Alopecia areata
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Cuándo sigue bastando el intralesional, cuándo hay que pasar directamente a un inhibidor JAK y cómo elegir entre los tres autorizados en Europa a día de hoy, con las condiciones de posicionamiento y de seguridad que aplican en España.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- SALT ≤20 sin afectación facial → triamcinolona intralesional cada 4-6 semanas. 2,5 mg/mL basta: más concentración no da más eficacia y sí más atrofia.
- SALT >20, o ≤20 con cejas/pestañas → inhibidor JAK oral. Los tópicos y el intralesional no van a resolverlo.
- Elección práctica: baricitinib 4 mg/día en adultos; ritlecitinib 50 mg/día desde los 12 años; upadacitinib como tercera opción autorizada desde julio de 2026.
- Ventana de valoración: 36 semanas. Si no hay beneficio, se suspende. Y la respuesta puede seguir mejorando hasta las 104 semanas.
- Minoxidil oral 2,5-5 mg/día como acompañante en todo el espectro de gravedad, no solo en la forma leve.
Claves de la lectura
La gravedad no la marca solo el SALT
Una placa occipital del 15 % y una pérdida del 15 % que incluye ambas cejas y las pestañas son la misma cifra y dos enfermedades distintas. La afectación facial, el impacto en calidad de vida y la velocidad de progresión pesan tanto como el porcentaje de cuero cabelludo. Anotar los tres en la primera visita es lo que después justifica un tratamiento sistémico ante quien lo tenga que autorizar.
La duración del episodio actual es el mejor predictor disponible
Un episodio de pérdida grave de menos de tres años responde mucho mejor que uno de más de tres años. Ese dato, que se recoge en un minuto de anamnesis, condiciona tanto la expectativa como la dosis inicial: en episodios largos o en pérdida casi completa no tiene sentido empezar con la dosis baja para ‘ver qué pasa’.
Reducir la dosis del inhibidor JAK tiene un coste medible
Cuando se baja de 4 a 2 mg de baricitinib tras alcanzar respuesta, una parte importante de los pacientes pierde pelo en el año siguiente. La reducción no es gratis: conviene hacerla despacio, mantener cada escalón varios meses y advertir al paciente de que un rebrote de la enfermedad tras la bajada no significa que el fármaco haya dejado de funcionar.
El minoxidil oral está infrautilizado en esta enfermedad
Se ha quedado en la cabeza de muchos como fármaco de alopecia androgenética, pero en alopecia areata funciona en todo el espectro de gravedad, en monoterapia y sobre todo asociado a un inhibidor JAK, con un coste marginal y un perfil de seguridad manejable. En mujeres se usan dosis más bajas para minimizar la hipertricosis facial.
Los inhibidores JAK tópicos no son una alternativa
Pese a casos publicados con éxito, no han demostrado eficacia en ensayo clínico en alopecia areata. Ofrecerlos como sustituto del oral en un paciente con enfermedad moderada-grave retrasa el tratamiento eficaz y consume la ventana de respuesta.
El corticoide sistémico tiene un nicho muy estrecho
No se recomienda de rutina por los riesgos del uso prolongado y por la frecuencia de recaída al retirarlo. Su escenario real es el paciente con pérdida rápidamente progresiva en el que se quiere frenar la caída mientras se tramita o se inicia el tratamiento de fondo, no la estrategia a medio plazo.
La expectativa realista se explica en semanas, no en visitas
Con los tres inhibidores JAK aprobados, alrededor de la mitad de los pacientes alcanza SALT ≤20 en torno al año y medio de tratamiento. Un paciente que espera ver pelo en seis semanas abandonará; uno que sabe que el punto de decisión está en la semana 36 y que la mejoría puede seguir hasta los dos años, no.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos e intralesionales
Triamcinolona acetónido intralesional
2,5 mg/mL; 0,05-0,1 mL por punto, separando los puntos 1 cm- Duración
- Cada 4-6 semanas; reevaluar tras 3-4 sesiones
- Cuándo considerarlo
- Primera línea del adulto con enfermedad en placas limitada. Las concentraciones bajas rinden igual que las altas: 2,5 mg/mL se ha comparado con 5 y con 10 mg/mL sin diferencias de eficacia.
- Limitaciones
- Atrofia cutánea, habitualmente transitoria, sobre todo con concentraciones altas. Dolor en la infiltración.
- Monitorización
- Inspección de la zona infiltrada en cada sesión.
Corticoide tópico superpotente
Clobetasol 0,05 % pomada 2 aplicaciones/día; en placas extensas, oclusión nocturna- Duración
- Hasta 12-24 semanas
- Cuándo considerarlo
- Paciente que no tolera el intralesional, niños pequeños, y como coadyuvante.
- Limitaciones
- Atrofia y telangiectasias; foliculitis bajo oclusión.
Minoxidil tópico 5 %
1 mL 2 aplicaciones/día- Duración
- Uso continuado
- Cuándo considerarlo
- Siempre como coadyuvante, nunca como tratamiento principal: en monoterapia es poco probable que modifique el curso.
- Limitaciones
- Hipertricosis facial, dermatitis de contacto por propilenglicol.
Difenciprona (DPCP)
Sensibilización con DPCP al 2 % en un área pequeña; después aplicaciones semanales del 0,001 % al 0,1 % Fuera de ficha técnica- Duración
- Respuesta valorable a los 6-12 meses de aplicación semanal
- Cuándo considerarlo
- Alopecia areata extensa en paciente que no puede o no quiere recibir inhibidor JAK, o en centros con experiencia consolidada.
- Limitaciones
- Requiere formulación y consulta específica. Prurito, dermatitis que puede generalizarse, linfadenopatía cervical.
- Monitorización
- Ajuste de concentración según eritema y prurito conseguidos.
Terapias dirigidas (inhibidores JAK)
Baricitinib
4 mg/día. Iniciar con 2 mg/día solo si la pérdida es incompleta y el episodio actual dura 3 años o menos- Duración
- Valorar a las 36 semanas; la respuesta puede seguir mejorando hasta las 104 semanas
- Cuándo considerarlo
- Adulto y adolescente desde 12 años con alopecia areata grave. Es la opción con más recorrido de uso en España.
- Limitaciones
- Restricciones europeas de clase para inhibidores JAK. Reducir a 2 mg tras respuesta sostenida implica riesgo de pérdida de pelo en el año siguiente.
- Monitorización
- Cribado previo completo, hemograma, perfil lipídico, transaminasas, exploración cutánea periódica.
Ritlecitinib
50 mg/día, en cápsula que no puede partirse- Duración
- Valorar a las 36 semanas
- Cuándo considerarlo
- Desde los 12 años. Opción preferente en adolescentes y cuando se quiere evitar la monitorización lipídica.
- Limitaciones
- Mismas restricciones de clase. Cefalea y acné como efectos frecuentes.
- Monitorización
- Cribado previo, hemograma y transaminasas. No requiere control lipídico.
Upadacitinib
15 o 30 mg/día. En mayores de 65 años o con factores de riesgo cardiovascular o neoplásico, 15 mg/día a largo plazo- Duración
- Valorar a las 36 semanas
- Cuándo considerarlo
- Tercera opción autorizada en Europa desde julio de 2026; especialmente útil en el paciente que ya lo recibe por otra indicación dermatológica.
- Limitaciones
- Restricciones de clase. Experiencia todavía limitada en esta indicación concreta.
- Monitorización
- Cribado previo, hemograma, perfil lipídico, transaminasas, CPK, exploración cutánea periódica.
Sistémicos no dirigidos
Minoxidil oral
2,5-5 mg/día; en mujeres suele iniciarse en 1,25-2,5 mg/día Fuera de ficha técnica- Duración
- Uso prolongado; efecto valorable a los 4-6 meses
- Cuándo considerarlo
- En todo el espectro de gravedad, solo o asociado a inhibidor JAK, donde parece aportar de forma aditiva.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Hipertricosis, edema y retención hídrica (agravada por dieta rica en sodio), taquicardia.
- Monitorización
- Tensión arterial y peso; anamnesis dirigida a edemas.
Corticoide sistémico en pulsos
Prednisona oral en pulsos mensuales, o pauta de minipulso semanal Fuera de ficha técnica- Duración
- Un máximo de 3-4 pulsos
- Cuándo considerarlo
- Pérdida rápidamente progresiva en la que se quiere frenar la caída mientras se instaura el tratamiento de fondo.
- Limitaciones
- Recaída frecuente al suspender; no recomendado como estrategia de mantenimiento.
- Monitorización
- Tensión arterial, glucemia, densitometría si se prolonga.
Metotrexato
15-25 mg/semana con ácido fólico Fuera de ficha técnica- Duración
- Valorar a los 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Opción de segunda línea cuando el inhibidor JAK está contraindicado o no es accesible.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Respuesta lenta y tasas de repoblación inferiores a las de los JAK.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay una o pocas placas y el SALT es ≤20, sin afectación de cejas ni pestañas
Triamcinolona intralesional a 2,5 mg/mL cada 4-6 semanas, con minoxidil tópico como coadyuvante. Valorar tras 3-4 sesiones: si no hay repoblación alguna, replantear el escalón.
Si el paciente no tolera la infiltración o es un niño pequeño
Corticoide tópico superpotente dos veces al día, valorando oclusión nocturna en placas del cuero cabelludo, durante 3-6 meses antes de considerar que ha fracasado.
Si el SALT supera el 20 %, o hay pérdida de cejas y pestañas aunque el SALT sea menor
Inhibidor JAK oral desde el principio. Insistir en los tópicos en este escenario retrasa el tratamiento eficaz sin cambiar el pronóstico.
Si el paciente es un adolescente de 12 a 17 años
Ritlecitinib 50 mg/día es la opción con indicación desde los 12 años y sin necesidad de control lipídico; baricitinib y upadacitinib también tienen indicación en adolescentes con enfermedad grave. Valorar el impacto escolar y social explícitamente: en esta edad suele ser el argumento principal para tratar.
Si la pérdida es casi completa o el episodio actual dura más de 3 años
Iniciar directamente con la dosis plena, no con la reducida. En este perfil la dosis baja de inicio no aporta seguridad relevante y sí pierde respuesta.
Si la caída está progresando muy deprisa
Valorar un ciclo corto de corticoide sistémico en pulsos como puente mientras se inicia el inhibidor JAK, con un tope de 3-4 pulsos y la retirada planificada desde el principio.
Si tras 36 semanas de inhibidor JAK no hay ningún beneficio
Suspender. Es el punto de decisión recogido en los ensayos y en los informes de posicionamiento. Cambiar a otro inhibidor JAK es una opción contemplada por el consenso español, pero constituye uso fuera de ficha técnica y debe documentarse.
Si hay respuesta parcial a las 36 semanas
Mantener y añadir minoxidil oral si aún no se ha hecho. La respuesta sigue mejorando en muchos pacientes hasta la semana 104; retirar en la semana 36 por respuesta incompleta es retirar antes de tiempo.
Si el paciente tiene más de 65 años, es fumador de larga duración o tiene riesgo cardiovascular o neoplásico elevado
El inhibidor JAK solo si no hay alternativa adecuada, a la dosis más baja posible, y con examen dermatológico periódico. Documentar la valoración de riesgo en la historia antes de iniciar.
Si hay alopecia universal de muchos años en un paciente que ya se ha adaptado
Plantear la conversación en términos de expectativa realista y de disposición a un tratamiento indefinido, no de gravedad. Un paciente adaptado que no desea tratar es una decisión clínica legítima; lo que no debe ocurrir es que no se le haya ofrecido la información actual.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Antralina tópica
- Qué es
- Irritante de contacto clásico que induce una dermatitis controlada.
- Cuándo puede ser útil
- Niños y adolescentes con placas limitadas en los que se quiere evitar la infiltración, y en centros sin acceso a difenciprona.
- Evidencia
- Series con respuesta en torno a tres cuartos de los respondedores mantenida con tratamiento continuado.
- Cómo se utiliza
- 0,5-1 % en contacto corto, empezando por 10-20 minutos y subiendo según tolerancia.
- Limitación principal
- Tiempo medio hasta respuesta cosmética en torno a 23 semanas: exige paciencia y explicación. Mancha piel y ropa.
Tofacitinib
- Qué es
- Inhibidor JAK1/3 anterior a los aprobados en esta indicación.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando los tres autorizados no son accesibles o han fracasado, y en algunos escenarios pediátricos con experiencia publicada.
- Evidencia
- Series amplias y estudios abiertos previos a la era de los fármacos aprobados.
- Cómo se utiliza
- 5 mg cada 12 h.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica en alopecia areata, con las mismas restricciones de clase. Hoy es difícil justificarlo frente a una opción autorizada.
Combinación de minoxidil oral con inhibidor JAK
- Qué es
- Asociación de un vasodilatador que prolonga el anágeno con el fármaco que frena la agresión inmunitaria.
- Cuándo puede ser útil
- Respuesta parcial o lenta a las 24-36 semanas de inhibidor JAK, antes de considerar el cambio de fármaco.
- Evidencia
- Estudios de combinación con tofacitinib y con baricitinib, con dosis de 2,5 mg/día en mujeres y 2,5 mg cada 12 h en varones.
- Cómo se utiliza
- Añadir minoxidil oral 2,5-5 mg/día manteniendo el inhibidor JAK.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica del minoxidil; hipertricosis facial en mujeres, que condiciona la dosis.
Camuflaje, prótesis capilar y micropigmentación
- Qué es
- Intervenciones no farmacológicas sobre el impacto de la enfermedad.
- Cuándo puede ser útil
- En paralelo a cualquier tratamiento, y especialmente en alopecia universal de larga evolución o mientras se espera la respuesta de un JAK.
- Evidencia
- Evidencia de impacto en calidad de vida, no de repoblación.
- Cómo se utiliza
- Derivación a servicios de prótesis capilar; micropigmentación de cejas en manos experimentadas.
- Limitación principal
- No modifica la enfermedad. Su omisión, sin embargo, es una de las quejas más repetidas de los pacientes.
Perlas terapéuticas
◆2,5 mg/mL es suficiente
Infiltrar triamcinolona a 2,5 mg/mL consigue la misma repoblación que a 5 o 10 mg/mL con menos atrofia. Bajar la concentración es de las pocas decisiones que mejoran eficacia relativa y seguridad a la vez.
◆Anotar la fecha de inicio del episodio actual
No la fecha del diagnóstico ni la del primer brote de la vida: la del episodio de pérdida grave en curso. Es lo que determina la dosis inicial del inhibidor JAK y la expectativa de respuesta.
◆Bajar la dosis en dos tiempos
Al reducir baricitinib, alternar 4 mg y 2 mg en días alternos durante al menos cuatro meses antes de bajar del todo amortigua los brotes que aparecen con la reducción directa.
◆La cápsula de ritlecitinib no se parte
Es una cápsula, no un comprimido ranurado. Cualquier intento de ajustar dosis partiéndola invalida la pauta; si hace falta reducir, hay que cambiar de fármaco.
◆Fotografía estandarizada en cada visita
Misma distancia, misma luz, cuatro proyecciones. En una enfermedad cuya respuesta se mide en meses, la fotografía es lo único que evita discusiones sobre si hay o no mejoría, y lo que sostiene la continuidad del tratamiento ante un tercero.
◆Preguntar por las uñas
El piqueteado ungueal y la traquioniquia acompañan a las formas más extensas y a menudo son el signo que confirma el diagnóstico en una alopecia difusa dudosa, evitando la biopsia.
◆Vacunar antes de iniciar
Actualizar el calendario vacunal, incluida la vacuna frente a herpes zóster cuando corresponda, antes de empezar un inhibidor JAK. Después la ventana se estrecha y el paciente ya está inmunomodulado.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXUpadacitinib, tercera opción autorizada en Europa desde julio de 2026
La Comisión Europea aprobó el 29 de julio de 2026 la indicación de upadacitinib en alopecia areata grave en adultos y adolescentes desde 12 años, a dosis de 15 o 30 mg/día, con la recomendación de 15 mg/día a largo plazo en mayores de 65 años o con factores de riesgo cardiovascular o neoplásico. Cualquier material previo a esa fecha describe un escenario de dos fármacos donde ya hay tres.
Fuente: AbbVie, comunicación de aprobación por la Comisión Europea de 29 de julio de 2026.Actualización DermRXDeuruxolitinib no está autorizado en la Unión Europea
Aparece con frecuencia en la literatura internacional junto a baricitinib y ritlecitinib, pero su autorización es estadounidense (2024) y británica (marzo de 2026). No consta EPAR europeo ni registro en CIMA. Prescribirlo en España requeriría la vía de medicamentos en situaciones especiales, no una receta ordinaria.
Fuente: Ausencia de EPAR en la EMA y de registro en CIMA-AEMPS; aprobación de la MHRA de 12 de marzo de 2026.Actualización DermRXQué exigen realmente los informes de posicionamiento españoles
El informe de posicionamiento de baricitinib recoge como población de los ensayos pivotales pacientes con al menos un 50 % de pérdida de pelo y episodio actual de más de 6 meses, con variable principal SALT ≤20 a la semana 36 y suspensión si no hay beneficio a esa fecha. El de ritlecitinib describe pacientes desde 12 años con al menos un 50 % de pérdida. No consta un umbral SALT formal en la resolución de financiación del Ministerio, distinto del criterio clínico de los informes.
Fuente: AEMPS, IPT-185 (baricitinib en alopecia areata, 2023, versión 2 de 2024) e IPT-264 (ritlecitinib, abril de 2024).Actualización DermRXConsenso español de 2026 sobre manejo clínico
El documento de consenso de los grupos de tricología de la AEDV, publicado en 2026 tras dos rondas Delphi entre 23 dermatólogos, posiciona los inhibidores JAK como tratamiento de elección en la alopecia areata extensa seleccionada, sitúa la evaluación en los 9 meses y considera aceptable el cambio entre inhibidores JAK ante fracaso, señalando expresamente que ese cambio es uso fuera de ficha técnica.
Fuente: Saceda-Corralo D, et al. Documento de consenso sobre el manejo clínico de la alopecia areata. Actas Dermosifiliogr 2026;117(6):104609.Actualización DermRXLas restricciones de clase se aplican también en esta indicación
La revisión europea de inhibidores JAK afecta expresamente a la indicación de alopecia areata. En mayores de 65 años, fumadores o exfumadores de larga duración y pacientes con riesgo cardiovascular o neoplásico elevado, solo deben emplearse si no hay alternativa adecuada, reduciendo dosis cuando sea posible; la AEMPS añade examen dermatológico periódico en todos los pacientes tratados.
Fuente: AEMPS, nota informativa MUH (FV) 08/2022; EMA, confirmación de medidas de noviembre de 2022.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Triamcinolona acetónido 2,5 mg/mL (diluir con suero fisiológico)
- Infiltrar 0,05-0,1 mL por punto, puntos separados 1 cm.
- Máximo 2-3 mL por sesión.
- Repetir cada 4-6 semanas, 3-4 sesiones.
- Minoxidil 5 % solución: 1 mL 2 veces al día.
Reevaluar tras la tercera sesión. Si no hay repoblación alguna, no seguir infiltrando: replantear el escalón terapéutico.
- Baricitinib 4 mg comprimidos
- 1 comprimido al día.
- Valoración de respuesta: semana 36.
- Si respuesta sostenida, reducir a 4 mg / 2 mg en días alternos ≥4 meses antes de bajar a 2 mg/día.
Cribado previo completo antes de iniciar. Hemograma, perfil lipídico y transaminasas basales, a las 12 semanas y después cada 3-6 meses. Examen dermatológico periódico. Calendario vacunal actualizado antes del inicio.
- Ritlecitinib 50 mg cápsulas
- 1 cápsula al día, entera, sin abrir ni partir.
- Valoración de respuesta: semana 36.
Autorizado desde los 12 años. No requiere monitorización lipídica. Hemograma y transaminasas basales y de control. Informar de acné y cefalea como efectos frecuentes al inicio.
- Minoxidil 2,5 mg comprimidos
- Mujer: 1,25-2,5 mg al día.
- Varón: 2,5 mg al día, hasta 5 mg si buena tolerancia.
- Mantener el inhibidor JAK sin cambios.
Uso fuera de ficha técnica: documentar y consentir. Tensión arterial y peso basales y a las 4-8 semanas. Advertir de hipertricosis facial, especialmente en mujeres.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- AbbVie. European Commission approval of upadacitinib for severe alopecia areata, 29 de julio de 2026.
- European Medicines Agency. EPAR y ficha técnica de baricitinib (Olumiant).
- European Medicines Agency. EPAR de ritlecitinib (Litfulo), autorización de 15 de septiembre de 2023.
- AEMPS. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-185 de baricitinib en alopecia areata grave (2023, versión 2 de 2024).
- AEMPS. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-264 de ritlecitinib (abril de 2024).
- AEMPS. Nota informativa MUH (FV) 08/2022 sobre inhibidores de la quinasa Janus.
- Saceda-Corralo D, et al. Documento de consenso sobre el manejo clínico de la alopecia areata. Actas Dermosifiliogr 2026;117(6):104609.
- Diagnostics and therapy in alopecia areata: guía S3 alemana, JDDG 2025.