DRESS
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El DRESS llega tarde, empieza como un exantema banal y no termina cuando el paciente se va de alta. Las tres cosas que más se hacen mal son puntuar el RegiSCAR el primer día, bajar el corticoide deprisa y cerrar el seguimiento a los tres meses. La lectura parte del capítulo de la obra de referencia y contrasta sus pautas con el consenso internacional y con lo prescribible en España.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La latencia es de 2 a 8 semanas: si el fármaco entró ayer, no es DRESS; si entró hace un mes, es el primer sospechoso.
- En el RegiSCAR la fiebre presente puntúa cero y su ausencia resta un punto; el ítem de resolución en 15 días o más es retrospectivo y en la primera visita infraestima el caso.
- Retirada del fármaco y prednisona a partir de 1 mg/kg/día en el caso moderado-grave, con descenso a lo largo de 3 a 6 meses.
- Pida carga viral de VHH-6, CMV y VEB en todos los casos sospechosos y repítala: la reactivación de VHH-6 se detecta entre las semanas 2 y 4.
- En el registro alemán, el 100 % de los pacientes tuvo complicaciones a largo plazo: pida TSH y HbA1c en el seguimiento, porque la alteración tiroidea aparece en el 19 %.
Claves de la lectura
La cronología que despista
El DRESS aparece entre 2 y 8 semanas después de introducir el fármaco, mucho más tarde que la pustulosis, que tarda 1 o 2 días, y que la necrólisis epidérmica, que tarda de 4 a 28 días. Dentro de esa ventana hay matices: los betalactámicos y los contrastes suelen dar la cara antes de las 2 semanas, mientras que los antiepilépticos aromáticos y el alopurinol lo hacen después. Existen formas rápidas, de menos de 15 días, sobre todo en niños con antibióticos. Cuando la latencia no encaja con la entidad que sospecha, el problema no es el diagnóstico: es que el fármaco culpable de su lista es otro.
Empieza como un exantema banal
El exantema morbiliforme es la presentación del 80 % de los DRESS, de modo que la reacción leve y la grave comparten el primer día. Lo que separa una de otra es el edema facial, presente en cerca del 30 % de los casos, las adenopatías de más de un centímetro en dos o más territorios, presentes en torno al 75 %, la fiebre alta, que suele ser el primer síntoma, la eosinofilia y la citólisis hepática, que afecta al 70 a 90 % de los pacientes. La afectación renal ronda el 10 %. La eosinofilia y la citólisis pueden aparecer después del exantema: una analítica basal y una reevaluación a las 48 o 72 horas no son excesivas, son el estándar de prudencia.
RegiSCAR sin los dos errores de siempre
La puntuación va de menos 4 a más 9. Fiebre de 38,5 ºC o más: ausente o desconocida resta 1, presente puntúa 0. Adenopatías, linfocitos atípicos y exantema en más del 50 % de la superficie suman 1 cada uno. La eosinofilia suma 1 entre 700 y 1 499 por microlitro o del 10 al 19,9 %, y suma 2 desde 1 500 o desde el 20 %. El exantema sugestivo suma 1 y resta 1 si no lo es; la biopsia incompatible resta 1. Un órgano afectado suma 1 y dos o más suman 2. La resolución en 15 días o más puntúa 0 y resta 1 si no ocurre. Excluir alternativas con tres pruebas negativas suma 1. Menos de 2 no es caso; 2 a 3 posible; 4 a 5 probable; más de 5 definitivo.
El capítulo da al corticoide una horquilla ancha y ofrece ciclosporina como alternativa
El consenso Delphi de 2024 acordó retirar el fármaco causal y tratar con corticoide sistémico, pero no fijó dosis. La lectura del capítulo cubre ese hueco con una horquilla: prednisona o equivalente entre 0,5 y 2 mg/kg/día según gravedad y afectación de órgano, con descenso gradual de al menos seis semanas. Es una pauta más flexible y más corta que los 3 a 6 meses de descenso que recoge la literatura revisada aquí, y la diferencia se resuelve por gravedad: seis semanas pueden bastar en el caso leve sin reactivación viral; el grave o con rebrote necesita el descenso largo. Los autores añaden una alternativa que el consenso no destacó, la ciclosporina oral de 1,5 a 5 mg/kg/día en dos tomas durante 5 a 7 días con retirada gradual, útil en el diabético o cuando el corticoide plantea problemas.
El consenso Delphi internacional de 2024 apoya medir la carga viral de virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y herpesvirus humano 6 en todos los pacientes con sospecha de DRESS, y hacer cribado de hepatitis en quienes tengan afectación hepática y antes de iniciar tratamiento sistémico. La reactivación del VHH-6 se detecta habitualmente entre las semanas 2 y 4 desde el inicio de los síntomas y se correlaciona con la gravedad. Una PCR negativa el día 3 no descarta nada. Los rebrotes al reducir el corticoide se relacionan clásicamente con esa reactivación, y explican por qué el descenso debe ser lento y por qué la recaída tras la mejoría inicial es frecuente.
El seguimiento largo no es opcional
En el registro alemán de reacciones cutáneas graves, con 36 cuestionarios de seguimiento de DRESS definido o probable recogidos entre 2003 y 2023, todos los pacientes presentaron complicaciones a largo plazo. Hubo alteración de la función tiroidea en el 19 %, con dos casos de enfermedad de Graves, y alteración de la HbA1c en el 16 %. Las alteraciones hematológicas llegaron al 94 %, las enzimas hepáticas elevadas al 88 % y la función renal alterada al 31 %; hubo alteraciones cutáneas en el 81 %, de pelo y uñas en el 43 % y mucosas en el 31 %. El 27 % desarrolló intolerancia a otros medicamentos. Las secuelas clínicas afectaron por igual a los casos leves.
Sorprende que los autores incorporen el tratamiento antiviral cuando se documenta reactivación, con ganciclovir intravenoso a 5 mg/kg o valganciclovir 900 mg dos veces al día durante al menos una semana, una conducta que las series europeas reservan a la reactivación de citomegalovirus con enfermedad de órgano. Concretan además pautas que la literatura suele omitir: inmunoglobulinas de 1,5 a 2 g/kg repartidas en cinco días siempre combinadas con corticoide en el refractario, mepolizumab 300 mg subcutáneos cada cuatro semanas durante tres meses, reslizumab 3 mg/kg intravenosos con el mismo calendario, dupilumab con carga de 600 mg y después 300 mg cada dos semanas, tofacitinib 5 mg dos veces al día y dosis únicas de infliximab o tocilizumab. Todo procede de casos y todo es off-label en España, pero permite escribir una receta en comité en lugar de improvisarla.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Corticoide sistémico
Prednisona (Dacortin, Prednisona Normon, Cinfa y genéricos), comprimidos, fase de inducción
Mínimo 1 mg/kg/día por vía oral en el DRESS moderado-grave- Duración
- Hasta el control de la fiebre, del exantema y de la afectación orgánica
- Cuándo considerarlo
- Estándar consensuado internacionalmente junto con la retirada inmediata del fármaco causal, con líneas graduadas según gravedad leve, moderada o grave.
- Limitaciones
- El consenso Delphi de 2024 no fija dosis ni umbral: la cifra de 1 mg/kg/día procede de la literatura revisada. Los corticoides sistémicos están autorizados con indicaciones amplias, de modo que aquí no aparece el problema regulatorio de la ciclosporina o el etanercept.
- Monitorización
- Transaminasas, creatinina y hemograma con fórmula de forma seriada; glucemia y tensión arterial; carga viral de VHH-6, CMV y VEB al diagnóstico.
Prednisona, fase de descenso
Reducción escalonada desde la dosis de inducción de 1 mg/kg/día- Duración
- 3 a 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Cuando se han controlado la fiebre, el exantema y la afectación de órgano.
- Limitaciones
- El descenso rápido es la causa clásica de rebrote, que se relaciona con la reactivación viral. La recaída tras la mejoría inicial es frecuente.
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y creatinina en cada escalón. Repita la PCR de VHH-6 entre las semanas 2 y 4: la negativa del día 3 no significa nada.
Rescate en el DRESS refractario o corticodependiente
Baricitinib (Olumiant), comprimidos
En el caso pediátrico publicado, 1 mg al día, aumentado a 2 mg al día a los 16 días- Duración
- Descenso a lo largo de 3 meses y suspensión el día 70 en ese caso
- Cuándo considerarlo
- DRESS grave refractario. En el caso descrito, un niño de 3 años con DRESS por fenobarbital e infección por citomegalovirus, previamente refractario a metilprednisolona hasta 150 mg al día, inmunoglobulinas y etanercept.
- Limitaciones
- Off-label por completo: ningún inhibidor de JAK tiene indicación aprobada en DRESS ni en ninguna reacción cutánea grave. La evidencia es una serie de 6 pacientes con baricitinib o abrocitinib y casos aislados; no hay ensayos aleatorizados. Decisión en comité y con consentimiento informado explícito.
- Monitorización
- Eosinófilos y transaminasas como marcadores de respuesta: en el caso pediátrico los eosinófilos pasaron de 1,84 a 0,09 por 10⁹/L y la ALT de 1 236 a 19 UI/L, sin recaída a los 12 meses y sin efectos adversos.
Mepolizumab (Nucala), solución inyectable
100 a 600 mg en la serie publicada- Duración
- Según respuesta; en la serie el objetivo era suprimir la eosinofilia y reducir el corticoide
- Cuándo considerarlo
- Curso refractario, recaídas recurrentes o disfunción orgánica grave. En la serie de 14 casos, la indicación principal fue el curso refractario, en la mitad de los pacientes.
- Limitaciones
- Off-label: está autorizado en asma eosinofílica grave y otras indicaciones, no en DRESS. La evidencia es una serie retrospectiva con revisión, de 14 casos en total con los tres anti-IL-5.
- Monitorización
- Recuento de eosinófilos y dosis acumulada de corticoide. Ventaja teórica: no es inmunosupresor.
Benralizumab (Fasenra), solución inyectable
30 mg; una dosis única fue suficiente en 4 de 7 casos de la serie- Duración
- Dosis única en la mayoría de los casos publicados
- Cuándo considerarlo
- Corticodependencia o eosinofilia persistente cuando se quiere evitar más inmunosupresión.
- Limitaciones
- Off-label en DRESS. En el conjunto de la serie de 14 casos con antagonistas de IL-5 o de su receptor hubo mejoría clínica rápida en 13, es decir el 93 %, pero se trata de casos retrospectivos.
- Monitorización
- Eosinófilos, transaminasas y respuesta cutánea; descenso paralelo del corticoide.
Reslizumab, solución para perfusión
Ajustada según peso- Duración
- Según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Tercera opción del bloqueo de IL-5 cuando las anteriores no están disponibles.
- Limitaciones
- Off-label en DRESS y con la menor experiencia publicada de los tres.
- Monitorización
- Eosinófilos y perfil hepático.
Fármacos que quedan permanentemente contraindicados
Carbamazepina
Ninguna: la reintroducción está contraindicada por ficha técnica tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica o DRESS- Duración
- Contraindicación permanente
- Cuándo considerarlo
- Cuando la carbamazepina es el fármaco imputado o el paciente ha reaccionado a otro antiepiléptico aromático.
- Limitaciones
- Hipersensibilidad cruzada documentada con fenitoína, primidona y fenobarbital; entre el 25 y el 30 % de los pacientes hipersensibles a carbamazepina pueden desarrollar reacciones similares con oxcarbazepina.
- Monitorización
- Anote el bloque completo en la tarjeta de alergia: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fosfenitoína, primidona y fenobarbital. La ficha técnica pide vigilancia especialmente intensa durante los primeros meses de tratamiento.
Alopurinol
Ninguna tras un DRESS o una necrólisis epidérmica: retirada inmediata y permanente. Tras una reacción cutánea leve ya resuelta, la ficha técnica contempla reintroducción cautelosa a 50 mg al día con incrementos graduales- Duración
- Contraindicación permanente tras reacción grave; suspensión permanente obligatoria si el exantema reaparece en la reintroducción
- Cuándo considerarlo
- Es uno de los culpables más frecuentes del DRESS en adultos, en torno al 18 % de las series revisadas.
- Limitaciones
- La hiperuricemia asintomática no es indicación autorizada: la ficha técnica establece que esa situación por sí sola no indica tratamiento y que primero deben intentarse modificaciones dietéticas. La insuficiencia renal crónica y el uso concomitante de diuréticos, sobre todo tiazidas, aumentan el riesgo.
- Monitorización
- El riesgo se concentra en las primeras semanas de tratamiento: es cuando hay que vigilar signos de hipersensibilidad.
Lamotrigina
Ninguna: contraindicada por ficha técnica tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica y también tras DRESS- Duración
- Contraindicación permanente
- Cuándo considerarlo
- Cuando el paciente ha presentado cualquiera de esas reacciones con lamotrigina.
- Limitaciones
- Las reacciones cutáneas aparecen generalmente en las primeras 8 semanas de tratamiento, aunque hay descripciones de necrólisis epidérmica hasta 6 meses después del inicio. Existe vulnerabilidad aumentada en pacientes con antecedente de reacción alérgica o exantema con otros antiepilépticos.
- Monitorización
- En cualquier reintroducción de un antiepiléptico en un paciente con este antecedente, vigilancia clínica estrecha durante las primeras 8 semanas.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el fármaco sospechoso entró hace 3 días
Piense en pustulosis o en exantema maculopapular; el DRESS necesita entre 2 y 8 semanas, salvo formas rápidas en niños con antibióticos.
Si hay edema facial y no solo eritema
Pida hemograma con fórmula, transaminasas y creatinina el mismo día: el edema facial está presente en cerca del 30 % de los DRESS.
Si el RegiSCAR sale bajo el primer día
No deje de tratar por eso: el ítem de resolución en 15 días o más es retrospectivo y resta un punto en agudo.
Si va a puntuar la fiebre
Recuerde que presente vale cero y ausente resta uno; sumar un punto por fiebre es el error más repetido de la escala.
Si confirma la sospecha
Retire el fármaco causal y todo fármaco no imprescindible introducido en la ventana de latencia, y solicite carga viral de VHH-6, CMV y VEB.
Si hay afectación hepática o va a iniciar tratamiento sistémico
Haga cribado de hepatitis antes, como apoya el consenso Delphi de 2024.
Si la PCR de VHH-6 es negativa el día 3
Repítala: la reactivación se detecta habitualmente entre las semanas 2 y 4 desde el inicio de los síntomas.
Si el paciente rebrota al bajar el corticoide
Piense en reactivación viral y alargue el descenso: la pauta descrita se extiende a lo largo de 3 a 6 meses.
Si el DRESS no responde al corticoide o el paciente queda corticodependiente
Plantee en comité el rescate con inhibidor de JAK o con bloqueo de IL-5, ambos off-label y con evidencia de series pequeñas.
Si necesita inmunoglobulinas para un DRESS en España
Cuente con más trámite: el DRESS no figura en el protocolo hospitalario de priorización de inmunoglobulinas, ni siquiera en las categorías intermedias.
Si el paciente va a ser dado de alta
Programe control de función tiroidea y de HbA1c, notifique en NotificaRAM y registre el caso en PIELenRed.
Si el DRESS fue por minociclina o sulfametoxazol en un niño
Vigile de forma específica la aparición de enfermedad tiroidea y de diabetes mellitus tipo 1 en el seguimiento.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Tofacitinib oral
- Qué es
- Inhibidor de JAK empleado como rescate en el daño hepático grave asociado a DRESS.
- Cuándo puede ser útil
- Daño hepático inducido por fármacos, grave y refractario a corticoides, en el contexto de un DRESS.
- Evidencia
- Estudio prospectivo de prueba de concepto con 4 pacientes, con ALT pico de mediana 1 126 U/L: reversión rápida del daño hepático en todos, transaminasas normalizadas o casi normalizadas en una mediana de 48 días, bilirrubina normalizada, resolución cutánea completa y negativización de los autoanticuerpos, sin efectos adversos graves con seguimiento mediano de 274 días.
- Cómo se utiliza
- Por vía oral, añadido al tratamiento en curso. La dosis del estudio de prueba de concepto no consta en las fuentes verificadas; el capítulo de la obra de referencia recoge tofacitinib 5 mg dos veces al día con duración variable, que es la pauta que debe llevarse al comité con la ficha técnica delante.
- Limitación principal
- Off-label, cuatro pacientes, un solo centro. El racional mecanístico está publicado: tofacitinib y upadacitinib reducen in vitro la liberación de CCL1 y CXCL10 en el DRESS recalcitrante.
RegiSCAR como herramienta de clasificación
- Qué es
- Sistema de puntuación de menos 4 a más 9 que clasifica el caso en no caso, posible, probable o definitivo.
- Cuándo puede ser útil
- Para clasificar el caso con destino a registro y para ordenar la discusión con otros servicios, no para decidir el tratamiento en agudo.
- Evidencia
- Variables y puntuaciones establecidas por el consorcio RegiSCAR, en el que participa el registro español PIELenRed.
- Cómo se utiliza
- Se completa de forma retrospectiva cuando ya se conoce la evolución, con al menos tres pruebas para excluir diagnósticos alternativos.
- Limitación principal
- Infraestima el caso en la primera visita. No sustituye al juicio clínico ni retrasa la retirada del fármaco.
- Qué es
- PCR cuantitativa de virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y herpesvirus humano 6.
- Cuándo puede ser útil
- En todos los pacientes con sospecha de DRESS, y repetida durante la evolución.
- Evidencia
- Apoyada por el consenso Delphi internacional de 2024. La reactivación de VHH-6 se correlaciona con la gravedad y la de citomegalovirus se asocia a formas graves.
- Cómo se utiliza
- Al diagnóstico y de nuevo entre las semanas 2 y 4, y ante cualquier rebrote al reducir el corticoide.
- Limitación principal
- Una determinación negativa precoz no descarta reactivación posterior.
Algoritmos generales de causalidad
- Qué es
- WHO-UMC y Naranjo, algoritmos de imputabilidad no específicos de reacciones cutáneas.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando hay varios fármacos plausibles y RegiSCAR no resuelve cuál retirar de forma definitiva.
- Evidencia
- Usados en la práctica y en las series pediátricas recientes de reacciones cutáneas graves.
- Cómo se utiliza
- Se aplican sobre una cronología farmacológica reconstruida con fechas exactas.
- Limitación principal
- Son genéricos: para la necrólisis epidérmica existe ALDEN, más específico.
Notificación y registro
- Qué es
- NotificaRAM para farmacovigilancia y PIELenRed para el registro nacional de reacciones cutáneas graves.
- Cuándo puede ser útil
- En todos los casos, antes de cerrar el episodio.
- Evidencia
- NotificaRAM es el sistema electrónico de la AEMPS que sustituyó a la tarjeta amarilla, con manual de uso de 2025. PIELenRed mantiene registro epidemiológico y colección de muestras biológicas, integrado en el proyecto internacional RegiSCAR.
- Cómo se utiliza
- Notificación electrónica y registro del caso con principio activo, entidad clínica y fecha.
- Limitación principal
- No sustituye a la documentación en la historia clínica ni a la información escrita que se entrega al paciente.
Perlas terapéuticas
◆El primer síntoma suele ser la fiebre
En el DRESS la fiebre alta acostumbra a preceder al exantema, y las adenopatías en dos o más territorios aparecen en torno al 75 % de los casos. Si a un exantema morbiliforme de tres semanas de evolución le añade fiebre y adenopatías, ya tiene tres de los criterios de RegiSCAR antes de mirar la analítica.
◆La escala no descarta enfermedad
Con el RegiSCAR la fiebre presente puntúa cero, no más uno, y el ítem de resolución en 15 días o más es retrospectivo. En la primera visita un DRESS auténtico puede quedarse en la categoría de posible. La escala clasifica casos para registros; el diagnóstico en la cama del paciente es clínico y la retirada del fármaco no espera a la puntuación.
◆Pida los virus y repítalos
El consenso Delphi apoya medir la carga viral de VHH-6, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr en todos los casos sospechosos. La reactivación de VHH-6 se detecta típicamente entre las semanas 2 y 4 del inicio de los síntomas y se correlaciona con la gravedad, así que una PCR negativa el día 3 no significa nada. Es la explicación de los rebrotes.
◆Baje despacio
Los brotes de reagudización al reducir el corticoide se relacionan clásicamente con la reactivación viral, y por eso el descenso descrito se extiende a lo largo de 3 a 6 meses. La recaída tras la mejoría inicial es frecuente. Cada escalón merece hemograma, transaminasas y creatinina, y un rebrote merece una nueva carga viral antes de subir la dosis.
◆El DRESS no se cura al alta
En el registro alemán de seguimiento, el 100 % de los pacientes tuvo complicaciones a largo plazo: 19 % con función tiroidea alterada, incluidos dos casos de enfermedad de Graves, y 16 % con alteración de la HbA1c. Pida TSH y HbA1c en el seguimiento. Las secuelas clínicas afectaron por igual a los casos leves, así que la gravedad inicial no autoriza a dar el alta definitiva.
◆En niños, mire la tiroides y la glucemia
La revisión de alcance pediátrica con datos de 644 individuos confirma que las secuelas autoinmunes principales tras un DRESS infantil son la enfermedad tiroidea y la diabetes mellitus tipo 1, asociadas sobre todo a DRESS por antibióticos, en particular minociclina y sulfametoxazol. En una serie pediátrica reciente, las complicaciones inmunomediadas se observaron exclusivamente en el grupo DRESS.
◆La intolerancia posterior es un dato, no una manía
El 27 % de los pacientes del registro alemán desarrolló reacciones de intolerancia a otros medicamentos, y eso explica el miedo a la medicación del 51 % y la conducta de evitación del 49 %. Cuando un paciente con antecedente de DRESS rechaza un fármaco, no está exagerando: hay una base epidemiológica detrás que conviene abordar en consulta.
◆Las inmunoglobulinas cuestan más de conseguir aquí
El Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica figuran con máxima prioridad en los protocolos hospitalarios españoles de uso de inmunoglobulinas, pero el DRESS no aparece en ese protocolo, ni siquiera en las categorías intermedias. En la práctica, conseguirlas para un DRESS será administrativamente más difícil que para una necrólisis.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimer consenso internacional sobre DRESS en adultos
Un panel Delphi de 54 expertos alcanzó consenso en 93 de 100 afirmaciones sobre estudio diagnóstico, evaluación de gravedad y manejo. Establece la gradación en leve, moderado y grave según la afectación hepática, renal y hematológica y el daño de otros órganos, y apoya la determinación de carga viral de VEB, CMV y VHH-6 en todos los casos sospechosos. El acuerdo unánime sobre el tratamiento es corticoide sistémico y retirada inmediata del fármaco causal.
Fuente: Brüggen MC, Walsh S, Ameri MM, et al. JAMA Dermatol 2024;160:37-44Actualización DermRXLos inhibidores de JAK entran en el DRESS refractario
El trabajo mecanístico de 2025 demostró el eje CCR8 y CCL1 junto con CXCR3 y CXCL10 en el DRESS recalcitrante, y que tofacitinib y upadacitinib reducen in vitro la liberación de esas quimiocinas. En 2026 se publicaron la primera serie con baricitinib y abrocitinib, con 6 pacientes en los que el descenso inicial de corticoide se logró en 7 a 12 días y 4 lo suspendieron por completo entre los días 28 y 62, y un estudio prospectivo de prueba de concepto con tofacitinib en 4 pacientes con daño hepático grave.
Fuente: Chiu TM, et al. Br J Dermatol 2025;192:293-305; Liu W, et al. Clin Exp Dermatol 2026;51:1076-1082; Gu J, et al. Liver Int 2026;46:e70578Actualización DermRXSe ha cuantificado el precio a largo plazo
El registro alemán de reacciones cutáneas graves publicó los resultados de 36 cuestionarios de seguimiento de DRESS definido o probable registrados entre 2003 y 2023, con pacientes seguidos hasta 20 años. Todos tuvieron complicaciones a largo plazo: 94 % hematológicas, 88 % enzimas hepáticas elevadas, 31 % función renal alterada, 19 % función tiroidea alterada con dos casos de Graves, 16 % alteración de HbA1c y 27 % intolerancia a otros medicamentos.
Fuente: Lipinski A, Paulmann M, Müller S, Wagner D, Mockenhaupt M. Acta Derm Venereol 2026;106:adv-2025-0310Actualización DermRXLa EMA obliga a nombrar el DRESS en las fichas técnicas
La plantilla estándar europea de 2025 reconoce formalmente cinco reacciones cutáneas graves e impone lenguaje armonizado en la sección 4.4, con la declaración de que pueden ser potencialmente mortales, la obligación de informar al paciente de los signos de alarma y la instrucción de retirada inmediata y de no reiniciar el tratamiento. Si una ficha técnica española no menciona hoy el DRESS, puede ser solo que no esté todavía actualizada.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, EMA/358383/2025, 31 de octubre de 2025Actualización DermRXDosis y descenso del corticoide: el capítulo frente a la literatura que sustenta esta lectura
El capítulo propone prednisona o equivalente entre 0,5 y 2 mg/kg/día, ajustada a la gravedad y al daño de órgano, con un descenso gradual de al menos seis semanas. Las revisiones que sustentan esta lectura sitúan el mínimo en 1 mg/kg/día para el caso moderado o grave y estiran el descenso a lo largo de 3 a 6 meses, y el consenso Delphi de 2024 no fija ninguna cifra. En España en 2026 no hay conflicto regulatorio, porque la prednisona tiene indicaciones amplias que cubren las reacciones de hipersensibilidad graves; la diferencia es clínica y se resuelve por gravedad y por virología: el descenso de seis semanas del capítulo es razonable en el DRESS leve sin reactivación documentada, y el rebrote al bajar, que se asocia a la reactivación del herpesvirus 6 entre las semanas 2 y 4, es lo que obliga a alargar la pauta hasta los meses en el resto.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Brüggen MC et al., JAMA Dermatol 2024, y ficha técnica de prednisona (Dacortin), CIMA-AEMPS.Los autores del capítulo dan a la ciclosporina un lugar propio, de 1,5 a 5 mg/kg/día en dos tomas durante 5 a 7 días con descenso posterior de al menos seis semanas, y proponen ganciclovir o valganciclovir cuando hay reactivación viral. En España en 2026 la ciclosporina oral está comercializada con indicaciones dermatológicas limitadas a la psoriasis y la dermatitis atópica graves, de modo que en el DRESS exige el circuito del Real Decreto 1015/2009, aunque su ventaja es real en el diabético, el hipertenso o el paciente en quien meses de prednisona son inaceptables. El valganciclovir solo tiene indicación en la infección por citomegalovirus del trasplantado y del paciente con sida, y su uso en el DRESS se reserva en la práctica a la reactivación de citomegalovirus con enfermedad de órgano, decidido con infecciosas; para la reactivación aislada del herpesvirus 6 no hay pauta avalada, y el gesto útil sigue siendo bajar el corticoide despacio.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Sandimmun Neoral y valganciclovir, CIMA-AEMPS, y Real Decreto 1015/2009.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Retirada inmediata del fármaco causal y de todo fármaco no imprescindible introducido en la ventana de latencia
- Prednisona 70 mg al día por vía oral, en dosis única matinal
- Descenso escalonado a lo largo de 3 a 6 meses
La dosis de 1 mg/kg/día y el descenso en 3 a 6 meses proceden de la literatura revisada, no del consenso Delphi, que no fija pauta. Vigile el rebrote en cada escalón.
- Hemograma con fórmula, transaminasas, bilirrubina, creatinina y sistemático de orina
- Carga viral de VHH-6, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr
- Cribado de hepatitis si hay afectación hepática o antes de iniciar tratamiento sistémico
- Biopsia cutánea
Repita la carga viral entre las semanas 2 y 4 aunque la primera sea negativa. Al menos tres pruebas para excluir diagnósticos alternativos suman un punto en el RegiSCAR.
- Mantener el corticoide en curso
- Benralizumab 30 mg, con una dosis única suficiente en 4 de los 7 casos publicados
Off-label: benralizumab está autorizado en asma eosinofílica grave, no en DRESS. Decisión en comité, con consentimiento informado. Ventaja de no añadir inmunosupresión.
- TSH y T4 libre
- HbA1c y glucemia basal
- Hemograma, transaminasas y creatinina
- Revisión clínica de piel, pelo, uñas y mucosas
No existe un intervalo de seguimiento consensuado y verificado, pero el seguimiento debe prolongarse más allá de la resolución del episodio agudo: en el registro alemán las alteraciones tiroideas alcanzaron el 19 % y las de HbA1c el 16 %.
- Registrar en la historia clínica el principio activo, la entidad clínica y la fecha
- Entregar información escrita del fármaco a evitar y recomendar placa de identificación médica
- Notificar la sospecha en NotificaRAM e incluir el caso en PIELenRed
Nombre únicamente el agente causal y las sustancias con reactividad cruzada. Si el culpable es un antiepiléptico aromático, la anotación debe cubrir carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fosfenitoína, primidona y fenobarbital.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Brüggen MC, Walsh S, Ameri MM, et al. Management of adult patients with drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a Delphi-based international consensus. JAMA Dermatol 2024;160:37-44.
- Miyagawa F, et al. DRESS: RegiSCAR scoring system, latency, culprit drugs and viral reactivation. Front Med 2023;10:1108345.
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