Exantema por fármacos
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El exantema maculopapular es la reacción medicamentosa más frecuente y la que hay que saber dejar tranquila. También es el primer día de un DRESS en el 80 % de los casos, así que la habilidad clínica está en excluir de forma activa, no en tranquilizar de forma pasiva.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El exantema morbiliforme banal no duele, no afecta a mucosas, no hace ampollas y no da Nikolsky; en cuanto uno de esos cuatro falla, cambia la categoría del paciente.
- El DRESS empieza siempre como un exantema maculopapular: pida hemograma con fórmula, transaminasas y creatinina y reevalúe en 48 a 72 horas.
- Retire el fármaco sospechoso y reconstruya la cronología con fechas exactas; la herramienta formal es ALDEN en necrólisis epidérmica y RegiSCAR en DRESS.
- En la tarjeta de alergia, solo el agente causal y sus reactividades cruzadas: una lista inflada acaba privando al paciente de tratamientos necesarios.
- Pruebas epicutáneas a partir de las 6 semanas de la resolución, con el fármaco al 10 a 30 % en vaselina; la provocación está contraindicada tras cualquier reacción grave.
Claves de la lectura
Qué es el exantema maculopapular y qué no es
Erupción morbiliforme de máculas y pápulas eritematosas confluentes, que empieza en tronco y raíz de miembros, simétrica y pruriginosa, sin dolor cutáneo, sin afectación mucosa relevante, sin ampollas, sin signo de Nikolsky y sin repercusión sistémica. La latencia típica es de 4 a 14 días, y más corta si hay reexposición. Es la reacción cutánea medicamentosa más frecuente y la que conviene saber dejar tranquila. El repertorio de culpables es el mismo de siempre: betalactámicos, sulfamidas, antiepilépticos, alopurinol y antiinflamatorios no esteroideos. En pediatría hay que separarlo además de los exantemas víricos, que son mucho más frecuentes que la alergia real.
Lo que el capítulo hace con el exantema una vez descartada la gravedad
La lectura del capítulo llena un hueco que esta lectura daba por sabido: qué se hace con el exantema simple después de retirar el fármaco. Los autores lo resuelven con lo mínimo, antihistamínico oral y corticoide tópico hasta la resolución, sin corticoide sistémico, porque una erupción limitada a la piel se apaga sola en una o dos semanas cuando desaparece el culpable. La jerarquía real está en la retirada: el sospechoso y toda medicación no esencial. Lo demás pertenece a las formas graves, y ahí sorprende que la ciclosporina a 3 mg/kg al día durante 7 días ocupe la misma casilla para la pustulosis exantemática aguda y la necrólisis epidérmica, y que la pustulosis refractaria se resuelva con anti-IL-17 o un inhibidor de JAK en casos aislados. Nada de eso se decide en la consulta del exantema banal.
El checklist de exclusión activa
Se formula como preguntas, y cada sí orienta hacia una entidad concreta. Si duele más de lo que pica, Stevens-Johnson o necrólisis. Si hay erosiones en labios, boca, conjuntiva o genitales, lo mismo, o DRESS. Si la cara está edematosa y no solo eritematosa, DRESS. Si hay fiebre mantenida de 38,5 ºC o más, cualquiera de las tres. Si hay adenopatías en dos o más territorios, DRESS. Si hay eosinófilos por encima de 700 por microlitro o linfocitos atípicos, DRESS. Si hay elevación de transaminasas o de creatinina, DRESS. Si hay pústulas puntiformes no foliculares en pliegues, pustulosis. Si aparecen ampollas flácidas o despegamiento al frotar, necrólisis epidérmica.
La trampa: el DRESS empieza aquí
El exantema morbiliforme es la presentación del 80 % de los DRESS, de modo que el primer día son indistinguibles. La eosinofilia y la citólisis hepática pueden aparecer después del exantema, no a la vez. Por eso, ante un exantema maculopapular atribuido a un fármaco, una analítica basal con hemograma y fórmula, transaminasas y creatinina, más una reevaluación clínica a las 48 o 72 horas, no son excesivas: son el estándar de prudencia. Conviene anotar también en el diferencial el exantema fijo medicamentoso ampolloso generalizado, que imita a la necrólisis pero tiene manejo y pronóstico distintos, y que la EMA reconoce ya como reacción cutánea grave independiente.
Imputabilidad: quién de los siete fármacos ha sido
Primero se reconstruye la cronología farmacológica con fechas exactas, porque cada entidad tiene su ventana: 1 a 2 días para la pustulosis, 4 a 28 días para la necrólisis epidérmica, 2 a 8 semanas para el DRESS y 4 a 14 días para el exantema maculopapular. Después se aplica la herramienta que corresponda: ALDEN en la necrólisis epidérmica, RegiSCAR en el DRESS, EuroSCAR en la pustulosis, y los algoritmos generales WHO-UMC y Naranjo cuando ninguno encaja. Se suspende el fármaco sospechoso y todo fármaco no imprescindible introducido dentro de esa ventana, y no se reintroduce nunca el imputado tras una reacción grave.
Registrar la alergia sin inflar la lista
Anote en la historia clínica electrónica el principio activo, no solo la marca, la entidad clínica concreta y la fecha. Entregue información escrita sobre el o los fármacos que debe evitar y recomiende una placa o pulsera de identificación médica. Notifique la sospecha a farmacovigilancia a través de NotificaRAM, el sistema electrónico de la AEMPS que ha sustituido a la tarjeta amarilla en papel, e incluya el caso en PIELenRed. La guía S3 pide nombrar únicamente el agente causal, y el consenso internacional añade las sustancias con reactividad cruzada. Una lista de alergias inflada con toda la medicación que el paciente tomaba acaba privándole de tratamientos necesarios.
Genotipado HLA: en qué paciente cambia algo aquí
HLA-B*15:02 se asocia a Stevens-Johnson y necrólisis por carbamazepina en población han-china y tailandesa, y la ficha técnica pide examinarlo antes de iniciar el tratamiento siempre que sea posible; si es positivo, la carbamazepina no debe utilizarse salvo que no exista otra opción. HLA-A*31:01 es el alelo relevante en europeos, con prevalencia del 2 al 5 %, pero la ficha técnica no recomienda cribarlo por datos insuficientes. HLA-B*58:01 se asocia a alopurinol, con prevalencia de hasta el 20 % en han-chinos y del 1 al 2 % en europeos, y su detección se recomienda considerar en poblaciones de prevalencia elevada. No está verificado que exista programa de cribado financiado ni circuito establecido en el sistema sanitario español.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fármacos que obligan a decidir
Alopurinol
Tras una reacción cutánea leve ya resuelta, la ficha técnica contempla reintroducción cautelosa a 50 mg al día con incrementos graduales. Tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica o DRESS, ninguna: retirada inmediata y permanente- Duración
- Suspensión permanente obligatoria si el exantema reaparece durante la reintroducción
- Cuándo considerarlo
- Sospéchelo en todo exantema aparecido en las primeras semanas de tratamiento, que es el periodo de máximo riesgo.
- Limitaciones
- La hiperuricemia asintomática no es indicación autorizada: la ficha técnica establece que esa situación por sí sola no indica tratamiento y que primero deben intentarse modificaciones dietéticas. La insuficiencia renal crónica y los diuréticos, sobre todo las tiazidas, aumentan el riesgo.
- Monitorización
- Revise indicación, función renal y diuréticos concomitantes antes de reintroducir nada: son tres factores de riesgo evitables y todos figuran en la ficha técnica.
Carbamazepina
Ninguna tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica o DRESS: la reintroducción está contraindicada por ficha técnica- Duración
- Contraindicación permanente; la vigilancia debe ser especialmente intensa durante los primeros meses de tratamiento en cualquier paciente
- Cuándo considerarlo
- Es uno de los culpables clásicos junto con lamotrigina y fenitoína.
- Limitaciones
- Hipersensibilidad cruzada documentada con fenitoína, primidona y fenobarbital; entre el 25 y el 30 % de los hipersensibles pueden reaccionar con oxcarbazepina. La incidencia de Stevens-Johnson y necrólisis es de 1 a 6 por cada 10 000 pacientes en poblaciones predominantemente caucásicas y unas 10 veces superior en algunos países asiáticos.
- Monitorización
- Anote el bloque completo en la tarjeta de alergia: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fosfenitoína, primidona y fenobarbital.
Lamotrigina
Ninguna tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica o DRESS: contraindicada por ficha técnica- Duración
- Contraindicación permanente
- Cuándo considerarlo
- Las reacciones cutáneas aparecen generalmente en las primeras 8 semanas de tratamiento, aunque se han descrito casos de necrólisis hasta 6 meses después del inicio.
- Limitaciones
- Existe vulnerabilidad aumentada en pacientes con antecedente de reacción alérgica o exantema con otros antiepilépticos. La ficha técnica también recoge que el alelo HLA-B*1502, predominante en poblaciones asiáticas, se asocia a mayor riesgo.
- Monitorización
- En cualquier antiepiléptico introducido en un paciente con este antecedente, vigilancia clínica estrecha durante las primeras 8 semanas.
Cotrimoxazol y sulfamidas
Ninguna reexposición tras una reacción cutánea grave- Duración
- Contraindicación permanente para el imputado
- Cuándo considerarlo
- Las sulfamidas encabezan el grupo de los antibióticos, que suponen el 40 % de los casos de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica.
- Limitaciones
- En el DRESS pediátrico, el sulfametoxazol y la minociclina son los fármacos asociados con más frecuencia a secuelas autoinmunes posteriores.
- Monitorización
- En un niño con DRESS por sulfametoxazol o minociclina, programe control de función tiroidea y de glucemia en el seguimiento.
Betalactámicos
Ninguna reexposición al betalactámico imputado tras una reacción grave- Duración
- Contraindicación permanente para el fármaco imputado
- Cuándo considerarlo
- Penicilinas y cefalosporinas son, junto con las sulfamidas, la cabeza del 40 % de casos atribuidos a antibióticos; en el Stevens-Johnson por antibiótico la reacción suele aparecer en la primera semana.
- Limitaciones
- En el DRESS los betalactámicos y los contrastes tienden a dar la cara antes de las 2 semanas, es decir, en el extremo corto de la ventana habitual.
- Monitorización
- Documente si el estudio alergológico diferido es necesario para poder usar en el futuro un antibiótico esencial: es el escenario en el que ese estudio sí cambia la conducta.
Genotipado HLA antes de prescribir
HLA-B*15:02 antes de carbamazepina
Determinación única antes de iniciar el tratamiento- Duración
- Resultado permanente; no requiere repetición
- Cuándo considerarlo
- En individuos de origen han-chino y tailandés, y a considerar en otras poblaciones asiáticas como Filipinas y Malasia, con prevalencia superior al 15 %. La ficha técnica pide examinarlos siempre que sea posible.
- Limitaciones
- Si es positivo, la carbamazepina no debe utilizarse a menos que no exista otra opción terapéutica. Si es negativo el riesgo es bajo, pero el valor predictivo negativo no llega al 100 %, sobre todo fuera del Este asiático. En un paciente europeo este alelo casi nunca aplica.
- Monitorización
- El cribado puede plantearse también antes de fosfenitoína, fenitoína y oxcarbazepina. La implantación del cribado en Taiwán eliminó los casos inducidos por carbamazepina.
HLA-A*31:01 y carbamazepina
No procede como cribado sistemático- Duración
- No aplica
- Cuándo considerarlo
- Es el alelo relevante en población europea, con prevalencia del 2 al 5 %, y del orden del 10 % en japoneses.
- Limitaciones
- La ficha técnica es explícita: no hay datos suficientes que apoyen una recomendación para detectarlo antes de comenzar el tratamiento. Si se conoce y es positivo, puede considerarse el uso si el beneficio supera al riesgo; el alelo se asocia a un incremento de reacciones cutáneas de hasta el 26 % en europeos frente a un 5 % basal, incluyendo DRESS y pustulosis.
- Monitorización
- En España, hoy, no hay recomendación regulatoria de genotipar antes de prescribir carbamazepina a un paciente europeo.
HLA-B*58:01 antes de alopurinol
Determinación única antes de iniciar el tratamiento- Duración
- Resultado permanente
- Cuándo considerarlo
- La ficha técnica indica que se debe considerar su detección en poblaciones con prevalencia elevada conocida: han-chinos hasta el 20 %, tailandeses del 8 al 15 %, coreanos el 12 %; en japoneses y en población de ascendencia europea es del 1 al 2 %.
- Limitaciones
- Si es positivo, iniciar solo si no existen alternativas y el beneficio supera al riesgo, con vigilancia estrecha de signos de hipersensibilidad. En población española pesan más los factores no genéticos: indicación incorrecta, insuficiencia renal y tiazidas.
- Monitorización
- No está verificado que el genotipado esté financiado, protocolizado ni disponible de rutina en el sistema sanitario español: consulte el circuito con inmunología o genética de su centro.
Estudio alergológico diferido
Pruebas epicutáneas
Fármaco al 10 a 30 % en vaselina- Duración
- Al menos 6 semanas después de la resolución completa del cuadro agudo; al menos 4 semanas en la pustulosis
- Cuándo considerarlo
- Cuando la identificación del culpable no es evidente por polimedicación y cuando el resultado va a cambiar la conducta futura, por ejemplo para poder usar un antibiótico esencial.
- Limitaciones
- Rendimiento bajo en la necrólisis epidérmica: menos del 25 % de resultados correctamente positivos. Un resultado negativo no exculpa al fármaco. Hay casos publicados de reactivación de las lesiones por las propias pruebas.
- Monitorización
- Realizarlas en entorno con supervisión, informando al paciente del riesgo de reactivación.
Intradermorreacción diferida
Lectura diferida, en el mismo calendario que las epicutáneas- Duración
- A partir de las 4 a 6 semanas de la resolución, según la entidad
- Cuándo considerarlo
- Está indicada en la pustulosis y en el DRESS.
- Limitaciones
- No está indicada en el Stevens-Johnson ni en la necrólisis epidérmica: es el matiz que más se olvida.
- Monitorización
- Deje constancia en el informe de todos los fármacos estudiados y de sus resultados, no solo del positivo.
Test de transformación linfocitaria
Determinación en laboratorio a partir de muestra sanguínea- Duración
- Rendimiento mayor poco después de la fase aguda
- Cuándo considerarlo
- Como complemento cuando las pruebas cutáneas no resuelven la imputabilidad.
- Limitaciones
- Su utilidad decae con el tiempo transcurrido desde el episodio, al contrario que el calendario de las pruebas cutáneas.
- Monitorización
- Coordine la extracción con el laboratorio de referencia antes de que el paciente se vaya de alta.
Prueba de provocación oral
Ninguna con el fármaco sospechoso tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica, DRESS o pustulosis- Duración
- Contraindicación permanente para el fármaco imputado
- Cuándo considerarlo
- Conserva su lugar en las reacciones leves, en el exantema maculopapular no complicado, en medio hospitalario y controlada por alergología.
- Limitaciones
- La contraindicación tras reacción cutánea grave está sostenida por la guía S3 alemana y por el consenso internacional post-agudo, y las fichas técnicas de carbamazepina, alopurinol y lamotrigina prohíben la reintroducción.
- Monitorización
- No procede: la decisión es no hacerla.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el exantema es morbiliforme, pruriginoso y el paciente está bien
Retire el fármaco sospechoso, pida analítica basal y cite a las 48 o 72 horas; el DRESS empieza exactamente así en el 80 % de los casos.
Si el exantema duele más de lo que pica
Deje de pensar en exantema banal: el dolor cutáneo desproporcionado es el primer signo de necrólisis epidérmica.
Si hay erosiones en labios, boca, conjuntiva o genitales
Derive de forma urgente: la afectación de dos o más mucosas define la reacción grave.
Si la cara está edematosa y no solo eritematosa
Piense en DRESS y pida hemograma con fórmula, transaminasas y creatinina el mismo día.
Si hay eosinófilos por encima de 700 por microlitro o linfocitos atípicos
Son criterios de RegiSCAR: reevalúe el caso como posible DRESS aunque el exantema parezca banal.
Si el exantema afecta a más del 50 % de la superficie corporal
Suma un punto en RegiSCAR y obliga a reevaluar: la extensión por sí sola no es benigna.
Si el paciente toma siete fármacos y todos entraron el mismo mes
Reconstruya la cronología con fechas exactas y aplique la herramienta que corresponda: ALDEN, RegiSCAR o EuroSCAR según la entidad.
Si el culpable es un antiepiléptico aromático
Anote como bloque carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fosfenitoína, primidona y fenobarbital: es el escenario donde la reactividad cruzada tiene peores consecuencias.
Si va a redactar la tarjeta de alergia
Escriba el principio activo y sus reactividades cruzadas, y nada más: la lista completa de la medicación que tomaba no protege, perjudica.
Si quiere confirmar el fármaco con pruebas
Prográmelas a partir de las 6 semanas de la resolución, con el fármaco al 10 a 30 % en vaselina, y asuma que en necrólisis epidérmica menos del 25 % serán correctamente positivas.
Si alguien propone reexponer para salir de dudas
No: la provocación está contraindicada tras cualquier reacción cutánea grave y solo conserva su lugar en el exantema maculopapular no complicado.
Si el paciente es de origen han-chino o tailandés y va a iniciar carbamazepina
Solicite HLA-B*15:02 antes de la primera dosis; en un paciente europeo el alelo relevante es HLA-A*31:01 y su ficha técnica no recomienda cribarlo.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
ALDEN
- Qué es
- Algorithm of Drug causality for Epidermal Necrolysis, herramienta formal de imputabilidad para el Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica.
- Cuándo puede ser útil
- En todo paciente polimedicado con sospecha de necrólisis epidérmica.
- Evidencia
- Sassolas et al., Clin Pharmacol Ther 2010;88:60-68.
- Cómo se utiliza
- Sobre una cronología reconstruida con fechas exactas: el fármaco culpable suele haberse introducido entre 4 y 28 días antes.
- Limitación principal
- Es específico de la necrólisis epidérmica; para el DRESS se usa RegiSCAR y para la pustulosis, EuroSCAR.
Algoritmos WHO-UMC y Naranjo
- Qué es
- Algoritmos generales de causalidad farmacológica, no específicos de piel.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la reacción no encaja en ninguna de las categorías con escala propia, o para complementar la imputabilidad en series y registros.
- Evidencia
- Usados en la práctica habitual y en las series pediátricas recientes de reacciones cutáneas graves.
- Cómo se utiliza
- Puntuación estructurada sobre secuencia temporal, retirada, reexposición y explicaciones alternativas.
- Limitación principal
- Menor precisión que las herramientas específicas en las reacciones cutáneas graves.
Analítica basal y reevaluación a las 48 a 72 horas
- Qué es
- Hemograma con fórmula, transaminasas y creatinina, más una segunda visita programada.
- Cuándo puede ser útil
- En todo exantema maculopapular atribuido a un fármaco, aunque el paciente esté bien.
- Evidencia
- El exantema morbiliforme es la presentación del 80 % de los DRESS, y la eosinofilia y la citólisis pueden aparecer después del exantema.
- Cómo se utiliza
- Analítica el mismo día de la primera consulta y cita programada, no a demanda.
- Limitación principal
- No detecta lo que aún no ha aparecido: por eso la segunda visita es parte de la prueba, no un extra.
NotificaRAM
- Qué es
- Sistema electrónico de notificación de sospechas de reacciones adversas de la AEMPS, para profesionales sanitarios y ciudadanos.
- Cuándo puede ser útil
- En toda sospecha de reacción adversa cutánea, y de forma obligada en las graves.
- Evidencia
- Ha sustituido a la tarjeta amarilla en papel; la AEMPS publica un manual de uso con edición de 2025.
- Cómo se utiliza
- Notificación electrónica con el principio activo, la entidad clínica y la cronología.
- Limitación principal
- No sustituye al registro en la historia clínica ni a la información escrita que se entrega al paciente.
Registro PIELenRed
- Qué es
- Consorcio científico español con registro epidemiológico y colección de muestras biológicas de reacciones cutáneas graves.
- Cuándo puede ser útil
- En todo caso de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica, pustulosis, DRESS, exantema fijo medicamentoso ampolloso generalizado o eritema multiforme inducido por fármacos.
- Evidencia
- Está integrado en el proyecto internacional RegiSCAR, con Alemania, Austria, Francia, Italia, Países Bajos, Reino Unido, Sudáfrica y Taiwán.
- Cómo se utiliza
- Registro del caso en paralelo a la notificación de farmacovigilancia.
- Limitación principal
- Es un registro, no una vía de consulta terapéutica urgente.
Perlas terapéuticas
◆Seis pasos y un minuto
Ante cualquier exantema farmacológico: mire las mucosas, apriete la piel, mire la cara, tome la temperatura, palpe cadenas ganglionares y pida hemograma con fórmula, transaminasas y función renal. Si alguno de esos seis pasos resulta anormal, el paciente no se va a casa. Es la exploración más rentable de toda esta lectura y no requiere ninguna prueba complementaria de las que tardan.
◆La segunda visita es parte de la prueba
El DRESS empieza siempre como un exantema maculopapular y la eosinofilia y la citólisis hepática pueden aparecer después del exantema. Una analítica basal y una reevaluación clínica a las 48 o 72 horas no son excesivas: son el estándar de prudencia. Cite usted al paciente en lugar de dejarlo a demanda, porque el que vuelve peor suele volver tarde.
◆La cronología es más diagnóstica que la morfología
Pústulas en 48 horas apuntan a pustulosis; dianas atípicas y mucositis entre 1 y 4 semanas, a necrólisis epidérmica; edema facial, fiebre y eosinofilia a las 3 a 6 semanas, a DRESS; y el exantema maculopapular aparece entre los 4 y los 14 días. Si la latencia no encaja con la entidad que sospecha, el culpable de su lista probablemente es otro.
◆Escriba poco en la tarjeta de alergia
La guía S3 pide nombrar únicamente el agente causal y el consenso internacional añade las sustancias con reactividad cruzada. Si el culpable es un antiepiléptico aromático, la anotación cubre carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fosfenitoína, primidona y fenobarbital como bloque. Lo que no debe hacerse es volcar toda la medicación que el paciente tomaba: una lista inflada acaba privándole de tratamientos necesarios.
◆El alelo que importa aquí no es el de los artículos
HLA-B*15:02 es relevante en población han-china y tailandesa. En europeos el alelo asociado a carbamazepina es HLA-A*31:01, y la ficha técnica española no recomienda cribarlo por datos insuficientes. Genotipe antes de carbamazepina si el paciente es de origen asiático de alta prevalencia; no lo haga por sistema en un paciente autóctono, donde además no hay circuito verificado.
◆El alopurinol es evitable más veces de las que pensamos
Su ficha técnica establece que la hiperuricemia asintomática no es indicación, que la insuficiencia renal crónica y las tiazidas aumentan el riesgo, y que el peligro se concentra en las primeras semanas. Tres factores de riesgo, todos modificables, presentes a la vez en muchos de los casos que acaban ingresando. Revisar la indicación es aquí una intervención preventiva de primer orden.
◆Las pruebas diferidas tienen expectativas realistas
Se hacen al menos 6 semanas después de la resolución, 4 en la pustulosis, con el fármaco al 10 a 30 % en vaselina. En la necrólisis epidérmica menos del 25 % son correctamente positivas. La intradermorreacción diferida se usa en pustulosis y DRESS, no en Stevens-Johnson ni necrólisis. Y un negativo no exculpa al fármaco: solo deja la duda donde estaba.
◆En pediatría, exantema no es sinónimo de alergia
En niños el diferencial obligado del exantema maculopapular son los exantemas víricos, mucho más frecuentes que la alergia real. Cuando sí hay DRESS pediátrico, los culpables son antibióticos en hasta el 30 % y antiepilépticos aromáticos en cerca del 50 %, y las secuelas autoinmunes se asocian sobre todo a minociclina y sulfametoxazol. Ahí el seguimiento tiroideo y glucémico sí está justificado.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa EMA armoniza el texto de las reacciones cutáneas graves
La plantilla estándar reconoce formalmente cinco reacciones cutáneas graves, incorporando el exantema fijo medicamentoso ampolloso generalizado, y obliga a que la sección 4.4 declare que pueden ser mortales, a informar al paciente de los signos y síntomas, a instruir la retirada inmediata y a no reiniciar el tratamiento tras una reacción documentada. El prospecto debe listar de forma destacada erupción con ampollas, descamación, fiebre y adenopatías como motivo de atención inmediata.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, EMA/358383/2025, 31 de octubre de 2025Actualización DermRXEl capítulo frente a España en el exantema simple y en la ciclosporina
El capítulo propone para la erupción limitada a la piel un antihistamínico oral y un corticoide tópico hasta que se resuelva, y para la pustulosis exantemática aguda y la necrólisis epidérmica una tanda corta de ciclosporina a 3 mg/kg al día durante 7 días, que en el ensayo abierto que cita se prolonga a 10 días con descenso durante un mes. En España en 2026 lo primero se cumple con cualquier antihistamínico H1 no sedante y un corticoide tópico de potencia media, ambos dentro de indicaciones genéricas de prurito y dermatosis inflamatoria, y sin corticoide oral salvo prurito incapacitante. La ciclosporina, en cambio, no tiene ninguna reacción cutánea a fármacos en su ficha técnica: su uso exige la vía del Real Decreto 1015/2009 con consentimiento informado, y en la pustulosis, que se autolimita en menos de dos semanas al retirar el fármaco, rara vez llega a plantearse.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de Sandimmun Neoral en CIMA-AEMPS y la guía S3 alemana de 2024.Actualización DermRXAnti-IL-17 e inhibidores de JAK en la pustulosis refractaria: el capítulo los cita, aquí son casos
El capítulo sitúa, para la pustulosis exantemática aguda que no cede, una dosis única de ixekizumab 160 mg subcutáneo con mejoría en 5 días, secukinumab 300 mg semanal durante un mes y tofacitinib 5 mg dos veces al día, todos procedentes de casos aislados. En España en 2026 los tres están comercializados y financiados, pero para psoriasis, artritis o enfermedad inflamatoria intestinal, con dispensación hospitalaria y sin ninguna reacción cutánea a fármacos entre sus indicaciones; su uso sería fuera de ficha técnica, con la carga añadida de que la pustulosis se resuelve sola en la inmensa mayoría de los pacientes al retirar el culpable. La lectura correcta del capítulo es mecanicista, la pustulosis es una enfermedad de IL-17 y neutrófilos, no una invitación a prescribir un biológico en urgencias.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Taltz, Cosentyx y Xeljanz en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXNuevos culpables en la lista de siempre
Los inhibidores de puntos de control inmunitario anti-PD-1 figuran ya entre las causas de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica, y la revisión de 2024 recuerda que se han implicado más de 300 fármacos. La farmacovigilancia post-comercialización europea ha identificado además nuevas señales de Stevens-Johnson en fármacos multidiana aprobados entre 2022 y 2024. La anamnesis farmacológica ya no se agota con antibióticos, antiepilépticos, alopurinol y antiinflamatorios.
Fuente: Ryszkiewicz P, et al. Pharmacol Rep 2026;78:1022-1044, y Am J Clin Dermatol 2024Actualización DermRXEl DRESS pediátrico obliga a seguir después del alta
La revisión de alcance de 2024, con datos de 644 individuos, estableció que los niños tienen riesgo de desarrollar secuelas autoinmunes tras un DRESS, principalmente enfermedad tiroidea y diabetes mellitus tipo 1, asociadas con más frecuencia a DRESS por antibióticos, en especial minociclina y sulfametoxazol. En una serie pediátrica reciente de reacciones cutáneas graves, las complicaciones inmunomediadas se observaron exclusivamente en el grupo DRESS.
Fuente: Cherepacha N, et al. Am J Clin Dermatol 2024;25:609-621, e Int Arch Allergy Immunol 2026Actualización DermRXLa provocación sigue contraindicada y el genotipado sigue sin circuito
Lo que no ha cambiado también informa: la provocación farmacológica continúa contraindicada tras cualquier reacción cutánea grave, sostenida por la guía S3 alemana y por el consenso internacional post-agudo. Y del genotipado HLA solo están verificadas las recomendaciones de las fichas técnicas: no consta programa de cribado sistemático financiado ni circuito de solicitud establecido en el sistema sanitario español, de modo que depende del hospital.
Fuente: Guía S3 alemana 2024, consenso internacional post-agudo Orphanet J Rare Dis 2023;18:33, y fichas técnicas de CIMA-AEMPSPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Suspender el fármaco sospechoso y todo fármaco no imprescindible introducido en la ventana de latencia
- Hemograma con fórmula, transaminasas y creatinina
- Reevaluación clínica programada a las 48 a 72 horas
El exantema morbiliforme es la presentación del 80 % de los DRESS. La eosinofilia y la citólisis hepática pueden aparecer después del exantema, así que la segunda visita es parte de la prueba diagnóstica.
- Retirada inmediata del fármaco imputado
- Contraindicación permanente del bloque: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fosfenitoína, primidona y fenobarbital
La ficha técnica de carbamazepina describe hipersensibilidad cruzada con fenitoína, primidona y fenobarbital, y reacciones similares con oxcarbazepina en el 25 a 30 % de los hipersensibles. En lamotrigina, la contraindicación tras reacción grave incluye también el DRESS.
- Registrar en la historia clínica el principio activo, la entidad clínica y la fecha
- Entregar información escrita del fármaco a evitar y recomendar placa o pulsera de identificación médica
- Notificar la sospecha en NotificaRAM e incluir el caso en PIELenRed
Nombre únicamente el agente causal y sus sustancias con reactividad cruzada. El 45 % de los supervivientes de reacciones graves refiere estrés significativo por falta de instrucciones claras al alta.
- Pruebas epicutáneas con los fármacos sospechosos al 10 a 30 % en vaselina, al menos 6 semanas tras la resolución completa, o 4 semanas si el cuadro fue una pustulosis
- Intradermorreacción diferida solo si la entidad fue pustulosis o DRESS
En la necrólisis epidérmica menos del 25 % de las epicutáneas son correctamente positivas y un negativo no exculpa al fármaco. Nunca provocación oral con el fármaco sospechoso tras una reacción grave.
- Solicitar HLA-B*15:02 antes de la primera dosis
- Si es positivo, no utilizar carbamazepina salvo que no exista otra opción terapéutica
En un paciente europeo el alelo relevante es HLA-A*31:01 y la ficha técnica no recomienda cribarlo por datos insuficientes. No está verificado que el genotipado esté financiado ni protocolizado en el sistema sanitario español.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- The assessment of severe cutaneous adverse drug reactions. Australian Prescriber.
- Update on Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2024.
- Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al. ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Clin Pharmacol Ther 2010;88:60-68.
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- Fichas técnicas de carbamazepina, alopurinol y lamotrigina. CIMA-AEMPS.
- AEMPS. Manual de uso de NotificaRAM, edición 2025.
- Agencia Europea de Medicamentos. Severe cutaneous adverse reactions: standard template wording for product information. EMA/358383/2025, 31 de octubre de 2025.