth H, Suárez I, Jantsch J, Fabri M, von Stebut E. Cutaneous non-tuberculous mycobacterial infections: a retrospective study of 94 cases from Germany. J Dtsch Dermatol Ges 2025;24(5):608-617.
- Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis 2020;71(4):e1-e36.
- Jirawattanadon P, Pattanaprichakul P, Saengthong-Aram P, et al. Cutaneous infection caused by Mycobacterium marinum in Thailand: a 14-year retrospective cohort analysis. Health Sci Rep 2025;8(6):e70915.
- Epidemiology and clinical outcomes in skin and soft tissue nontuberculous mycobacteria infections: a retrospective study de 142 pacientes. J Infect Public Health 2025.
- Su Y, Zhao W, Yang Y, Hong M, Zhu Y. Clarithromycin-based therapy with adjunctive photobiomodulation and microwave treatment for cutaneous Mycobacterium marinum infection. Photodiagnosis Photodyn Ther 2026;58:105432.
- Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Fact sheet. Organización Mundial de la Salud.
- Ficha técnica de CLARITROMICINA NORMON 500 mg comprimidos recubiertos. CIMA-AEMPS, nº registro 64825.
- Ficha técnica de DOXICICLINA NORMON 100 mg comprimidos. CIMA-AEMPS, nº registro 47077.
- Ficha técnica de SEPTRIN FORTE 160 mg/800 mg comprimidos. CIMA-AEMPS, nº registro 58501.
- Fichas técnicas de RIFALDIN 300 mg cápsulas (nº 46029) y MYAMBUTOL 400 mg comprimidos (nº 44430). CIMA-AEMPS.
- Consulta al nomenclátor de CIMA-AEMPS sobre clofazimina (nº 48886, no comercializada), amikacina, cefoxitina, imipenem, tigeciclina, linezolid y moxifloxacino, septiembre de 2026.