Nevus atípico
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El nevus atípico no se trata: se decide. La lesión aislada plantea si biopsiarla y cómo; el paciente con muchos nevos plantea con qué frecuencia y con qué tecnología vigilarlo. Confundir ambos planos es lo que llena las consultas de extirpaciones innecesarias y deja pasar melanomas nuevos.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La extirpación profiláctica de nevus atípicos no tiene sentido: se biopsia lo que no se distingue de un melanoma y se vigila lo demás.
- Dos velocidades de vigilancia: 3 a 6 meses para una lesión única plana que preocupa un poco, y cualquier cambio manda biopsiar; 6 a 12 meses para el paciente con fenotipo de riesgo y lesiones de aspecto benigno, donde solo un cambio sustancial cuenta.
- Biopsia escisional completa con margen estrecho de piel sana, o afeitado profundo de toda la lesión; la biopsia parcial fue el origen de 5 de los 6 melanomas aparecidos sobre nevus observados en la serie de Stanford.
- Margen histológico afecto en atipia leve o moderada sin pigmento residual: observar es razonable; 467 nevus moderados así seguidos 7 años no dieron ningún melanoma en el sitio.
- Casi el 40 % de los melanomas de los pacientes de alto riesgo aparecen en lesiones nuevas que nadie estaba siguiendo: la fotografía corporal total importa tanto como la dermatoscopia digital.
Claves de la lectura
Un capítulo sin fármacos que ordena por decisiones, no por líneas
El extracto de este capítulo no contiene una sola dosis. Lo que ordena son cuatro decisiones encadenadas: cómo vigilar, cuándo biopsiar, cómo biopsiar y qué hacer con el margen. Esa estructura, poco habitual en una obra de terapéutica, refleja algo que conviene interiorizar: en el nevus atípico la mala práctica no es dar el fármaco equivocado, es hacer la biopsia equivocada o hacer demasiadas. El capítulo lo dice sin rodeos al dar por abandonada la extirpación preventiva y reservar el bisturí para lo que no se distingue de un melanoma. El resto es organización: intervalos, imágenes basales, umbral de cambio que dispara la biopsia.
Las dos velocidades de la monitorización y por qué no se pueden mezclar
El capítulo separa una vigilancia corta, de 3 a 6 meses, para una lesión concreta que inquieta un poco, de una vigilancia larga, de 6 a 12 meses, para el paciente con muchos nevos y lesiones de aspecto benigno. La diferencia no es solo el calendario, es el umbral: en la corta, cualquier cambio, aunque sea mínimo, justifica extirpar, porque se está descartando un melanoma en una lesión sospechosa; en la larga, solo un cambio sustancial cuenta, porque los nevos de un adulto joven cambian de forma fisiológica y biopsiar cada variación sutil multiplicaría las cicatrices. Aplicar el umbral de la vigilancia corta a un paciente con cien nevos es lo que dispara las extirpaciones benignas.
El margen afecto ya no obliga a volver al quirófano
El capítulo recoge que la atipia leve o moderada con margen afecto puede observarse si no queda pigmento visible, y lo atribuye a un consenso. Ese consenso es el del Pigmented Lesion Subcommittee de 2015, y desde entonces dos cohortes lo han reforzado. En Stanford, 304 nevus displásicos con margen afecto observados durante 5,5 años dieron 6 melanomas en el mismo sitio, 5 de ellos tras biopsias parciales con margen macroscópicamente afecto. En nueve centros estadounidenses, 467 nevus moderados con margen microscópico afecto tras biopsia escisional no produjeron ningún melanoma local en 6,9 años. La reescisión sistemática ha dejado de estar justificada por los datos; sigue indicada en atipia grave y cuando la lesión original tenía rasgos de melanoma.
La biopsia parcial es el error que sí cuesta melanomas
La lección más dura de la serie de Stanford no es sobre márgenes sino sobre técnica: casi todos los melanomas que aparecieron sobre nevus observados venían de una biopsia parcial con lesión residual evidente. Un punch o un afeitado superficial de una lesión melanocítica plana deja al patólogo sin la arquitectura, deja al clínico sin la certeza de haber quitado la parte peor y deja pigmento que luego se recidiva y confunde. El capítulo lo reserva para nariz, párpados y lesiones muy grandes; conviene añadir que, si se hace, hay que decirlo en la petición para que el patólogo no informe un margen que no existe.
La fotografía corporal detecta lo que la dermatoscopia digital no puede
En la unidad del Hospital Clínic, de 98 melanomas diagnosticados en 618 pacientes de alto riesgo, 38 surgieron en lesiones nuevas o que no estaban registradas; en el Hospital del Mar, la mitad de los melanomas se detectó por una lesión nueva o por un cambio macroscópico en el mapa corporal. La dermatoscopia digital secuencial vigila lo que ya se ha fotografiado; la fotografía corporal total vigila la piel entera. El capítulo pide imágenes basales sobre todo en el síndrome de nevos atípicos múltiples, y la razón práctica es esa: sin mapa, la mitad del rendimiento del seguimiento se pierde.
Más tecnología no siempre es mejor: el ensayo australiano
El único ensayo aleatorizado reciente, en Brisbane con 314 pacientes de alto riesgo, añadió fotografía corporal 3D y dermatoscopia digital cada 6 meses por teledermatología a la atención habitual. El resultado fue más extirpaciones por persona (5,7 frente a 4,0) y menos melanomas detectados en el grupo intervenido. La lectura no es que la imagen sobre, sino que la imagen sin un dermatólogo experto que la integre en la visita genera biopsias. Traducido a España: la dermatoscopia digital rinde en unidades con experiencia y con el mismo observador a lo largo del tiempo, no como servicio automatizado que se contrata por sesiones.
El grado de atipia manda más de lo que debería
Un ensayo de 2026 con 600 adultos mostró que la etiqueta de gravedad del informe decide la intención de extirpar (31 % en leve, 41 % en moderado, 72 % en grave), por encima de cualquier explicación numérica del riesgo. Mientras, la anatomía patológica se mueve hacia dos grados (bajo y alto) y hacia las clases de riesgo del MPATH-Dx 2.0, y una serie francesa de 6006 segundas opiniones muestra que los nevus displásicos de bajo y alto grado y el melanoma in situ son precisamente el terreno donde más discrepan los patólogos. La consecuencia es pedir segunda opinión dermatopatológica antes de reescindir un margen afecto por una etiqueta de «moderado a grave» en una lesión que clínicamente era banal.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Herramientas de vigilancia (sin fármaco; disponibilidad variable en la sanidad pública)
Exploración cutánea completa con dermatoscopio manual
Piel completa incluidos cuero cabelludo, plantas, genitales y mucosas visibles; dermatoscopia de toda lesión melanocítica que destaque- Duración
- Al menos anual; cada 3 a 6 meses si hay muchos nevus atípicos o antecedente de melanoma
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente con nevus atípicos; es la base sobre la que se añade lo demás
- Limitaciones
- Sin registro de imagen no hay comparación posible; la sensibilidad depende del explorador y de la fatiga en pacientes con cientos de nevos
- Monitorización
- Anotar número aproximado de nevos, número de atípicos, fototipo y antecedentes; enseñar autoexploración
Dermatoscopia digital secuencial
Registro de las lesiones atípicas planas con el mismo equipo y aumento; comparación lado a lado en cada visita- Duración
- 3 a 6 meses para una lesión que preocupa; 6 a 12 meses en vigilancia de fenotipo de riesgo
- Cuándo considerarlo
- Lesiones planas sin criterios suficientes para extirpar; nunca para lesiones palpables o nodulares, que se biopsian
- Limitaciones
- Vigila solo lo fotografiado; en el metaanálisis de la International Dermoscopy Society hicieron falta de 31 a 1008 lesiones monitorizadas por melanoma detectado
- Monitorización
- Extirpar ante crecimiento asimétrico, cambio focal de estructura o de pigmentación, retículo negativo o glóbulos asimétricos
Fotografía corporal total (método en dos pasos)
Fotografías estandarizadas de toda la superficie cutánea, revisadas en cada visita antes de la dermatoscopia- Duración
- Basal y comparación en cada revisión; nueva serie si cambia mucho el fenotipo o el peso
- Cuándo considerarlo
- Síndrome de nevos atípicos múltiples, antecedente de melanoma con muchos nevos, familias con melanoma
- Limitaciones
- Requiere tiempo de consulta y archivo; en España solo en unidades de melanoma y clínicas privadas; la fotografía 3D automatizada está en muy pocos centros
- Monitorización
- Buscar lesiones nuevas y cambios macroscópicos; en Barcelona la mitad de los melanomas se detectó así
Microscopía confocal de reflectancia
Exploración in vivo de la lesión dudosa hasta la dermis papilar- Duración
- Sesión única por lesión, repetible en el seguimiento
- Cuándo considerarlo
- Lesión facial o de zona estética con dermatoscopia equívoca, en los pocos hospitales que disponen del equipo
- Limitaciones
- La guía europea la recomienda solo donde esté disponible y en casos especiales; curva de aprendizaje larga
- Monitorización
- Correlacionar con dermatoscopia; ante duda persistente, biopsia
Técnicas de biopsia (la decisión que más condiciona el diagnóstico)
Biopsia escisional completa con margen estrecho
Huso que incluya toda la lesión con un margen estrecho de piel sana y grasa superficial; orientar la pieza si hay asimetría de interés- Duración
- Sesión única; retirada de puntos a 7 a 14 días según localización
- Cuándo considerarlo
- Toda lesión que no se pueda distinguir de un melanoma, cualquier lesión bajo vigilancia que cambie
- Limitaciones
- Cicatriz lineal mayor que la lesión; en cara y zonas de tensión valorar afeitado profundo
- Monitorización
- Petición con descripción clínica y dermatoscópica; releer el informe buscando el estado del margen y el grado
Afeitado profundo (saucerización) de toda la lesión
Corte en cuchara que llegue a dermis reticular superficial, incluyendo toda la lesión visible y un borde de piel sana- Duración
- Sesión única; cierre por segunda intención 2 a 3 semanas
- Cuándo considerarlo
- Lesión plana en tronco o extremidades cuando la escisión con sutura no es factible o el paciente la rechaza
- Limitaciones
- Si es superficial deja base afecta y pierde el Breslow; el margen profundo informado puede ser un falso negativo
- Monitorización
- Indicar en la petición que es un afeitado profundo completo
Biopsia parcial (punch o afeitado superficial)
Solo como excepción: punch de 4 a 6 mm sobre la zona dermatoscópicamente peor- Duración
- Sesión única
- Cuándo considerarlo
- Nariz, párpados o lesiones tan grandes que la escisión completa exige reconstrucción, siempre con intención de completar
- Limitaciones
- Desaconsejada por el capítulo y por la serie de Stanford: casi todos los melanomas surgidos sobre nevus observados venían de biopsias parciales con lesión residual
- Monitorización
- Si el resultado es nevus displásico y queda lesión, completar la extirpación, no observar
Anestesia y hemostasia de consulta (CIMA-AEMPS)
Lidocaína 20 mg/ml con epinefrina 0,0125 mg/ml (Xilonibsa) solución inyectable
1 a 3 ml en infiltración perilesional lenta, aguja 30G- Duración
- Efecto 1 a 2 horas
- Cuándo considerarlo
- Toda biopsia escisional o afeitado en tronco y extremidades
- Limitaciones
- Evitar la epinefrina en dedos con vasculopatía; comercializada y de uso en centro
- Monitorización
- Vigilar palidez excesiva del colgajo en zonas acras
Lidocaína 25 mg/g y prilocaína 25 mg/g crema (EMLA)
Capa gruesa bajo oclusión 60 minutos antes de la infiltración- Duración
- Sesión
- Cuándo considerarlo
- Niños y adultos con miedo a la aguja antes de infiltrar
- Limitaciones
- No sustituye a la infiltración en una escisión; comercializada
- Monitorización
- Retirar antes de marcar la lesión, porque blanquea la piel y borra el pigmento fino
Prevención
Fotoprotector de amplio espectro SPF 50+
Aplicación diaria en zonas expuestas, reaplicación cada 2 horas al aire libre- Duración
- Indefinida
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente con muchos nevos o nevus atípicos, desde la primera visita
- Limitaciones
- La única prueba aleatorizada (Nambour, 1621 adultos) redujo a la mitad los melanomas con significación límite y a un cuarto los invasivos; no financiado
- Monitorización
- Reforzar en cada visita; ropa y sombra como primera medida
Autoexploración mensual con espejo o fotografía del móvil
Revisión de toda la piel una vez al mes, con ayuda de otra persona para la espalda- Duración
- Indefinida
- Cuándo considerarlo
- Todos; especialmente entre visitas en pacientes con vigilancia anual
- Limitaciones
- Sensibilidad baja para cambios sutiles; genera consultas por lesiones banales
- Monitorización
- Instruir en el patito feo: la lesión que no se parece a las demás del mismo paciente
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente tiene una lesión melanocítica plana única, algo asimétrica, sin criterios claros de melanoma y sin fotografía previa
Registre dermatoscopia digital y cite a los 3 meses. Cualquier cambio, por pequeño que sea, en estructura, pigmentación o tamaño, indica biopsia escisional. Si no cambia, segunda comparación a los 6 meses y después vigilancia habitual.
Si la lesión es palpable, nodular o ha crecido en pocos meses según el paciente
No la monitorice: biopsia escisional completa con margen estrecho. La monitorización digital es solo para lesiones planas; un melanoma nodular crece demasiado deprisa para esperar a la siguiente foto.
Si el paciente tiene más de un centenar de nevos y varios atípicos, sin antecedente de melanoma
Fotografía corporal total y dermatoscopia digital de las lesiones atípicas si dispone de ellas, revisión cada 6 a 12 meses, y biopsia solo ante cambio sustancial o lesión nueva que destaque. El riesgo relativo de melanoma con 101 a 120 nevos es cercano a 7.
Si además tiene antecedente personal de melanoma
Acorte la vigilancia a 3 a 6 meses los primeros años con imagen digital; en la cohorte de nueve centros el antecedente multiplicó por 12 el riesgo de un nuevo melanoma en otra localización durante el seguimiento.
Si el informe dice nevus displásico con atipia leve o moderada y margen lateral afecto, y en la cicatriz no queda pigmento
Explique al paciente que observar es una opción razonable y documente la decisión. Cite a 6 meses para ver la cicatriz. Reescinda si prefiere el paciente tras información, si hay pigmento residual o si la lesión original tenía rasgos clínicos de melanoma.
Si el informe dice atipia grave o displasia de alto grado con margen afecto
Reescisión con margen de piel sana, sin demora. Es el escenario en que el consenso y las cohortes mantienen la indicación, y donde la segunda opinión dermatopatológica puede además cambiar el diagnóstico a melanoma in situ.
Si el informe de un margen afecto procede de un punch o de un afeitado superficial
Complete la extirpación de la lesión residual. Es el único grupo que produjo melanomas en la serie de Stanford, y el margen informado en una biopsia parcial no es fiable.
Si la lesión dudosa está en la nariz o en un párpado
Es la excepción que admite biopsia parcial: punch sobre la zona dermatoscópicamente peor, aviso al patólogo de que es parcial y plan de completar según el resultado. Valore microscopía confocal si su centro la tiene.
Si un paciente con vigilancia digital acude con una lesión que no aparece en el mapa corporal
Trátela como lesión nueva del adulto: dermatoscopia, y si es melanocítica con cualquier atipia, biopsia escisional. Casi el 40 % de los melanomas de los pacientes de alto riesgo nacen fuera de las lesiones que se estaban siguiendo.
Si el paciente pide que le quite todos los nevus atípicos «para prevenir»
Explique que la extirpación preventiva está abandonada porque el melanoma surge más veces de novo que sobre un nevus vigilado, y que cada cicatriz dificulta el seguimiento. Ofrezca vigilancia estructurada y fotoprotección.
Si en la misma familia hay dos o más personas con melanoma o el paciente ha tenido varios melanomas
Derive a la unidad de consejo genético de su hospital para valorar estudio germinal; mantenga mientras tanto vigilancia con imagen cada 6 meses e incluya la exploración de familiares de primer grado.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Segunda opinión dermatopatológica antes de reescindir
- Qué es
- Revisión de la lámina por un dermatopatólogo experto en lesiones melanocíticas, con criterios OMS y clases MPATH-Dx 2.0
- Cuándo puede ser útil
- Informe de atipia moderada o grave discordante con una lesión clínicamente banal, o informe ambiguo entre nevus displásico de alto grado y melanoma in situ
- Evidencia
- Serie de 6006 segundas opiniones: las clases I y II concentran el 76 % de los problemas y el nevus displásico de bajo y alto grado y el melanoma in situ son problemáticos en una cuarta parte; en la cohorte multicéntrica de márgenes, la revisión central cambió el grado en el 7,5 % de los casos
- Cómo se utiliza
- Envío de la lámina o de la imagen digitalizada con la foto clínica y dermatoscópica; respuesta antes de programar la reescisión
- Limitación principal
- Retrasa la decisión unas semanas; no todos los hospitales tienen circuito establecido
Teledermatoscopia con imagen digital
- Qué es
- Envío de dermatoscopia y foto clínica desde atención primaria o desde otra consulta a la unidad de referencia
- Cuándo puede ser útil
- Triaje de lesiones dudosas en pacientes que no pueden acceder a la unidad, o para decidir prioridad de cita
- Evidencia
- El ensayo australiano de fotografía 3D y dermatoscopia secuencial por teledermatología aumentó las extirpaciones y no mejoró la detección; funciona como triaje, no como sustituto de la visita presencial
- Cómo se utiliza
- Imagen polarizada y no polarizada de la lesión con regla, foto de contexto y datos de evolución
- Limitación principal
- Sin exploración completa se pierden las lesiones nuevas; la responsabilidad de la decisión sigue siendo del dermatólogo que la firma
Ayudas a la decisión compartida para el margen afecto
- Qué es
- Material escrito que expone al paciente el riesgo de observar frente a reescindir un nevus displásico con margen afecto
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes con atipia leve o moderada y margen afecto que dudan entre observar y volver al quirófano
- Evidencia
- Ensayo A/B con 600 adultos: mejora la comprensión y la confianza, pero la etiqueta de gravedad sigue decidiendo la intención de extirpar y un tercio se aparta de lo que recomendaría el experto
- Cómo se utiliza
- Explicar con cifras absolutas: 0 melanomas locales en 467 nevus moderados observados 7 años; 2 % en la serie que incluía biopsias parciales
- Limitación principal
- Los materiales publicados son estadounidenses; hay que adaptarlos al idioma y al sistema sanitario
Fotografía con el móvil del propio paciente entre visitas
- Qué es
- Serie de fotos estandarizadas de las zonas con más nevos, tomadas por un familiar, para comparar entre revisiones
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes con vigilancia anual sin acceso a fotografía corporal total
- Evidencia
- Sin ensayos propios; extrapolación del principio del método en dos pasos, en el que la mitad de los melanomas se detectaron por cambio macroscópico o lesión nueva
- Cómo se utiliza
- Misma luz, misma distancia, misma postura; guardar por fechas
- Limitación principal
- Calidad variable; puede generar ansiedad y consultas innecesarias
Perlas terapéuticas
◆Vigilar no es una alternativa a biopsiar lo sospechoso
La monitorización digital se inventó para lesiones planas de aspecto dudoso, no para posponer la biopsia de algo que ya cumple criterios. Si la lesión es palpable, tiene velo azul-blanquecino, retículo negativo o glóbulos asimétricos, la foto no aporta nada: extirpe.
◆El pigmento residual decide más que el informe
En los dos escenarios que autorizan observar un margen afecto la condición común es que no quede lesión visible en la cicatriz. Explore la cicatriz con dermatoscopio a las 6 semanas: si hay pigmento, complete la extirpación sea cual sea el grado.
◆Describa la dermatoscopia en la petición
El patólogo que sabe que la lesión tenía retículo negativo o regresión mira con otros ojos. Dos frases en la petición sobre asimetría, colores y estructuras cambian el informe y evitan la etiqueta genérica de displasia moderada que después obliga a decidir a ciegas.
◆El antecedente de melanoma pesa más que el número de nevos
En la cohorte de 438 pacientes con nevus moderados observados, el antecedente personal de melanoma multiplicó por 12 la probabilidad de un nuevo melanoma en otra parte del cuerpo. Ese paciente necesita imagen y visitas semestrales aunque tenga pocos nevos.
◆La foto del cuerpo entero vale la mitad del seguimiento
Si solo puede hacer una cosa con un paciente con muchos nevos, haga el mapa corporal antes que la dermatoscopia digital de veinte lesiones. Lo que mata es el melanoma nuevo o el que nadie fotografió, y eso solo lo detecta la comparación de la piel completa.
◆El mismo observador, el mismo aparato
El ensayo australiano enseñó que añadir tecnología sin continuidad de observador aumenta biopsias sin detectar más melanomas. La dermatoscopia digital rinde cuando quien compara las imágenes conoce al paciente y ha visto la lesión antes; evite fragmentar el seguimiento entre varios centros.
◆La etiqueta de gravedad asusta más que el riesgo
Un informe de displasia moderada lleva al 41 % de los pacientes informados a pedir cirugía y uno de grave al 72 %, aunque se les expliquen las cifras. Traduzca el informe a riesgo absoluto y deje la decisión escrita; la mitad de las reescisiones se hacen por la palabra, no por el dato.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXMargen afecto: el capítulo lo atribuye a un consenso; hoy hay dos cohortes y un ensayo de comunicación detrás
El capítulo admite observar la atipia leve o moderada con margen afecto sin pigmento residual y lo presenta como matiz de expertos. Ese matiz es el consenso Delphi del Pigmented Lesion Subcommittee de 2015. Desde entonces, la cohorte multicéntrica de 467 nevus moderados con margen afecto seguidos 6,9 años no registró ningún melanoma local, y la serie de Stanford con 304 observados solo halló melanomas cuando la biopsia inicial había sido parcial. En España no existe guía propia sobre este punto, pero nada en la evidencia de 2026 sostiene la reescisión sistemática del moderado con margen microscópico afecto tras biopsia escisional.
Fuente: Kim CC et al., JAMA Dermatol 2015; Kim CC et al., JAMA Dermatol 2018; Fleming NH et al., JAMA Dermatol 2016Actualización DermRXTerminología: el capítulo usa leve, moderada y grave; la patología se mueve a dos grados y a clases de riesgo
El capítulo gradúa la atipia en tres niveles, como la mayoría de los informes que llegan a la consulta española. La clasificación de la OMS distingue nevus displásico de bajo y alto grado, y el MPATH-Dx versión 2.0 de 2023 reduce sus cinco clases a cuatro para mejorar la concordancia y dar una recomendación de manejo por clase. Una serie francesa de 6006 segundas opiniones confirma que el bajo y alto grado y el melanoma in situ son el terreno de mayor discrepancia. Para el dermatólogo esto significa pedir al patólogo que informe con la terminología de dos grados y, ante un informe intermedio con margen afecto, buscar segunda opinión antes de reescindir.
Fuente: Barnhill RL et al., JAMA Netw Open 2023; Beltzung F et al., Pathology 2026Actualización DermRXVigilancia digital: el capítulo la recomienda sin datos; la guía europea 2024 y las series españolas la sitúan
El capítulo pide imágenes basales y monitorización digital sin cuantificar el rendimiento. La guía europea EADO-EDF-EORTC de 2024, vigente hasta final de 2026, recoge que la dermatoscopia digital secuencial y la fotografía corporal total pueden usarse en pacientes de alto riesgo para mejorar la detección precoz y que la confocal ayuda en casos especiales donde exista. Las series del Hospital Clínic (618 pacientes, 98 melanomas) y del Hospital del Mar (152 pacientes, razón benigno:melanoma 6,6:1, Breslow medio 0,19 mm) muestran lo que se obtiene en unidades españolas experimentadas; el acceso a estas unidades sigue dependiendo de cada servicio de salud.
Fuente: Garbe C et al., Eur J Cancer 2024; Salerni G et al., J Am Acad Dermatol 2012; Porcar Saura S et al., Actas Dermosifiliogr 2021Actualización DermRXAñadir imagen 3D y teledermatología no mejoró la detección: el ensayo de Brisbane
Hasta 2025 la evidencia de la vigilancia digital era observacional. El ensayo aleatorizado de Brisbane con 314 pacientes de alto riesgo añadió fotografía corporal 3D y dermatoscopia digital secuencial semestral por teledermatología a la atención habitual y obtuvo más extirpaciones por persona (5,73 frente a 3,99) y menos melanomas detectados (24 frente a 43). Matiza el entusiasmo por los sistemas automatizados y refuerza el modelo que describe el capítulo: imagen integrada en la visita de un dermatólogo que conoce al paciente.
Fuente: Soyer HP et al., JAMA Dermatol 2025Actualización DermRXPredictores dermatoscópicos de melanoma en el seguimiento del síndrome de nevos atípicos
El capítulo habla de «cambio sustancial» sin definirlo. Una cohorte de 368 pacientes con síndrome de nevos atípicos seguidos con dermatoscopia digital identificó como predictores de melanoma las áreas blanco-grisáceas de regresión, los glóbulos asimétricos, el retículo negativo y la pigmentación excéntrica asimétrica, además del sexo masculino. Coinciden con los hallazgos de Barcelona (crecimiento asimétrico, cambio focal de estructura o de pigmentación, retículo invertido, vasos polimorfos). Son los criterios que convierten un cambio en sustancial.
Fuente: Mejía Posada MI et al., Actas Dermosifiliogr 2024; Salerni G et al., J Am Acad Dermatol 2012; Porcar Saura S et al., Actas Dermosifiliogr 2021Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Lidocaína 20 mg/ml con epinefrina 0,0125 mg/ml (Xilonibsa): 2 ml en infiltración perilesional
- Huso que incluya toda la lesión con margen estrecho de piel sana y grasa superficial; sutura intradérmica reabsorbible y puntos de piel
- Petición a anatomía patológica con descripción clínica, dermatoscópica y del cambio observado; pieza íntegra en formol
Retirada de puntos a los 14 días en espalda. Solicite al patólogo estado de márgenes y grado con terminología de bajo y alto grado. Programe revisión con el informe a las 3 a 4 semanas.
- Fotografía corporal total basal y dermatoscopia digital de las lesiones atípicas planas
- Revisión con comparación de imágenes cada 6 meses los dos primeros años; después anual si no hay cambios
- Fotoprotector SPF 50+ diario y ropa fotoprotectora; autoexploración mensual con ayuda
- Derivación a consejo genético del hospital por agregación familiar
Sin fármaco financiado. Documente el número de nevos y de atípicos en la primera visita. Cualquier lesión nueva que destaque o cambio focal de estructura o pigmento indica biopsia escisional, no nueva foto.
- Dermatoscopia de la cicatriz a las 6 semanas: sin pigmento residual
- Información al paciente con cifras absolutas y decisión compartida documentada: observación
- Revisión de la cicatriz a los 6 y 12 meses, integrada en la vigilancia general
Sin cirugía adicional. Reescinda si aparece pigmento en la cicatriz, si el informe cambia a alto grado tras segunda opinión o si el paciente lo prefiere tras la información.
- Reescisión de la cicatriz con margen de piel sana bajo lidocaína con epinefrina, en las próximas 4 semanas
- Envío de la pieza indicando que es reescisión y adjuntando el informe previo
- Segunda opinión dermatopatológica del primer bloque si el informe original era ambiguo con melanoma in situ
Aquí el consenso y las cohortes mantienen la reescisión. Si la segunda opinión concluye melanoma in situ, aplique el margen quirúrgico de melanoma in situ y registre al paciente como antecedente personal de melanoma.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Kim CC, Swetter SM, Curiel-Lewandrowski C, et al. Addressing the knowledge gap in clinical recommendations for management and complete excision of clinically atypical nevi/dysplastic nevi: Pigmented Lesion Subcommittee consensus statement. JAMA Dermatol 2015;151:212-218.
- Kim CC, Berry EG, Marchetti MA, et al. Risk of subsequent cutaneous melanoma in moderately dysplastic nevi excisionally biopsied but with positive histologic margins. JAMA Dermatol 2018;154:1401-1408.
- Fleming NH, Egbert BM, Kim J, Swetter SM. Reexamining the threshold for reexcision of histologically transected dysplastic nevi. JAMA Dermatol 2016;152:1327-1334.
- Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics. Update 2024. Eur J Cancer 2024;215:115152.
- Salerni G, Carrera C, Lovatto L, et al. Characterization of 1152 lesions excised over 10 years using total-body photography and digital dermatoscopy in the surveillance of patients at high risk for melanoma. J Am Acad Dermatol 2012;67:836-845.
- Salerni G, Terán T, Puig S, et al. Meta-analysis of digital dermoscopy follow-up of melanocytic skin lesions: a study on behalf of the International Dermoscopy Society. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:805-814.
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- Mejía Posada MI, Gutiérrez Gómez M, Vásquez-Trespalacios EM, et al. Cambios en la dermatoscopia digital en lesiones melanocíticas en 368 pacientes con diagnóstico de síndrome de nevus atípicos y su asociación con el desarrollo de melanoma: estudio de cohorte. Actas Dermosifiliogr 2024;115:130-136.
- Soyer HP, Jayasinghe D, Rodriguez-Acevedo AJ, et al. 3D total-body photography in patients at high risk for melanoma: a randomized clinical trial. JAMA Dermatol 2025;161:472-481.
- Barnhill RL, Elder DE, Piepkorn MW, et al. Revision of the Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis classification schema for melanocytic lesions: a consensus statement. JAMA Netw Open 2023;6:e2250613.
- Roland-McGowan JN, Ose OM, Yu Y, et al. Quantitative versus qualitative risk framing in patient decision aids for dysplastic nevi: a randomized A/B testing study. J Am Acad Dermatol 2026;94:1697-1704.