Diabetes y piel
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Alrededor del 30 % de los pacientes con diabetes presenta manifestaciones cutáneas, y en una parte de ellos la piel llega antes que el diagnóstico metabólico. El rendimiento del dermatólogo aquí no está en tratar la placa, sino en leerla como marcador de daño de órgano diana.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La dermopatía diabética es la manifestación cutánea más frecuente, por encima del 50 % en algunas series, y se asocia a retinopatía, nefropatía y neuropatía: cuando la veas, mira la fecha del último fondo de ojo.
- La necrobiosis lipoídica precede al diagnóstico de diabetes en el 14 % de los casos y coincide con él en el 24 %: una glucemia normal hoy no cierra el caso.
- Ampolla tensa, indolora y sobre piel no inflamada en el pie de un diabético de larga evolución es bullosis diabeticorum; con eritema en la base, piensa en penfigoide inducido por gliptinas y biopsia con inmunofluorescencia directa.
- El escleredema obliga a proteinograma con inmunofijación: sus tres contextos clásicos son postinfeccioso, diabético y asociado a gammapatía monoclonal.
- En el pie diabético, un índice tobillo-brazo mayor de 1,3 no tranquiliza: indica calcificación medial y obliga a presión digital o TcPO2. Úlcera sin mejoría en 4 a 6 semanas es derivación vascular, no otra cura.
Claves de la lectura
Dermopatía diabética: no la trates, audita el órgano diana
Pápulas ovaladas de color rojo apagado en región pretibial sobre prominencias óseas que en una o dos semanas se convierten en máculas y placas atróficas hiperpigmentadas con descamación fina, múltiples, bilaterales y asimétricas. El diagnóstico es puramente clínico y la biopsia no aporta. Es asintomática y autorresolutiva, y no requiere tratamiento: ni corticoide, que solo añade atrofia sobre una lesión ya atrófica, ni despigmentante. Lo que sí requiere es fondo de ojo, cociente albúmina-creatinina, filtrado glomerular estimado, exploración del pie con monofilamento y pulsos, HbA1c y perfil lipídico. Trátala como un dato de laboratorio, no como una dermatosis.
Necrobiosis lipoídica: alta especificidad, sensibilidad mínima
Más de la mitad de los pacientes con necrobiosis lipoídica tienen diabetes, pero solo entre el 0,3 y el 1,2 % de los diabéticos la desarrolla. Traducido: ver una placa obliga a estudiar, no ver ninguna no dice nada. La cronología frente al diagnóstico de diabetes es la cifra que hay que recordar: aparece antes en el 14 %, a la vez en el 24 % y después en el 62 %. En uno de cada siete pacientes, la placa pretibial es lo primero que se ve de una diabetes aún no diagnosticada, así que una glucemia normal obliga a reevaluación periódica y no a dar el caso por cerrado.
Bullosis diabeticorum: diagnóstico de exclusión
Afecta a alrededor del 0,5 % de los diabéticos y marca enfermedad de larga evolución o microangiopatía establecida; la polineuropatía coexistente explica su preferencia por los pies. Ampollas y vesículas tensas, no inflamatorias, sobre piel sana, grandes, indoloras, de contenido claro, que curan sin cicatriz en dos a cinco semanas por reabsorción. La clave es la ausencia de inflamación en la base. La biopsia con inmunofluorescencia directa es dirimente cuando hay duda, y su función es descartar penfigoide ampolloso, epidermólisis ampollosa adquirida y porfiria cutánea tarda. Se han descrito casos en prediabetes: pide HbA1c aunque el paciente no sea diabético conocido.
Escleredema: la petición que casi nadie hace
Engrosamiento e induración difusos, simétricos e indoloros de cara, cuello, tronco y extremidades superiores, que no dejan fóvea y respetan manos y pies, justo al revés que la esclerosis sistémica, y sin Raynaud. Tiene tres contextos clásicos: postinfeccioso tras infección estreptocócica, que suele resolverse, asociado a gammapatía monoclonal y asociado a diabetes, ambos persistentes. Por eso ver un escleredema obliga a proteinograma con inmunofijación en suero y orina y cadenas ligeras libres. Junto con la necrobiosis lipoídica, se correlaciona con enfermedad macrovascular y síndrome metabólico. Explora además la expansión torácica: en formas extensas hay restricción ventilatoria real.
La biopsia del escleredema se hace bien o no se hace
Debe ser profunda, en huso, incluyendo hipodermis. Un punch superficial de 3 mm informa piel normal y confunde a todo el mundo; es un fallo técnico frecuente y caro. La tinción dirimente es el azul alcián o el hierro coloidal, para demostrar mucina entre haces de colágeno engrosados de la dermis reticular con septos ensanchados. Con hematoxilina-eosina la mucina se ve mal y el diagnóstico se escapa, así que pídela expresamente. El diferencial histológico y clínico incluye esclerosis sistémica, escleromixedema, morfea generalizada, fascitis eosinofílica y la piel gruesa diabética con signo de la plegaria.
El capítulo ordena el escleredema por gravedad y por contexto, y empieza por la luz
La lectura del capítulo dedicado al escleredema aporta un orden que la literatura diabetológica no da. Los autores colocan la fototerapia, en cualquiera de sus formas, como tratamiento inicial de la enfermedad moderadamente grave, reservan la radioterapia con haz de electrones para la forma grave o con complicaciones, y relegan todo lo demás a series y casos. Ese resto se entiende mejor por el contexto de cada escleredema: la penicilina intravenosa a dosis altas tiene sentido en el postestreptocócico, la quimioterapia con melfalán y prednisona o la aféresis en el asociado a paraproteína, y el tamoxifeno, la ciclosporina o las inmunoglobulinas son rescates anecdóticos. Sorprende que el metotrexato no aparezca, y que sí lo haga el masaje ultrasónico mantenido un año, que respalda la fisioterapia que esta lectura pone en primer lugar.
El pie de riesgo se clasifica en treinta segundos
Con monofilamento de 10 g, palpación de pulsos y mirar si hay deformidad se aplica la estratificación del IWGDF 2023: categoría 0, sin pérdida de sensibilidad protectora ni enfermedad arterial, revisión anual; categoría 1, pérdida de sensibilidad o arteriopatía, cada 6 a 12 meses; categoría 2, ambas o cualquiera con deformidad, cada 3 a 6 meses; categoría 3, lo anterior con antecedente de úlcera, amputación previa o enfermedad renal terminal, cada 1 a 3 meses. Cuando trates una onicomicosis en un diabético, aprovecha la visita para clasificarlo: el cribado sale gratis.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Pie diabético: descarga, que es lo que cicatriza
Yeso de contacto total no removible
Primera línea de descarga en la úlcera plantar neuropática, según el IWGDF 2023.- Duración
- Hasta la cicatrización, con recambios periódicos y revisión de la piel en cada cambio.
- Cuándo considerarlo
- Úlcera plantar en pie neuropático con perfusión aceptable. Es la intervención con mayor impacto sobre la cicatrización y la peor ejecutada.
- Limitaciones
- Está infrautilizado en España por falta de personal entrenado en su colocación, y en muchos centros sencillamente no se ofrece. Exige valorar antes la perfusión y descartar infección profunda.
- Monitorización
- Inspección de la piel en cada recambio, control del área y la profundidad de la úlcera y valoración de infección clínica.
Andador de rodilla no removible
Alternativa de primera línea al yeso de contacto total en la misma indicación.- Duración
- Hasta la cicatrización.
- Cuándo considerarlo
- Cuando no hay quien coloque un yeso de contacto total o el paciente no lo tolera, manteniendo el carácter no removible.
- Limitaciones
- Requiere disponibilidad del dispositivo y adaptación al pie. No sirve si se convierte de facto en removible.
- Monitorización
- Igual que el yeso: piel, evolución de la úlcera y signos de infección.
Dispositivo removible de rodilla o de tobillo
Segunda opción de descarga, informando expresamente al paciente de la importancia de la adherencia.- Duración
- Hasta la cicatrización.
- Cuándo considerarlo
- Paciente que no puede llevar un dispositivo no removible por comorbilidad, por necesidad de curas diarias o por rechazo.
- Limitaciones
- Es inferior precisamente por la adherencia. Si sospechas que no se lo va a dejar puesto, el dispositivo no removible no es la opción agresiva: es la correcta.
- Monitorización
- Comprobar la adherencia real y no la declarada, y reconsiderar el dispositivo si la úlcera no progresa.
Tenotomía del flexor digital
Procedimiento puntual sobre el dedo afecto.- Duración
- Único, con seguimiento posterior de la cicatrización.
- Cuándo considerarlo
- Úlceras en dedos con deformidad flexible, según el IWGDF 2023.
- Limitaciones
- Exige ausencia de contraindicaciones y valoración quirúrgica. No aplicable a la deformidad rígida.
- Monitorización
- Cicatrización de la úlcera y aparición de lesiones por transferencia en dedos vecinos.
Bullosis diabeticorum: soporte, y poco más
Techo de la ampolla como apósito biológico
No puncionar. Mantener el techo íntegro es la medida que minimiza el riesgo de infección.- Duración
- Hasta la reabsorción espontánea del líquido, que ocurre en dos a cinco semanas sin cicatriz.
- Cuándo considerarlo
- Toda ampolla tensa, indolora y sobre piel no inflamada en el diabético.
- Limitaciones
- No hay ningún medicamento autorizado ni financiado para la bullosis diabeticorum. La complicación temida es la úlcera crónica, no la ampolla.
- Monitorización
- Revisión precoz, sobre todo en pie insensible, y explicación de los signos de alarma antes de mandar al paciente a casa.
Aspiración estéril conservando el techo
Punción con aguja fina y evacuación del contenido, dejando el techo en su sitio.- Duración
- Puntual, repetible si vuelve a tensarse.
- Cuándo considerarlo
- Ampolla muy tensa o dolorosa, o en zona de apoyo, cuando el volumen compromete la deambulación.
- Limitaciones
- No convertirla en desbridamiento del techo. Si se retira el techo, se pierde el mejor apósito disponible.
- Monitorización
- Vigilancia de signos de infección secundaria en los días siguientes.
Apósito no adherente y descarga de la zona de apoyo
Apósito no adherente sobre la lesión, con descarga si asienta en zona de apoyo plantar.- Duración
- Hasta la epitelización.
- Cuándo considerarlo
- Siempre que la lesión asiente en el pie, y con más motivo si hay neuropatía establecida.
- Limitaciones
- La financiación de los apósitos avanzados depende de la cartera de cada comunidad autónoma, con variabilidad importante.
- Monitorización
- Exploración neurológica del pie con monofilamento y revisión programada.
Antibiótico sistémico dirigido
Solo si hay infección clínica. No se pauta por un cultivo positivo de superficie.- Duración
- La que exija el cuadro infeccioso, en coordinación con la vía de derivación que corresponda.
- Cuándo considerarlo
- Celulitis progresiva, mal olor, exposición ósea, fiebre o descompensación glucémica.
- Limitaciones
- Antibiotizar una ampolla no infectada no previene nada y selecciona resistencias.
- Monitorización
- Reevaluación clínica en 48 a 72 horas y sondaje de la lesión para valorar contacto óseo.
Escleredema: opciones descritas, todas off-label
Metotrexato subcutáneo semanal
Dosis de prueba de 5 a 10 mg parenteral una semana antes; inicio de 7,5 mg una vez por semana por vía subcutánea, con máximo de 25 mg semanales y excepcionalmente hasta 30 mg. Ácido fólico 5 mg entre 24 y 48 horas después de la dosis.- Duración
- Respuesta esperable en 2 a 6 semanas según la ficha técnica para psoriasis; en escleredema la evidencia es de casos.
- Cuándo considerarlo
- Escleredema extenso o con limitación funcional en el que se decide tratar más allá de la fisioterapia.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica de Metoject PEN autoriza artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil poliarticular grave, psoriasis moderada-grave, artritis psoriásica grave y enfermedad de Crohn leve-moderada. El escleredema no figura. Exige expediente conforme al Real Decreto 1015/2009.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal y exploración bucal: semanales las 2 primeras semanas, quincenales el mes siguiente, mensuales durante 6 meses y después cada 3 meses. Anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer y 3 meses en el varón.
Fisioterapia torácica y cervical
Programa de movilidad pautado desde la primera visita.- Duración
- Mantenida mientras persista la induración.
- Cuándo considerarlo
- Siempre. Es la medida con mejor relación coste-beneficio y la que menos se prescribe.
- Limitaciones
- No revierte el depósito, preserva función. No hay ningún fármaco autorizado en España para el escleredema.
- Monitorización
- Expansión torácica, movilidad cervical y capacidad de deglución en formas extensas.
Fototerapia UVA1 o baño PUVA
Según el protocolo de la unidad de fototerapia.- Duración
- Ciclos según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Formas extensas cuando el centro dispone de la técnica.
- Limitaciones
- La UVA1 no está disponible en la mayoría de los hospitales españoles: son pocas las unidades con cabina. Comprueba la disponibilidad antes de proponerla. No hay cifras de eficacia verificadas para esta indicación.
- Monitorización
- Dosimetría acumulada y control cutáneo habitual de la unidad.
Optimización del control glucémico
En coordinación con Endocrinología o Atención Primaria.- Duración
- Indefinida.
- Cuándo considerarlo
- Siempre, en el escleredema asociado a diabetes.
- Limitaciones
- Se recomienda para evitar la formación de lesiones nuevas, pero no revierte las establecidas. No prometas mejoría de la induración existente.
- Monitorización
- HbA1c y seguimiento metabólico compartido.
Exploración de cribado en la propia consulta
Monofilamento de 10 g y diapasón
Exploración de la sensibilidad protectora en los puntos habituales de la planta.- Duración
- Una exploración por visita de cribado, con la periodicidad que marque la categoría de riesgo.
- Cuándo considerarlo
- En todo diabético que se siente en la consulta por cualquier motivo dermatológico.
- Limitaciones
- Es una herramienta de estratificación, no de diagnóstico de neuropatía. Sus cifras de sensibilidad y especificidad no están verificadas en este informe.
- Monitorización
- Reclasificación del riesgo según el IWGDF 2023 y ajuste de la frecuencia de revisión.
Palpación de pulsos e índice tobillo-brazo
Pulsos pedio y tibial posterior; índice tobillo-brazo si son dudosos o ausentes.- Duración
- En cada valoración del pie de riesgo.
- Cuándo considerarlo
- Antes de comprimir, antes de desbridar una hiperqueratosis plantar y ante cualquier úlcera.
- Limitaciones
- En el diabético con calcificación medial el índice puede estar falsamente elevado: por encima de 1,3 no es valorable.
- Monitorización
- Presión digital o presión transcutánea de oxígeno cuando el índice no sea interpretable.
Clasificación SINBAD de la úlcera
Seis componentes: localización, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área en centímetros cuadrados y profundidad.- Duración
- Se cumplimenta en cada valoración de la úlcera.
- Cuándo considerarlo
- En toda úlcera de pie diabético, para guiar el tratamiento y comunicarse con el resto del equipo.
- Limitaciones
- Es una herramienta de comunicación y de guía terapéutica, no un pronóstico individual.
- Monitorización
- Registro seriado en el informe de consulta para comparar evoluciones.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ves máculas atróficas hiperpigmentadas pretibiales que el paciente ni menciona
Es dermopatía diabética. No la biopsies ni la trates: mira la fecha del último fondo de ojo, pide cociente albúmina-creatinina y filtrado glomerular, explora el pie con monofilamento y solicita HbA1c y perfil lipídico.
Si dudas entre dermopatía diabética y necrobiosis lipoídica incipiente
La dermopatía es múltiple, pequeña, macular y sin borde activo. La necrobiosis es una o pocas placas, mayores, con borde inflamatorio y centro amarillento translúcido. La conducta cambia por completo: la primera solo se cribra, la segunda se trata en el borde.
Si el paciente con placa pretibial típica no es diabético conocido
Cribado de diabetes con glucemia y HbA1c, con carácter preferente. Y si sale normal, no cierres el caso: en el 62 % de las necrobiosis lipoídicas la diabetes aparece después. Programa reevaluación.
Si aparece una ampolla tensa, indolora y sobre piel no inflamada en el pie
Bullosis diabeticorum. No la punciones: el techo es el mejor apósito. Aspiración estéril conservando el techo solo si está muy tensa o duele. Y clasifica el pie, porque en un pie insensible una ampolla es el principio de una úlcera.
Si la ampolla asienta sobre base eritematosa
No es bullosis diabeticorum. Biopsia con inmunofluorescencia directa y descarta penfigoide ampolloso, epidermólisis ampollosa adquirida y porfiria cutánea tarda. Revisa además si toma una gliptina: el penfigoide inducido por inhibidores de DPP-4 es el gran imitador en esta población.
Si encuentras induración difusa en cuello, dorso y hombros que respeta manos y pies
Piensa en escleredema y pide proteinograma con inmunofijación en suero y orina y cadenas ligeras libres. Añade glucemia y HbA1c, ASLO si el contexto es postinfeccioso agudo, y explora la expansión torácica.
Si vas a biopsiar un escleredema
Biopsia profunda en huso incluyendo hipodermis, y pide azul alcián o hierro coloidal por escrito. Un punch superficial informará piel normal. Si no puedes hacerla profunda, es mejor no hacerla.
Si el diabético tiene una úlcera y el índice tobillo-brazo sale por encima de 1,3
No es un resultado tranquilizador: indica calcificación medial y arteria incompresible. Pide presión digital o presión transcutánea de oxígeno antes de tomar cualquier decisión sobre compresión o desbridamiento.
Si la úlcera no mejora tras 4 a 6 semanas de manejo óptimo
Derivación vascular. Es un umbral explícito del IWGDF 2023 y no una impresión. Son también criterio de derivación vascular urgente una presión de tobillo por debajo de 50 mmHg, un índice tobillo-brazo por debajo de 0,4, una presión digital por debajo de 30 mmHg o una TcPO2 por debajo de 25 mmHg.
Si al sondar la úlcera la sonda contacta con hueso
Asume osteomielitis hasta que se demuestre lo contrario y deriva el mismo día. Lo mismo con celulitis progresiva, crepitación, mal olor, exposición ósea, fiebre, descompensación glucémica o isquemia crítica con dolor de reposo y pie frío sin pulsos.
Si te llega una úlcera de pierna o pie que no cura en el plazo esperado
Biopsia de borde. Es la aportación dermatológica que nadie más hace, y sirve para descartar pioderma gangrenoso, vasculitis, calcifilaxis, carcinoma epidermoide sobre úlcera crónica, úlcera hipertensiva de Martorell, leishmaniasis y micobacteriosis atípica.
Si vas a desbridar una hiperqueratosis plantar
Valora antes la perfusión. En el pie isquémico, nunca. En el pie neuropático bien perfundido, retirar el callo es tratamiento y no un gesto cosmético.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Índice dedo-brazo y presión transcutánea de oxígeno
- Qué es
- Medidas de perfusión distal que sustituyen al índice tobillo-brazo cuando este no es interpretable.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que el índice tobillo-brazo sea mayor de 1,3, es decir, cuando hay calcificación medial y la arteria es incompresible, y ante cualquier duda de isquemia en el diabético.
- Evidencia
- El IWGDF 2023 fija umbrales de derivación vascular urgente con presión digital por debajo de 30 mmHg y TcPO2 por debajo de 25 mmHg, junto con presión de tobillo por debajo de 50 mmHg e índice por debajo de 0,4.
- Cómo se utiliza
- Se solicitan al laboratorio vascular como parte de la valoración de la úlcera o antes de indicar compresión en una pierna diabética.
- Limitación principal
- Requieren disponibilidad del laboratorio vascular. No sustituyen a la exploración clínica de pulsos ni a la valoración de isquemia crítica.
Clasificación SINBAD
- Qué es
- Sistema de clasificación de la úlcera del pie diabético con seis componentes: localización, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área y profundidad.
- Cuándo puede ser útil
- En toda úlcera, desde la primera visita, y de forma seriada para documentar la evolución.
- Evidencia
- Es el sistema recomendado por el IWGDF 2023, con la utilidad declarada de guiar el tratamiento y facilitar la comunicación entre profesionales.
- Cómo se utiliza
- Se cumplimenta en la propia consulta y se transcribe al informe, de modo que quien reciba al paciente lea lo mismo que tú viste.
- Limitación principal
- Es una herramienta de comunicación y de guía, no un modelo pronóstico individual ni un sustituto de la valoración vascular.
Biopsia con inmunofluorescencia directa en la ampolla del diabético
- Qué es
- Toma de muestra lesional y perilesional para descartar enfermedad ampollosa autoinmune.
- Cuándo puede ser útil
- Ampolla con base eritematosa, ampollas recurrentes, distribución atípica o paciente en tratamiento con inhibidores de DPP-4.
- Evidencia
- La bullosis diabeticorum es un diagnóstico de exclusión en el diabético con ampollas, y la inmunofluorescencia directa es la prueba dirimente cuando hay duda.
- Cómo se utiliza
- Se plantea como una petición doble: histología convencional de la lesión e inmunofluorescencia directa de piel perilesional.
- Limitación principal
- La frecuencia exacta de negatividad de la inmunofluorescencia en la bullosis diabeticorum no está documentada con datos. Además, biopsiar una pierna diabética puede generar una úlcera que no cierra: la indicación tiene que estar justificada.
Biopsia de borde en la úlcera crónica
- Qué es
- Toma profunda del borde no necrótico de una úlcera que no cicatriza en el plazo esperado.
- Cuándo puede ser útil
- Úlcera de meses o años de evolución, cambios en el borde, dolor nuevo sobre una lesión estable o sospecha de que la etiqueta de úlcera diabética no explica el cuadro.
- Evidencia
- Se han descrito carcinomas epidermoides sobre necrobiosis lipoídica de larga evolución, especialmente con traumatismo y ulceración previos, con casos publicados de desenlace fatal.
- Cómo se utiliza
- Punch profundo o huso del borde activo, no del centro necrótico, con petición explícita de lo que se busca en cada caso.
- Limitación principal
- En la pierna diabética toda biopsia puede ulcerarse y no cerrar. Es un motivo legítimo para no biopsiar una placa típica y para reservar la biopsia a la úlcera que no cura.
Fototerapia UVB de banda estrecha en el escleredema
- Qué es
- La modalidad de fototerapia que el capítulo admite como tratamiento inicial del escleredema moderadamente grave y que, a diferencia de la UVA1 y del baño PUVA, existe en casi todos los hospitales españoles.
- Cuándo puede ser útil
- Escleredema extenso o con limitación funcional en el que se quiere tratar más allá de la fisioterapia y el centro no dispone de UVA1.
- Evidencia
- Evidencia de casos aislados recogida en el capítulo, con una pauta publicada de 54 exposiciones a tres sesiones semanales y dosis acumulada de 33,8 J/cm2. No hay ensayos ni series comparativas.
- Cómo se utiliza
- Protocolo de la unidad de fototerapia, con inicio en torno a 0,2 J/cm2 e incrementos progresivos, tres veces por semana, fijando de antemano el número de sesiones y midiendo la induración y la expansión torácica antes y después.
- Limitación principal
- Sin indicación formal, porque no existe ninguna para el escleredema. Exige desplazamientos frecuentes durante meses y no garantiza revertir la induración establecida; el control glucémico y la fisioterapia se mantienen en paralelo.
Perlas terapéuticas
◆Cuando veas dermopatía, mira el calendario del fondo de ojo
Es el gesto que más retinas salva desde una consulta de dermatología. Unas manchas atróficas pretibiales que el paciente ni menciona son, probablemente, el signo cutáneo con mejor valor predictivo de daño de órgano diana en toda la dermatología de la diabetes. Si el último fondo de ojo lleva más de un año, solicítalo tú.
◆No biopsies la dermopatía diabética
La biopsia no aporta nada al diagnóstico, que es clínico, y en una pierna diabética puede convertirse en una úlcera que no cierra. El riesgo supera con creces la información obtenida. Y no la trates con corticoide: es atrófica de base, y el corticoide solo añade atrofia sobre atrofia.
◆El techo de la ampolla es el mejor apósito que existe
En la bullosis diabeticorum, no puncionar es la medida que minimiza el riesgo de infección. Si la ampolla está muy tensa o duele, aspira de forma estéril y deja el techo puesto. Curan solas en dos a cinco semanas sin cicatriz; lo que hay que evitar es la úlcera crónica que viene después.
◆Revisa si toma una gliptina
El penfigoide ampolloso inducido por inhibidores de DPP-4 es el gran imitador en la población diabética anciana, y su tratamiento empieza por retirar el fármaco. Cualquier ampolla con base inflamatoria en este perfil de paciente obliga a revisar la hoja de medicación antes que a pautar nada.
◆Escleredema es igual a proteinograma
La asociación con gammapatía monoclonal es la que cambia el pronóstico del paciente, y es la petición que más se olvida. Proteinograma con inmunofijación en suero y orina y cadenas ligeras libres, con carácter preferente. Y de un vistazo: el escleredema respeta manos y pies, la esclerodermia no.
◆Ten un monofilamento de 10 g en el cajón
Es lo más barato que puede hacer un dermatólogo por un diabético. Con el monofilamento, los pulsos y una mirada a la deformidad se clasifica el riesgo del pie en treinta segundos y se decide el circuito de revisión, entre anual y cada uno a tres meses.
◆Un índice de 1,3 no es una buena noticia
Por encima de 1,3, el índice tobillo-brazo no significa buena perfusión: significa calcificación medial y arteria incompresible, que es justo lo esperable en un diabético de años. Obliga a medir presión digital o presión transcutánea de oxígeno antes de comprimir, antes de desbridar y antes de tranquilizar a nadie. El error consiste en leer el número como si fuera un pie sano.
◆La descarga no funciona si el paciente se la quita
El yeso de contacto total no removible y el andador de rodilla no removible son primera línea porque no dependen de la adherencia. Si sospechas mala adherencia, el dispositivo no removible no es la opción agresiva: es la correcta. Y en España el yeso está infrautilizado por falta de personal entrenado.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl IWGDF 2023 integra lo vascular y lo infeccioso en un marco único
Las guías vigentes del International Working Group on the Diabetic Foot son las de 2023, que incorporaron por primera vez el documento intersocietario con la ESVS y la SVS sobre enfermedad arterial periférica y la actualización conjunta con la IDSA sobre diagnóstico y tratamiento de la infección del pie diabético. El movimiento de fondo es doble: integración de guías vasculares e infecciosas y desplazamiento hacia clasificaciones simples y comunicables como SINBAD. Para el dermatólogo, esto significa que la úlcera se describe en un lenguaje que el cirujano vascular y el infectólogo leen igual.
Fuente: International Working Group on the Diabetic Foot, Practical Guidelines 2023, y guía IWGDF/IDSA sobre infección del pie diabético, Clin Infect Dis 2023.Actualización DermRXLa dermopatía diabética se consolida como marcador predictivo
La revisión narrativa de Marinescu y colaboradores de 2025 sitúa las dermopatías diabéticas como marcadores predictivos de complicaciones cardiovasculares y renales, con asociaciones consistentes de la dermopatía con retinopatía, nefropatía y neuropatía, y con enfermedad cardiovascular. En el mismo trabajo, la necrobiosis lipoídica y el escleredema se correlacionan con enfermedad macrovascular y síndrome metabólico. El cambio no es terapéutico sino de uso: estas lesiones dejan de ser una curiosidad semiológica y pasan a ser una indicación de estudio de órgano diana.
Fuente: Marinescu M, Botnariu GE, Vâță D y cols. J Clin Med 2025;14:7719.Actualización DermRXLa necrobiosis lipoídica se reconceptualiza como dermatosis granulomatosa mediada por interferón
Entre 2024 y 2026 se han publicado casos de respuesta a inhibidores de JAK, incluido abrocitinib, y a ustekinumab, secukinumab y tapinarof. Sigue siendo evidencia de caso, y el cambio real es conceptual: la necrobiosis lipoídica se alinea con el granuloma anular y la sarcoidosis en un mismo eje JAK-STAT e IL-23/IL-17. No ha aparecido ningún fármaco autorizado: en 2026 la necrobiosis lipoídica continúa sin indicación aprobada en la Unión Europea, y los inhibidores de JAK orales no están financiados para ella.
Fuente: Dorf N, Maciejczyk M. Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144; y Nihal A y cols. Int J Dermatol 2023;62:1529-37.Actualización DermRXLa ampolla del diabético cambia de diferencial por los fármacos
La conexión entre inhibidores de DPP-4 y penfigoide ampolloso ha reordenado el diagnóstico diferencial de la ampolla en el paciente diabético anciano, que es exactamente la población que recibe gliptinas. La consecuencia práctica es que la bullosis diabeticorum se sostiene como diagnóstico de exclusión y que la primera maniobra ante una ampolla con base inflamatoria es revisar la medicación, no pautar un tópico. La biopsia con inmunofluorescencia directa pasa a tener una indicación clara en ese subgrupo.
Fuente: Dorf N, Maciejczyk M. Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144.Actualización DermRXFototerapia en el escleredema: el capítulo la sitúa primero; en España la accesible es la UVB de banda estrecha
El capítulo propone la fototerapia como tratamiento inicial del escleredema moderadamente grave y admite indistintamente UVB de banda estrecha, UVA1 y PUVA en baño o en crema, con un caso publicado de UVB de banda estrecha iniciada a 0,2 J/cm2 tres veces por semana, con incrementos del 25 % por sesión hasta 54 exposiciones, y dos pacientes tratados con UVA1 a 35 J/cm2 por sesión dos veces por semana. En España en 2026 la UVA1 sigue limitada a un puñado de unidades y el baño PUVA a pocas más, mientras que la UVB de banda estrecha está en casi todos los servicios de dermatología: es la traducción realista de lo que el capítulo recomienda, sin indicación formal pero sin el circuito del uso fuera de ficha técnica, porque no es un medicamento. Conviene fijar de antemano el número de sesiones y medir la induración y la expansión torácica antes y después, porque la evidencia es de casos aislados.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la disponibilidad real de cabinas UVA1 y UVB de banda estrecha en los servicios de dermatología españoles.Actualización DermRXPenicilina, tamoxifeno y melfalán: lo que el capítulo cita y cómo se traduce aquí
Entre las opciones de segundo orden, los autores recogen penicilina intravenosa a 3 millones de unidades al día durante 7 días, tamoxifeno 20 mg dos veces al día con mejoría tras meses, ciclosporina 5 mg/kg/día durante 5 semanas, inmunoglobulinas en ciclos mensuales, fotoféresis dos veces al mes, aféresis de LDL semanal y melfalán con prednisona durante 6 meses. En España en 2026 todos son off-label en esta indicación y ninguno tiene evidencia más allá de casos: la penicilina solo tiene lógica en el escleredema postinfeccioso reciente, el melfalán con prednisona corresponde al asociado a gammapatía y es una decisión de hematología según los protocolos actuales del mieloma, y el tamoxifeno o la ciclosporina exigen expediente conforme al Real Decreto 1015/2009. El extracto recoge además una asociación de UVA con colchicina a una dosis diaria de 1.800 mg, cifra que solo puede ser una errata de transcripción y que no debe reproducirse: la colchicina se dosifica en fracciones de miligramo.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de penicilina G sódica, tamoxifeno y ciclosporina, CIMA-AEMPS, y Real Decreto 1015/2009.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- No procede tratamiento tópico de las lesiones pretibiales
- Emoliente diario y protección frente a traumatismos en la pierna.
- Solicitud de fondo de ojo si el último tiene más de un año.
- Analítica: HbA1c, perfil lipídico, filtrado glomerular estimado y cociente albúmina-creatinina en orina.
- Exploración del pie con monofilamento de 10 g, diapasón y palpación de pulsos.
No biopsiar y no pautar corticoide tópico: la lesión es atrófica de base y autorresolutiva. El valor de la visita está en la petición analítica y en la reclasificación del riesgo del pie, no en la receta.
- No puncionar la ampolla: mantener el techo íntegro
- Apósito no adherente, cambio según exudado.
- Descarga de la zona de apoyo mientras persista la lesión.
- Analítica con HbA1c y valoración de microangiopatía: fondo de ojo y cociente albúmina-creatinina.
- Revisión programada precoz y hoja de signos de alarma.
Si la ampolla es muy tensa o dolorosa, aspiración estéril conservando el techo. Antibiótico sistémico solo con infección clínica, nunca por cultivo de superficie. En un pie insensible, esta ampolla es el principio de una úlcera: explica los signos de alarma antes de que el paciente se vaya.
- Proteinograma con inmunofijación en suero y en orina, y cadenas ligeras libres en suero
- Glucemia, HbA1c y valoración del control metabólico.
- Fisioterapia respiratoria y cervical desde la primera visita.
- Valoración de la expansión torácica y de la deglución en formas extensas.
- Si se biopsia: huso profundo con hipodermis y petición expresa de azul alcián o hierro coloidal.
La petición que cambia el pronóstico es el estudio de gammapatía monoclonal, y tiene carácter preferente. Advierte de que el control glucémico previene lesiones nuevas pero no deshace las existentes, y de que el escleredema es notoriamente resistente al tratamiento médico.
- Descarga con yeso de contacto total no removible o andador de rodilla no removible
- Desbridamiento de la hiperqueratosis perilesional, una vez valorada la perfusión.
- Clasificación SINBAD registrada en el informe y repetida en cada revisión.
- Sondaje de la úlcera para valorar contacto óseo.
- Revisión con plazo cerrado y derivación vascular si no mejora en 4 a 6 semanas.
La descarga es la intervención con mayor impacto en la cicatrización y la que peor se hace. Si sospechas mala adherencia, elige el dispositivo no removible. Contacto óseo positivo, celulitis progresiva, mal olor o isquemia crítica son derivación el mismo día.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Dorf N, Maciejczyk M. Skin manifestations in diabetes: what is new? Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144.
- Marinescu M, Botnariu GE, Vâță D y cols. Diabetic dermopathies as predictive markers of cardiovascular and renal complications: a narrative review. J Clin Med 2025;14:7719.
- Necrobiosis Lipoidica. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459318.
- International Working Group on the Diabetic Foot. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. IWGDF 2023.
- International Working Group on the Diabetic Foot. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes. IWGDF 2023.
- IWGDF, ESVS y SVS. Guía intersocietaria sobre enfermedad arterial periférica en el pie diabético. IWGDF 2023.
- Guía IWGDF/IDSA sobre diagnóstico y tratamiento de la infección del pie diabético. Clin Infect Dis 2023.
- Nihal A, Caplan AS, Rosenbach M, Damsky W, Mangold AR, Shields BE. Treatment options for necrobiosis lipoidica: a systematic review. Int J Dermatol 2023;62:1529-37.
- Ficha técnica de Metoject PEN 15 mg solución inyectable (metotrexato), CIMA-AEMPS nº 78634.
- Ficha técnica de Decloban 500 microgramos/g pomada (clobetasol propionato), CIMA-AEMPS nº 56530.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.