Pustulosis exantemática generalizada aguda
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Es la reacción cutánea grave con mejor pronóstico y con la cronología más corta, y por eso mismo la que más se confunde. El fármaco entró anteayer, la fiebre asusta, y la clave diagnóstica está en dos datos que la escala penaliza o premia con contundencia.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Cronología muy corta: pústulas en 1 o 2 días desde la exposición, y resolución global en torno a 10 días tras retirar el fármaco.
- Más del 90 % son farmacológicos, sobre todo antibióticos sistémicos; en España hay que preguntar siempre por metamizol y por automedicación.
- En la escala EuroSCAR la afectación mucosa resta 2 puntos: si hay pústulas y mucositis erosiva significativa, revise el diagnóstico.
- La histología suma hasta 4 puntos, pero no resuelve el solapamiento con la psoriasis pustulosa generalizada, que comparte alteraciones en IL36RN y CARD14.
- El consenso europeo de 2024 reconoce que falta evidencia sólida para los corticoides tópicos y sistémicos, pese a su uso generalizado.
Claves de la lectura
Los criterios EuroSCAR, punto por punto
La morfología aporta la mayor parte: pústulas no foliculares de menos de 5 milímetros, eventualmente confluentes, suman 2; el eritema de base extenso suma 2; el inicio en pliegues con diseminación rápida suma 2; la descamación pospustulosa suma 1. El curso clínico y la analítica añaden 1 punto por fiebre de 38 ºC o más y 1 punto por leucocitos o neutrófilos de 7 000 por milímetro cúbico o más; el inicio en 10 días o menos y la resolución en 15 días o menos puntúan 0, es decir, son requisitos de encuadre y no puntos ganados. La afectación mucosa resta 2. La histología suma 3 si hay pústula espongiforme subcórnea o intraepidérmica con edema papilar, y 1 más por exocitosis de neutrófilos.
Lo que el capítulo aporta al diferencial con la psoriasis pustulosa
Los autores del capítulo son menos pesimistas que nosotros con la biopsia. Además de la pústula subcórnea o intraepidérmica, señalan cuatro rasgos que inclinan la balanza hacia la pustulosis exantemática: una vasculitis leucocitoclástica acompañante, queratinocitos necróticos aislados, un edema papilar llamativo y eosinófilos en el infiltrado. Ninguno es patognomónico, pero juntos separan mejor que la pústula sola. Añaden dos gestos sencillos que solemos saltarnos: el frotis de una pústula con Gram y cultivo, que demuestra su carácter estéril, y la anamnesis de psoriasis personal y familiar. Sobre esto último dan un dato del estudio Euro-SCAR que conviene retener: el antecedente de psoriasis no resultó factor de riesgo, y describen una pustulosis por amoxicilina, confirmada con epicutáneas, en un psoriásico en placas de muchos años. Tener psoriasis no convierte el cuadro en psoriasis pustulosa.
La cronología corta es el mejor argumento diagnóstico
La latencia habitual es de 1 a 2 días desde la exposición, aunque la propia escala EuroSCAR utiliza como criterio de encuadre un inicio en 10 días o menos. Las pústulas descaman en collarete a lo largo de 1 o 2 semanas y la resolución global ocurre en torno a los 10 días. Compárelo con la necrólisis epidérmica, de 4 a 28 días, y con el DRESS, de 2 a 8 semanas: la cronología orienta más que la morfología. Si la latencia no encaja con la entidad que sospecha, revise otra vez el listado de fármacos, porque probablemente el culpable es otro.
Quién la provoca, y qué preguntar en España
Más del 90 % de los casos son farmacológicos. Encabezan la lista los antibióticos sistémicos, sobre todo betalactámicos y macrólidos, y le siguen la hidroxicloroquina, los antifúngicos como la terbinafina, los antivirales, los antineoplásicos, los analgésicos y los anticonvulsivantes; también se han descrito tetraciclinas, sulfamidas y quinolonas. En la literatura española hay casos bien documentados por metamizol, diltiazem, omeprazol y galantamina, lo que obliga a preguntar de forma sistemática por metamizol y por automedicación, que rara vez aparecen en la hoja de tratamiento pero sí en la vida real del paciente.
Separarla de la psoriasis pustulosa generalizada
Es el diagnóstico diferencial más difícil, por delante de la dermatosis pustulosa subcórnea, de la necrólisis epidérmica, del DRESS, de las variantes de pénfigo y del impétigo ampolloso. Se han identificado mutaciones en IL36RN y en CARD14 en pustulosis graves o atípicas, y firmas transcriptómicas compartidas entre ambas entidades, lo que apoya un solapamiento fisiopatológico y explica que la histología no resuelva siempre el caso. Lo que sí separa en la práctica es la cronología frente a un fármaco reciente, la ausencia de antecedente psoriásico y la resolución rápida tras la retirada. Ese solapamiento sostiene el interés por dianas de IL-17 e IL-36 en casos refractarios, hoy limitado a casos aislados.
Por qué el pronóstico es mejor de lo que parece
El cuadro impresiona: fiebre, neutrofilia y una piel cubierta de pústulas. Pero la lesión es pustulosa y no necrótica, no hay despegamiento epidérmico ni pérdida de barrera comparable a la de la necrólisis, y la afectación mucosa, cuando aparece, es precisamente lo que obliga a revisar el diagnóstico. Retirado el fármaco, las pústulas descaman en collarete en 1 o 2 semanas y el cuadro se resuelve en torno a los 10 días. El trabajo del dermatólogo aquí no es escalar tratamiento inmunosupresor, sino identificar el culpable, retirarlo, descartar que se trate de una necrólisis en curso y dejar organizado el estudio alergológico diferido.
Un día para los antibióticos, once para el resto: la latencia según Euro-SCAR
El capítulo recoge del estudio de casos y controles Euro-SCAR, con 97 pacientes y 1 009 controles, un dato que matiza la regla de las 48 horas: la mediana de exposición al fármaco culpable fue de un solo día cuando se trataba de un antibiótico y de once días con cualquier otro grupo. Es la razón por la que la escala admite un inicio en 10 días o menos. Con hidroxicloroquina, diltiazem o terbinafina, que figuran entre los culpables más frecuentes de esa serie junto a ampicilina, quinolonas y sulfamidas, hay que ampliar la ventana de sospecha a la segunda semana. Los autores también templan el optimismo pronóstico: describen una serie de 19 pacientes con inestabilidad hemodinámica y casos con fallo multiorgánico que simulaban un shock séptico.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fármacos que hay que retirar y no reintroducir
Betalactámicos y macrólidos
Ninguna: retirada inmediata y sin reexposición al fármaco imputado tras una pustulosis- Duración
- Contraindicación mantenida
- Cuándo considerarlo
- Son los culpables más frecuentes; la latencia de 1 o 2 días suele señalarlos con claridad en la hoja de tratamiento.
- Limitaciones
- La provocación oral está contraindicada tras cualquier reacción cutánea grave; solo conserva su lugar en el exantema maculopapular no complicado.
- Monitorización
- Anote el principio activo, la entidad clínica y la fecha en la historia clínica electrónica y notifique en NotificaRAM.
Terbinafina y otros antifúngicos sistémicos
Ninguna: retirada inmediata del antifúngico imputado- Duración
- Contraindicación mantenida
- Cuándo considerarlo
- Sospéchelos en pacientes en tratamiento de onicomicosis o dermatofitosis que desarrollan pústulas en pliegues a las 48 horas.
- Limitaciones
- Obliga a replantear la alternativa terapéutica para la micosis de base, con confirmación micológica antes de reiniciar cualquier fármaco.
- Monitorización
- Vigile la descamación en collarete, que confirma el curso pustuloso y ayuda a fechar la resolución.
Hidroxicloroquina
Ninguna tras una pustulosis atribuida a ella- Duración
- Contraindicación mantenida
- Cuándo considerarlo
- En pacientes con lupus o con dermatosis fotosensibles que desarrollan un cuadro pustuloso febril.
- Limitaciones
- La retirada obliga a reorganizar el tratamiento de la enfermedad de base, de modo que el estudio alergológico diferido aquí sí cambia la conducta futura.
- Monitorización
- Coordine con la unidad que indicó el fármaco antes de cerrar el episodio.
Metamizol
Ninguna: retirada y contraindicación tras una pustulosis atribuida- Duración
- Contraindicación mantenida
- Cuándo considerarlo
- Culpable bien documentado en la literatura española y de consumo frecuente sin receta; pregúntelo de forma dirigida.
- Limitaciones
- Rara vez consta en la hoja de tratamiento: hay que preguntar por automedicación de forma explícita, igual que por diltiazem, omeprazol y galantamina, también descritos en series españolas.
- Monitorización
- Registre el analgésico alternativo aceptado para evitar que el paciente vuelva a tomarlo por su cuenta.
Estudio alergológico diferido
Prueba epicutánea con el fármaco sospechoso
Fármaco al 10 a 30 % en vaselina- Duración
- Lectura diferida; se realiza a partir de las 4 semanas tras la resolución de la pustulosis
- Cuándo considerarlo
- Cuando el culpable no es evidente por polimedicación o por varios fármacos dentro de la ventana de latencia, y cuando el resultado va a cambiar la conducta futura.
- Limitaciones
- Hay casos publicados en la literatura española de reactivación de las lesiones cutáneas por las propias pruebas, de modo que hay que informar al paciente. Un resultado negativo no exculpa al fármaco.
- Monitorización
- Realizarlas en un entorno con supervisión y con el paciente informado del riesgo de reactivación.
Intradermorreacción diferida
Lectura diferida, en el mismo calendario que las epicutáneas- Duración
- A partir de las 4 semanas de la resolución
- Cuándo considerarlo
- Está indicada en la pustulosis y en el DRESS, a diferencia de lo que ocurre en el Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica, donde no lo está. Es un matiz que se olvida con frecuencia.
- Limitaciones
- Mismo riesgo de reactivación y mismas cautelas de supervisión que las epicutáneas.
- Monitorización
- Documente en el informe qué fármacos se han estudiado y con qué resultado, no solo el positivo.
Prueba de provocación oral
Ninguna: está contraindicada con el fármaco sospechoso tras una pustulosis, igual que tras Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica o DRESS- Duración
- Contraindicación permanente para el fármaco imputado
- Cuándo considerarlo
- Conserva su lugar únicamente en las reacciones leves, en el exantema maculopapular no complicado, en medio hospitalario y controlada por alergología.
- Limitaciones
- La reexposición reproduce la enfermedad; la contraindicación tras reacción cutánea grave está sostenida por la guía S3 alemana y por el consenso internacional post-agudo.
- Monitorización
- No procede: la decisión es no hacerla.
Lo que se usa sin respaldo
Corticoide tópico
Uso generalizado sin pauta respaldada por evidencia: el consenso europeo de 2024 reconoce que falta evidencia sólida que lo sostenga- Duración
- Habitualmente los pocos días que dura el brote pustuloso
- Cuándo considerarlo
- Como medida sintomática mientras la retirada del fármaco hace su efecto, que es lo que realmente resuelve el cuadro.
- Limitaciones
- No hay pauta ni duración establecidas en las fuentes verificadas; no debe presentarse al paciente como el tratamiento que le cura.
- Monitorización
- La respuesta esperable es la descamación en collarete y la resolución en torno a los 10 días; si no ocurre, revise el diagnóstico.
Corticoide sistémico
Uso extendido sin dosis establecida para esta entidad en las fuentes verificadas- Duración
- Sin duración establecida
- Cuándo considerarlo
- Se emplea en casos extensos o con gran repercusión general, pero la decisión no está respaldada por evidencia sólida según el consenso europeo de 2024.
- Limitaciones
- Añade riesgo sin beneficio demostrado en un cuadro que se resuelve solo al retirar el fármaco. En un paciente en el que aún no se ha descartado una necrólisis epidérmica, además, el corticoide en monoterapia tampoco ha demostrado beneficio.
- Monitorización
- Si se usa, glucemia y tensión arterial, y fecha de retirada escrita desde el primer día.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si aparecen pústulas puntiformes no foliculares en pliegues 48 horas después de un antibiótico
Piense en pustulosis: la latencia corta es el argumento diagnóstico más potente que tiene.
Si hay pústulas y además mucositis erosiva significativa
Revise el diagnóstico: la afectación mucosa resta 2 puntos en EuroSCAR y acerca el cuadro a la necrólisis epidérmica o a un solapamiento.
Si va a puntuar EuroSCAR
Recuerde que el inicio en 10 días o menos y la resolución en 15 días o menos valen cero: son criterios de encuadre, no puntos ganados.
Si la puntuación queda entre 1 y 4
El caso es indeterminado o posible: complete histología y revise la cronología antes de etiquetarlo.
Si la biopsia muestra pústula espongiforme subcórnea con edema papilar
Súmelo como 3 puntos, y 1 más si hay exocitosis de neutrófilos, pero no espere que la histología separe la pustulosis de la psoriasis pustulosa generalizada.
Si el paciente tiene antecedente de psoriasis
Plantee la psoriasis pustulosa generalizada en el diferencial y apóyese en la cronología frente al fármaco y en la resolución tras retirarlo.
Si el paciente no refiere ningún fármaco nuevo
Pregunte de forma dirigida por metamizol, analgésicos de mostrador y automedicación: más del 90 % de estos cuadros son farmacológicos.
Si el cuadro impresiona por la extensión de las pústulas
Recuerde que las pústulas descaman en collarete en 1 o 2 semanas y que la resolución global ocurre en torno a los 10 días tras la retirada.
Si le piden iniciar corticoide sistémico
Puede hacerlo, pero sabiendo que el consenso europeo de 2024 reconoce que falta evidencia sólida para respaldarlo y poniendo fecha de retirada desde el primer día.
Si quiere confirmar el fármaco culpable
Programe pruebas epicutáneas a partir de las 4 semanas tras la resolución, con el fármaco al 10 a 30 % en vaselina, y advierta del riesgo de reactivación.
Si duda entre dos fármacos igual de plausibles
Añada la intradermorreacción diferida, que en la pustulosis sí está indicada, a diferencia de lo que ocurre en la necrólisis epidérmica.
Si el episodio ya está resuelto
Registre el principio activo, la entidad clínica y la fecha, notifique en NotificaRAM e incluya el caso en PIELenRed, que registra la pustulosis como entidad propia.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Histología con inmunofluorescencia directa
- Qué es
- Biopsia cutánea convencional acompañada de inmunofluorescencia directa, que en EuroSCAR aporta hasta 4 puntos.
- Cuándo puede ser útil
- En todo caso en el que el diagnóstico no sea evidente, y siempre que haya que descartar necrólisis epidérmica o pénfigo.
- Evidencia
- La pústula espongiforme subcórnea o intraepidérmica con edema papilar suma 3 puntos y la exocitosis de neutrófilos 1 más.
- Cómo se utiliza
- Biopsia de una lesión pustulosa representativa, sin retrasar por ella la retirada del fármaco.
- Limitación principal
- No resuelve el solapamiento con la psoriasis pustulosa generalizada, que comparte hallazgos y firmas moleculares.
Estudio de IL36RN y CARD14
- Qué es
- Análisis genético de los genes implicados en las pustulosis, descrito en formas graves o atípicas.
- Cuándo puede ser útil
- En pustulosis graves, atípicas o recurrentes sin fármaco claramente imputable, donde el diferencial con psoriasis pustulosa se mantiene abierto.
- Evidencia
- Se han identificado mutaciones en ambos genes en pustulosis graves o atípicas, junto con firmas transcriptómicas compartidas con la psoriasis pustulosa generalizada.
- Cómo se utiliza
- A través del servicio de genética del propio centro; no hay circuito de solicitud verificado a escala nacional.
- Limitación principal
- No modifica el manejo de la fase aguda y su disponibilidad depende del hospital.
Secukinumab y espesolimab en pustulosis refractaria
- Qué es
- Bloqueo de IL-17 y de IL-36 como extensión del solapamiento fisiopatológico con la psoriasis pustulosa generalizada.
- Cuándo puede ser útil
- Solo en casos refractarios, y como decisión de comité.
- Evidencia
- Casos aislados. El capítulo recoge secukinumab 300 mg en dosis única o seguido de inyecciones semanales durante un mes en pacientes resistentes a corticoides e inmunoglobulinas; el interés por espesolimab procede del solapamiento molecular, no de series ni de ensayos.
- Cómo se utiliza
- Las pautas publicadas en casos son 300 mg de secukinumab por vía subcutánea en dosis única, o 160 mg de ixekizumab seguidos de dos dosis separadas dos semanas; la posología debe fijarse con la ficha técnica delante.
- Limitación principal
- Off-label en España, con evidencia limitada a casos aislados. No es una opción de primera intención en un cuadro que se resuelve al retirar el fármaco.
Registro PIELenRed
- Qué es
- Consorcio científico español que mantiene registro epidemiológico y colección de muestras biológicas de reacciones cutáneas graves.
- Cuándo puede ser útil
- En todo caso confirmado o probable, antes de cerrar el episodio.
- Evidencia
- Registra la pustulosis como entidad propia, junto al Stevens-Johnson y la necrólisis, el DRESS, el exantema fijo medicamentoso ampolloso generalizado y el eritema multiforme inducido por fármacos. Está integrado en el proyecto internacional RegiSCAR.
- Cómo se utiliza
- Registro del caso con principio activo, entidad y fecha, en paralelo a la notificación en NotificaRAM.
- Limitación principal
- No sustituye a la documentación de la alergia en la historia clínica ni a la información escrita al paciente.
Ciclosporina en pustulosis rebelde al corticoide
- Qué es
- Inhibidor de la calcineurina por vía oral, usado como rescate cuando el cuadro no cede tras la retirada del fármaco y el corticoide sistémico.
- Cuándo puede ser útil
- Pustulosis recalcitrante o con inestabilidad hemodinámica en la que la retirada del fármaco y el corticoide no han bastado, o cuando se necesita ahorrar corticoide en un paciente diabético o hipertenso.
- Evidencia
- Evidencia de casos aislados recogida en el capítulo: 3-4 mg/kg al día, retirada de forma gradual en dos meses, en una pustulosis por hidroxicloroquina, y 250 mg al día durante 7 días en una serie de pacientes con inestabilidad hemodinámica, con mejoría clínica en todos.
- Cómo se utiliza
- 3-4 mg/kg al día por vía oral en dos tomas, con descenso progresivo durante unas 8 semanas y control de tensión arterial y creatinina desde el inicio.
- Limitación principal
- Comercializada en España, pero fuera de indicación en esta entidad. Nefrotoxicidad e hipertensión incluso en ciclos cortos; en un cuadro que suele resolverse en 10 días al retirar el fármaco, la decisión debe justificarse por la gravedad y quedar escrita.
Perlas terapéuticas
◆Cuente los días antes de describir las lesiones
Pústulas en 48 horas apuntan a pustulosis; dianas atípicas y mucositis en 1 a 4 semanas, a necrólisis epidérmica; edema facial, fiebre y eosinofilia a las 3 a 6 semanas, a DRESS. La cronología es más diagnóstica que la morfología, y cuando no encaja lo que falla suele ser la identificación del fármaco, no el diagnóstico.
◆El ítem que resta es el que más informa
En EuroSCAR la afectación mucosa resta 2 puntos, y no es un tecnicismo de escala: es la señal de que probablemente no está ante una pustulosis, sino ante una necrólisis epidérmica o un solapamiento. Ante pústulas más mucositis erosiva significativa, reabra el diagnóstico antes de tranquilizar al paciente y a la familia.
◆El cero también es información
El inicio en 10 días o menos y la resolución en 15 días o menos puntúan cero en la escala. No son puntos que se ganan, son requisitos de encuadre: si el cuadro empezó a las tres semanas o no se resuelve en dos, el diagnóstico se tambalea aunque la morfología sea impecable.
◆Pregunte por el metamizol
Más del 90 % de estas pustulosis son farmacológicas, y en España el metamizol figura entre los culpables bien documentados, junto con diltiazem, omeprazol y galantamina. Es un fármaco que el paciente toma sin considerarlo medicación y que rara vez consta en la hoja de tratamiento. Pregunte también por la automedicación de las últimas 72 horas.
◆La histología ayuda pero no arbitra
La pústula espongiforme subcórnea con edema papilar suma 3 puntos y la exocitosis de neutrófilos 1 más, pero el diferencial más difícil sigue siendo la psoriasis pustulosa generalizada. Las mutaciones descritas en IL36RN y CARD14 en formas graves o atípicas explican por qué a veces la biopsia no cierra el caso y hay que apoyarse en la cronología.
◆No escale lo que se resuelve solo
Retirado el fármaco, las pústulas descaman en collarete a lo largo de 1 o 2 semanas y el cuadro se resuelve en torno a los 10 días. El consenso europeo de 2024 admite que falta evidencia sólida para los corticoides tópicos y sistémicos que se usan de forma generalizada. Retirar, vigilar y organizar el estudio diferido rinde más que escalar.
◆Deje el estudio alergológico programado antes del alta
Las pruebas epicutáneas se hacen a partir de las 4 semanas de la resolución en la pustulosis, con el fármaco al 10 a 30 % en vaselina, y la intradermorreacción diferida aquí sí está indicada. Si no queda citado el estudio antes de que el paciente se vaya, en la práctica no se hace.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimer consenso europeo sobre pustulosis exantemática generalizada aguda
El grupo ToxiTEN de la ERN-Skin publicó en 2024 el primer consenso europeo sobre esta entidad, con acuerdo sobre los profesionales implicados, el estudio diagnóstico mínimo, el ámbito de manejo, los tratamientos y el momento del estudio alergológico y del seguimiento. Lo más útil para la práctica es lo que reconoce sin rodeos: falta evidencia sólida que respalde los corticoides tópicos o sistémicos, pese a que su uso está generalizado.
Fuente: Tetart F, Walsh S, Milpied B, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024;38:2073-2081Actualización DermRXValidación retrospectiva de los criterios EuroSCAR
En 2024 se publicó un estudio de validación retrospectiva de los criterios EuroSCAR para la pustulosis. Sus resultados numéricos no están verificados, de modo que no procede citar de él sensibilidad, especificidad ni modificaciones propuestas. Lo relevante en la práctica es que la escala sigue siendo el instrumento de referencia y que el ítem discriminante continúa siendo la afectación mucosa, que resta 2 puntos.
Fuente: Validation of the EuroSCAR criteria for acute generalized exanthematous pustulosis, J Am Acad Dermatol 2024Actualización DermRXEl capítulo recoge anti-IL-17 y anti-TNF en casos rebeldes; en España todos son off-label en esta entidad
El capítulo sitúa en tercera línea, con evidencia de casos aislados, secukinumab 300 mg en dosis única, ixekizumab 160 mg seguido de dos dosis separadas dos semanas, adalimumab 80 mg en dos inyecciones y etanercept 50 mg, siempre en pacientes que no respondieron a corticoides sistémicos a dosis altas o a inmunoglobulinas. En España en 2026 los cuatro están comercializados y ninguno tiene la pustulosis exantemática entre sus indicaciones, de modo que su uso es fuera de ficha técnica y debe pasar por comité. El interés se apoya en el solapamiento molecular con la psoriasis pustulosa generalizada, con mutaciones en IL36RN y CARD14 descritas en formas graves, no en series ni en ensayos.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Cosentyx, Taltz, Humira y Enbrel, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXLa pustulosis entra en el texto armonizado europeo de las fichas técnicas
La plantilla estándar de la EMA reconoce formalmente cinco reacciones cutáneas graves, entre ellas la pustulosis, y obliga a lenguaje armonizado en la sección 4.4, con la declaración de que pueden ser potencialmente mortales, la información al paciente sobre signos de alarma, la retirada inmediata y la prohibición de reiniciar el tratamiento. Las fichas de CIMA irán incorporando ese texto de forma progresiva.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, EMA/358383/2025, 31 de octubre de 2025Actualización DermRXLa pustulosis también figura en el riesgo asociado a HLA-A*31:01
La ficha técnica de carbamazepina asocia el alelo HLA-A*31:01 a un incremento de reacciones cutáneas adversas de hasta el 26 % en europeos frente a un 5 % basal, e incluye entre esas reacciones la pustulosis, además del DRESS y del Stevens-Johnson y la necrólisis. Aun así, la ficha técnica no recomienda cribar ese alelo antes de iniciar tratamiento por considerar insuficientes los datos.
Fuente: Ficha técnica de carbamazepina, CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo da pauta al corticoide sistémico en casos rebeldes; el consenso europeo de 2024 recuerda que no hay evidencia sólida
Los autores del capítulo lo colocan como segunda línea con evidencia anecdótica y proponen metilprednisolona 1 mg/kg durante 3 días seguida de prednisolona 1 mg/kg en descenso progresivo, y citan una serie retrospectiva de 28 pacientes en la que los 10 que recibieron corticoide oral se resolvieron por completo, igual que los 18 que no lo recibieron. En España en 2026 la referencia es el consenso del grupo ToxiTEN de la ERN-Skin, que reconoce de forma explícita la falta de evidencia sólida para los corticoides tópicos y sistémicos. La lectura conjunta es coherente: retirar el fármaco resuelve el cuadro, y el corticoide se reserva para el paciente con repercusión sistémica o inestabilidad hemodinámica, con fecha de retirada escrita desde el primer día.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Tetart F y cols., J Eur Acad Dermatol Venereol 2024.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Retirada inmediata del antibiótico sospechoso y de todo fármaco no imprescindible introducido en las últimas 72 horas
- Hemograma con fórmula, transaminasas y creatinina
- Biopsia cutánea de una lesión pustulosa representativa
La neutrofilia de 7 000 por milímetro cúbico o más y la fiebre de 38 ºC o más suman un punto cada una en EuroSCAR. La analítica sirve además para descartar el DRESS, que puede compartir fiebre y afectación general.
- Morfología: pústulas no foliculares de menos de 5 milímetros, eritema de base extenso e inicio en pliegues
- Curso: fiebre de 38 ºC o más y neutrofilia de 7 000 por milímetro cúbico o más
- Restar 2 puntos si hay afectación mucosa
El inicio en 10 días o menos y la resolución en 15 días o menos puntúan cero. Rango total de 0 a 12: 0 o menos excluye, 1 a 4 indeterminada, 5 a 7 probable, 8 a 12 definitiva.
- Corticoide tópico sobre las áreas pustulosas y descamativas
- Emoliente en la fase de descamación en collarete
El consenso europeo de 2024 reconoce que falta evidencia sólida para los corticoides tópicos y sistémicos. Lo que resuelve el cuadro es la retirada del fármaco: la resolución global ocurre en torno a los 10 días.
- Pruebas epicutáneas con los fármacos sospechosos al 10 a 30 % en vaselina, a partir de las 4 semanas de la resolución
- Intradermorreacción diferida, indicada en la pustulosis
Informe al paciente del riesgo de reactivación de las lesiones por las propias pruebas, descrito en la literatura española. Un resultado negativo no exculpa al fármaco. Nunca provocación oral con el fármaco sospechoso.
- Registrar en la historia clínica el principio activo, la entidad clínica y la fecha
- Entregar información escrita del fármaco a evitar
- Notificar la sospecha en NotificaRAM e incluir el caso en PIELenRed
PIELenRed registra la pustulosis como entidad propia y está integrado en el proyecto internacional RegiSCAR. Nombre únicamente el agente causal y sus sustancias con reactividad cruzada.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Tetart F, Walsh S, Milpied B, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis: European expert consensus for diagnosis and management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024;38:2073-2081.
- Acute generalized exanthematous pustulosis. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK592407 (escala de validación EuroSCAR de Sidoroff).
- Validation of the EuroSCAR criteria for acute generalized exanthematous pustulosis: a retrospective cohort study. J Am Acad Dermatol 2024.
- Acute generalized exanthematous pustulosis: a review focusing on recent advances. Curr Treat Options Allergy 2025.
- DermNet NZ. Acute generalised exanthematous pustulosis.
- The assessment of severe cutaneous adverse drug reactions. Australian Prescriber.
- Reactivación de las lesiones cutáneas por pruebas epicutáneas. Actas Dermosifiliogr.
- Agencia Europea de Medicamentos. Severe cutaneous adverse reactions: standard template wording for product information. EMA/358383/2025, 31 de octubre de 2025.
- Ficha técnica de carbamazepina, CIMA-AEMPS (alelo HLA-A*31:01 y reacciones cutáneas adversas).
- PIELenRed. Consorcio español de reacciones adversas cutáneas graves, integrado en RegiSCAR.