Depósitos cutáneos | Weedon · Lectura clínica

Un material extraño en la dermis rara vez es un hallazgo neutro: puede ser la primera pista de una insuficiencia renal con calcifilaxia, de una discrasia de células plasmáticas, de una gota no tratada o de un relleno estético que el paciente no mencionó. Esta lectura ordena los depósitos por su aspecto en la hematoxilina-eosina, indica qué tinción, luz polarizada o técnica molecular los identifica y qué estudio sistémico obliga a pedir cada uno.

Calcinosis cutisAmiloidosisGotaPigmentos exógenosRellenos dérmicos

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

El capítulo agrupa materiales que no deberían estar en la dermis o que están en exceso: sales de calcio, hueso y cartílago, depósitos hialinos rosados (amiloide, coloide, material porfírico, proteinosis lipoidea), cristales de urato y pirofosfato, pigmentos endógenos y exógenos, fármacos e implantes. La pregunta útil no es solo «qué es», sino «de dónde viene».
Tres reglas resuelven la mayoría de los casos. El calcio es basófilo, fragmentado y se tiñe con von Kossa o rojo de alizarina. El material eosinófilo amorfo se separa con rojo Congo, PAS y fibras elásticas, y si es amiloide hay que tiparlo. Los pigmentos y cuerpos extraños se aclaran con Perls, Fontana-Masson, luz polarizada y, cuando hace falta, microanálisis.
En 2026 la consecuencia clínica manda: calcifilaxia exige manejo nefrológico urgente, amiloide nodular o sistémico obliga a cribar una gammapatía monoclonal, y un granuloma por relleno o tatuaje cambia el tratamiento y la conversación con el paciente.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El calcio cutáneo se clasifica por su causa, no por su aspecto, que es casi siempre el mismo

Distrófico, metastásico, idiopático, iatrogénico y calcifilaxia comparten grumos basófilos fragmentados con reacción de cuerpo extraño. Lo que los separa es el contexto: tejido previamente dañado con calcio y fósforo normales, hipercalcemia o hiperfosfatemia, lesión nodular sin alteración metabólica en escroto, oreja o talón, o calcificación de pequeñas arteriolas con necrosis en un paciente renal. El informe debe animar a pedir calcio, fósforo, PTH y función renal si no constan.

La calcifilaxia se diagnostica por calcio en arteriolas pequeñas del tejido subcutáneo, no por la úlcera

Calcificación de la media de arteriolas de pequeño calibre, hiperplasia de la íntima, trombosis y paniculitis calcificante con necrosis grasa son la firma. El depósito puede ser fino y solo visible con von Kossa, por lo que la biopsia debe ser profunda, en huso o en sacabocados doble, del borde de la lesión. Existe también en pacientes sin insuficiencia renal, con warfarina, hiperparatiroidismo o enfermedad hepática.

Ante un depósito eosinófilo amorfo, el rojo Congo es el primer paso y la tipificación el segundo

Amiloide, coloide, material de la porfiria, proteinosis lipoidea, depósitos de IgM e hialinosis comparten aspecto en la HE. La birrefringencia verde manzana con rojo Congo define amiloide; luego hay que saber de qué proteína procede, porque AL, AA, ATTR, beta-2 microglobulina y queratina tienen pronósticos y tratamientos opuestos. La espectrometría de masas sobre tejido microdiseccionado es hoy el patrón de referencia para tipar.

Amiloidosis macular y liquen amiloideo son cutáneas; la nodular es un trastorno de células plasmáticas

Las formas maculares, liquenoides, bifásicas y auriculares derivan de queratinocitos dañados por rascado y se marcan con citoqueratinas; no requieren estudio hematológico. La amiloidosis nodular deposita cadenas ligeras producidas por un clon local de células plasmáticas, se asocia a Sjögren y conectivopatías y, aunque su progresión a enfermedad sistémica es poco frecuente, justifica proteinograma, cadenas ligeras libres y seguimiento.

La gota requiere fijación en alcohol o tejido en fresco si se quiere ver el cristal

En formol los cristales de urato monosódico se disuelven y queda un material amorfo, plumoso y pálido rodeado de histiocitos y células gigantes. Si se sospecha un tofo, conviene enviar una parte en alcohol absoluto o examinar el aspirado en fresco con polarización compensada: agujas con birrefringencia negativa. El pirofosfato cálcico resiste mejor el formol y forma cristales romboidales cortos con birrefringencia positiva débil.

Los pigmentos se identifican por color, localización celular y tres tinciones

Perls para hierro, Fontana-Masson para melanina y luz polarizada o campo oscuro para metales y cristales resuelven casi todo. La ocronosis forma fibras ocres en «plátano»; la argiria, gránulos negros en membranas basales ecrinas; la crisiasis, gránulos en macrófagos con birrefringencia anaranjada; la minociclina, pigmento en macrófagos con patrones que combinan hierro y melanina; la amiodarona, lipofuscina perivascular.

Un granuloma de cuerpo extraño en la cara de un adulto obliga a preguntar por rellenos

Ácido hialurónico, silicona líquida, polimetilmetacrilato, hidroxiapatita cálcica o ácido poliláctico dejan huellas morfológicas reconocibles: lagos basófilos acelulares, vacuolas de tamaño variable en «queso suizo», microesferas regulares o partículas birrefringentes. Muchos pacientes no lo mencionan. Identificar el material orienta el tratamiento: hialuronidasa solo sirve para el ácido hialurónico.

Repaso

Los depósitos cutáneos, uno a uno

Agrupados por lo que se ve primero en la hematoxilina-eosina y por la tinción o prueba que los confirma.

Calcio, hueso y cartílago

Calcinosis cutis distrófica y metastásica

Grumos basófilos fracturados

Histología: Depósitos azul-violáceos, quebradizos, a menudo con artefacto de corte y reacción de células gigantes. En la metastásica afectan también vasos y tejido sano.
Claves / IHQ: von Kossa en negro, rojo de alizarina rojo-anaranjado. Valorar calcio, fósforo, PTH, vitamina D y función renal.
Clínica: La distrófica aparece sobre tejido dañado: dermatomiositis juvenil, esclerosis sistémica, lupus, cicatrices. La metastásica, en hipercalcemia o hiperfosfatemia, sobre todo renal.

Calcinosis idiopáticas

Nódulo calcificado sin alteración metabólica

Histología: Nódulo calcificado subepidérmico, masas calcificadas en dermis escrotal, depósitos subcutáneos grandes en la calcinosis tumoral, eliminación transepidérmica en la del talón.
Claves / IHQ: En la escrotal se discute el origen en quistes epidérmicos calcificados. La calcinosis tumoral familiar hiperfosfatémica se debe a variantes en GALNT3, FGF23 o KL.
Clínica: Nódulo calcificado subepidérmico en cara u oreja infantil; escroto en adultos jóvenes; talón tras punciones neonatales; lesiones tipo milio en el síndrome de Down.

Calcifilaxia

Calcio en arteriolas, necrosis grasa

Histología: Calcificación de la media de arteriolas subcutáneas, hiperplasia intimal, microtrombos, paniculitis calcificante y necrosis isquémica de epidermis y dermis.
Claves / IHQ: von Kossa para depósitos finos. Diferenciar de la esclerosis de Mönckeberg, que calcifica arterias mayores sin necrosis.
Clínica: Placas violáceas reticuladas muy dolorosas que se ulceran en abdomen, muslos o zonas acras. Mortalidad elevada: requiere control del dolor, de las heridas y del metabolismo mineral.

Osteoma cutis y osificación secundaria

Hueso laminar con osteocitos

Histología: Espículas o placas de hueso maduro en dermis o hipodermis, con sistemas de Havers y líneas de cemento; médula grasa ocasional.
Claves / IHQ: Primaria en el espectro GNAS (osteodistrofia de Albright, osteoma cutis en placa, heteroplasia ósea progresiva). La fibrodisplasia osificante progresiva (ACVR1) es endocondral y alcanza la piel desde planos profundos.
Clínica: La secundaria es la más frecuente: pilomatricoma, nevos, carcinoma basocelular, cicatrices de acné. La tetraciclina puede teñirla de azul.

Lesiones cartilaginosas

Cartílago hialino o elástico

Histología: Cartílago de madurez variable dentro de la dermis, aislado o junto a anejos y hamartomas.
Claves / IHQ: Trago accesorio con cartílago elástico central; condroma cutáneo sin conexión ósea; siringoma condroide con estroma condromixoide.
Clínica: Trago accesorio preauricular o cervical; exostosis subungueal con capuchón cartilaginoso y radiografía característica.

Amiloide y amiloidosis

Amiloidosis sistémica AL

Amiloide en vasos y fibras dérmicas

Histología: Material eosinófilo, fisurado, en dermis, paredes vasculares, alrededor de adipocitos («anillos amiloides») y en anejos.
Claves / IHQ: Rojo Congo con birrefringencia verde manzana; IHQ kappa/lambda poco fiable; tipificación por espectrometría de masas. La grasa abdominal aspirada es una muestra accesible.
Clínica: Púrpura por pellizco, púrpura periorbitaria, pápulas céreas, macroglosia, distrofia ungueal. Obliga a buscar daño cardíaco y renal y la discrasia subyacente.

Amiloidosis AA y hereditarias

Escasa en piel, perivascular

Histología: Depósitos discretos perivasculares, raramente evidentes en biopsias cutáneas rutinarias.
Claves / IHQ: La AA pierde la afinidad por rojo Congo tras permanganato potásico. Tipificar siempre por proteómica; NLRP3, MEFV y TTR orientan el estudio genético.
Clínica: Inflamación crónica (artritis, hidradenitis supurativa, lepra lepromatosa), síndromes autoinflamatorios y, en ATTR, neuropatía y miocardiopatía.

Amiloidosis macular, liquen amiloideo y variantes

Glóbulos en papilas dérmicas ensanchadas

Histología: Glóbulos amorfos pequeños en papilas dérmicas, melanófagos; en el liquen amiloideo, hiperqueratosis y acantosis de rascado.
Claves / IHQ: Positivos para citoqueratinas (CK5/6, 34betaE12). Cristal violeta y tioflavina T ayudan; el rojo Congo puede ser débil por la escasez del depósito.
Clínica: Pigmentación ondulada interescapular, pápulas pruriginosas en espinillas. Formas bifásicas, auricular, anosacra y poiquilodérmica. En familias con liquen amiloideo interescapular pensar en MEN2A (RET).

Amiloidosis nodular primaria localizada

Masas de amiloide y células plasmáticas

Histología: Grandes acúmulos de amiloide en dermis e hipodermis, alrededor de vasos y anejos, con células plasmáticas y cuerpos de Russell en la periferia.
Claves / IHQ: Negativa para citoqueratinas. Restricción de cadenas ligeras en las células plasmáticas; tipificación AL por proteómica.
Clínica: Nódulos céreos únicos o múltiples en piernas, cara o acras, asociados a Sjögren. Cribar gammapatía y seguir en el tiempo.

Amiloidosis secundaria localizada

Amiloide en estroma tumoral

Histología: Pequeños depósitos en el estroma de carcinoma basocelular, queratosis seborreica, poroma, pilomatricoma o enfermedad de Bowen.
Claves / IHQ: Derivado de queratina; no exige ningún estudio adicional.
Clínica: Hallazgo incidental sin implicaciones sistémicas.

Otros depósitos hialinos y cristales

Gota

Material plumoso pálido con empalizada

Histología: Lagos amorfos pálidos o grisáceos con aspecto plumoso, rodeados de histiocitos en empalizada y células gigantes multinucleadas.
Claves / IHQ: En alcohol se conservan agujas pardas con birrefringencia negativa. De Galantha tiñe los uratos.
Clínica: Tofos en hélix, articulaciones y bursas; en ancianos con diuréticos pueden ser de aparición precoz y sobre nódulos de Heberden.

Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico

Cristales romboidales en material basófilo

Histología: Depósitos basófilos con cristales cortos romboidales y reacción histiocitaria, en tejidos periarticulares.
Claves / IHQ: Birrefringencia positiva débil; resisten mejor el formol que los uratos.
Clínica: Rodilla, muñeca y hombro de ancianos; buscar hiperparatiroidismo, hemocromatosis e hipomagnesemia en pacientes jóvenes.

Proteinosis lipoidea

Hialino perivascular en capas de cebolla

Histología: Material hialino PAS positivo resistente a diastasa, alrededor de vasos, glándulas ecrinas y en bandas perpendiculares a la epidermis.
Claves / IHQ: Rojo Congo negativo. Variantes bialélicas de ECM1. Calcificaciones intracraneales en hoz en la amígdala.
Clínica: Llanto ronco desde la lactancia, pápulas en rosario en el borde palpebral, cicatrices varioliformes, infiltración de labios y lengua.

Milio coloide

Masas fisuradas sobre elastosis solar

Histología: Masas eosinófilas homogéneas con fisuras en la dermis papilar, a menudo con zona de Grenz y elastosis solar alrededor en la forma adulta.
Claves / IHQ: Tiñe con PAS, cristal violeta y tioflavina; las técnicas de fibras elásticas lo separan del amiloide. La forma juvenil deriva de queratinocitos.
Clínica: Pápulas translúcidas amarillentas en cara, orejas y dorso de manos de piel fotoexpuesta; variantes tras hidroquinona o hidrocarburos.

Depósitos porfíricos, de IgM e hialinosis

Manguitos hialinos perivasculares

Histología: Material PAS positivo alrededor de capilares superficiales en porfirias; depósitos dérmicos de IgM en la macroglobulinemia; masas hialinas profundas en la hialinosis masiva y en la fibromatosis hialina.
Claves / IHQ: Rojo Congo negativo. IgM monoclonal y MYD88 L265P en la macroglobulinemia. ANTXR2 en el síndrome de fibromatosis hialina.
Clínica: Fotosensibilidad en porfirias; pápulas translúcidas en Waldenström; nódulos, hipertrofia gingival y contracturas en la fibromatosis hialina.

Corticoide depositado y angiopatía hialina

Lagos pálidos con hendiduras

Histología: Lagos de material pálido finamente granular con espacios en forma de cristal y escasos histiocitos; en el granuloma de pulso, anillos hialinos con células gigantes.
Claves / IHQ: Contexto de infiltración previa de queloides o articulaciones; el granuloma de pulso deriva de material vegetal impactado.
Clínica: Nódulo blanco-amarillento en zona infiltrada; lesiones orales o perianales en el granuloma de pulso.

Pigmentos endógenos y metales

Ocronosis endógena y exógena

Fibras ocres en forma de plátano

Histología: Fibras de colágeno engrosadas, curvas y fragmentadas, de color ocre, en la dermis papilar y media, con granuloma ocasional.
Claves / IHQ: No es hierro: Perls negativo. Azul de metileno o violeta de cresilo las oscurecen; la dermatoscopia orienta antes de biopsiar.
Clínica: Alcaptonuria (HGD) con pigmento azulado en escleróticas y orejas y artropatía; forma exógena tras hidroquinona prolongada en la cara.

Hemosiderina y hemocromatosis

Gránulos pardos Perls positivos

Histología: Hemosiderina en macrófagos perivasculares y alrededor de glándulas ecrinas, a menudo con aumento de melanina basal.
Claves / IHQ: Perls positivo; Fontana para el componente melánico.
Clínica: Hemocromatosis HFE, estasis venosa, dermatosis purpúricas pigmentadas, solución de Monsel en biopsias previas.

Argiria y crisiasis

Gránulos negros finos sin reacción

Histología: Plata en membranas basales ecrinas y fibras elásticas; oro en macrófagos perivasculares.
Claves / IHQ: Campo oscuro: plata como «estrellas en el cielo»; oro con birrefringencia anaranjada. El microanálisis por energía dispersiva confirma el metal.
Clínica: Pigmentación gris-azulada permanente en áreas fotoexpuestas y lúnulas; exposición a coloides de plata o sales de oro.

Otros metales

Pigmento en macrófagos o membranas

Histología: Mercurio y bismuto con gránulos similares a la plata; aluminio en histiocitos de citoplasma granular violáceo en nódulos vacunales.
Claves / IHQ: El aluminio de vacunas puede producir seudolinfoma; la tinción con aluminón o el microanálisis lo confirman.
Clínica: Arsénico con hiperpigmentación «en gotas de lluvia», queratosis y carcinomas; plomo con ribete gingival; titanio en prótesis y cosméticos.

Fármacos, tatuajes e implantes

Pigmentación por minociclina

Macrófagos con hierro y melanina

Histología: Tipo I en cicatrices con pigmento Perls positivo; tipo II en piernas con pigmento positivo para Perls y Fontana; tipo III difusa con melanina basal.
Claves / IHQ: La combinación de tinciones permite clasificarla; el tipo III se parece a una hiperpigmentación postinflamatoria.
Clínica: Pigmentación azul-gris o «barro» tras tratamientos prolongados. Se aclara lentamente al retirar el fármaco.

Amiodarona y otros fármacos

Lipofuscina perivascular dérmica

Histología: Gránulos pardo-amarillentos en macrófagos perivasculares de la dermis; en antipalúdicos, pigmento mixto con hierro y melanina.
Claves / IHQ: Lipofuscina positiva con Fontana, PAS y Sudán negro y autofluorescente. Fenotiazinas con aumento melánico.
Clínica: Pigmentación gris-azulada fotoexpuesta con amiodarona; pretibial con antipalúdicos; flagelada con bleomicina o setas shiitake.

Tatuajes

Pigmento perivascular en macrófagos

Histología: Pigmento en macrófagos y fibroblastos alrededor de vasos; reacciones liquenoides, espongióticas, granulomatosas, seudolinfomatosas o queratoacantomatosas.
Claves / IHQ: El rojo es el color más reactivo. Los granulomas sarcoideos en tatuajes obligan a descartar sarcoidosis sistémica.
Clínica: Reacción confinada a un color, uveítis asociada, migración de pigmento a ganglios con riesgo de confusión con melanoma metastásico en biopsias de ganglio.

Rellenos dérmicos e implantes

Vacuolas o lagos con granuloma

Histología: Ácido hialurónico en lagos basófilos acelulares; silicona en vacuolas variables; PMMA en microesferas regulares; hidroxiapatita en esferas basófilas; ácido poliláctico en partículas birrefringentes alargadas.
Claves / IHQ: Azul alcián positivo para hialurónico. La luz polarizada separa materiales birrefringentes. Descartar biopelícula si hay inflamación aguda.
Clínica: Nódulos tardíos inflamatorios o no inflamatorios en cara y labios, a veces tras infección, vacunas o inmunoterapia.

Oxalato, mioesferulosis y otros

Cristales amarillos o saculos con cuerpos

Histología: Cristales de oxalato amarillentos, radiados y birrefringentes en paredes vasculares; mioesferulosis con sáculos que contienen hematíes alterados por lípidos.
Claves / IHQ: Polarización para oxalato; las «endobodies» de la mioesferulosis no son hongos (PAS y Grocott negativos).
Clínica: Oxalosis primaria o en diálisis con livedo y necrosis; mioesferulosis tras pomadas oleosas o cirugía nasosinusal.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las confusiones más frecuentes cuando el material extraño se parece a otro.

Amiloide frente a milio coloide y proteinosis lipoidea

Aspecto: Amiloide: fisurado, perivascular y en adipocitos. Coloide: masas en dermis papilar con elastosis. Proteinosis: capas concéntricas perivasculares y perpendiculares.
Rojo Congo: Amiloide con verde manzana; coloide adulto puede ser débil; proteinosis lipoidea negativa.
Otras tinciones: PAS más intenso en proteinosis y coloide; citoqueratinas en amiloide macular y coloide juvenil; fibras elásticas en el coloide.
Consecuencia: Amiloide nodular o sistémico: estudio hematológico. Coloide: fotoprotección. Proteinosis: estudio genético ECM1 y neurológico.

Amiloidosis nodular frente a sistémica AL con afectación cutánea

Clínica: Nodular: nódulos aislados sin púrpura ni afectación orgánica. Sistémica: púrpura, macroglosia, síntomas cardíacos o renales.
Histología: Nodular: masa dérmica con abundantes células plasmáticas. Sistémica: depósitos vasculares y perianexiales, menos plasmocitos locales.
Laboratorio: En ambos: cadenas ligeras libres, inmunofijación, NT-proBNP, troponina y proteinuria.
Pronóstico: Nodular indolente con baja tasa de progresión; sistémica determinada por la afectación cardíaca.

Gota frente a nódulo reumatoide y granuloma anular profundo

Centro: Gota: material pálido plumoso con fantasmas de cristales. Nódulo reumatoide: fibrina eosinófila intensa. Granuloma anular: mucina y colágeno degenerado.
Polarización: Agujas con birrefringencia negativa en tejido no fijado en formol; nada en los otros dos.
Contexto: Hiperuricemia y artritis; factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP; niño o adulto sin artropatía.
Pista: Si el material es pálido y no hay fibrina, pedir que se recorte material en fresco o en alcohol.

Ocronosis exógena frente a melasma y pigmentación por fármacos

Clínica: Ocronosis: pápulas negro-azuladas «en caviar» sobre fondo hiperpigmentado tras años de hidroquinona. Melasma: mácula parda simétrica sin pápulas.
Histología: Fibras ocres curvadas en la dermis frente a melanina epidérmica y melanófagos.
Dermatoscopia: Estructuras globulares y arciformes gris-azuladas en la ocronosis; red pseudorreticular parda en el melasma.
Consecuencia: Suspender hidroquinona; el láser puede empeorar la ocronosis si se trata como melasma.

Calcifilaxia frente a vasculopatía livedoide y paniculitis lúpica

Clínica: Calcifilaxia: dolor desproporcionado, placa reticulada y necrosis en paciente renal o con warfarina. Vasculopatía livedoide: maléolos con atrofia blanca.
Histología: Calcio en la media arteriolar y en lóbulos grasos frente a trombos hialinos en capilares dérmicos sin calcio; la paniculitis lúpica muestra lobulillo con linfocitos y hialinización.
Tinciones: von Kossa positivo en calcifilaxia; PAS en trombos de la vasculopatía; IFD útil en lupus.
Riesgo de error: Biopsias superficiales no muestran el calcio arteriolar: repetir con muestra profunda si la sospecha es alta.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Escenarios en los que el hallazgo de un depósito debe cambiar lo que se hace después.

Siun paciente en hemodiálisis presenta placas violáceas reticuladas, muy dolorosas, en abdomen o muslos

Pensaría en calcifilaxia antes que en celulitis. Haría una biopsia profunda en huso del borde, pediría von Kossa y comunicaría la sospecha al nefrólogo el mismo día. Revisaría warfarina, aportes de calcio y vitamina D y producto fosfocálcico, y plantearía analgesia, cuidado de heridas sin desbridamientos agresivos y valoración multidisciplinar.

Siuna biopsia de pápulas céreas periorbitarias o de púrpura por pellizco muestra amiloide con rojo Congo

Lo trataría como amiloidosis sistémica hasta demostrar lo contrario. Pediría cadenas ligeras libres en suero, inmunofijación sérica y urinaria, NT-proBNP, troponina, proteinuria y remisión preferente a hematología, además de tipificación del amiloide por espectrometría de masas. Un retraso diagnóstico en la AL cardíaca reduce las opciones terapéuticas.

Siun adulto refiere picor crónico interescapular con pigmentación ondulada y la biopsia muestra glóbulos en papilas

Confirmaría amiloidosis macular, preguntaría por roce con esponjas o toallas y por notalgia parestésica y explicaría que no implica afectación sistémica. Recomendaría suprimir la fricción y tratar el prurito. Si hay antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides o feocromocitoma, solicitaría estudio de RET.

Sila pieza de un nódulo blanquecino periarticular llega fijada en formol con material amorfo pálido y empalizada histiocitaria

Sugeriría gota tofácea en el informe, pediría ácido úrico y función renal y derivaría a reumatología para tratamiento hipouricemiante con objetivo. Si quedara material, solicitaría examen en fresco con polarización. Revisaría diuréticos y consumo de alcohol, y no esperaría a una crisis articular para iniciar estudio.

Siuna paciente consulta por nódulos inflamatorios en labios o surcos nasogenianos meses después de un tratamiento estético

Preguntaría por el producto, la fecha y desencadenantes recientes como infecciones, vacunas o procedimientos dentales. Si hay dudas sobre el material o mala respuesta, biopsiaría para identificarlo. Ante ácido hialurónico valoraría hialuronidasa; ante productos permanentes, corticoides intralesionales o antiinflamatorios y, si hay sospecha de biopelícula, cultivo y antibióticos.

Siuna mujer que usa cremas aclarantes desde hace años presenta pigmentación azul-negruzca en pómulos que empeora

Sospecharía ocronosis exógena. Confirmaría con dermatoscopia y, si es preciso, biopsia pequeña buscando fibras ocres. Indicaría suspender toda hidroquinona y fotoprotección estricta, advertiría de la lentitud de la mejoría y evitaría tratamientos agresivos de melasma que pueden empeorar el cuadro.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Si el calcio se ve en la piel, el informe debe pedir calcio, fósforo y PTH

La histología no distingue calcinosis distrófica de metastásica. Una frase en el informe recordando el estudio del metabolismo mineral evita que una hiperfosfatemia o un hiperparatiroidismo pasen inadvertidos.

◆El amiloide en grasa subcutánea dibuja anillos alrededor de los adipocitos

Ese patrón en una biopsia profunda o en un aspirado de grasa abdominal sugiere amiloidosis sistémica, sobre todo AL o ATTR, y no aparece en las formas cutáneas primarias.

◆En la amiloidosis macular el rojo Congo puede fallar por falta de material

Los glóbulos son pequeños. Cristal violeta, tioflavina T e IHQ para citoqueratinas mejoran la sensibilidad. Varios cortes seriados ayudan más que repetir la biopsia.

◆Inyecciones repetidas pueden crear su propio amiloide

La insulina y otros péptidos terapéuticos forman amiloidomas en el punto de inyección que simulan lipohipertrofia y reducen la absorción del fármaco. Rotar la zona y biopsiar los nódulos duros cambia el control glucémico.

◆Las biopsias de tatuaje con granulomas exigen descartar sarcoidosis

La reacción puede ser la primera manifestación de una sarcoidosis sistémica. Radiografía de tórax, calcio, función renal y revisión oftalmológica son razonables si los granulomas son sarcoideos.

◆La argiria no tiene reacción inflamatoria: el pigmento está, no molesta

Gránulos negros diminutos en membranas basales ecrinas, sin macrófagos cargados ni inflamación. Preguntar por plata coloidal y productos de herbolario.

◆El pigmento en el ganglio de un paciente tatuado no es necesariamente melanoma

El pigmento de tatuaje drena a ganglios y puede confundirse en PET-TC y en la biopsia con metástasis. La IHQ melanocítica y la morfología del pigmento resuelven la duda.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

ClasificaciónLa nomenclatura del amiloide es hoy proteica y la tipificación por proteómica es obligatoria

El libro listaba AL, AA, ATTR, beta-2 microglobulina y un amiloide de queratina, y confiaba la tipificación a tinciones como el permanganato. La Sociedad Internacional de Amiloidosis reconoce en 2022 cuarenta y dos proteínas fibrilares humanas y cuatro formas iatrogénicas que aparecen como nódulos subcutáneos en el punto de inyección. La IHQ de cadenas ligeras tiene falsos positivos y negativos; la microdisección láser con espectrometría de masas es la referencia para tipar, y en la piel separa AL, ATTR y queratina con implicaciones opuestas.

Fuentes: Buxbaum JN, et al. Amyloid. 2022. PMID: 36420821. Janodia R, Schwartz RA. Dermatology. 2026. PMID: 41528921.

TerapéuticaLa amiloidosis AL tiene un tratamiento de primera línea con anticuerpo anti-CD38

En 2012 el texto mencionaba el melfalán como tratamiento de referencia. El ensayo ANDROMEDA demostró que añadir daratumumab a ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona aumenta las respuestas hematológicas y la supervivencia libre de deterioro orgánico, y es el esquema estándar. Esto convierte la biopsia cutánea que detecta amiloide en un punto de inflexión pronóstico: cuanto antes se identifica una AL, menor es el daño cardíaco irreversible.

Fuente: Kastritis E, et al. N Engl J Med. 2021. PMID: 34192431.

NefrologíaLa calcifilaxia se entiende como arteriolopatía sistémica, también fuera de la insuficiencia renal

El libro la presentaba como variante metastásica ligada al hiperparatiroidismo. Hoy se reconoce como una arteriolopatía calcificante con inhibidores de la calcificación deficientes (fetuína A, proteína Gla de la matriz dependiente de vitamina K), lo que explica el papel de la warfarina y los casos no urémicos. No hay tratamientos validados por ensayos; el tiosulfato sódico, la paratiroidectomía y el oxígeno hiperbárico se usan de forma individualizada, siempre con control del dolor y de las heridas.

Fuente: Nigwekar SU, et al. N Engl J Med. 2018. PMID: 29719190.

GenéticaOsificación, ocronosis y depósitos hialinos tienen hoy dianas terapéuticas

Lo que en 2012 eran curiosidades genéticas tiene ahora tratamiento. El palovaroteno, agonista del receptor gamma del ácido retinoico, reduce la osificación heterotópica en la fibrodisplasia osificante progresiva, a costa de cierre epifisario prematuro en niños. La nitisinona bloquea la producción de ácido homogentísico en la alcaptonuria y frena la ocronosis. La fibromatosis hialina juvenil y la hialinosis sistémica infantil se agrupan como síndrome de fibromatosis hialina por variantes en ANTXR2, con gravedad graduada.

Fuentes: Pignolo RJ, et al. J Bone Miner Res. 2023. PMID: 36583535. Ranganath LR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020. PMID: 32822600. Zhu Y, et al. Mol Genet Genomic Med. 2022. PMID: 35726349.

ReumatologíaLa gota se confirma por imagen y se trata con objetivo de uricemia

El libro citaba alopurinol, antiinflamatorios y colchicina. Hoy la ecografía con signo del doble contorno y la tomografía de doble energía identifican depósitos de urato sin biopsia, y la estrategia es mantener la uricemia por debajo de 6 mg/dl, o de 5 mg/dl si hay tofos, para disolverlos. La seudogota se denomina enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, con criterios de clasificación propios desde 2023.

Fuente: Dalbeth N, et al. Lancet. 2021. PMID: 33798500.

ExposicionesTatuajes y rellenos dérmicos pasan de anécdota a problema epidemiológico

El capítulo solo mencionaba silicona y colágeno bovino. Hoy los rellenos de ácido hialurónico son la causa más frecuente de granuloma por cuerpo extraño facial, con nódulos tardíos desencadenados por infecciones o vacunas. En tatuajes, la Unión Europea restringe desde 2022 sustancias en tintas y estudios poblacionales sugieren una asociación con linfoma que aún no demuestra causalidad. Ambos datos justifican preguntar sistemáticamente por tatuajes y procedimientos estéticos ante granulomas o adenopatías pigmentadas.

Fuentes: Rivers JK. J Cosmet Dermatol. 2022. PMID: 35451214. Nielsen C, et al. EClinicalMedicine. 2024. PMID: 38827888.

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Índice de las lecturas de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Guía clínica de la A a la Z: amiloidosis, calcinosis y pigmentaciones→Comparativas clínicas de diagnóstico diferencial→Manejo de efectos adversos: pigmentación por fármacos→Todas las lecturas clínicas→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 14, «Cutaneous Deposits». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

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