Tuberculosis cutánea
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
En un país no endémico el dermatólogo ve eritema indurado de Bazin mucho más que lupus vulgar, y la lesión cutánea de una tubercúlide no contiene el bacilo por definición. La otra mitad del tema es administrativa y diaria: el cribado de infección tuberculosa latente antes de cada biológico.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- En España la tubercúlide es lo que va a ver; el lupus vulgar y el escrofuloderma son lo que va a estudiar. En un país no endémico comparable se reunieron 62 casos de vasculitis nodular en 20 años.
- En el eritema indurado la PCR cutánea es negativa en el 92,6 por ciento de los casos y aun así el diagnóstico se sostiene: el QuantiFERON fue positivo en el 59 por ciento.
- Escrofuloderma es la única forma con baciloscopia rentable. En lupus vulgar y en tubercúlides el Ziehl-Neelsen es prácticamente siempre negativo.
- Pauta española de tuberculosis: 2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, y 4 meses de rifampicina con isoniazida. Total 6 meses, y 9 meses en el paciente con VIH si hay cavitación, CD4 muy bajos o cultivo positivo al final de la inducción.
- Antes de cualquier biológico: Mantoux o IGRA, radiografía de tórax y anamnesis dirigida. Si hay infección latente, la quimioprofilaxis empieza antes del biológico. La pauta corta semanal con rifapentina no existe en España.
Claves de la lectura
Lo que ve un dermatólogo español no es lo que describen los manuales
El apoyo más directo es un estudio retrospectivo de veinte años en un hospital universitario de un país no endémico de tuberculosis, situación equivalente a la española: 62 pacientes con vasculitis nodular confirmada histológicamente, predominio en mujeres de mediana edad, cara posterior de las piernas, enfermedad de meses a más de veinte años, paniculitis lobulillar con o sin vasculitis, QuantiFERON positivo en 22 de 37 testados y PCR de micobacterias positiva en solo 2 de 27. En las series de países de alta incidencia el patrón se invierte: en una serie india de 54 casos, 27 fueron lupus vulgar y 15 escrofuloderma.
Las formas de tuberculosis cutánea verdadera y qué las distingue
El lupus vulgar es paucibacilar, crónico y progresivo, en huésped sensibilizado con inmunidad conservada: placa eritemato-parduzca de crecimiento centrífugo con cicatrización central y aspecto en jalea de manzana a la diascopia. El escrofuloderma se extiende por contigüidad desde un ganglio o un hueso infectado, con nódulos que se reblandecen, fistulizan y dejan cicatrices retráctiles, y es la forma con mayor rendimiento de la baciloscopia. La tuberculosis verrucosa cutis es inoculación exógena en persona sensibilizada, con placa hiperqueratósica de borde inflamatorio en manos, dedos o pies. El chancro tuberculoso es la inoculación en huésped no sensibilizado.
Las tubercúlides no contienen el bacilo, y eso cambia el diagnóstico
Son reacciones de hipersensibilidad retardada a antígenos micobacterianos, sin bacilos demostrables en la lesión. El paciente tiene tuberculosis en algún sitio o infección latente, pero la lesión cutánea no contiene la bacteria. El eritema indurado de Bazin, la tubercúlide más frecuente en la práctica europea, se presenta como nódulos y placas eritematovioláceas dolorosas, a veces ulceradas, en la cara posterior de las piernas de mujeres de mediana edad, con paniculitis lobulillar granulomatosa. El liquen escrofuloso da pápulas foliculares agrupadas en tronco de niños y jóvenes, con Mantoux intensamente positivo. La tubercúlide papulonecrótica evoluciona de pápula a necrosis central, costra y cicatriz varioliforme.
El capítulo trata todas las formas igual, tubercúlides incluidas, y eso hay que leerlo con la prevalencia delante
Lo que más sorprende en la lectura del capítulo, escrito desde un país de alta incidencia, es que la pauta de 6 meses se aplica sin distinción a todas las formas clínicas, y que el eritema indurado de Bazin, el liquen escrofuloso y la tubercúlide papulonecrótica reciben tuberculostáticos con el mismo nivel de evidencia que el escrofuloderma. Los autores lo justifican con la detección de ADN micobacteriano por PCR en tubercúlides papulonecróticas y convierten la respuesta al tratamiento en criterio diagnóstico. En España la lógica se invierte por la probabilidad previa: la mayor serie europea de vasculitis nodular muestra que corticoide tópico, tuberculostáticos y yoduro potásico responden igual, de modo que la mejoría no confirma nada. La síntesis razonable es tratar con tuberculostáticos cuando se documenta infección latente o activa, y no antes.
Qué hacer cuando todo sale negativo y la sospecha sigue alta
Es el escenario habitual en tubercúlides y en lupus vulgar. Primero, amplíe la búsqueda del foco extracutáneo con radiografía o tomografía de tórax, exploración ganglionar y estudio abdominal si procede: en un caso español publicado, el bacilo estaba en el hilio hepático y todas las muestras cutáneas fueron negativas. Segundo, no espere positividad en una tubercúlide: por definición la lesión es hipersensibilidad, no infección local. Tercero, apóyese en el conjunto, clínica compatible más histología compatible más Mantoux o IGRA positivos más exclusión razonable de alternativas. Biopsia grande y profunda, y varias, repartidas entre histología, cultivo de micobacterias y PCR.
Buscar el foco es obligatorio, y el capítulo dice dónde
El capítulo insiste en un dato que cambia la conducta: cerca de uno de cada tres enfermos con afectación cutánea esconde un foco en otro órgano, y en la serie de liquen escrofuloso fueron seis de cada diez, sobre todo adenitis, seguida de pulmón y abdomen. De ahí que los autores hagan obligatorio el cribado de pulmón, ganglios, abdomen y hueso en todos los casos, y añadan el estudio de contactos y la serología de VIH. Prefieren los IGRA a la tuberculina por su especificidad frente a la BCG, recuerdan que el cultivo sigue siendo la única puerta al antibiograma y que los medios líquidos lo acortan de un mes a menos de tres semanas, y advierten de que la cirugía de una lesión refractaria nunca va sola: sin tuberculostáticos deja úlceras que no cierran y fístulas persistentes.
El cribado prebiológico es una exigencia doble, ministerial y de ficha técnica
El Plan nacional recomienda expresamente el diagnóstico de infección tuberculosa latente en pacientes que van a iniciar tratamiento con terapias biológicas o inmunosupresoras. La ficha técnica del biológico lo concreta: antes de iniciar hay que evaluar en todos los pacientes la existencia de tuberculosis activa o inactiva, con valoración médica detallada de los antecedentes, prueba cutánea de tuberculina y radiografía de tórax. La tuberculosis activa es contraindicación. Ante infección latente confirmada, la profilaxis se inicia antes del biológico. Y hay un punto que se olvida: debe considerarse profilaxis también con factores de riesgo múltiples o significativos pese a una prueba negativa.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fase intensiva: combinaciones a dosis fijas comercializadas en España
Rifampicina 150 mg, isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg y etambutol 275 mg por comprimido
Por peso: 2 comprimidos al día de 30 a 39 kg; 3 de 40 a 54 kg; 4 de 55 a 70 kg; 5 por encima de 70 kg- Duración
- 2 meses, administración diaria
- Cuándo considerarlo
- Fase intensiva estándar de la pauta española de 6 meses. Es la opción preferible cuando se busca adherencia, porque reúne los cuatro fármacos en un comprimido.
- Limitaciones
- El etambutol se retira en cuanto el antibiograma confirme sensibilidad al resto. Exige exploración oftalmológica previa. No lleva piridoxina, de modo que el suplemento es útil en ancianos y desnutridos.
- Monitorización
- Transaminasas basales obligatorias y monitorización semanal o quincenal durante el tratamiento. Suspender si aparece ictericia o si las transaminasas triplican el límite superior de la normalidad. Agudeza visual, discriminación cromática y campo visual antes de iniciar y de forma periódica.
Rifampicina 120 mg, isoniazida 50 mg y pirazinamida 300 mg por comprimido
Por peso: 3 comprimidos al día por debajo de 40 kg; 4 de 40 a 49 kg; 5 de 50 a 64 kg; 6 a partir de 65 kg- Duración
- Fase intensiva de aproximadamente 2 meses, y después paso a rifampicina con isoniazida
- Cuándo considerarlo
- Fase intensiva cuando no se va a incluir etambutol o cuando ya se dispone de antibiograma con sensibilidad confirmada.
- Limitaciones
- Administración al menos 1 o 2 horas antes de las comidas. No incorpora etambutol, de modo que no cubre el escenario de resistencia inicial desconocida.
- Monitorización
- Transaminasas basales y mensuales; como mínimo basal y mensual por encima de los 35 años, por el mayor riesgo de hepatitis.
Fase de continuación y fármacos individuales
Rifampicina 300 mg con isoniazida 150 mg por comprimido
2 comprimidos en una sola toma diaria, equivalentes a 600 mg de rifampicina y 300 mg de isoniazida- Duración
- 4 meses de fase de continuación en la pauta estándar
- Cuándo considerarlo
- Fase de continuación en adultos de más de 50 kg con función hepática normal.
- Limitaciones
- Contraindicado en menores de 12 años. Tomar como mínimo 30 minutos antes de las comidas o 2 horas después. La rifampicina reduce la exposición a antirretrovirales hasta un 84 por ciento y está contraindicada con atazanavir, darunavir, fosamprenavir, rilpivirina, cabotegravir, fostemsavir y lenacapavir.
- Monitorización
- Enzimas hepáticas, bilirrubina, creatinina y hemograma antes de empezar. Después, mensual como mínimo, y transaminasas mensuales por encima de los 35 años.
Rifampicina 300 mg cápsulas
10 mg/kg al día sin superar 600 mg, habitualmente 450 a 600 mg según peso, en ayunas: al menos 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas- Duración
- La que exija la pauta elegida
- Cuándo considerarlo
- Cuando se necesita dosificar por separado, en insuficiencia hepática vigilada o cuando no procede la combinación fija.
- Limitaciones
- Reduce los anticonceptivos orales un 87 por ciento, con método no hormonal durante el tratamiento y 6 meses después; el itraconazol un 88; la ciclosporina un 60; los corticoides entre un 48 y un 66. Tiñe orina, sudor, lágrimas y esputo y decolora de forma permanente las lentes de contacto blandas.
- Monitorización
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas, centradas en ALT y AST, con suspensión ante signos de daño hepatocelular.
Isoniazida 300 mg con piridoxina 50 mg comprimidos
5 mg/kg al día, rango de 4 a 6 mg/kg, máximo 300 mg. Alternativas intermitentes: 10 mg/kg tres veces por semana o 15 mg/kg dos veces por semana- Duración
- Mínimo 2 meses de fase intensiva más 4 meses de mantenimiento. En quimioprofilaxis del adulto, 300 mg al día durante seis meses como mínimo
- Cuándo considerarlo
- Es la única isoniazida oral comercializada en España, siempre asociada a piridoxina, en presentaciones de 50/15, 150/25 y 300/50 mg.
- Limitaciones
- Evitar carbamazepina, cuyos niveles aumenta, disulfiram y levodopa en monoterapia. Precaución con rifampicina por el riesgo aumentado de hepatotoxicidad en combinación. Como ya lleva piridoxina, no hay que añadirla aparte.
- Monitorización
- Función hepática semanal durante el primer mes y después mensual. Elevaciones por debajo del triple del límite normal no obligan a suspender; por encima, cese inmediato. El riesgo aumenta significativamente a partir de los 35 años.
Etambutol 400 mg comprimidos
15 mg/kg al día, rango de 15 a 20 mg/kg, en dosis única diaria en tratamiento inicial. Retratamiento: 25 mg/kg los primeros 60 días y después 15 mg/kg al día- Duración
- Los 2 meses de fase intensiva, y se retira en cuanto el antibiograma confirme sensibilidad al resto
- Cuándo considerarlo
- Cuarto fármaco de la fase intensiva mientras se desconoce el patrón de sensibilidad.
- Limitaciones
- En insuficiencia renal grave, con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min, 15 mg/kg tres veces por semana. Su toxicidad ocular condiciona el seguimiento.
- Monitorización
- Agudeza visual, discriminación de colores, campo visual y oftalmoscopia antes de iniciar y de forma periódica, especialmente con dosis elevadas. La ficha técnica no especifica el intervalo exacto de las revisiones.
Infección tuberculosa latente antes de un biológico
Isoniazida diaria, pauta 6H o 9H
5 mg/kg al día, máximo 300 mg- Duración
- 6 a 9 meses
- Cuándo considerarlo
- Pauta más usada en España para la infección latente, y la que menos interfiere con la comedicación del paciente dermatológico.
- Limitaciones
- Es la pauta más larga de las tres, con el problema de adherencia que eso implica. En España solo se dispone de isoniazida asociada a piridoxina.
- Monitorización
- Función hepática semanal el primer mes y después mensual, con vigilancia reforzada por encima de los 35 años.
Rifampicina diaria, pauta 4R
10 mg/kg al día, máximo 600 mg- Duración
- 3 a 4 meses
- Cuándo considerarlo
- Cuando interesa acortar, ante intolerancia hepática a la isoniazida o cuando el problema principal es la adherencia.
- Limitaciones
- Arrastra todas las interacciones de la rifampicina: anticonceptivos orales, con método no hormonal durante el tratamiento y 6 meses después, corticoides, ciclosporina, itraconazol y antirretrovirales. En un paciente que va a recibir un biológico y otros sistémicos, ese es el factor decisivo.
- Monitorización
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas. Aviso sobre coloración de secreciones y lentes de contacto blandas.
Isoniazida con rifampicina diarias, pauta 3RH o 4RH
Terapia dual con las dosis de cada fármaco- Duración
- 3 a 4 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa intermedia cuando se quiere acortar respecto a la isoniazida sola y se acepta el perfil de interacciones de la rifampicina.
- Limitaciones
- Suma la hepatotoxicidad de ambos y las interacciones de la rifampicina. Existe combinación fija comercializada, lo que facilita la adherencia.
- Monitorización
- Función hepática basal y mensual como mínimo, con controles más estrechos el primer mes.
Rifapentina con isoniazida semanal, pauta 3HP
No aplicable en España- Duración
- No aplicable en España
- Cuándo considerarlo
- Es la pauta preferida en las guías internacionales, pero no puede usarse aquí.
- Limitaciones
- La rifapentina no está comercializada en España: la búsqueda por principio activo en el nomenclátor devuelve cero medicamentos autorizados, y el propio Plan nacional lo hace constar. No la ofrezca: las opciones reales son 6H o 9H, 3R o 4R, y 3RH o 4RH.
- Monitorización
- No procede.
Eritema indurado: la primera línea que ya no es tuberculostática
Corticoide tópico de potencia alta con medias de compresión
Aplicación según la pauta habitual del corticoide elegido, junto con compresión elástica- Duración
- Ciclos controlados, con revisión por la alta tasa de recurrencia
- Cuándo considerarlo
- Primera línea recomendada por los autores de la mayor serie europea de vasculitis nodular, dada la alta recurrencia y los efectos adversos de las terapias sistémicas.
- Limitaciones
- Casi la mitad de los pacientes recidivó pese al tratamiento, con cualquier modalidad. Es un uso off-label del corticoide tópico en esta indicación concreta.
- Monitorización
- Atrofia cutánea en tratamientos prolongados y control de la tolerancia a la compresión.
Tratamiento tuberculostático completo
La pauta estándar española de 6 meses- Duración
- 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Cuando se documenta infección tuberculosa latente o tuberculosis activa en cualquier localización. Ese es el criterio de los autores de la serie de referencia.
- Limitaciones
- En la serie, corticoide tópico, tuberculostáticos, corticoide sistémico y yoduro potásico mostraron tasas de respuesta similares, de modo que la mejoría con tuberculostáticos no es tan específica como se ha enseñado y no debe usarse sola como prueba diagnóstica.
- Monitorización
- La monitorización hepática y oftalmológica de la pauta estándar.
Corticoide sistémico o yoduro potásico
Según la pauta del preparado elegido- Duración
- Ciclos cortos, guiados por respuesta
- Cuándo considerarlo
- Formas extensas, muy dolorosas o ulceradas que no responden al tópico y en las que no se documenta infección tuberculosa.
- Limitaciones
- Uso off-label en esta indicación. Las tasas de respuesta fueron similares a las del corticoide tópico en la serie de referencia, con más efectos adversos sistémicos, que es justamente el argumento de los autores para no empezar por aquí.
- Monitorización
- La propia de cada fármaco; función tiroidea con yoduro potásico.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ve nódulos dolorosos recurrentes en la cara posterior de las piernas de una mujer de mediana edad
Piense en eritema indurado de Bazin. Biopsia grande y profunda, que llegue al lobulillo, repartida entre histología, cultivo de micobacterias y PCR, y solicite Mantoux o IGRA. La histología esperable es una paniculitis lobulillar granulomatosa con o sin vasculitis.
Si la PCR de micobacterias en la biopsia cutánea sale negativa
No descarta nada en una tubercúlide. En la serie europea de referencia solo 2 de 27 muestras fueron positivas, un 7,4 por ciento, mientras que el QuantiFERON lo fue en el 59 por ciento. Por definición la lesión es hipersensibilidad y no infección local.
Si todo el estudio cutáneo es negativo y la sospecha sigue alta
Busque el foco fuera de la piel, y búsquelo también en sitios raros. Radiografía o tomografía de tórax, exploración ganglionar y estudio abdominal si procede. En un caso español publicado, el bacilo estaba en el hilio hepático con todas las muestras cutáneas negativas.
Si va a apostar por una baciloscopia
Apuéstela en el escrofuloderma, la única forma con rendimiento razonable: en la serie india la mayoría de los casos con bacilos visibles eran escrofulodermas. En lupus vulgar y en tubercúlides el Ziehl-Neelsen es prácticamente siempre negativo y su negatividad no aporta información.
Si tiene delante una paniculitis mal filiada y piensa en inmunosupresión
Descarte antes una tubercúlide. La flebitis granulomatosa nodular imita paniculitis y tromboflebitis superficial y solo la reconoce la histología. Tratarla como inflamatoria con inmunosupresores puede reactivar una tuberculosis latente: es la advertencia expresa de los autores que la describieron.
Si una placa de lupus vulgar de años se ulcera, sangra o se vegeta
Vuelva a biopsiar. El riesgo a largo plazo de esa cicatriz es el carcinoma epidermoide. Cualquier cambio de comportamiento en una placa estable durante años obliga a nueva biopsia, no a un ciclo más de tratamiento.
Si un sanitario o un técnico de laboratorio consulta por un nódulo o una úlcera en el dedo tras un pinchazo
Piense en inoculación primaria por Mycobacterium tuberculosis. Una serie de 6 casos en personal sanitario y de laboratorio documenta chancro tuberculoso en el punto de inoculación, con retraso diagnóstico y tratamientos ineficaces. No existe protocolo estandarizado de profilaxis postexposición para la inoculación directa, a diferencia de la exposición aérea.
Si va a iniciar un biológico
Mantoux o IGRA, radiografía de tórax y anamnesis dirigida, incluidos viajes a áreas de alto riesgo. Si hay tuberculosis activa, el biológico está contraindicado. Si hay infección latente, la quimioprofilaxis se inicia antes de empezar el biológico. Y valore profilaxis incluso con prueba negativa si hay factores de riesgo múltiples o significativos.
Si duda entre Mantoux e IGRA
El Mantoux se considera positivo a partir de 5 mm en grupos de alto riesgo y de 10 mm en exposición ocupacional. El IGRA está recomendado si hay dudas de interpretación, en vacunados con BCG, en inmunodeprimidos y en menores de 5 años. El candidato a biológico va a ser un inmunodeprimido: el IGRA evita además el falso positivo por BCG.
Si le piden la pauta corta semanal de tres meses para la infección latente
No está disponible. La rifapentina no está comercializada en España, con cero medicamentos autorizados en el nomenclátor, y así lo hace constar el propio Plan nacional. Las opciones reales son isoniazida 6 a 9 meses, rifampicina 3 a 4 meses o la combinación de ambas 3 a 4 meses.
Si el paciente con infección latente va a recibir además otros sistémicos
Piense en las interacciones antes de elegir la pauta. La rifampicina reduce los anticonceptivos orales un 87 por ciento, con método no hormonal durante el tratamiento y 6 meses después, los corticoides entre un 48 y un 66 y la ciclosporina un 60. En ese perfil, la isoniazida sola puede ser preferible pese a durar más.
Si el paciente tiene además infección por VIH
La fase de mantenimiento se prolonga hasta 7 meses, con un total de 9, si hay cavitación, CD4 por debajo de 100 células por microlitro o cultivo positivo al finalizar la inducción. El tratamiento antirretroviral se inicia en las dos primeras semanas tras comprobar la tolerancia a los tuberculostáticos, y con CD4 muy bajos existe pauta profiláctica de prednisona frente a la reconstitución inmune.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Corticoide tópico potente con medias de compresión como primera línea del eritema indurado
- Qué es
- Estrategia local que sustituye al tuberculostático como primer escalón en el país no endémico.
- Cuándo puede ser útil
- Vasculitis nodular o eritema indurado sin infección tuberculosa documentada.
- Evidencia
- Serie retrospectiva de 62 pacientes en 20 años en un país no endémico: corticoide tópico, tuberculostáticos, corticoide sistémico y yoduro potásico dieron respuestas similares, con casi un 50 por ciento de recurrencias.
- Cómo se utiliza
- Corticoide tópico de potencia alta según la pauta del preparado, junto con compresión elástica mantenida.
- Limitación principal
- Uso off-label en esta indicación. No sustituye al estudio de infección latente: si se documenta, procede tratamiento tuberculostático.
Yoduro potásico
- Qué es
- Opción clásica en el eritema indurado, todavía en uso.
- Cuándo puede ser útil
- Formas que no responden al corticoide tópico y en las que no se documenta infección tuberculosa.
- Evidencia
- En la serie de referencia mostró tasas de respuesta similares a las del resto de modalidades, sin superioridad demostrada.
- Cómo se utiliza
- Según la pauta del preparado disponible, con escalada progresiva.
- Limitación principal
- Off-label. Exige control de función tiroidea y tolerancia digestiva, y no evita las recurrencias, que afectaron a casi la mitad de los pacientes con cualquier tratamiento.
Pauta de rifampicina de 3 a 4 meses en lugar de isoniazida de 6 a 9
- Qué es
- Alternativa corta para la infección tuberculosa latente antes de un biológico.
- Cuándo puede ser útil
- Problemas de adherencia, intolerancia hepática previa a la isoniazida o necesidad de empezar el biológico cuanto antes.
- Evidencia
- Pauta recogida en la tabla de tratamiento de la infección latente del Plan nacional español.
- Cómo se utiliza
- 10 mg/kg al día, máximo 600 mg, durante 3 a 4 meses.
- Limitación principal
- Arrastra el bloque completo de interacciones de la rifampicina, incluidos anticonceptivos orales, corticoides, ciclosporina, itraconazol y antirretrovirales. En un paciente polimedicado eso puede pesar más que ahorrar meses.
Ampliación sistemática de la búsqueda del foco extracutáneo
- Qué es
- Estrategia diagnóstica cuando el estudio de la piel es reiteradamente negativo.
- Cuándo puede ser útil
- Tubercúlide clínicamente convincente con baciloscopia, cultivo y PCR cutáneas negativas.
- Evidencia
- Caso español publicado de eritema indurado de Bazin con linfadenitis granulomatosa necrotizante en piel y en hilio hepático, en el que solo la muestra del hilio hepático fue positiva para Mycobacterium tuberculosis.
- Cómo se utiliza
- Radiografía o tomografía de tórax, exploración ganglionar y ampliación a abdomen si procede, antes de dar por cerrado el estudio.
- Limitación principal
- Consume tiempo y recursos, y puede seguir siendo negativa. No sustituye al juicio conjunto de clínica, histología e IGRA o Mantoux.
Cirugía complementaria de la lesión refractaria
- Qué es
- Exéresis de una lesión que no cierra, o incisión y drenaje de un absceso frío por su zona más declive, siempre añadidas a la pauta antituberculosa de 6 meses, como recoge el capítulo.
- Cuándo puede ser útil
- Escrofuloderma o goma con colección fluctuante, y lupus vulgar o tuberculosis verrucosa con lesión residual que no reepiteliza tras meses de tratamiento correcto.
- Evidencia
- Series y casos del capítulo, con resolución completa al combinar drenaje y 6 meses de tuberculostáticos en un absceso crónico del muslo.
- Cómo se utiliza
- Drenaje o exéresis programada una vez iniciada la poliquimioterapia, con envío de la pieza a cultivo de micobacterias y antibiograma, que es la ocasión de obtener la muestra que faltaba.
- Limitación principal
- Disponible en cualquier servicio español, pero la cirugía sola, sin tuberculostáticos, se complica con úlceras que no cicatrizan y fístulas persistentes. No tiene papel en las tubercúlides ni sustituye a la búsqueda del foco extracutáneo.
Perlas terapéuticas
◆La tubercúlide es lo que ve; el lupus vulgar es lo que estudia
En un país no endémico comparable al nuestro se reunieron 62 casos de vasculitis nodular en veinte años, con predominio en mujeres de mediana edad y piernas. En las series de países de alta incidencia el patrón se invierte, con el lupus vulgar como forma dominante. Conviene saber cuál de las dos realidades tiene delante.
◆Una PCR cutánea negativa no cierra el caso
En el eritema indurado la PCR de micobacterias es negativa en el 92,6 por ciento de las muestras, mientras que el QuantiFERON resulta positivo en el 59 por ciento. La lesión de una tubercúlide es hipersensibilidad, no infección local, y esperar que contenga el bacilo es un error conceptual.
◆La respuesta a tuberculostáticos ya no es una prueba diagnóstica sólida
En la serie europea de referencia, corticoide tópico, tuberculostáticos, corticoide sistémico y yoduro potásico dieron tasas de respuesta similares, y casi la mitad de los pacientes recidivó igualmente. La mejoría con tuberculostáticos, tan citada como criterio de facto, resulta bastante menos específica de lo que se enseña.
◆El escrofuloderma es la única forma con baciloscopia rentable
En la serie india, los bacilos visibles se concentraron en los escrofulodermas, la forma multibacilar. En el lupus vulgar y en las tubercúlides, el Ziehl-Neelsen es prácticamente siempre negativo. Si va a apostar por una tinción, apuéstela donde puede ganar y no interprete su negatividad en el resto.
◆Carcinoma epidermoide sobre cicatriz de lupus vulgar
Es el riesgo a largo plazo de una placa de años. Cualquier cambio de comportamiento, ulceración, sangrado o vegetación, obliga a una nueva biopsia y no a un ciclo más de tratamiento. Es una de las pocas situaciones en las que la vigilancia oncológica forma parte del seguimiento de una infección.
◆La tuberculosis por pinchazo accidental es un riesgo laboral sin protocolo
Una serie de seis casos en personal sanitario y de laboratorio documenta chancro tuberculoso tras inoculación directa, con retraso diagnóstico y tratamientos ineficaces. Los autores subrayan que no existe protocolo estandarizado de profilaxis postexposición para la inoculación directa, a diferencia de lo que ocurre con la exposición aérea.
◆En España la pauta corta semanal no existe
La rifapentina no está comercializada: la búsqueda por principio activo en el nomenclátor devuelve cero medicamentos autorizados, y el Plan nacional lo hace constar en su propia tabla. No la ofrezca ni la planifique. Las opciones reales son isoniazida 6 a 9 meses, rifampicina 3 a 4 meses o ambas 3 a 4 meses.
◆La isoniazida oral española ya lleva piridoxina
La única presentación oral comercializada es la asociación de isoniazida con piridoxina, en 50/15, 150/25 y 300/50 mg. Conviene saberlo para no duplicar el suplemento. En cambio, la combinación cuádruple de la fase intensiva no la incorpora, y ahí el suplemento sí es útil en ancianos y desnutridos.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa incidencia de tuberculosis subió en España
En 2023 se notificaron 4.207 casos, con una incidencia de 8,2 por 100.000 frente a 7,7 en 2022, un incremento del 7 por ciento. La tuberculosis pulmonar supuso el 69 por ciento y la extrapulmonar el 26,9. El 34,3 por ciento correspondió a personas nacidas fuera de España, y la razón entre nacidos en España y fuera pasó de 2,2 en 2015 a 1,1 en 2023. La coinfección con VIH fue del 5,8 por ciento. La tuberculosis cutánea no se desagrega: queda diluida en las 1.035 notificaciones de otras localizaciones.
Fuente: Informe de vigilancia epidemiológica de la tuberculosis en España, RENAVE, 2023, Ministerio de Sanidad.Actualización DermRXCambia la primera línea del eritema indurado en países no endémicos
Un estudio retrospectivo de veinte años con 62 pacientes demuestra respuestas similares entre corticoide tópico, tuberculostáticos, corticoide sistémico y yoduro potásico, con casi un 50 por ciento de recidivas. Los autores recomiendan corticoide tópico potente con medias de compresión como primera línea, dada la alta recurrencia y los efectos adversos de las terapias sistémicas, y reservan los tuberculostáticos para cuando se documenta infección tuberculosa latente. Para un país como España es un cambio de práctica relevante.
Fuente: Guillet C, Hauser X, Stillhard A, Schmid-Grendelmeier P, Kolm I. Dermatology 2024;241(1):27-34.Actualización DermRXEl capítulo frente a España en el eritema indurado
El capítulo sitúa el eritema indurado de Bazin, junto con el resto de tubercúlides, bajo la pauta antituberculosa estándar de 6 meses con nivel de evidencia alto, y usa la respuesta a los fármacos como uno de los criterios diagnósticos de tubercúlide. En España en 2026, país no endémico, la mayor serie europea de vasculitis nodular demuestra que corticoide tópico, tuberculostáticos, corticoide sistémico y yoduro potásico responden de forma similar y con casi la mitad de recidivas, y sus autores proponen corticoide tópico potente con compresión como primera línea, reservando los tuberculostáticos para la infección tuberculosa documentada por IGRA, Mantoux o foco. La diferencia no es de evidencia sino de probabilidad previa: donde la tuberculosis es frecuente, la tubercúlide casi siempre la traduce; aquí, no siempre.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Guillet C et al., Dermatology 2024, y el Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España.Actualización DermRXLas dosis del capítulo frente a las combinaciones fijas españolas, y la multirresistencia
El capítulo propone isoniazida 5 mg/kg, rifampicina 10 mg/kg, pirazinamida 25 mg/kg y etambutol 15 mg/kg al día, preferiblemente en combinaciones a dosis fija, con piridoxina 10 mg al día durante todo el tratamiento, y para la resistencia a isoniazida y rifampicina la pauta BPaLM de 6 meses con bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino. En España en 2026 las combinaciones fijas comercializadas reproducen esas dosis por tramos de peso, y la única isoniazida oral ya incorpora piridoxina, 50 mg en el comprimido de 300 mg, de modo que el suplemento aparte solo hace falta con la combinación cuádruple en ancianos, desnutridos, diabéticos o pacientes con VIH. La bedaquilina y el pretomanid están autorizados por la EMA y son de uso hospitalario: la tuberculosis cutánea multirresistente, como pide el capítulo, se deriva a una unidad de referencia y no se trata desde dermatología.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Rimstar, Rifinah y Cemidon B6 en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXUna tubercúlide nueva para la mayoría de los dermatólogos
La flebitis granulomatosa nodular se describe en 2026 como forma excepcionalmente rara y probablemente infradiagnosticada de tubercúlide, con inflamación granulomatosa centrada en la pared de las venas subcutáneas. Imita paniculitis y tromboflebitis superficial, no tiene clave clínica fiable y su reconocimiento depende de la histopatología. Los autores advierten de que no identificarla lleva a inmunosupresión inapropiada con riesgo de reactivación de tuberculosis latente.
Fuente: Nodular granulomatous phlebitis: a case report and literature review. Am J Dermatopathol 2026.Actualización DermRXSe visibiliza la tuberculosis cutánea por inoculación ocupacional
Una serie de 2026 reúne 6 casos en personal sanitario y de laboratorio tras pinchazos accidentales en entornos con Mycobacterium tuberculosis. Todos eran previamente no sensibilizados y desarrollaron chancro tuberculoso en el punto de inoculación, con retraso diagnóstico en varios casos, morbilidad prolongada y tratamientos ineficaces. La conclusión operativa es que no existe protocolo estandarizado de profilaxis postexposición para la inoculación directa.
Fuente: More than skin deep: primary inoculation with M. tuberculosis as an occupational hazard. Appl Biosaf 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Fase intensiva, 2 meses:
- Combinación fija R150/H75/Z400/E275: 5 comprimidos al día en una toma.
- Fase de continuación, 4 meses:
- Combinación fija rifampicina 300 mg con isoniazida 150 mg: 2 comprimidos al día.
- Tomar en ayunas, 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas.
- Duración total: 6 meses.
- Transaminasas basales y controles seriados.
Retirar el etambutol en cuanto el antibiograma confirme sensibilidad al resto. Exploración oftalmológica basal y periódica mientras lo lleve. Suspender ante ictericia o transaminasas por encima del triple del límite normal. En el paciente con VIH, prolongar el mantenimiento hasta 7 meses si hay cavitación, CD4 muy bajos o cultivo positivo al final de la inducción.
- Isoniazida 300 mg con piridoxina 50 mg: 1 comprimido al día.
- Duración: 6 meses como mínimo, hasta 9 meses.
- Iniciar la quimioprofilaxis antes del biológico.
- Transaminasas basales y semanales el primer mes.
- Después, transaminasas mensuales.
- Radiografía de tórax previa registrada en la historia.
La presentación española ya incorpora piridoxina: no añadir suplemento aparte. Suspender de inmediato si las transaminasas superan el triple del límite normal. El riesgo de hepatotoxicidad aumenta de forma significativa a partir de los 35 años. Coordine el inicio del biológico con quien indique la profilaxis.
- Rifampicina 300 mg cápsulas: 10 mg/kg al día, máximo 600 mg.
- En ayunas, 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas.
- Duración: 3 a 4 meses.
- Método anticonceptivo no hormonal durante el tratamiento
- y hasta 6 meses después de finalizarlo.
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas.
Revise toda la medicación concomitante antes de firmar: la rifampicina reduce los corticoides entre un 48 y un 66 por ciento, la ciclosporina un 60, el itraconazol un 88 y los antirretrovirales hasta un 84. Advierta de la coloración anaranjada de las secreciones y de la tinción permanente de las lentes de contacto blandas.
- Corticoide tópico de potencia alta según pauta del preparado.
- Medias de compresión elástica de uso diario.
- Mantoux o IGRA y radiografía de tórax.
- Biopsia profunda para histología, cultivo de micobacterias y PCR.
- Revisión a las 6-8 semanas.
Primera línea propuesta por la mayor serie europea, con uso off-label del corticoide tópico en esta indicación. Si se documenta infección tuberculosa latente, procede tratamiento tuberculostático. Casi la mitad de los pacientes recidiva con cualquier modalidad: convendrá advertirlo desde el principio.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS, Ministerio de Sanidad, marzo de 2019.
- Informe de vigilancia epidemiológica de la tuberculosis en España, RENAVE, 2023. Ministerio de Sanidad.
- Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección por VIH. GeSIDA, actualización de 2021.
- Guillet C, Hauser X, Stillhard A, Schmid-Grendelmeier P, Kolm I. Nodular vasculitis: retrospective study of an uncommon disease in a non-tuberculosis endemic country. Dermatology 2024;241(1):27-34.
- Nodular granulomatous phlebitis: a case report and literature review. Am J Dermatopathol 2026.
- Coexistence of papulonecrotic tuberculid and Poncet’s disease: a case report of dual tuberculin hypersensitivity reactions and literature review. Medicine (Baltimore) 2026.
- Unmasking the enigma: investigating the clinicoepidemiological and histopathological dimensions of cutaneous tuberculosis in a Western Indian tertiary care hospital. Indian J Tuberc 2024.
- Sobral LRS, Souza INTC, Aranha MFAC, et al. Clinical and epidemiological characterization of patients with cutaneous tuberculosis treated at a referral center in the Brazilian Amazon: case series. An Bras Dermatol 2025;100(2):228-236.
- García Atienza MLH, Gil Campesino H, García-Martínez de Artola D, García Machado F, Alcoba Flórez J. Mycobacterium tuberculosis in hepatic hilum as a cause of erythema induratum of Bazin. Diagn Microbiol Infect Dis 2024;111(3):116671.
- More than skin deep: primary inoculation with M. tuberculosis as an occupational hazard. Appl Biosaf 2026.
- Fichas técnicas de RIMSTAR (nº 65904), RIFATER (nº 58299), RIFINAH (nº 54213), RIFALDIN (nº 46029), CEMIDON B6 (nº 63335), MYAMBUTOL (nº 44430) y AMGEVITA (nº 1161164001). CIMA-AEMPS.