Dermatitis seborreica, eccema venoso y eccemas de patrón propio: cómo reconocerlos, qué estudiar y cómo escalar el tratamiento
Sobre la sección «Juvenile plantar dermatosis; ‘Metabolic’ eczema and eczema associated with systemic disease; Pityriasis alba; Post-traumatic eczema; Seborrhoeic dermatitis; Venous eczema; The management of eczema; Murray Williams’ warts» del capítulo 23, «Eczema, Lichenification, Prurigo and Erythroderma» (J. Berth-Jones) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo de Berth-Jones reúne eccemas con una morfología o un terreno que orientan por sí mismos: la dermatosis plantar juvenil, la pitiriasis alba, el eccema postraumático y los eccemas ligados a enfermedad metabólica o inmunodeficiencia, la dermatitis seborreica con sus variantes y la foliculitis por Malassezia, el eccema venoso y, al final, los principios de tratamiento comunes a todos los eccemas. La lectura conserva esa estructura y la actualiza a octubre de 2026: prevalencia real de la dermatitis seborreica, evidencia Cochrane de los antifúngicos tópicos, retirada del ketoconazol oral, roflumilast en espuma fuera de Europa, dermatitis de cabeza y cuello por dupilumab, posicionamiento europeo sobre la foliculitis por Malassezia, clasificación CEAP de 2020 y guía vascular europea para el eccema venoso, y la guía europea viva de eccema atópico como marco para la escalera terapéutica, desde el emoliente hasta los biológicos y los inhibidores de JAK.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- La dermatitis seborreica es frecuente, en torno al 4 % de la población y más del 5 % de los adultos, crónica y recidivante. Se controla, no se cura: antifúngico tópico como base, corticoide suave o inhibidor de calcineurina en brotes y mantenimiento intermitente. Una forma grave, extensa o de inicio brusco obliga a pensar en VIH, enfermedad neurológica o un fármaco, y a revisar el diagnóstico diferencial.
- El eccema venoso es la expresión cutánea de la hipertensión venosa (CEAP C4a). Sin tratar la causa recidiva: compresión tras medir el índice tobillo-brazo, ecografía dúplex y valoración de cirugía o ablación endovenosa. La piel de estas piernas se sensibiliza con facilidad, de modo que el eccema que empeora con el tratamiento pide pruebas epicutáneas, no un corticoide más potente.
- La escalera terapéutica del eccema sigue la fase clínica: fomentos y vendajes húmedos en el agudo, corticoide tópico de potencia adecuada y luego mantenimiento proactivo dos días por semana, inhibidores de calcineurina en cara y pliegues, fototerapia y, en formas graves, sistémicos clásicos o biológicos e inhibidores de JAK. Antes de escalar, hay que buscar sensibilización, infección, sarna o mala adherencia.
Claves de la lectura
El eccema con patrón propio se diagnostica por la morfología y el terreno, no por la histología
La dermatosis plantar juvenil, la pitiriasis alba, la dermatitis seborreica y el eccema venoso comparten una histología espongiótica poco específica; lo que permite nombrarlos es la combinación de edad, localización, aspecto y contexto. El antepié brillante y fisurado de un escolar, las manchas hipocrómicas descamativas en la cara de un niño atópico, la descamación grasienta de cejas y surcos nasogenianos o el eccema perimaleolar sobre una pierna con varices son diagnósticos clínicos. La biopsia se reserva para cuando algo no encaja: lesión fija que no responde, infiltración, distribución atípica o sospecha de micosis fungoide, pénfigo foliáceo o enfermedad de Darier. En esos casos la histología sí discrimina, aunque no defina el eccema.
La dermatitis seborreica se controla con antifúngicos y se mantiene con pautas intermitentes
El papel de Malassezia se demuestra sobre todo por la respuesta a los tratamientos que reducen la levadura. La revisión Cochrane de 2015 confirmó que ketoconazol 2 % y ciclopirox 1 % superan al placebo y que el ketoconazol iguala a los corticoides con menos efectos adversos. Por eso el antifúngico tópico es la base: champú de ketoconazol, ciclopirox, piritiona de cinc o sulfuro de selenio dos o tres veces por semana en el cuero cabelludo, y crema o gel de ketoconazol en cara y tronco. El corticoide de baja potencia o el inhibidor de calcineurina, este fuera de ficha técnica, se añaden durante pocos días en brotes. Después basta un mantenimiento semanal, porque la recaída es la norma.
Una dermatitis seborreica grave o de inicio brusco es un signo de alarma
El libro ya señalaba la dermatitis seborreica como marcador precoz de infección por VIH, y sigue siéndolo: ante una forma extensa, inflamatoria o resistente en un adulto joven conviene ofrecer serología. Otros terrenos que la agravan son la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos, la parálisis facial o medular, la inmovilidad, el alcoholismo y la depresión, y algunos fármacos. Hoy hay que añadir la dermatitis de cabeza y cuello que aparece en pacientes con dermatitis atópica tratados con dupilumab, que puede parecer seborreica y tiene un componente de Malassezia. Si la clínica cambia de forma brusca, también hay que revisar el diagnóstico: pénfigo foliáceo, lupus, tiña o linfoma pueden imitarla.
La foliculitis por Malassezia es la gran confundida con el acné y se diagnostica al microscopio
Se presenta como pápulas y pústulas foliculares monomorfas, pruriginosas, en la parte alta del tronco, hombros y a veces cara, sin comedones ni quistes. Aparece en adultos jóvenes con calor, sudor y ropa oclusiva, tras antibióticos de amplio espectro, con corticoides o en inmunodeprimidos y trasplantados. El examen directo del contenido de una pústula con hidróxido potásico y una tinción muestra abundantes levaduras redondas sin hifas; la biopsia con PAS confirma los casos dudosos. El posicionamiento de la EADV de 2023 propone antifúngico tópico en formas leves y sistémico, itraconazol o fluconazol, en las extensas, con mantenimiento tópico semanal porque recidiva con facilidad.
El eccema venoso no se cura sin tratar la hipertensión venosa
Berth-Jones lo define como eccema secundario a hipertensión venosa y subraya que no depende de la estasis ni de la presencia de varices visibles. La clasificación CEAP de 2020 lo sitúa en C4a, junto con la pigmentación; la lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca son C4b y la corona flebectásica, C4c. Eso implica que todo eccema venoso merece ecografía dúplex y valoración vascular, porque la ablación endovenosa del reflujo superficial y la compresión mantenida reducen la inflamación, la recidiva y el riesgo de úlcera. El corticoide tópico alivia el brote, pero es un tratamiento sintomático, y su uso prolongado con potencias altas adelgaza una piel ya vulnerable.
En las piernas, la alergia de contacto a la medicación es la complicación más previsible
La piel con eccema venoso o úlcera crónica es especialmente permeable y está muy inflamada, y recibe durante meses antibióticos tópicos, antisépticos, apósitos, vendajes de pasta y emolientes con perfumes o lanolina. Las series europeas encuentran sensibilización en alrededor de la mitad de los pacientes con úlceras crónicas, a menudo múltiple. Los alérgenos habituales son la neomicina y otros aminoglucósidos, la lanolina y los alcoholes de lana, el bálsamo del Perú y los perfumes, la colofonia, los corticoides tópicos y los derivados del caucho de vendas y medias. El empeoramiento con el tratamiento o la extensión fuera de la zona tratada son la pista para hacer pruebas epicutáneas con la serie basal europea y series de medicamentos y vendajes.
La pitiriasis alba y la dermatosis plantar juvenil se explican y se esperan más que se tratan
Ambas son dermatosis infantiles benignas y autolimitadas, más frecuentes en niños con piel atópica, y lo más útil es dar un diagnóstico seguro y evitar tratamientos agresivos. En la pitiriasis alba el problema es la hipopigmentación residual, que tarda meses en recuperarse; la fotoprotección reduce el contraste y el emoliente quita la descamación. Si persiste inflamación, un corticoide suave o tacrolimus tópico, este último fuera de ficha, aceleran la mejoría. En la dermatosis plantar juvenil la clave es reconocer el antepié brillante y fisurado que respeta los espacios interdigitales, cuidar la barrera con urea o pomadas oclusivas y descartar tinea pedis y alergia al calzado cuando el cuadro no es típico.
Antes de subir de escalón hay que preguntarse por qué no responde el eccema
El libro propone que un eccema agudo que no ha mejorado casi por completo en tres o cuatro semanas obliga a buscar factores que lo perpetúen, y esa pregunta sigue siendo la más rentable de la consulta. Las causas habituales son la sensibilización a un componente del propio tratamiento, la sobreinfección por Staphylococcus aureus o herpes simple, una sarna o una tiña enmascaradas por corticoides, la irritación laboral o doméstica no resuelta, la fotosensibilidad y, sobre todo, la mala adherencia por corticofobia o por cantidad insuficiente de producto. Revisar unidades de punta de dedo, rascar para un examen directo, tomar un cultivo o hacer pruebas epicutáneas resuelve muchos casos sin necesidad de un sistémico.
El tratamiento de mantenimiento proactivo cambia la forma de usar los corticoides tópicos
Berth-Jones ya describía inducir la remisión con un corticoide potente y mantenerlo solo dos días por semana en las zonas que recaen. Esa estrategia se ha consolidado: el metaanálisis de Schmitt mostró que fluticasona, aceponato de metilprednisolona y tacrolimus en pauta proactiva reducen los brotes frente al vehículo, y la guía europea viva de eccema atópico la recomienda en pacientes con brotes frecuentes. Las formas que hoy se usan son corticoide de potencia moderada o alta dos días por semana en tronco y extremidades, y tacrolimus 0,1 % o 0,03 % dos veces por semana en cara, cuello y pliegues. Reduce la dosis acumulada y evita el ciclo de brote, corticoide diario y rebote.
Los sistémicos clásicos ya no son el techo terapéutico del eccema grave
En 2010 la escalera terminaba en ciclosporina, azatioprina, metotrexato o micofenolato, con fototerapia y radioterapia superficial para casos seleccionados. En 2026 la ciclosporina sigue siendo el sistémico más rápido para un brote grave y el metotrexato una opción de mantenimiento barata, como confirmó el ensayo TREAT en niños, pero en la dermatitis atópica moderada a grave se dispone de dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab, y de los inhibidores de JAK abrocitinib, baricitinib y upadacitinib, con las restricciones europeas de 2023 en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular o neoplásico. Para el eccema crónico de manos existen delgocitinib tópico y alitretinoína. Los corticoides orales quedan para rescates cortos.
Los eccemas de esta sección y sus tratamientos, uno a uno
Cada entidad y cada herramienta terapéutica que el libro describe en esta parte del capítulo, con su clínica, cómo se confirma y cómo se maneja en octubre de 2026.
Patrones infantiles y localizados
Dermatosis plantar juvenil
3-14 años · antepié- Clínica
- Eritema, brillo vidrioso y fisuras dolorosas en la superficie de apoyo del antepié y los pulpejos, simétricas, que respetan el arco plantar y los espacios interdigitales. Predomina en varones escolares deportistas; empeora en invierno y con calzado oclusivo; puede afectar los pulpejos de las manos.
- Diagnóstico
- Clínico. Raspado con examen directo y cultivo si hay afectación interdigital, asimetría o descamación en mocasín, para excluir tiña. Pruebas epicutáneas con serie de calzado (cromo, caucho, colas) si se afecta el dorso o la clínica es atípica. Histología espongiótica inespecífica, a veces con obstrucción ductal.
- Manejo
- Explicar que suele resolverse antes de la adolescencia. Calcetines de algodón o mezcla absorbente, cambio frecuente, plantillas absorbentes y calzado transpirable, aunque la mejoría es irregular. Emolientes oclusivos o urea 10 % por la noche, pasta al óxido de cinc en fisuras y corticoide de potencia moderada en brotes inflamatorios cortos.
Pitiriasis alba
Niños 3-16 años · cara- Clínica
- Manchas redondeadas u ovales de 0,5 a 2 cm, mal delimitadas, hipocrómicas y con descamación fina, a veces con eritema inicial. Mejillas, región perioral y mentón; en un quinto de los niños, también cuello, brazos y hombros. Más visible en fototipos altos y tras el bronceado; dura meses o más de un año.
- Diagnóstico
- Clínico. La dermatoscopia muestra áreas blancas sin estructura con bordes difusos, descamación y vello normalmente pigmentado. La luz de Wood acentúa poco la mancha, a diferencia del vitíligo. Examen directo si hay dudas con pitiriasis versicolor; biopsia ante lesiones persistentes en tronco de un adulto para excluir micosis fungoide hipopigmentada.
- Manejo
- Fotoprotección y emoliente, y tranquilizar sobre la repigmentación lenta. Si hay inflamación, corticoide de baja potencia durante dos a tres semanas o tacrolimus 0,03-0,1 % o pimecrolimus 1 % dos veces al día, fuera de ficha técnica en esta indicación; tacrolimus superó al placebo en repigmentación en un ensayo pequeño. Tratar la dermatitis atópica subyacente.
Eccema postraumático y de cicatrices
Fenómeno isomórfico- Clínica
- Placas eccematosas que aparecen sobre una herida, una quemadura, una cicatriz quirúrgica o un traumatismo, en personas con o sin eccema previo. Es un fenómeno de Koebner poco habitual en los eccemas y suele confundirse con infección o con alergia de contacto a apósitos y antisépticos.
- Diagnóstico
- Descartar sobreinfección con cultivo, alergia de contacto a clorhexidina, povidona, adhesivos, neomicina o cianoacrilatos con pruebas epicutáneas, y reacción a material de sutura. La histología muestra dermatitis espongiótica subaguda inespecífica.
- Manejo
- Corticoide tópico de potencia moderada en tandas cortas, emoliente sin perfume y retirada de cualquier producto sospechoso. Tiende a recidivar al suspender, por lo que conviene pasar a pauta intermitente. Si coincide con dolor neuropático o hipoestesia, valorar un componente neurológico.
Dermatitis del lecho donante de safena
Tras bypass coronario- Clínica
- Placas pardo-rojizas, ligeramente costrosas y descamativas, con alguna papulovesícula, a lo largo de la cicatriz de extracción de la vena safena, meses o años después de la cirugía. Puede acompañarse de alteración sensitiva en el territorio del nervio safeno.
- Diagnóstico
- Clínico y por contexto quirúrgico. Explorar sensibilidad y edema; ecografía si hay signos de insuficiencia venosa. Diferenciar de celulitis recurrente, eccema venoso y dermatitis de contacto. La biopsia, si se hace, muestra espongiosis subaguda.
- Manejo
- Corticoide tópico de potencia moderada y emoliente; compresión ligera si hay edema. Recidiva al retirar el corticoide, por lo que se mantiene en pauta proactiva. Las series describen resolución paralela a la recuperación de la neuropatía sensitiva en uno o dos años.
Queratosis seborreicas eruptivas tras eccema
Verrugas de Murray Williams- Clínica
- Aparición de múltiples queratosis seborreicas pequeñas en las zonas donde se ha resuelto un eccema extenso o una eritrodermia, en los meses siguientes a la curación. Tienden a regresar en cinco o seis meses.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con aberturas pseudocomedónicas, quistes de milio, patrón cerebriforme y borde bien definido. Diferenciarlas del signo de Leser-Trélat, que aparece sin eccema previo y obliga a buscar una neoplasia interna, sobre todo digestiva.
- Manejo
- Explicar el fenómeno y esperar; crioterapia o curetaje si molestan. Si no hay antecedente claro de eccema en la misma zona, o se acompañan de acantosis nigricans o palmas en callo, hacer estudio de neoplasia oculta.
Eccema ligado a enfermedad metabólica o inmunodeficiencia
Enteropatía dermatogénica y malabsorción
Relación bidireccional- Clínica
- Una dermatosis inflamatoria extensa puede causar malabsorción subclínica que mejora al controlar la piel; a la inversa, la malabsorción puede asociarse a eccema por carencias. Muchos casos antiguos de eccema por malabsorción eran dermatitis herpetiforme mal clasificada.
- Diagnóstico
- Ante eccema extenso con diarrea, pérdida de peso o anemia: hemograma, ferritina, albúmina, cinc, calcio, magnesio, vitamina B12 y fólico, y anticuerpos antitransglutaminasa IgA con IgA total. Biopsia con inmunofluorescencia directa si hay vesículas excoriadas en codos, rodillas o glúteos.
- Manejo
- Tratar la dermatosis y corregir las carencias; dieta sin gluten y dapsona si se confirma dermatitis herpetiforme, recordando que la dapsona está registrada pero no comercializada en España. Derivar a digestivo ante malabsorción establecida.
Déficit de cinc y acrodermatitis enteropática
SLC39A4 o adquirido- Clínica
- Dermatitis erosiva, costrosa y de borde neto en zonas periorificiales, acras y del pañal, con queilitis, paroniquia, alopecia y diarrea. La forma hereditaria empieza al destete; la adquirida aparece en nutrición parenteral, cirugía bariátrica, alcoholismo, enfermedad inflamatoria intestinal o lactantes prematuros.
- Diagnóstico
- Cinc plasmático bajo, en ayunas y sin hemólisis, y fosfatasa alcalina baja. Estudio genético de SLC39A4 en la forma congénita. La histología muestra palidez de la epidermis superior con paraqueratosis. Diferenciar de dermatitis seborreica y candidiasis.
- Manejo
- Sulfato o gluconato de cinc oral, 1-3 mg/kg/día de cinc elemento en la forma hereditaria, de por vida, y suplemento hasta normalizar en la adquirida. La respuesta cutánea es rápida, en días. Vigilar cobre si la suplementación es prolongada.
Pelagra y enfermedad de Hartnup
Niacina y triptófano- Clínica
- Dermatitis fotosensible simétrica en dorso de manos, cara y escote (collar de Casal), con diarrea y alteración neuropsiquiátrica. La enfermedad de Hartnup, por defecto del transportador SLC6A19, produce un cuadro pelagroide intermitente; también la isoniazida y el síndrome carcinoide.
- Diagnóstico
- Diagnóstico clínico apoyado en contexto: alcoholismo, malnutrición, isoniazida o carcinoide. Aminoaciduria neutra en Hartnup; niveles urinarios de metabolitos de la niacina si están disponibles; 5-hidroxiindolacético urinario si se sospecha carcinoide.
- Manejo
- Nicotinamida oral, en torno a 100 mg cada 6-8 horas hasta la resolución y después dosis de mantenimiento, con complejo vitamínico B y fotoprotección. Revisar la isoniazida, que debe ir acompañada de piridoxina, y tratar la causa de fondo.
Fenilcetonuria
Eccema en 25 % sin tratar- Clínica
- Eccema de tipo atópico en los primeros años en una cuarta parte de los niños no tratados, con piel y pelo claros por menor síntesis de melanina. Hoy es excepcional gracias al cribado neonatal, pero puede reaparecer si se abandona la dieta.
- Diagnóstico
- Cribado neonatal de fenilalanina. En un adolescente o adulto con eccema que ha abandonado la dieta, comprobar la fenilalanina plasmática con la unidad de metabolopatías.
- Manejo
- Restricción de fenilalanina y fórmula especial, con sapropterina o pegvaliasa en pacientes seleccionados según la unidad de metabolopatías. El eccema mejora con la dieta y recae al suspenderla; el tratamiento tópico es el habitual.
Errores innatos de la inmunidad con eccema
Clasificación IUIS 2024- Clínica
- Eccema grave de inicio precoz con infecciones recurrentes, diarrea, trombocitopenia o autoinmunidad. Incluye síndrome de Wiskott-Aldrich, IPEX, síndrome de Omenn, déficit de PGM3 o CARD11 y algunas hipogammaglobulinemias en varones; la antigua enfermedad de Jung, con piodermitis y foliculitis, pertenece a este grupo.
- Diagnóstico
- Hemograma con volumen plaquetario (plaquetas pequeñas en Wiskott-Aldrich), inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias, IgE y eosinófilos. Derivación a inmunología para panel genético de errores innatos de la inmunidad según la clasificación de la IUIS de 2024.
- Manejo
- Tratamiento tópico habitual y control precoz de infecciones. El tratamiento definitivo puede ser el trasplante de progenitores hematopoyéticos o la terapia génica en el síndrome de Wiskott-Aldrich; las inmunoglobulinas sustitutivas en las hipogammaglobulinemias.
Síndromes de hiper-IgE
STAT3 y DOCK8- Clínica
- Eccema impetiginizado desde el periodo neonatal, abscesos fríos estafilocócicos, neumonías con neumatoceles, candidiasis mucocutánea y, en la forma STAT3 dominante, facies tosca, retención de dientes temporales y fracturas. La forma DOCK8 recesiva asocia infecciones víricas cutáneas extensas y alergia alimentaria.
- Diagnóstico
- IgE sérica muy elevada, habitualmente por encima de 2000 UI/ml, con eosinofilia; puntuación clínica del NIH y estudio genético de STAT3, DOCK8, ZNF341 o IL6ST. Una IgE alta aislada en una dermatitis atópica grave no basta para el diagnóstico.
- Manejo
- Profilaxis antibiótica antiestafilocócica, antifúngicos, baños con antisépticos diluidos y control del eccema. En el déficit de DOCK8 el trasplante de progenitores es curativo; en la forma STAT3, seguimiento pulmonar y dental en unidad de inmunodeficiencias.
Dermatitis seborreica por localizaciones
Caspa y dermatitis seborreica del cuero cabelludo
Forma más frecuente- Clínica
- Desde descamación fina sin inflamación hasta placas eritematosas perifoliculares que confluyen, con escamas amarillentas y grasientas, picor y extensión a la línea de implantación frontal (corona seborreica) y a la región retroauricular, donde aparece una fisura costrosa que se sobreinfecta. Puede acompañarse de otitis externa.
- Diagnóstico
- Clínico. En tricoscopia predominan vasos arboriformes finos y escamas amarillentas, frente a los puntos y glóbulos rojos de la psoriasis. Descartar tiña capitis en niños y adultos con placas alopécicas o adenopatías, y alergia de contacto a tintes o conservantes si el cuadro es agudo.
- Manejo
- Champú de ketoconazol 2 %, ciclopirox 1,5 %, piritiona de cinc o sulfuro de selenio dos o tres veces por semana durante cuatro semanas y después una vez por semana. Ácido salicílico 3-5 % para escamas adherentes. Brotes: solución o champú de corticoide de potencia moderada o alta, como clobetasol en champú de contacto corto, pocos días.
Dermatitis seborreica facial y blefaritis
Cejas, glabela, surcos- Clínica
- Eritema y descamación grasienta en la parte medial de las cejas, la glabela, los surcos nasogenianos, el bigote y la barba. Se agrava con el estrés, el cansancio y el frío, y mejora parcialmente con el sol. La blefaritis da bordes palpebrales rojos con escamas blancas y costras que pueden destruir folículos pilosos.
- Diagnóstico
- Clínico. Dermatoscopia con escamas amarillentas y vasos puntiformes o lineales irregulares. Diferenciar de rosácea, lupus eritematoso, dermatitis de contacto, dermatitis perioral inducida por corticoides y, en atópicos con dupilumab, dermatitis de cabeza y cuello.
- Manejo
- Ketoconazol 2 % en crema o gel una o dos veces al día dos a cuatro semanas y luego una o dos veces por semana. Brotes: hidrocortisona 1 % o un corticoide de potencia baja unos días, o tacrolimus 0,1 % o pimecrolimus 1 %, fuera de ficha técnica. Blefaritis: higiene palpebral diaria con toallitas o champú infantil diluido; oftalmología si hay queratitis.
Dermatitis seborreica del tronco
Petaloide, pitiriasiforme, folicular- Clínica
- La forma petaloide, típica de varones, afecta la región preesternal e interescapular con pápulas foliculares pardo-rojizas que confluyen en placas circinadas con escama fina central y borde más grasiento. La pitiriasiforme es una erupción extensa parecida a la pitiriasis rosada que llega al cuello. La folicular simula foliculitis o enfermedad de Darier.
- Diagnóstico
- Examen directo para excluir pitiriasis versicolor, más plana y asimétrica. Biopsia si hay pápulas parduzcas queratósicas agrupadas (Darier) o costras en zonas centrales del tronco con erosiones (pénfigo foliáceo o eritematoso), con inmunofluorescencia directa.
- Manejo
- Gel o champú de ketoconazol aplicado como jabón en el tronco dos o tres veces por semana, crema antifúngica y corticoide de baja o moderada potencia en brotes. Ropa transpirable. Mantenimiento semanal en épocas de calor.
Dermatitis seborreica flexural y genital
Intertrigo seborreico- Clínica
- Eritema difuso, bien delimitado y poco descamativo en axilas, ingles, región submamaria, ombligo y área anogenital, con fisuras costrosas en el fondo del pliegue. El sudor, la sobreinfección y los tratamientos inadecuados lo convierten en una dermatitis exudativa que desborda el pliegue.
- Diagnóstico
- Examen directo y cultivo de escamas del borde para descartar tiña y candidiasis; luz de Wood para el eritrasma, de fluorescencia rojo coral. Pruebas epicutáneas si hay sospecha de alergia a textiles o a la medicación. Pensar en psoriasis invertida, enfermedad de Hailey-Hailey y dermatitis de contacto.
- Manejo
- Como el intertrigo: secar el pliegue, tejidos que absorban la humedad, antifúngico azólico tópico y corticoide de baja potencia o inhibidor de calcineurina, fuera de ficha, durante pocos días. Evitar corticoides potentes por la atrofia y las estrías en pliegues.
Dermatitis seborreica generalizada y eritrodérmica
Forma grave- Clínica
- Extensión progresiva desde las zonas seborreicas hasta afectar gran parte de la superficie, con posibles eccemas a distancia de tipo dishidrótico o numular y, en casos raros, eritrodermia. Es más frecuente en inmunodepresión, enfermedad neurológica o tras retirar corticoides sistémicos.
- Diagnóstico
- Serología de VIH, hemograma y bioquímica. Biopsia, idealmente de varias zonas, para descartar psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, toxicodermia o linfoma cutáneo de células T; estudio de sangre periférica con citometría si hay eritrodermia.
- Manejo
- Antifúngico tópico extenso, corticoide de potencia moderada y emolientes. Itraconazol oral 100-200 mg/día durante una a tres semanas, fuera de ficha técnica en esta indicación, controlando interacciones y función hepática. En casos rebeldes, prednisona en ciclo corto, fototerapia UVB de banda estrecha o isotretinoína a dosis bajas fuera de ficha.
Sebopsoriasis
Solapamiento- Clínica
- Placas en zonas seborreicas con escama más gruesa y borde más neto que en la dermatitis seborreica, sin ser una psoriasis típica. Es frecuente en pacientes con antecedentes familiares de psoriasis y algunos evolucionan a psoriasis franca.
- Diagnóstico
- Explorar uñas, pliegue interglúteo, ombligo y articulaciones; preguntar por antecedentes familiares. La histología puede ser intermedia y no siempre resuelve; la tricoscopia con glóbulos rojos regulares orienta a psoriasis.
- Manejo
- Antifúngico tópico más calcipotriol o la asociación calcipotriol y betametasona en cuero cabelludo en tandas; inhibidores de calcineurina en cara, fuera de ficha. Si evoluciona a psoriasis extensa, tratarla como tal.
Terreno y vecinos de la dermatitis seborreica
Dermatitis seborreica en la infección por VIH
Marcador precoz- Clínica
- Formas más extensas, inflamatorias y resistentes que en la población general, a menudo con afectación facial intensa, tronco y pliegues. Puede ser la primera manifestación de la infección y empeorar con la progresión de la inmunodepresión.
- Diagnóstico
- Serología de VIH en toda dermatitis seborreica grave o de inicio brusco en un adulto, sobre todo con otros signos como candidiasis oral, herpes zóster o foliculitis eosinofílica. Histología con más afectación folicular, células plasmáticas y queratinocitos necróticos.
- Manejo
- Mismo tratamiento tópico y antirretrovirales eficaces, que mejoran la dermatosis al recuperar la inmunidad. Precaución con itraconazol por las interacciones con inhibidores de proteasa y potenciadores farmacocinéticos.
Dermatitis seborreica neurológica
Parkinson, parálisis- Clínica
- Dermatitis seborreica facial intensa en pacientes con enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, con seborrea; también unilateral tras parálisis facial y en lesionados medulares. La inmovilidad y la acumulación de sebo sobre una piel que no se mueve parecen favorecerla.
- Diagnóstico
- Clínico. Su aparición en un anciano sin antecedentes puede preceder al diagnóstico de Parkinson; vale la pena preguntar por temblor, rigidez o hiposmia. Revisar fármacos con efecto extrapiramidal.
- Manejo
- Antifúngico tópico de mantenimiento con ayuda del cuidador y lavado facial frecuente. La levodopa puede mejorar la seborrea. En residencias, simplificar las pautas a una aplicación diaria y champú dos veces por semana.
Dermatitis seborreica del lactante
Costra láctea- Clínica
- Escamas amarillentas adherentes en el cuero cabelludo en las primeras semanas de vida, a veces con placas eritematosas bien delimitadas en pliegues y zona del pañal, sin prurito apreciable ni afectación del estado general. Se resuelve en meses.
- Diagnóstico
- Clínico. La falta de prurito y el inicio muy precoz la separan de la dermatitis atópica, aunque algunos lactantes evolucionan a ella. Eritrodermia con diarrea y fallo de medro obliga a descartar inmunodeficiencia (antigua enfermedad de Leiner), histiocitosis o déficit de cinc.
- Manejo
- Aceite o emoliente para reblandecer, cepillado suave y champú infantil; ketoconazol 2 % crema en placas persistentes. Corticoide de baja potencia muy breve en pliegues inflamados. La evidencia de las intervenciones es escasa, según Cochrane.
Foliculitis por Malassezia
Foliculitis pitirospórica- Clínica
- Pápulas y pústulas foliculares monomorfas y pruriginosas en tronco superior, hombros, cuello y a veces cara, sin comedones. Adultos jóvenes, calor y sudor, ropa oclusiva, antibióticos de amplio espectro, corticoides, trasplante, síndrome de Down y pacientes en cuidados intensivos.
- Diagnóstico
- Examen directo del contenido de la pústula con hidróxido potásico y tinción (azul de metileno, Parker o blanco de calcoflúor): levaduras redondas abundantes sin hifas. Biopsia con PAS o Grocott en dudas. Respuesta al antifúngico como confirmación pragmática.
- Manejo
- Leve: ketoconazol champú o gel, o sulfuro de selenio, aplicados diez minutos sobre tronco a diario dos a cuatro semanas. Extensa: itraconazol 200 mg/día una a tres semanas o fluconazol 100-200 mg/día, fuera de ficha técnica. Mantenimiento tópico una o dos veces por semana; retirar antibióticos innecesarios.
Dermatitis de cabeza y cuello asociada a dupilumab
Dermatitis atópica en biológico- Clínica
- Eritema facial y cervical, a veces con descamación seborreica o aspecto rosaceiforme, que aparece o persiste durante el tratamiento con dupilumab mientras el resto del cuerpo mejora. Se ha descrito hasta en un 10 % de los pacientes y se acompaña con frecuencia de conjuntivitis.
- Diagnóstico
- Excluir alergia de contacto facial con pruebas epicutáneas, rosácea, demodicosis y dermatitis seborreica. La IgE frente a Malassezia suele estar elevada; el estudio de piel lesional muestra una firma inmune de tipo 22 con expansión clonal de linfocitos T.
- Manejo
- Antifúngico tópico y, si no basta, itraconazol oral unas semanas, fuera de ficha técnica; inhibidores de calcineurina en cara. Si persiste e interfiere, cambiar a tralokinumab, lebrikizumab o un inhibidor de JAK, que suelen controlar esta localización.
Eccema venoso y piel de la pierna
Eccema venoso
CEAP C4a- Clínica
- Placas eritematosas, descamativas y a menudo exudativas en la cara interna del tobillo y el tercio inferior de la pierna, con edema, varices, púrpura, hemosiderosis y corona flebectásica. Predomina en mujeres de edad media o avanzada, obesas o con trombosis venosa profunda previa; puede aparecer en otras zonas de hipertensión venosa, como fístulas arteriovenosas.
- Diagnóstico
- Clínico, con clasificación CEAP. Ecografía dúplex venosa para identificar reflujo superficial, perforante o profundo y obstrucción. Índice tobillo-brazo antes de comprimir. Pruebas epicutáneas si empeora con el tratamiento; cultivo solo si hay signos de infección.
- Manejo
- Compresión de 20-40 mmHg mantenida, elevación de piernas, ejercicio de la bomba muscular y pérdida de peso. Corticoide de potencia moderada en brotes cortos y emoliente sin sensibilizantes; tacrolimus tópico fuera de ficha. Derivar a cirugía vascular para ablación endovenosa del reflujo superficial.
Lipodermatoesclerosis y atrofia blanca
CEAP C4b- Clínica
- La lipodermatoesclerosis aguda es una placa indurada, roja y muy dolorosa en la cara interna de la pierna que se confunde con celulitis; la crónica da la pierna en botella de champán invertida. La atrofia blanca son cicatrices estrelladas blancas con telangiectasias, propensas a úlceras pequeñas muy dolorosas.
- Diagnóstico
- Clínico y ecográfico venoso. Evitar la biopsia en la lipodermatoesclerosis, que cicatriza mal; si es imprescindible, sacabocados en el borde. En atrofia blanca extensa sin insuficiencia venosa, estudiar vasculopatía livedoide con trombofilia.
- Manejo
- Compresión, que en la fase aguda debe introducirse de forma progresiva por el dolor. Pentoxifilina 400 mg tres veces al día como coadyuvante y danazol o estanozolol solo en casos excepcionales. Tratamiento del reflujo venoso.
Acroangiodermatitis (pseudo-Kaposi)
Proliferación vascular- Clínica
- Pápulas y placas violáceas o purpúricas en el dorso del pie, los dedos y alrededor del tobillo en piernas con hipertensión venosa grave, en el muñón de amputados o sobre fístulas arteriovenosas. Simula un sarcoma de Kaposi.
- Diagnóstico
- Biopsia: proliferación de capilares de pared gruesa en dermis superficial con extravasación de hematíes y hemosiderina; inmunohistoquímica HHV-8 negativa, que la distingue del sarcoma de Kaposi, y CD34 negativo alrededor de los vasos.
- Manejo
- Compresión y corrección de la hipertensión venosa o de la fístula. Corticoide tópico si hay eccema asociado. Dapsona o eritromicina se han descrito en casos aislados.
Dermatitis de contacto alérgica en piernas
Medicamentos y apósitos- Clínica
- Eccema que empeora con el tratamiento, se extiende más allá de la zona aplicada, con bordes que reproducen la forma de un apósito o un vendaje, o que aparece a distancia. Muy frecuente en pacientes con eccema venoso y úlceras crónicas de larga evolución.
- Diagnóstico
- Pruebas epicutáneas con la serie basal europea, series de medicamentos tópicos, corticoides y vendajes, y los productos propios del paciente. Lectura a los días 2 y 4, y a ser posible al 7 para corticoides y neomicina.
- Manejo
- Retirar el alérgeno relevante y simplificar: vaselina blanca como emoliente, apósitos sin adhesivos acrílicos ni colofonia, y corticoide tópico al que no esté sensibilizado. Entregar una lista de productos seguros y de los que evitar.
Autoeccematización
Reacción a distancia- Clínica
- Erupción papulovesiculosa simétrica en antebrazos, manos, muslos y tronco que aparece días o semanas después de un brote de eccema venoso, una úlcera infectada o una dermatitis de contacto en la pierna. Puede progresar a eritrodermia.
- Diagnóstico
- Diagnóstico de exclusión: descartar sarna con dermatoscopia y examen directo, toxicodermia, dermatitis de contacto aerotransportada y penfigoide en fase no ampollosa en el anciano, con biopsia e inmunofluorescencia si hay duda.
- Manejo
- Tratar el foco: compresión, control de la infección con antibiótico sistémico si hay celulitis o infección clínica y retirada de sensibilizantes. Corticoide tópico potente en las lesiones a distancia; prednisona en ciclo corto si es extensa.
Herramientas diagnósticas del eccema
Pruebas epicutáneas
Serie basal europea- Clínica
- Indicadas en eccemas atípicos, asimétricos, de cara, párpados, manos y pies, en eccemas de pierna, en los que empeoran con el tratamiento y en cualquier eccema que no responde como se espera. No son rutinarias en la dermatitis atópica típica ni en la dermatitis seborreica.
- Diagnóstico
- Serie basal europea y series específicas según la exposición, con lecturas al día 2 y 4 según la guía de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto. Evitar el brote agudo, el corticoide potente en la espalda y la exposición solar previa; valorar la relevancia de cada positivo.
- Manejo
- Se pueden realizar con dosis bajas de ciclosporina o con biológicos si es imprescindible, asumiendo cierto riesgo de falsos negativos. Repetir positivos dudosos cuando el eccema esté controlado, por la piel excitada o espalda irritable.
IgE total y prueba de parche atópica
Utilidad limitada- Clínica
- El libro proponía la IgE total para apoyar el carácter atópico de un eccema de distribución atípica. Hoy se sabe que una quinta parte de las dermatitis atópicas tienen IgE normal y que muchos no atópicos la tienen alta.
- Diagnóstico
- La IgE total y específica no diagnostica eccema; sirve para orientar alergia inmediata, síndromes de hiper-IgE o sensibilización a Malassezia. La prueba de parche atópica con aeroalérgenos sigue sin papel en la práctica habitual.
- Manejo
- Pedir IgE específica o prick solo si hay historia de reacción inmediata, y no retirar alimentos por una sensibilización sin clínica. En el eccema grave de inicio precoz con infecciones, la IgE muy alta orienta a estudio de inmunodeficiencia.
Examen directo, cultivo y frotis
Consulta- Clínica
- Todo eccema que cambia de comportamiento o no responde puede estar complicado por dermatofitos, Candida, sarna, Staphylococcus aureus o herpes simple. La tiña incógnito y la sarna en un paciente eccematoso son los errores más frecuentes.
- Diagnóstico
- Examen directo con hidróxido potásico y cultivo o PCR de escamas para hongos; dermatoscopia y raspado para ácaros; cultivo bacteriano con antibiograma si hay costras melicéricas o pústulas, buscando SARM; PCR de herpes ante erosiones en sacabocados.
- Manejo
- Tratar lo que se demuestra: antifúngico, permetrina o ivermectina oral, antibiótico sistémico según antibiograma o aciclovir o valaciclovir. Un cultivo positivo sin clínica de infección no justifica antibiótico.
Biopsia e inmunofluorescencia
Casos dudosos- Clínica
- Útil cuando el eccema no responde, es fijo, infiltrado o se presenta en un anciano con prurito intenso, o cuando la clínica sugiere psoriasis, micosis fungoide, pénfigo foliáceo o dermatitis herpetiforme.
- Diagnóstico
- Biopsia con sacabocados de 4 mm de lesión activa para hematoxilina-eosina y otra perilesional para inmunofluorescencia directa; serologías de penfigoide (BP180 y BP230) y desmogleínas si procede. Clonalidad T si se sospecha linfoma.
- Manejo
- En el penfigoide no ampolloso, que el libro ya señalaba, el diagnóstico cambia el tratamiento: corticoide tópico potente extenso, doxiciclina o dupilumab fuera de ficha en la UE. Repetir la biopsia si la sospecha de linfoma persiste.
Escalera terapéutica del eccema
Emolientes y cuidado de la piel
Todas las fases- Clínica
- Base de todo tratamiento del eccema, en fase aguda, subaguda y crónica. Reducen la xerosis, el picor y la necesidad de corticoide. Evitar jabones, baños largos y calientes, perfumes y productos con sensibilizantes.
- Diagnóstico
- Valorar cantidad real usada: en un adulto con eccema extenso se necesitan entre 250 y 500 g por semana. Preguntar por ingredientes que sensibilizan, como lanolina, perfumes, metilisotiazolinona o propóleo.
- Manejo
- Aplicar emoliente sin perfume al menos dos veces al día y tras el baño; sustituto del jabón. Los aceites de baño hacen resbaladiza la bañera, un riesgo en ancianos. La crema acuosa con laurilsulfato sódico irrita y no debe usarse como emoliente de permanencia.
Corticoides tópicos
Potencia según zona y fase- Clínica
- Tratamiento antiinflamatorio de primera línea. Potencia baja en cara, párpados, pliegues y genitales; moderada o alta en tronco y extremidades; muy alta en palmas, plantas y eccema dishidrótico agudo. La infradosificación por miedo es más frecuente que el exceso.
- Diagnóstico
- Calcular la cantidad con unidades de punta de dedo, unos 0,5 g por superficie de dos palmas. Revisar atrofia, estrías, telangiectasias y dermatitis perioral, y preguntar por corticofobia con escalas como TOPICOP.
- Manejo
- Una aplicación al día hasta la remisión, en general una a dos semanas, y después pauta proactiva dos días por semana en las zonas que recaen. Bajo oclusión o vendaje húmedo aumenta la absorción, útil en brotes cortos y vigilado en niños.
Inhibidores de calcineurina tópicos
Tacrolimus y pimecrolimus- Clínica
- Tacrolimus 0,03 % desde los dos años y 0,1 % desde los dieciséis, y pimecrolimus 1 %, autorizados en dermatitis atópica. Muy útiles en cara, párpados y pliegues, y fuera de ficha en dermatitis seborreica, pitiriasis alba y eccema venoso. Escozor transitorio inicial.
- Diagnóstico
- No requieren analítica. Advertir de la intolerancia al alcohol con rubefacción y del escozor de los primeros días; evitar su uso sobre piel infectada por herpes.
- Manejo
- Dos veces al día en brote y dos veces por semana como mantenimiento proactivo. El metaanálisis de 2021 no halló aumento global de cáncer ni de cáncer cutáneo y sí una asociación con linfoma de riesgo absoluto muy pequeño; se mantiene la recomendación de fotoprotección.
Fomentos astringentes y vendajes
Agudo y lesiones excoriadas- Clínica
- En el eccema agudo exudativo y vesiculoso, como el dishidrótico, los fomentos secan y calman. En el subagudo y crónico, los vendajes húmedos y las vendas de pasta protegen del rascado y aumentan la penetración de los tópicos.
- Diagnóstico
- Seleccionar al paciente: exudación, lesiones excoriadas o liquenificadas en piernas o brazos, o niño con brote extenso. Vigilar la hipotermia en vendajes húmedos extensos y la maceración.
- Manejo
- Permanganato potásico diluido al 1:10 000, de color rosa pálido, o sulfato de cobre o de cinc al 1:1000 en fomentos de diez minutos dos o tres veces al día durante pocos días. Vendaje húmedo con corticoide diluido o emoliente bajo dos capas de malla tubular, una húmeda y otra seca, durante siete a catorce días.
Antihistamínicos y antiinfecciosos
Uso dirigido- Clínica
- Los antihistamínicos sedantes se han usado para mejorar el sueño en los brotes, pero no tratan el eccema y no están recomendados de forma rutinaria. Los antibióticos solo están indicados si hay infección clínica.
- Diagnóstico
- Valorar sobreinfección por la presencia de costras melicéricas, pústulas o dolor, no por un cultivo positivo; descartar eccema herpético ante erosiones monomorfas y fiebre.
- Manejo
- Hidroxizina a dosis máxima de 100 mg/día en adultos y 50 mg/día en ancianos, evitada si hay riesgo de QT largo, y solo unos días. Cefalexina o cloxacilina orales en la impetiginización extensa; ácido fusídico o mupirocina tópicos durante no más de una semana para limitar resistencias y sensibilización.
Fototerapia
UVB de banda estrecha- Clínica
- Opción para el eccema crónico extenso que no se controla con tópicos, sobre todo dermatitis atópica, eccema numular y prurigo. La PUVA tópica en manos y pies sigue empleándose en eccema crónico de manos hiperqueratósico.
- Diagnóstico
- Descartar fotosensibilidad y fármacos fotosensibilizantes, historia de cáncer cutáneo y la capacidad del paciente de acudir dos o tres veces por semana. Registrar la dosis acumulada.
- Manejo
- UVB de banda estrecha dos o tres sesiones semanales durante ocho a doce semanas; UVA1 donde exista. La radioterapia superficial o de rayos Grenz, recogida en el libro, está prácticamente en desuso. La revisión Cochrane de 2021 apoya sobre todo la UVB de banda estrecha.
Inmunosupresores sistémicos clásicos
Ciclosporina, MTX, AZA, MMF- Clínica
- Para eccema grave que no responde a tópicos y fototerapia, o en espera de un biológico. La ciclosporina actúa en dos a cuatro semanas; metotrexato y azatioprina tardan dos o tres meses. Los corticoides orales solo para rescates breves, por el rebote.
- Diagnóstico
- Ciclosporina: tensión arterial y creatinina basales y periódicas. Metotrexato: hemograma, función hepática y renal, serologías. Azatioprina: actividad de tiopurina metiltransferasa antes de empezar. Todos: serologías de hepatitis y VIH, y vacunas al día.
- Manejo
- Ciclosporina 3-5 mg/kg/día en dos tomas, en ciclos de hasta uno o dos años. Metotrexato 15-25 mg/semana con ácido fólico. Azatioprina 1-3 mg/kg/día según TPMT. Micofenolato 1-3 g/día. Corticoide oral: prednisona 0,5 mg/kg/día con descenso en dos semanas.
Biológicos e inhibidores de JAK
Dermatitis atópica y eccema de manos- Clínica
- Dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab, y abrocitinib, baricitinib y upadacitinib están autorizados en dermatitis atópica moderada a grave. En eccema crónico de manos grave, delgocitinib crema y alitretinoína oral. No existen ensayos en eccema venoso ni en dermatitis seborreica.
- Diagnóstico
- Antes de iniciar: serologías, cribado de tuberculosis y, con inhibidores de JAK, hemograma, perfil lipídico, transaminasas y valoración del riesgo cardiovascular, trombótico y neoplásico. Medir gravedad con EASI, prurito y calidad de vida.
- Manejo
- Elegir según comorbilidad: inhibidores de JAK solo si no hay alternativa en mayores de 65 años, fumadores o con riesgo cardiovascular o neoplásico, según la decisión europea de 2023. Vacunar frente al zóster con la vacuna recombinante antes de un inhibidor de JAK. Respetar los criterios de financiación del Ministerio.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Dermatitis seborreica frente a psoriasis del cuero cabelludo
- Borde
- Mal definido, se difumina hacia la piel sana frente a neto y palpable
- Escama
- Amarillenta, grasienta y fina frente a blanco-plateada, gruesa y seca
- Extensión
- Corona seborreica, cejas y surcos nasogenianos frente a placas que rebasan la línea de implantación y zonas retroauriculares engrosadas
- Tricoscopia
- Vasos arboriformes finos frente a puntos y glóbulos rojos regulares y asas glomerulares
- Otras pistas
- Blefaritis y tronco preesternal frente a uñas, pliegue interglúteo, ombligo y antecedentes familiares
- Tratamiento
- Antifúngico como base frente a corticoide potente, calcipotriol y, si es grave, sistémicos
Dermatitis seborreica facial frente a rosácea
- Localización
- Cejas, glabela, surcos nasogenianos y cuero cabelludo frente a mejillas, nariz, mentón y frente convexas
- Lesión
- Eritema con escama grasienta frente a eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas sin escama
- Síntomas
- Picor y descamación frente a rubefacción, calor y escozor con desencadenantes
- Ojo
- Blefaritis escamosa frente a blefaritis meibomiana y orzuelos
- Dermatoscopia
- Escamas amarillentas y vasos puntiformes frente a vasos lineales poligonales y Demodex
- Tratamiento
- Ketoconazol y corticoide suave breve frente a ivermectina o metronidazol tópicos, brimonidina y doxiciclina
Pitiriasis alba frente a vitíligo
- Color
- Hipopigmentación incompleta frente a despigmentación blanco tiza
- Borde
- Difuso frente a neto, a veces con borde hiperpigmentado
- Superficie
- Descamación fina frente a lisa sin escama
- Luz de Wood
- Realce escaso frente a fluorescencia blanco-azulada intensa
- Dermatoscopia
- Áreas blancas sin estructura con descamación frente a red pigmentada reducida, leucotriquia y perifolicular conservado
- Evolución
- Repigmenta sola en meses frente a curso crónico que necesita tratamiento específico
Foliculitis por Malassezia frente a acné
- Lesión
- Pápulas y pústulas monomorfas frente a lesiones polimorfas con comedones, quistes y cicatrices
- Síntoma
- Prurito intenso frente a dolor o asintomático
- Localización
- Tronco superior y hombros frente a cara, espalda y tórax
- Desencadenante
- Antibióticos, corticoides, calor y oclusión frente a factores hormonales y genéticos
- Examen directo
- Levaduras abundantes sin hifas frente a negativo
- Respuesta
- Mejora con antifúngicos y empeora con antibióticos frente a lo contrario
Eccema venoso o lipodermatoesclerosis aguda frente a celulitis
- Lateralidad
- Bilateral, aunque asimétrico, frente a unilateral en casi todos los casos
- Síntomas generales
- Ausentes frente a fiebre, malestar y leucocitosis
- Superficie
- Descamación, vesiculación y picor frente a piel tensa, brillante, caliente y dolorosa sin escama
- Evolución
- Semanas o meses frente a horas o pocos días
- Respuesta
- Mejora con corticoide tópico, elevación y compresión frente a la necesidad de antibiótico
- Riesgo de error
- Pseudocelulitis tratada con antibióticos repetidos frente a celulitis real no tratada
Dermatosis plantar juvenil frente a tinea pedis
- Edad
- Escolares de 3 a 14 años frente a adolescentes y adultos
- Localización
- Antepié de apoyo y pulpejos, simétrica, frente a espacios interdigitales, plantas en mocasín, a menudo asimétrica
- Aspecto
- Brillo vidrioso y fisuras frente a descamación fina, maceración y vesículas
- Estacionalidad
- Peor en invierno y con calzado oclusivo frente a peor en verano y con sudor
- Examen directo
- Negativo frente a hifas positivas
- Tratamiento
- Emolientes y barrera frente a antifúngico tópico u oral
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 32 años consulta por dermatitis seborreica facial y del cuero cabelludo de inicio reciente, extensa e inflamatoria, que no responde a ketoconazol
Lo primero sería revisar el diagnóstico y el terreno. Preguntaría por prácticas de riesgo, fiebre, pérdida de peso, candidiasis oral o herpes zóster reciente y ofrecería serología de VIH junto con hemograma y bioquímica. Exploraría uñas, pliegues y ombligo buscando psoriasis, y haría examen directo del cuero cabelludo para excluir tiña. Si la serología es negativa, mantendría el ketoconazol en gel facial a diario y añadiría tacrolimus 0,1 % dos veces al día durante dos semanas, fuera de ficha técnica, con champú de ciclopirox alterno con corticoide en champú tres veces por semana. Si persiste, valoraría itraconazol 200 mg/día durante siete días, fuera de ficha técnica, comprobando interacciones. Pediría biopsia si la evolución sigue siendo atípica. Revisión a las cuatro semanas, con plan de mantenimiento semanal.
Siun joven de 22 años con presunto acné del tronco que empeora tras tres meses de doxiciclina, con mucho picor
Pensaría en foliculitis por Malassezia. Comprobaría la ausencia de comedones y la monomorfía de las lesiones, y en la propia consulta haría un examen directo del contenido de dos o tres pústulas con hidróxido potásico y una tinción: la presencia de abundantes levaduras redondas sin hifas confirmaría el diagnóstico. Suspendería la doxiciclina. Si la afectación es moderada, pautaría ketoconazol en champú o gel aplicado en el tronco diez minutos al día durante tres semanas; si es extensa, itraconazol 200 mg/día durante una a dos semanas, fuera de ficha técnica, tras revisar interacciones y función hepática. Recomendaría ropa transpirable y ducha tras el ejercicio. Dejaría mantenimiento tópico una o dos veces por semana y revisaría al mes, explicando que las recaídas son habituales en verano.
Siuna mujer de 70 años con eccema exudativo perimaleolar bilateral, varices y edema, que empeora tras usar una crema antibiótica con corticoide
Sospecharía eccema venoso complicado con dermatitis de contacto alérgica. Suspendería la crema y todos los productos tópicos salvo vaselina blanca. Pautaría fomentos de permanganato potásico diluido 1:10 000 dos veces al día durante tres a cinco días y un corticoide de potencia moderada en pomada sin conservantes problemáticos, durante una semana. Mediría el índice tobillo-brazo y, si es normal, iniciaría compresión de 20-30 mmHg en cuanto ceda la exudación, con elevación de piernas. Programaría pruebas epicutáneas con la serie basal europea, serie de medicamentos tópicos y corticoides, y sus propios productos, a las cuatro a seis semanas. Solicitaría ecografía dúplex venosa y derivaría a cirugía vascular para valorar ablación endovenosa. Revisaría a las dos semanas y le entregaría una lista de alérgenos al tener los resultados.
Silos padres de un niño de 8 años preocupados por manchas blancas en las mejillas que temen sean vitíligo
Exploraría con dermatoscopia y luz de Wood: unas manchas mal delimitadas, con descamación fina, sin despigmentación completa ni fluorescencia intensa, en un niño con piel seca o antecedentes atópicos, apoyan pitiriasis alba. Si hay dudas con pitiriasis versicolor, haría examen directo de las escamas. Explicaría que es benigna y que la pigmentación tarda meses en recuperarse, más en verano por el contraste con la piel bronceada. Recomendaría fotoprotección facial diaria, emoliente dos veces al día y, si hay eritema o picor, un corticoide de baja potencia una vez al día durante dos semanas o tacrolimus 0,03 % dos veces al día durante seis a ocho semanas, fuera de ficha técnica. Revisaría a los tres meses o antes si aparecen lesiones nuevas con borde neto o en zonas típicas de vitíligo.
Siun adulto con dermatitis atópica que lleva cinco meses con dupilumab, muy mejorado en el cuerpo pero con eritema facial y cervical persistente
Pensaría en dermatitis de cabeza y cuello asociada a dupilumab, sin descartar otras causas. Revisaría los productos faciales y haría pruebas epicutáneas, incluida la serie de cosméticos y los propios, para excluir una alergia de contacto. Buscaría Demodex y signos de rosácea con dermatoscopia y, si es posible, pediría IgE específica frente a Malassezia. Empezaría ketoconazol en crema facial a diario y champú tres veces por semana, con tacrolimus 0,1 % dos veces al día. Si no mejora en cuatro a seis semanas, añadiría itraconazol 200 mg/día durante dos semanas, fuera de ficha técnica. Si el eritema persiste y afecta a la calidad de vida, cambiaría a tralokinumab, lebrikizumab o un inhibidor de JAK como upadacitinib, valorando edad, tabaquismo y riesgo cardiovascular.
Siun niño de 10 años con fisuras dolorosas y brillo en el antepié de ambos pies cada invierno, que juega al fútbol
Exploraría los espacios interdigitales, el arco plantar y el dorso: si los espacios están respetados y la afectación es simétrica en zonas de apoyo, el diagnóstico es dermatosis plantar juvenil. Haría examen directo si hubiera descamación interdigital o asimetría y pruebas epicutáneas con serie de calzado si se afectara el dorso. Explicaría que suele desaparecer con la adolescencia. Recomendaría calcetines de algodón o técnicos que absorban la humedad, cambiarlos tras el deporte, plantillas absorbentes y alternar calzado. Pautaría crema de urea al 10 % o vaselina por la noche bajo calcetín, pasta al óxido de cinc en las fisuras y un corticoide de potencia moderada en pomada una vez al día durante diez días en los brotes inflamados. Revisaría al final del invierno.
Siuna paciente de 45 años con eccema de manos y brazos que no mejora tras cuatro semanas con corticoide potente bien aplicado
Antes de pensar en un sistémico buscaría por qué no responde. Comprobaría la cantidad real de corticoide usada y la adherencia, preguntando por miedo a los corticoides. Haría examen directo y cultivo de escamas para descartar tiña incógnito, buscaría surcos de sarna con dermatoscopia y tomaría frotis si hay costras o pústulas. Revisaría exposición laboral y doméstica a irritantes y la usaría para orientar pruebas epicutáneas con serie basal europea y productos propios, incluidos los cosméticos y el propio corticoide. Mientras tanto, cambiaría a una pauta con fomentos si hay exudación, guantes de algodón bajo nitrilo y emoliente abundante. Si se confirma eccema crónico de manos grave sin causa retirable, valoraría delgocitinib crema, alitretinoína oral o, en fenotipo atópico, dupilumab según criterios de financiación.
Perlas de examen y de consulta
◆Las cejas delatan la dermatitis seborreica
El eritema descamativo en el extremo medial de las cejas y en la glabela es uno de los signos más útiles para diagnosticar dermatitis seborreica cuando la cara es el único sitio afectado. Si falta y la erupción es centrofacial sin escama, la rosácea, el lupus o una dermatitis de contacto son más probables.
◆La barba tiene su propia dermatitis seborreica
En varones que se dejan crecer la barba es frecuente una dermatitis seborreica leve del mentón y el bigote que desaparece al afeitarse. Un champú antifúngico usado como jabón en la barba dos veces por semana suele bastar, y evita prescribir corticoides en una zona donde se usarán de forma crónica.
◆Un corticoide potente en la cara convierte la seborreica en dermatitis perioral
La paciente joven con eritema paranasal y rubefacción que recibe un corticoide potente mejora al principio y después desarrolla pápulas periorales y dependencia. En la cara se prefieren antifúngicos e inhibidores de calcineurina, y el corticoide, si se usa, debe ser de baja potencia y durante pocos días.
◆El ketoconazol oral ya no es una opción
El libro mencionaba los antifúngicos orales para la dermatitis seborreica rebelde. El ketoconazol oral se suspendió en la UE en 2013 para infecciones fúngicas por su hepatotoxicidad. Cuando hace falta un sistémico, se usa itraconazol o, en la foliculitis por Malassezia, fluconazol, ambos fuera de ficha técnica en estas indicaciones y con atención a interacciones.
◆Pensar en sarna antes de subir el escalón
Un eccema que empeora a pesar de un tratamiento correcto, con picor nocturno y lesiones en espacios interdigitales, muñecas, areolas o genitales, puede ser una sarna sobre un eccema previo. La dermatoscopia con el signo del ala delta y el raspado lo confirman en minutos y evitan un inmunosupresor innecesario.
◆El índice tobillo-brazo va antes que la media
La compresión es la base del tratamiento del eccema venoso, pero puede causar necrosis si hay enfermedad arterial no reconocida, frecuente en ancianos diabéticos. Con un índice inferior a 0,8 la compresión debe ser reducida y vigilada, y por debajo de 0,5 está contraindicada y el paciente necesita valoración vascular.
◆Una pierna roja bilateral casi nunca es una celulitis
La celulitis bilateral simultánea es excepcional. Ante dos piernas rojas, calientes y descamativas, sin fiebre, lo más probable es eccema venoso, lipodermatoesclerosis o dermatitis de contacto. Reconocerlo evita ciclos repetidos de antibiótico y las sensibilizaciones que suelen acompañarlos. Si hay duda, la mejoría en 24-48 horas con elevación, compresión suave y corticoide tópico apoya la pseudocelulitis.
◆La crema acuosa no es un emoliente
La crema acuosa clásica contiene laurilsulfato sódico, un tensioactivo que daña la barrera y produce escozor en la piel atópica. Puede usarse como sustituto del jabón con aclarado, pero no como emoliente de permanencia. Conviene sustituirla por emolientes sin perfume y de textura aceptable para el paciente.
◆La hidroxizina tiene límites de dosis
Tras la revisión europea de 2015 por riesgo de prolongación del QT, la hidroxizina no debe superar 100 mg/día en adultos ni 50 mg/día en ancianos, y hay que evitarla con otros fármacos que alarguen el QT o en pacientes con cardiopatía o alteraciones electrolíticas. En el eccema su papel se limita a noches puntuales.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
EvidenciaLa dermatitis seborreica es más frecuente de lo que decía el libro
El libro estimaba una prevalencia del 1 al 3 % en la población general y del 3 al 5 % en adultos jóvenes, con datos estadounidenses de los años setenta. El metaanálisis de Polaskey y colaboradores, con 121 estudios y más de 1,2 millones de personas con diagnóstico clínico, sitúa la prevalencia global en el 4,38 %, del 5,64 % en adultos, del 3,70 % en niños y muy baja en neonatos, con gran variación geográfica. Las revisiones recientes la describen como una enfermedad inflamatoria en la que intervienen Malassezia, la disbiosis, la composición del sebo y la respuesta inmunitaria innata y Th17, más que la cantidad de sebo, lo que respalda tratar con antifúngicos y antiinflamatorios y abandonar la idea de una simple seborrea.
Fuentes: Polaskey MT, et al. JAMA Dermatol. 2024 PMID: 38958996. Dall’Oglio F, et al. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022 PMID: 35967915.TerapéuticaAntifúngicos tópicos como base y retirada del ketoconazol oral
Berth-Jones planteaba el ketoconazol tópico como alternativa lógica al corticoide y mencionaba antifúngicos orales para los casos rebeldes. La revisión Cochrane de 2015, con 51 ensayos y más de 9000 participantes, confirmó que el ketoconazol 2 % reduce un 31 % el riesgo de no aclarar frente a placebo, que iguala a los corticoides con un 44 % menos de efectos adversos y que el ciclopirox 1 % también supera al placebo; los ensayos son cortos y de calidad baja o moderada. En 2013 la Agencia Europea de Medicamentos recomendó suspender la autorización del ketoconazol oral para infecciones fúngicas por hepatotoxicidad, de modo que hoy los sistémicos posibles son itraconazol, fluconazol o terbinafina, todos fuera de ficha técnica.
Fuentes: Okokon EO, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 PMID: 25933684. EMA. Recomendación de suspensión de ketoconazol oral. 2013.EspañaRoflumilast en espuma: aprobado en Estados Unidos, no en Europa
En 2010 la alternativa al corticoide en la dermatitis seborreica eran los inhibidores de calcineurina, usados fuera de ficha técnica. El ensayo de fase 3 STRATUM demostró que la espuma de roflumilast 0,3 %, un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa 4, logra el éxito según la evaluación global del investigador en el 79,5 % de los pacientes a las ocho semanas frente al 58,0 % con vehículo, con mejoría rápida del prurito y buena tolerancia en cara y cuero cabelludo. La FDA la aprobó a finales de 2023 desde los nueve años. En octubre de 2026 no consta autorizada en la Unión Europea ni comercializada en España, por lo que el tratamiento antiinflamatorio no esteroideo sigue basándose en tacrolimus y pimecrolimus fuera de ficha técnica.
Fuentes: Blauvelt A, et al. J Am Acad Dermatol. 2024 PMID: 38253129. FDA. Ficha técnica de Zoryve (roflumilast) espuma 0,3%. 2023.DiagnósticoUna dermatitis seborreica nueva: la dermatitis de cabeza y cuello por dupilumab
El libro no podía prever la aparición de un eritema de cabeza y cuello de aspecto seborreico o rosaceiforme en pacientes con dermatitis atópica tratados con dupilumab, descrito hasta en un 10 % de ellos. Su mecanismo combina la hiperreactividad frente a Malassezia en una piel con barrera alterada y un desplazamiento de la respuesta inmunitaria: en piel lesional, dupilumab normaliza los marcadores de tipo 2, pero aumentan la IL-22 y el receptor de hidrocarburos de arilo en linfocitos T con expansión oligoclonal. En la práctica, los antifúngicos tópicos u orales mejoran muchos casos y, si fracasan, el cambio a otro biológico de la vía IL-13 o a un inhibidor de JAK suele resolverla. Conviene excluir antes la dermatitis de contacto y la rosácea.
Fuentes: Bangert C, et al. Nat Commun. 2024 PMID: 38565563. Chong AC, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2024 PMID: 39031274.GuíasPosicionamiento europeo sobre la foliculitis por Malassezia
El libro trataba la foliculitis pitirospórica como un apéndice de la dermatitis seborreica, con ketoconazol en crema e itraconazol ocasional. En 2023 el grupo de trabajo de micología de la EADV publicó recomendaciones específicas: diagnóstico basado en la clínica de pápulas y pústulas monomorfas pruriginosas y en la demostración de levaduras en el material folicular por examen directo, tinción o biopsia; algoritmos distintos para inmunocompetentes, inmunodeprimidos y pacientes con disfunción hepática; tratamiento tópico en formas leves y sistémico con itraconazol o fluconazol en las moderadas o extensas, seguido de mantenimiento tópico. Insiste en retirar antibióticos innecesarios y en reconocerla en unidades de hospitalización, donde es frecuente e infradiagnosticada.
Fuentes: Henning MAS, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 PMID: 36912427.ClasificaciónEl eccema venoso dentro de la clasificación CEAP de 2020 y la guía vascular europea
Berth-Jones explicaba el eccema venoso por la hipertensión venosa, los manguitos de fibrina y la activación leucocitaria, y lo trataba con medias, elevación y corticoides suaves. La actualización CEAP de 2020 lo codifica como C4a junto a la pigmentación, separa la lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca como C4b e incorpora la corona flebectásica como C4c, signo de riesgo de úlcera. La guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular de 2022 recomienda ecografía dúplex en todo paciente con enfermedad venosa crónica sintomática, compresión y ablación endovenosa del reflujo superficial en los estadios avanzados. Las revisiones dermatológicas recientes describen el eccema venoso como inflamación crónica con participación de mediadores de tipo 2 y Th1, lo que abre ensayos con tratamientos dirigidos.
Fuentes: Lurie F, et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 PMID: 32113854. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279. Yosipovitch G, et al. Am J Clin Dermatol. 2023 PMID: 36800152.GuíasDel cuadro de indicaciones del libro a la guía europea viva y el tratamiento proactivo
El libro resumía el tratamiento del eccema en una tabla de agentes según la fase, con reposo, sedación, alquitranes, rayos Grenz, ciclosporina y azatioprina. La guía europea viva de eccema atópico de 2025 ordena hoy el tratamiento por gravedad y fenotipo: emolientes y corticoides tópicos como base, inhibidores de calcineurina en zonas sensibles, mantenimiento proactivo dos días por semana, fototerapia y, en formas moderadas a graves, biológicos e inhibidores de JAK antes o después de la ciclosporina. El metaanálisis de Schmitt apoyó el mantenimiento proactivo, y el de Lam en 2021 confirmó la ausencia de aumento global de cáncer con los inhibidores de calcineurina, con una asociación con linfoma de riesgo absoluto muy bajo.
Fuentes: Wollenberg A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 PMID: 40317496. Schmitt J, et al. Br J Dermatol. 2011 PMID: 20819086. Lam M, et al. JAMA Dermatol. 2021 PMID: 33787818.SeguridadCorticofobia, abstinencia de corticoides tópicos y antihistamínicos sedantes
Berth-Jones ya advertía de una ansiedad excesiva ante los corticoides tópicos y recomendaba antihistamínicos sedantes como hidroxizina o trimeprazina en los brotes. Las dos cuestiones han cambiado. La revisión sistemática de Hajar describió la abstinencia de corticoides tópicos, con eritema ardiente tras retirar un uso prolongado e inadecuado en cara y genitales, un fenómeno real pero poco frecuente que se ha difundido en redes sociales y ha aumentado la corticofobia. Por eso conviene explicar la cantidad, la potencia y la duración y usar pautas proactivas. En cuanto a los antihistamínicos, la revisión europea de 2015 limitó la hidroxizina por riesgo de prolongación del QT, y las guías actuales no los recomiendan para tratar el eccema.
Fuentes: Hajar T, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 PMID: 25592622. AEMPS. Hidroxizina: restricciones de uso por riesgo de prolongación del intervalo QT. 2015.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
J. Berth-Jones. Capítulo 23, «Eczema, Lichenification, Prurigo and Erythroderma». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Bangert C, Alkon N, Chennareddy S, Arnoldner T, Levine JP, Pilz M, et al. Dupilumab-associated head and neck dermatitis shows a pronounced type 22 immune signature mediated by oligoclonally expanded T cells. Nat Commun. 2024;15(1):2839. PMID: 38565563.
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- Henning MAS, Hay R, Rodriguez-Cerdeira C, Szepietowski JC, Piraccini BM, Ferreirós MP, et al. Position statement: recommendations on the diagnosis and treatment of Malassezia folliculitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(7):1268-75. PMID: 36912427.
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