Necrobiosis lipoídica
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
No existe ningún tratamiento autorizado para la necrobiosis lipoídica en España ni en la Unión Europea: todo lo que se prescribe es off-label. Y la revisión sistemática de referencia, con 274 pacientes, está construida en más de un 80 % sobre casos aislados.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La revisión sistemática de Nihal 2023 reunió 60 artículos y 274 pacientes, de los que 54 eran casos aislados: sus propios autores advierten que no se pueden extraer conclusiones estadísticas.
- Trata el borde, protege el centro: corticoide muy potente solo en el anillo inflamatorio, porque aplicarlo sobre el centro atrófico empeora la atrofia y facilita la ulceración.
- Optimizar la HbA1c no cura la placa. Hay que decirlo al paciente y al endocrinólogo: el control glucémico es obligatorio por todo lo demás, pero no se ha demostrado que revierta la lesión.
- Se ulcera entre el 30 y el 33 % de los pacientes, y mucho más en varones, 58 % frente a 15 %. El dolor nuevo sobre una placa estable se explora, no se analgesia.
- Úlcera de años que no cierra es biopsia: el carcinoma epidermoide sobre necrobiosis lipoídica es raro pero está descrito, con casos de desenlace fatal.
Claves de la lectura
Lo que dice de verdad la evidencia disponible
Nihal y colaboradores revisaron las publicaciones de 2016 a 2022: 60 artículos, 274 pacientes, de los cuales 54 trabajos eran casos aislados, 2 series y solo 4 cohortes retrospectivas. Los números brutos de mejoría fueron 72 de 80 con terapia fotodinámica, 21 de 46 con corticoides tópicos, 15 de 20 con compresión, 12 de 33 con fototerapia UVA y 11 de 17 con inhibidores tópicos de calcineurina. Ninguna de esas cifras equivale a una tasa de respuesta de ensayo clínico. El 72 de 80 de la fotodinámica es casi con seguridad sesgo de publicación: nadie publica el caso que no funcionó.
Trata el borde, protege el centro
El corticoide de potencia muy alta va en el borde inflamatorio y en ningún otro sitio. Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, en poca cantidad, una o dos veces al día, sin exceder cuatro semanas sin revisión del paciente, con un máximo de 50 g por semana y con oclusión nocturna si la placa es resistente. En el centro atrófico, emoliente y protección física. Aplicar corticoide potente sobre el centro es iatrogenia pura: añade atrofia sobre una epidermis ya adelgazada y prepara la ulceración. Es el error más frecuente en esta enfermedad, y es un error del médico, no del paciente.
Cuándo se biopsia y cómo
En la placa pretibial típica el diagnóstico es clínico y la biopsia no es obligatoria. Se reserva para la presentación atípica o extratibial, la duda con granuloma anular, sarcoidosis, morfea, xantogranuloma necrobiótico o paniculitis, y la úlcera crónica de años que no cierra. Si se biopsia, del borde activo y no del centro atrófico, con punch profundo o huso que alcance hipodermis, porque la alteración es dérmica profunda y septal. Y una advertencia técnica: en la pierna, la propia biopsia puede ulcerarse y no cerrar. Es un motivo legítimo para no biopsiar una placa típica.
La histología que separa de granuloma anular
La necrobiosis lipoídica muestra granulomas en empalizada horizontales, en capas de cebolla, que ocupan todo el espesor dérmico y alcanzan la hipodermis, con depósito de lípidos y escasa mucina, y se han descrito depósitos vasculares de IgM, IgA, fibrinógeno y C3. El granuloma anular tiene granulomas más focales con abundante mucina en el centro necrobiótico y sin lípidos. La regla que le interesa al patólogo cabe en una línea: mucina abundante es granuloma anular; lípidos, células plasmáticas y afectación septal profunda son necrobiosis lipoídica. Pide azul alcián si la diferencia va a cambiar la conducta.
El mensaje incómodo sobre el control glucémico
Mejorar la HbA1c es obligatorio por la retina, por el riñón y por el pie, pero no se ha demostrado que revierta la placa. Decirlo de entrada evita dos cosas: que el paciente crea que la lesión es culpa de su mal control y que el endocrinólogo espere una respuesta cutánea que no va a llegar. En paralelo, ver una necrobiosis lipoídica obliga a mirar el resto: cribado de diabetes si no es diabético conocido, y en el diabético, control metabólico, fondo de ojo y cociente albúmina-creatinina, por la asociación descrita con complicaciones micro y macrovasculares.
Cómo ordena el capítulo: primero el tabaco, y los corticoides van al margen
Lo primero que el capítulo coloca en primera línea no es un fármaco: dejar de fumar, evitar los golpes en las espinillas y controlar la diabetes, con el nivel de evidencia bajo que le corresponde. La lectura anterior hablaba de la HbA1c y olvidaba el tabaco, que es el factor modificable que más pesa en el paso de placa antiestética a úlcera refractaria. A continuación sitúa el corticoide, intralesional a 5 mg/ml o clobetasol en oclusión una vez al día, con la misma precisión topográfica que aquí se defiende: en los márgenes, para detener la progresión, porque la atrofia establecida apenas revierte y lo único que los autores proponen ensayar sobre ella son los retinoides tópicos. Su pauta de corticoide sistémico lo confirma: metilprednisolona oral 1 mg/kg una semana y 40 mg cuatro semanas frenó la actividad siete meses sin mejorar la atrofia.
Lo que sorprende de la tercera línea del capítulo, y la lección de los antiagregantes
La tercera línea supera las treinta opciones, y eso ya es un dato: cuando todo vale, nada funciona de forma fiable. Tres cosas merecen retenerse. La nicotinamida a 1,5 g al día mejoró a 8 de 13 pacientes, con cierre de úlceras y sin alterar el control glucémico, aunque recidiva al suspenderla. La crema de ruxolitinib al 1,5 % redujo un 58 % la puntuación lesional a las 12 semanas en una fase 2 con 12 pacientes; en la Unión Europea solo está autorizada para vitíligo no segmentario. Y el láser de CO2 fraccionado, en una a cuatro sesiones mensuales, hizo desaparecer el dolor en 9 de 11 tratados. La lección está en los antiagregantes: una serie de siete úlceras curadas frente a dos ensayos aleatorizados negativos, los únicos ensayos doble ciego de toda la enfermedad.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos e intralesional sobre el borde activo
Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, Decloban
Poca cantidad, una o dos veces al día, aplicada exclusivamente sobre el borde inflamatorio. Máximo de 50 g por semana en adultos. Puede potenciarse con oclusión con película de polietileno, habitualmente nocturna.- Duración
- No exceder 4 semanas sin revisión del paciente, según ficha técnica.
- Cuándo considerarlo
- Primera opción en la placa con borde eritemato-violáceo activo. Es también la modalidad con más pacientes tratados en la revisión sistemática, con 21 mejorías de 46.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica autoriza tratamiento tópico a corto plazo de psoriasis, eccema recalcitrante, liquen plano y lupus discoide, y la necrobiosis lipoídica no figura. Nunca sobre el centro atrófico.
- Monitorización
- Revisión a las 4 semanas, vigilancia de atrofia y de telangiectasias de novo, y fotografía seriada con referencia métrica.
Tacrolimus 0,1 % pomada, Protopic
Dos veces al día en brote; el esquema de mantenimiento de la ficha técnica es una vez al día, dos días por semana.- Duración
- En dermatitis atópica la ficha limita el mantenimiento a 12 meses; en esta indicación no hay duración establecida.
- Cuándo considerarlo
- Cuando la atrofia central ya impide usar corticoide, o como ahorrador tras controlar el brote inflamatorio del borde. Once mejorías de 17 tratados con inhibidores tópicos de calcineurina en la revisión sistemática.
- Limitaciones
- Off-label: Protopic 0,1 % está autorizado solo para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 16 años, y la presentación al 0,03 % entre 2 y 16 años.
- Monitorización
- Tolerancia local en las primeras aplicaciones, fotoprotección y control de la evolución del borde.
Triamcinolona acetónido intralesional en el borde
En la práctica dermatológica se emplea diluida hasta 2,5 a 10 mg/ml en pequeños depósitos intradérmicos. Esta pauta es práctica clínica y no consta en ficha técnica.- Duración
- Sesiones repetidas cada 3 a 6 semanas mientras persista actividad en el borde.
- Cuándo considerarlo
- Borde activo que no responde al tópico, en placas poco numerosas y accesibles.
- Limitaciones
- En España, la ficha técnica de Trigon Depot autoriza la vía intramuscular profunda y la intraarticular, dice literalmente que no debe utilizarse por vía intradérmica y advierte de casos de ceguera tras inyección intralesional en cuero cabelludo. El uso intralesional dermatológico es off-label y en tensión con el propio texto de la ficha: exige consentimiento informado y registro.
- Monitorización
- Atrofia y despigmentación en los puntos de inyección, y control de la glucemia en el diabético tras el depósito.
Emoliente y protección física del centro atrófico
Aplicación diaria sobre el centro de la placa, sin principio activo antiinflamatorio.- Duración
- Indefinida.
- Cuándo considerarlo
- Siempre, en paralelo al tratamiento del borde. Es la mitad de la prescripción que se olvida.
- Limitaciones
- No modifica la placa: previene el traumatismo y la fisuración, que son la puerta de entrada de la úlcera.
- Monitorización
- Inspección del centro en cada revisión buscando erosión incipiente.
Medidas físicas
Compresión
Terapia compresiva de la pierna según el sistema disponible en el centro.- Duración
- Mantenida mientras persista el componente de estasis.
- Cuándo considerarlo
- Casi siempre coexiste estasis en la pierna, y la compresión la ataca sin toxicidad sistémica y a bajo coste. Quince mejorías de 20 tratados en la revisión sistemática.
- Limitaciones
- Exige descartar antes arteriopatía periférica: con un índice tobillo-brazo por debajo de 0,8 la compresión fuerte está contraindicada. En el diabético, un índice por encima de 1,3 indica calcificación medial y obliga a presión digital.
- Monitorización
- Pulsos, índice tobillo-brazo o presión digital antes de iniciar, y tolerancia y puntos de presión después.
Terapia fotodinámica
Según el protocolo del servicio que disponga de la técnica.- Duración
- Sesiones repetidas según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Placa resistente al tratamiento tópico en un centro con la técnica disponible.
- Limitaciones
- Es la modalidad con más casos favorables publicados, 72 mejorías de 80, pero esa cifra está muy probablemente inflada por sesgo de publicación. No está financiada para esta indicación por el Sistema Nacional de Salud.
- Monitorización
- Dolor durante la sesión, reacción fototóxica posterior y fotografía comparativa.
Fototerapia con UVA
Según el protocolo de la unidad de fototerapia.- Duración
- Ciclos según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa en placas extensas o múltiples cuando el tópico no basta.
- Limitaciones
- Doce mejorías de 33 tratados en la revisión sistemática: es la modalidad con peor proporción bruta de las recogidas. Off-label para esta indicación.
- Monitorización
- Dosimetría acumulada y control cutáneo habitual.
Sistémicos descritos en la literatura
Inhibidores de TNF-alfa
Sin pauta establecida para esta indicación: se emplean las posologías de sus indicaciones autorizadas.- Duración
- Sin duración definida en esta indicación.
- Cuándo considerarlo
- Placa extensa, muy activa o ulcerada, refractaria a tópicos y medidas físicas, en un paciente que justifique el escalón.
- Limitaciones
- Off-label y no financiados para esta indicación. StatPearls recoge una cifra del 70 % de regresión completa procedente de un metaanálisis, que conviene tomar con reservas por el tamaño y el diseño de los estudios agregados.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis latente, serologías víricas y valoración de insuficiencia cardiaca antes de iniciar, con el seguimiento propio de la clase.
Inhibidores de JAK orales
Sin pauta establecida para esta indicación: se emplean las posologías de sus indicaciones autorizadas.- Duración
- Sin duración definida en esta indicación.
- Cuándo considerarlo
- Caso muy seleccionado y refractario, dentro de la reconceptualización de la necrobiosis lipoídica como dermatosis granulomatosa mediada por interferón.
- Limitaciones
- Abrocitinib, upadacitinib, baricitinib y ritlecitinib no están financiados para necrobiosis lipoídica: su visado está ligado a sus indicaciones autorizadas. La solicitud implica off-label más acceso individualizado, y la negativa es lo habitual.
- Monitorización
- La propia de la clase, con cribado previo completo y controles analíticos periódicos.
Otros sistémicos de la literatura de casos
Antipalúdicos, pentoxifilina, dapsona, ciclosporina, fumaratos, ustekinumab, secukinumab y tapinarof aparecen como series o casos aislados, sin pauta específica establecida para esta indicación.- Duración
- No definida.
- Cuándo considerarlo
- Cuando el escalón previo ha fracasado y se decide asumir un tratamiento sin respaldo de ensayo, con consentimiento explícito.
- Limitaciones
- Ninguno está autorizado ni financiado para esta indicación en España. Del tapinarof, además, hay que comprobar disponibilidad antes de mencionarlo al paciente.
- Monitorización
- La que corresponda a cada fármaco según su ficha técnica.
Placa ulcerada
Cura en ambiente húmedo con desbridamiento conservador
Apósito según exudado, desbridamiento conservador del esfacelo y control de la carga bacteriana.- Duración
- Hasta la epitelización, con reevaluación de plazos.
- Cuándo considerarlo
- Toda úlcera sobre necrobiosis lipoídica, que aparece en el 30 a 33 % de los pacientes.
- Limitaciones
- No desbridar agresivamente sobre tejido de granulación escaso. La financiación de apósitos avanzados varía entre comunidades autónomas.
- Monitorización
- Medición seriada del área, valoración de infección clínica y control del dolor.
Retirada del corticoide tópico sobre la úlcera
Suspender el corticoide en la zona ulcerada, manteniéndolo si procede solo en el borde inflamatorio no erosionado.- Duración
- Mientras persista la solución de continuidad.
- Cuándo considerarlo
- En cuanto aparece la úlcera. Es una orden que hay que dar explícitamente, porque el paciente sigue aplicándolo por costumbre.
- Limitaciones
- Mantenerlo sobre la úlcera retrasa la cicatrización y facilita la sobreinfección.
- Monitorización
- Revisar en cada visita qué se está aplicando realmente, no lo que figura en la receta.
Antibiótico sistémico dirigido
Solo si hay infección clínica, nunca por un cultivo positivo de superficie.- Duración
- La que exija el cuadro infeccioso.
- Cuándo considerarlo
- Placa ulcerada dolorosa con signos inflamatorios, mal olor o progresión: en un pie diabético eso es una urgencia.
- Limitaciones
- Antibiotizar una colonización no acelera la cicatrización y selecciona resistencias.
- Monitorización
- Reevaluación en 48 a 72 horas y valoración de derivación si progresa.
Biopsia de la úlcera crónica que no cierra
Toma del borde de la úlcera de meses o años de evolución.- Duración
- Puntual, repetible si persiste la sospecha.
- Cuándo considerarlo
- Ante toda úlcera de larga evolución que no cicatriza, especialmente con traumatismo previo.
- Limitaciones
- Se han descrito carcinomas epidermoides sobre necrobiosis lipoídica de larga evolución, con casos publicados de desenlace fatal. Es raro, pero es el diagnóstico que no se puede perder.
- Monitorización
- Repetir la biopsia si la sospecha persiste pese a un primer resultado inespecífico.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ves una placa pretibial amarillo-parduzca con centro atrófico y telangiectasias
El diagnóstico es clínico y no necesita biopsia. Lo que necesita es cribado metabólico: glucemia y HbA1c si no es diabético conocido, con carácter preferente.
Si el cribado de diabetes sale normal
No cierres el caso. La necrobiosis lipoídica precede al diagnóstico de diabetes en el 14 % de los pacientes y lo sigue en el 62 %, así que procede reevaluación periódica y no un alta.
Si el paciente ya es diabético conocido
Revisa el control metabólico, la fecha del fondo de ojo y el cociente albúmina-creatinina, por la asociación descrita con complicaciones micro y macrovasculares. Y advierte de que mejorar la HbA1c no va a borrar la placa.
Si vas a pautar corticoide tópico
Escribe en la receta que se aplica solo sobre el borde inflamatorio, en poca cantidad, una o dos veces al día, no más de 4 semanas sin revisión y con un máximo de 50 g por semana. Sobre el centro atrófico, emoliente.
Si la atrofia central ya impide usar corticoide
Pasa a tacrolimus 0,1 % pomada dos veces al día, sabiendo que es off-label porque Protopic solo está autorizado en dermatitis atópica a partir de 16 años. Es el ahorrador razonable en esta situación.
Si vas a comprimir la pierna
Palpa pulsos y mide el índice tobillo-brazo antes. Con un índice por debajo de 0,8 la compresión fuerte está contraindicada, y en el diabético un índice por encima de 1,3 obliga a medir presión digital porque indica calcificación medial.
Si aparece dolor nuevo sobre una placa estable
Explóralo, no lo analgesies. La necrobiosis lipoídica no ulcerada apenas duele: el dolor nuevo suele significar ulceración o infección incipiente.
Si la placa se ulcera
Descarta arteriopatía, cura en ambiente húmedo con desbridamiento conservador, comprime si el árbol arterial lo permite y suspende el corticoide sobre la úlcera. Antibiótico sistémico solo con infección clínica.
Si la úlcera lleva meses o años sin cerrar
Biópsiala. El carcinoma epidermoide sobre necrobiosis lipoídica de larga evolución está descrito, es raro y es el diagnóstico que no se puede perder.
Si la placa ulcerada duele, huele mal o tiene signos inflamatorios en un pie diabético
Eso sí es urgente: sospecha infección de partes blandas y activa el circuito del pie diabético el mismo día. El resto del estudio de esta enfermedad es preferente, no urgente.
Si el paciente pregunta cuándo desaparecerá la placa
Explica que el objetivo realista es estabilizar y evitar la úlcera. La atrofia y las telangiectasias son cicatriciales y no revierten con ningún tratamiento. Prometer resolución cosmética es la vía rápida al conflicto.
Si vas a valorar si un tratamiento está funcionando
Fotografía seriada con regla. Esta enfermedad evoluciona en meses, y sin fotografía comparable con referencia métrica no se sabe si el tratamiento hace algo o si simplemente pasa el tiempo.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Terapia fotodinámica
- Qué es
- Aplicación de un fotosensibilizante seguida de iluminación de la placa, dentro de la actividad del servicio que dispone de la técnica.
- Cuándo puede ser útil
- Placa resistente a corticoide tópico e inhibidor de calcineurina, en un centro que ya realiza fotodinámica para otras indicaciones.
- Evidencia
- Es la modalidad con más casos favorables publicados en la revisión sistemática de 2023, con 72 mejorías de 80 tratados, sobre una base de casos aislados y con sesgo de publicación casi seguro.
- Cómo se utiliza
- Según el protocolo del servicio, con sesiones repetidas y valoración fotográfica entre ellas.
- Limitación principal
- No está financiada para esta indicación por el Sistema Nacional de Salud y no tiene código específico. La cifra publicada no equivale a una tasa de respuesta de ensayo.
Compresión de la pierna
- Qué es
- Terapia compresiva sobre el componente de estasis que casi siempre acompaña a la placa pretibial.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre que el árbol arterial lo permita, y con más motivo si hay signos de insuficiencia venosa asociada.
- Evidencia
- Quince mejorías de 20 tratados en la revisión sistemática de 2023, con el mismo nivel de evidencia que el resto: series y casos.
- Cómo se utiliza
- Sistema de compresión disponible en el centro, iniciado tras palpar pulsos y medir el índice tobillo-brazo o la presión digital cuando proceda.
- Limitación principal
- Contraindicada la compresión fuerte con índice tobillo-brazo por debajo de 0,8. En el diabético el índice puede estar falsamente elevado por calcificación medial.
Inhibidores de JAK y otras dianas nuevas
- Qué es
- Bloqueo de las vías JAK-STAT e IL-23/IL-17 en una dermatosis granulomatosa que se está reconceptualizando como mediada por interferón.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad muy incapacitante y refractaria, en paciente seleccionado y con expediente de uso fuera de ficha técnica.
- Evidencia
- Casos publicados de respuesta a inhibidores de JAK, incluido abrocitinib, y a ustekinumab, secukinumab y tapinarof entre 2024 y 2026. Es evidencia de caso, y el cambio de fondo es conceptual, no todavía terapéutico.
- Cómo se utiliza
- Con las posologías de sus indicaciones autorizadas, ya que no existe pauta establecida para esta indicación.
- Limitación principal
- No autorizados ni financiados para necrobiosis lipoídica. En la práctica chocan con el visado y la negativa es lo habitual.
Cirugía de exéresis con injerto
- Qué es
- Extirpación de la placa y cobertura con injerto cutáneo.
- Cuándo puede ser útil
- Casos muy seleccionados, esencialmente lesiones estables y no activas con problema funcional o ulceración crónica intratable.
- Evidencia
- Alta tasa de recidiva en el injerto y en el borde cuando se opera sobre placa activa. No hay evidencia que la respalde como opción general.
- Cómo se utiliza
- Planificada con cirugía plástica, tras valorar la perfusión de la extremidad y el estado inflamatorio de la placa.
- Limitación principal
- Sobre placa activa la recidiva es la norma. Es una decisión de excepción, no un escalón terapéutico.
Pentoxifilina oral 400 mg cada 8 horas
- Qué es
- Vasodilatador hemorreológico que el capítulo sitúa en segunda línea, con la hipótesis de mejorar la microcirculación de la placa pretibial.
- Cuándo puede ser útil
- Placa activa o ulcerada en la que se quiere añadir un sistémico de bajo riesgo antes de plantear inmunosupresión o biológicos, sobre todo si coexiste arteriopatía periférica que ya justificaría el fármaco.
- Evidencia
- Casos recogidos en el capítulo: en enfermedad precoz, la inflamación y la induración revirtieron por completo tras 7 y 12 meses de tratamiento, y una úlcera cerró a los 10 meses; en todos persistió la atrofia. Nivel de serie de casos, sin ensayo.
- Cómo se utiliza
- 400 mg por vía oral tres veces al día, con las comidas, durante meses; el capítulo describe respuestas entre los 7 y los 12 meses, de modo que no procede juzgarla antes.
- Limitación principal
- Comercializada en España con indicación autorizada en la claudicación intermitente por arteriopatía periférica: en necrobiosis lipoídica es off-label. Contraindicada tras hemorragia reciente, infarto agudo de miocardio reciente y en la hemorragia retiniana; potencia el efecto de anticoagulantes y de los antidiabéticos, lo que en el paciente diabético obliga a vigilar la glucemia. Requiere ajuste en insuficiencia renal grave.
Perlas terapéuticas
◆La que empieza a doler suele estar ulcerándose
La necrobiosis lipoídica no ulcerada apenas duele. El dolor nuevo sobre una placa estable es un cambio que hay que explorar, no un síntoma que tratar con analgesia. Suele significar ulceración incipiente o infección, y en un pie diabético eso adelanta la visita al mismo día.
◆Trata el borde, protege el centro
Corticoide potente solo en el anillo activo; en el centro atrófico, emoliente y protección física. Aplicarlo sobre el centro empeora la atrofia y facilita la ulceración, y es el error que más se ve. La receta tiene que decir dónde se aplica, no solo qué se aplica.
◆Foto seriada con regla
Esta enfermedad evoluciona en meses. Sin fotografía comparable con referencia métrica no hay forma de saber si el tratamiento hace algo, y toda la literatura de casos arrastra ese mismo problema. Fotografía en la primera visita y en cada revisión, con la misma distancia y la misma luz.
◆Antes de comprimir, palpa pulsos y mide el índice
Con un índice tobillo-brazo por debajo de 0,8, la compresión fuerte está contraindicada. Y en el diabético un índice por encima de 1,3 no tranquiliza: indica calcificación medial y obliga a medir presión digital o presión transcutánea de oxígeno antes de decidir nada.
◆En uno de cada siete, la placa precede a la diabetes
La necrobiosis lipoídica aparece antes del diagnóstico de diabetes en el 14 % de los casos, a la vez en el 24 % y después en el 62 %. Una glucemia normal hoy no cierra el caso: hay que repetir el cribado a lo largo del seguimiento, y decírselo al paciente para que no lo abandone.
◆Úlcera de años que no cierra es igual a biopsia
El carcinoma epidermoide sobre necrobiosis lipoídica de larga evolución es raro, pero está descrito y se ha publicado con desenlace fatal, sobre todo con traumatismo y ulceración previos. Biopsia del borde, no del centro necrótico, y repítela si la sospecha persiste pese a un primer informe inespecífico.
◆El objetivo es estabilizar, no borrar
La atrofia y las telangiectasias son cicatriciales: ningún tratamiento las va a deshacer. Pactar desde la primera visita que el objetivo es frenar el borde y evitar la úlcera convierte una consulta frustrante en una consulta manejable, y evita tratamientos agresivos por ansiedad.
◆El 72 de 80 de la fotodinámica no es una tasa de respuesta
Es un recuento bruto de casos publicados en una literatura donde nadie publica el fracaso. Sirve para orientar, no para prometer. Lo mismo vale para el 70 % de regresión atribuido a los inhibidores de TNF-alfa, que procede de una fuente secundaria y de un metaanálisis que conviene mirar con reservas.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa revisión sistemática de 2023 puso números y puso límites
Nihal y colaboradores revisaron 2016 a 2022 y reunieron 60 artículos con 274 pacientes, de los que 54 trabajos eran casos aislados, 2 series y 4 cohortes retrospectivas. Publicaron los recuentos por modalidad, con la terapia fotodinámica a la cabeza, y a la vez advirtieron de que no se pueden extraer conclusiones estadísticas. Es la referencia que hay que citar en la consulta y en el expediente de uso off-label, y es también el argumento para no prometer resultados a partir de cifras que no son tasas de respuesta.
Fuente: Nihal A, Caplan AS, Rosenbach M, Damsky W, Mangold AR, Shields BE. Int J Dermatol 2023;62:1529-37.Actualización DermRXCambio conceptual: dermatosis granulomatosa mediada por interferón
Entre 2024 y 2026 se han consolidado las vías JAK-STAT e IL-23/IL-17 como dianas, con casos publicados de respuesta a inhibidores de JAK, incluido abrocitinib, y a ustekinumab, secukinumab y tapinarof. El cambio real es de marco: la necrobiosis lipoídica se coloca junto al granuloma anular y a la sarcoidosis en un mismo eje patogénico. Terapéuticamente no se ha traducido todavía en nada prescribible, y conviene decirlo así al paciente que llega con el artículo impreso.
Fuente: Dorf N, Maciejczyk M. Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144.Actualización DermRXSigue sin haber ningún fármaco autorizado
En 2026 la necrobiosis lipoídica continúa sin indicación aprobada en la Unión Europea, y ese hecho es información clínica de primer orden: todo lo que se prescribe exige justificación en la historia, información al paciente y consentimiento conforme al Real Decreto 1015/2009, y en muchos hospitales autorización de la Comisión de Farmacia. La ausencia de novedad regulatoria es lo que sostiene que la primera línea siga siendo un corticoide tópico bien aplicado.
Fuente: Ficha técnica de Decloban, CIMA-AEMPS nº 56530, y Real Decreto 1015/2009.Actualización DermRXLa lesión se afianza como marcador vascular
La revisión narrativa de 2025 sobre dermopatías diabéticas como marcadores predictivos sitúa la necrobiosis lipoídica, junto con el escleredema, en correlación con enfermedad macrovascular y síndrome metabólico. La consecuencia práctica no es terapéutica sino de circuito: quien ve la placa debe pedir el cribado metabólico y revisar el estado de las complicaciones micro y macrovasculares, aunque no vaya a tratar la piel con nada nuevo.
Fuente: Marinescu M, Botnariu GE, Vâță D y cols. J Clin Med 2025;14:7719.Actualización DermRXEl capítulo pone el tabaco y la diabetes en primera línea; la evidencia sobre la placa sigue siendo indirecta
El capítulo sitúa como primer escalón la deshabituación tabáquica y el buen control de la diabetes, con nivel de evidencia de ensayo pequeño, y advierte de que ambos factores, junto con los traumatismos, deciden si la placa se ulcera. En España en 2026 la lectura es la misma que hace la revisión sistemática de 2023: el control glucémico es obligatorio por la retina, el riñón y el pie, pero no hay datos que demuestren que revierta la lesión ya formada, y decirlo evita expectativas falsas. La deshabituación tabáquica, en cambio, sí tiene un mecanismo directo sobre la úlcera por la isquemia de la piel pretibial, y es la única medida de primera línea de todo el capítulo que no exige receta off-label. Conviene añadirla a la anamnesis y a la hoja de recomendaciones, donde hasta ahora no estaba.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Nihal A, et al. Int J Dermatol 2023;62:1529-37 y Marinescu M, et al. J Clin Med 2025;14:7719.Actualización DermRXEl capítulo recoge corticoide sistémico y antiagregantes; los únicos ensayos doble ciego de la enfermedad son negativos
El capítulo propone en segunda línea prednisona oral 1 mg/kg al día y describe una pauta de metilprednisolona con descenso en siete semanas que detuvo la actividad durante siete meses sin recuperar la atrofia, exigiendo vigilancia estrecha de la glucemia en el diabético. Y recoge la terapia antiagregante con un contraste que conviene subrayar: la serie de siete diabéticos con úlceras cicatrizadas con aspirina y dipiridamol se enfrenta a un ensayo doble ciego con aspirina durante 24 semanas y a otro aleatorizado con aspirina 300 mg y dipiridamol durante 8 semanas, ambos sin beneficio. En España en 2026 la prednisona está comercializada y su uso es off-label, con un coste metabólico real en el paciente diabético que solo se justifica ante una placa muy activa o ulcerada y refractaria; los antiagregantes no tienen respaldo para esta indicación, aunque el paciente pueda llevarlos por su riesgo cardiovascular.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de prednisona, CIMA-AEMPS, y Real Decreto 1015/2009.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, tubo de 30 g
- Aplicar poca cantidad solo sobre el borde inflamatorio, una o dos veces al día, con oclusión nocturna si es resistente. No exceder 4 semanas sin revisión ni 50 g por semana.
- Emoliente diario sobre el centro atrófico, sin corticoide.
- Analítica: glucemia basal, HbA1c, perfil lipídico, función renal y cociente albúmina-creatinina.
- Fotografía de la placa con referencia métrica y revisión en 4 semanas.
Uso fuera de ficha técnica: la necrobiosis lipoídica no figura entre las indicaciones autorizadas del clobetasol. Requiere justificación en la historia, información al paciente y consentimiento conforme al Real Decreto 1015/2009. Si la glucemia sale normal, programa reevaluación: en el 62 % la diabetes aparece después.
- Tacrolimus 0,1 % pomada, tubo de 30 g
- Aplicar dos veces al día sobre la placa, incluido el borde, evitando la piel erosionada.
- Emoliente y protección física del centro.
- Valorar compresión de la pierna si el árbol arterial lo permite.
- Revisión en 8 semanas con fotografía comparativa.
Off-label: Protopic 0,1 % está autorizado solo para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 16 años. Antes de indicar compresión, palpa pulsos y mide el índice tobillo-brazo; con índice por debajo de 0,8 no comprimas, y por encima de 1,3 pide presión digital.
- Suspender el corticoide tópico sobre la zona ulcerada
- Cura en ambiente húmedo con apósito no adherente, cambio según exudado.
- Desbridamiento conservador del esfacelo, sin agredir el tejido de granulación.
- Valoración arterial: pulsos, índice tobillo-brazo y presión digital si el índice no es valorable.
- Compresión si la perfusión lo permite, y medición seriada del área.
El corticoide se retira de la úlcera y se mantiene, si procede, solo en el borde inflamatorio no erosionado. Antibiótico sistémico únicamente con infección clínica, nunca por cultivo de superficie. Si la úlcera lleva meses sin cerrar, biopsia del borde.
- Biopsia del borde de la úlcera, punch profundo o huso hasta hipodermis
- Petición explícita al patólogo de descartar carcinoma epidermoide sobre úlcera crónica.
- Cultivo de la lesión solo si hay sospecha clínica de infección.
- Mantener cura en ambiente húmedo y descarga si asienta en zona de apoyo.
- Revisión con plazo cerrado y derivación si no hay progreso.
Es el diagnóstico que no se puede perder: el carcinoma epidermoide sobre necrobiosis lipoídica de larga evolución está descrito, con casos de desenlace fatal. Un primer informe inespecífico no descarta: si la sospecha persiste, se repite la biopsia.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Nihal A, Caplan AS, Rosenbach M, Damsky W, Mangold AR, Shields BE. Treatment options for necrobiosis lipoidica: a systematic review. Int J Dermatol 2023;62:1529-37.
- Necrobiosis Lipoidica. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459318.
- Dorf N, Maciejczyk M. Skin manifestations in diabetes: what is new? Front Med (Lausanne) 2025;12:1640144.
- Marinescu M, Botnariu GE, Vâță D y cols. Diabetic dermopathies as predictive markers of cardiovascular and renal complications: a narrative review. J Clin Med 2025;14:7719.
- Ficha técnica de Decloban 500 microgramos/g pomada (clobetasol propionato), CIMA-AEMPS nº 56530.
- Ficha técnica de Protopic 0,1 % pomada (tacrolimus), CIMA-AEMPS nº 02201004.
- Ficha técnica de Trigon Depot 40 mg/ml suspensión inyectable (triamcinolona acetónido), CIMA-AEMPS nº 44901.
- International Working Group on the Diabetic Foot. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. IWGDF 2023.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.