Hematología, EICH, articulaciones y eritemas figurados | Rook · Lectura clínica

Lectura clínica · Medicina interna · Hematología, EICH y eritemas figurados

Piel y sangre, injerto, articulaciones y eritemas anulares: qué signos cutáneos delatan una hemopatía y cómo actuar en 2026

Sobre la sección «Haematology (erythrocyte and leukocyte disorders, haematological malignancies, platelet and clotting disorders, paraproteins and multiple myeloma, miscellaneous); Graft-versus-host disease; Bone and joint diseases; Annular and figurate reactive erythemas» del capítulo 62, «Systemic Disease and the Skin» (N.H. Cox y I.H. Coulson) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010

Esta sección del capítulo 62 recorre cuatro territorios en los que la piel suele adelantarse al diagnóstico sistémico. En la sangre, la palidez, la coiloniquia, el prurito acuagénico, la eritromelalgia, la púrpura retiforme o una dermatosis neutrofílica pueden ser el primer signo de una ferropenia, una neoplasia mieloproliferativa, una trombofilia o una mielodisplasia. Las paraproteínas dejan rastros muy concretos: crioglobulinemia tipo I, POEMS, Schnitzler o xantogranuloma necrobiótico. La enfermedad injerto contra huésped se presenta como exantema agudo, liquen o esclerosis. Las artropatías inflamatorias y metabólicas comparten piel y hueso, y los eritemas figurados reactivos exigen distinguir lo infeccioso, lo autoinmune y lo paraneoplásico. Todo está actualizado a octubre de 2026: criterios NIH de la EICH crónica con ruxolitinib, belumosudil y axatilimab, síndrome VEXAS, mepolizumab en el síndrome hipereosinofílico, ropeginterferón y ruxolitinib en la policitemia vera, criterios ACR/EULAR 2023 del síndrome antifosfolipídico, guía de Lyme de 2020 y recomendaciones EULAR/PReS de 2024 sobre la enfermedad de Still.

Policitemia vera y prurito acuagénicoDermatosis neutrofílicas y mielodisplasiaSíndrome hipereosinofílicoPúrpura retiforme y trombofiliaParaproteínas: POEMS, Schnitzler, crioglobulinasEICH aguda y crónicaSAPHO, Still y autoinflamatoriosEritemas figurados reactivos

Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 38 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

Una hemopatía puede presentarse en la consulta de dermatología antes que en la de hematología: prurito tras la ducha en la policitemia vera, eritromelalgia en la trombocitemia, Sweet recurrente o dermatosis neutrofílica del dorso de las manos en la mielodisplasia, nódulos violáceos de leucemia cutis, púrpura retiforme en la crioglobulinemia tipo I. Reconocer el patrón y pedir hemograma, frotis, proteinograma con inmunofijación y cadenas ligeras libres es la aportación decisiva del dermatólogo.
La enfermedad injerto contra huésped se diagnostica hoy con los criterios NIH de 2014: la forma aguda es un exantema acral y facial con diarrea y colestasis en las primeras semanas, y la crónica se define por signos diagnósticos como la poiquilodermia, el liquen plano, la esclerosis o la fascitis, no por el día 100. Tras los corticoides, el ruxolitinib es el estándar, con belumosudil y axatilimab como opciones en líneas posteriores.
Los eritemas anulares y figurados no son un diagnóstico, sino un patrón. El eritema migrans se trata sin serología, el eritema marginado obliga a buscar fiebre reumática, el eritema gyratum repens es paraneoplásico en cuatro de cada cinco casos, el eritema anular con anti-Ro remite a lupus o Sjögren, y el eritema anular centrífugo exige descartar tiña, fármacos y neoplasia antes de etiquetarlo de idiopático.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El prurito tras el agua en un adulto obliga a pedir hemograma y la mutación de JAK2

El prurito acuagénico, un picor o pinchazo intenso sin lesiones visibles que aparece minutos después de la ducha y dura hasta una hora, afecta a cerca de la mitad de los pacientes con policitemia vera y puede precederla años. Ante este síntoma conviene pedir hemograma con hematocrito, ferritina y, si hay eritrocitosis, trombocitosis o leucocitosis, la mutación V617F o del exón 12 de JAK2, presente en más del 95 % de las policitemias. La ferropenia inducida por las flebotomías empeora el picor y debe corregirse con cautela. El tratamiento sintomático incluye emolientes, antihistamínicos, fototerapia UVB de banda estrecha y, en casos rebeldes, inhibidores de la recaptación de serotonina. El tratamiento citorreductor cambia el pronóstico del síntoma: el ruxolitinib controló el prurito en el ensayo RESPONSE frente al mejor tratamiento disponible, y el ropeginterferón alfa-2b, autorizado en la UE desde 2019, es la alternativa a la hidroxicarbamida en pacientes jóvenes.

Una dermatosis neutrofílica recurrente puede ser la primera manifestación de una neoplasia mieloide

El síndrome de Sweet, la dermatosis neutrofílica del dorso de las manos, el pioderma gangrenoso ampolloso atípico, la dermatosis pustulosa subcórnea y el eritema elevatum diutinum forman un espectro que se asocia a mielodisplasia, leucemia mieloide aguda, mielofibrosis y gammapatías. En la práctica, todo Sweet con citopenias, macrocitosis, recurrencias frecuentes, ampollas, infiltrado histiocitoide o linfocítico en la biopsia, o mala respuesta a corticoides, merece frotis, aspirado medular y estudio citogenético. Desde 2020 hay que añadir el síndrome VEXAS, causado por mutaciones somáticas de UBA1 en precursores mieloides: varones mayores de 50 años con fiebre, condritis, Sweet o vasculitis, macrocitosis, trombosis y vacuolas en precursores medulares. Los fármacos también desencadenan Sweet: factor estimulante de colonias, ácido transretinoico, azacitidina e inhibidores de FLT3 o IDH, en los que el cuadro puede corresponder a un síndrome de diferenciación. La hidradenitis ecrina neutrofílica, en cambio, suele ser tóxica por citarabina.

La eosinofilia es una pista etiológica que se ordena por frecuencia: parásitos, alergia, fármacos y, al final, clonalidad

En el mundo, las helmintiasis son la causa más común de eosinofilia; en nuestro medio predominan la atopia, las reacciones a fármacos, el penfigoide incluso en fase preampollosa y la sarna. Por encima de 1500 eosinófilos/µl en dos determinaciones separadas al menos un mes, o con daño tisular atribuible, se habla de hipereosinofilia y debe buscarse daño orgánico, sobre todo cardiaco con troponina y ecocardiografía. Antes de etiquetar un síndrome hipereosinofílico idiopático se excluye Strongyloides con serología, porque los corticoides pueden desencadenar una hiperinfección mortal. El estudio hematológico incluye triptasa, vitamina B12, la fusión FIP1L1-PDGFRA y otros reordenamientos de PDGFRB, FGFR1 o JAK2, y la búsqueda de clones T aberrantes productores de IL-5. Las formas con PDGFRA responden a imatinib a dosis bajas; las idiopáticas recurrentes se benefician de mepolizumab 300 mg subcutáneos cada 4 semanas, autorizado en la UE para esta indicación.

La morfología de la púrpura dirige el estudio: no palpable, palpable inflamatoria o retiforme

Las petequias y las máculas hemorrágicas no palpables indican trombopenia, habitualmente por debajo de 50 000/µl, disfunción plaquetaria o un aumento brusco de la presión venosa. Las equimosis grandes apuntan a coagulopatía por anticoagulantes, déficit de vitamina K o coagulación intravascular diseminada, o a fragilidad del soporte dérmico: púrpura actínica, corticoides, escorbuto, amiloidosis o Ehlers-Danlos vascular. La púrpura palpable, roja al inicio y que no blanquea, sugiere vasculitis de vaso pequeño. La púrpura retiforme, con escaso eritema y bordes angulados o en red, señala oclusión microvascular: crioglobulinas tipo I, émbolos de colesterol, calcifilaxis, síndrome antifosfolipídico, necrosis cumarínica o por heparina y coagulación intravascular diseminada. En la púrpura retiforme la biopsia debe ser profunda y central, el estudio incluye anticuerpos antifosfolípido, crioglobulinas, proteinograma, coagulación, función renal y hemocultivos, y la decisión terapéutica, anticoagular o inmunosuprimir, depende del mecanismo.

Una paraproteína explica muchas dermatosis raras y debe buscarse con inmunofijación y cadenas ligeras libres

El proteinograma electroforético pierde gammapatías pequeñas; la inmunofijación en sangre y orina y el cociente de cadenas ligeras libres son las pruebas adecuadas. Las dermatosis asociadas a paraproteína se entienden mejor por mecanismo: depósito extravascular, como la amiloidosis AL con púrpura periorbitaria y placas céreas, las espículas foliculares nasales o la cutis laxa adquirida; oclusión intravascular, como la crioglobulinemia tipo I y la cristalglobulinemia; actividad biológica del anticuerpo, como el xantoma plano normolipémico, el déficit adquirido de C1 inhibidor o la urticaria del síndrome de Schnitzler; secreción de citocinas, como el POEMS con exceso de VEGF; y mecanismo incierto, como el xantogranuloma necrobiótico, el escleromixedema y las dermatosis neutrofílicas. El concepto de gammapatía monoclonal de significado cutáneo resume una idea práctica: aunque el clon sea pequeño, si causa la lesión, tratar el clon es el tratamiento de la piel.

La EICH aguda cutánea es un diagnóstico clínico que compite con toxicodermias y reactivaciones víricas

Aparece típicamente entre la segunda y la sexta semana tras el trasplante alogénico de progenitores, con un exantema maculopapuloso de inicio en palmas, plantas, orejas, cara y escote, a veces folicular y doloroso, que puede progresar a eritrodermia y despegamiento similar a la necrólisis epidérmica tóxica. La gradación MAGIC combina superficie cutánea, bilirrubina y volumen de diarrea. La biopsia muestra dermatitis de interfase con queratinocitos apoptóticos y satelitosis linfocitaria, también en folículo y acrosiringio, pero ningún rasgo es patognomónico y no distingue con seguridad una toxicodermia ni el injerto. Por eso, cuando la probabilidad clínica es alta, no se retrasa el tratamiento a la espera del resultado. El diagnóstico diferencial incluye exantemas farmacológicos por antibióticos o quimioterapia, el síndrome de prendimiento, reactivaciones de HHV-6, citomegalovirus y adenovirus, y la reacción a fármacos con eosinofilia. El tratamiento de primera línea es la metilprednisolona 1-2 mg/kg/día, y el ruxolitinib se emplea si hay corticorresistencia.

La EICH crónica se reconoce por sus signos diagnósticos y su forma esclerótica es la que más discapacita

Los criterios NIH de 2014 abandonaron el día 100 como frontera: la presencia de un solo signo diagnóstico basta, como poiquilodermia, lesiones de tipo liquen plano, liquen escleroso, morfea, esclerosis profunda o fascitis, y las lesiones liquenoides orales o genitales. La despigmentación, la alopecia, la distrofia ungueal o la xerosis son signos distintivos que exigen confirmación. La forma esclerótica puede ser superficial o profunda, con signo del surco, piel en ondas, contracturas articulares y limitación respiratoria por afectación troncal; se mide con la escala de fotografías de rango articular. La valoración multidisciplinar incluye ojos, boca, pulmón con espirometría, hígado y genitales. El tratamiento inicial es la prednisona 1 mg/kg/día con o sin inhibidor de calcineurina; tras corticorresistencia, ruxolitinib 10 mg cada 12 horas, fotoféresis extracorpórea, belumosudil 200 mg/día o axatilimab. A ello se suman fisioterapia precoz, protección solar, cribado de carcinoma epidermoide y vigilancia del voriconazol, que es fotosensibilizante.

Piel y articulación juntas sugieren un número limitado de síndromes que conviene tener presentes

La pustulosis palmoplantar con dolor esternoclavicular es el SAPHO hasta que se demuestre lo contrario; la resonancia magnética o la gammagrafía muestran osteítis antes que la radiología simple. La fiebre en agujas con exantema asalmonado evanescente, odinofagia, artritis y ferritina muy elevada orienta a enfermedad de Still, que las recomendaciones EULAR/PReS de 2024 consideran una sola entidad en niños y adultos, tratada precozmente con bloqueo de IL-1 o IL-6. Las pápulas perlinas periungueales con poliartritis destructiva interfalángica distal sugieren reticulohistiocitosis multicéntrica, con neoplasia asociada en una cuarta parte de los casos. La fiebre recurrente con lesiones erisipeloides en las piernas apunta a fiebre mediterránea familiar. Otros cuadros son los tofos gotosos, el síndrome de Löfgren con eritema nodoso y periartritis de tobillos, la dermatitis granulomatosa intersticial con cordones y la artritis por fármacos. El dermatólogo aporta el diagnóstico histológico cuando la reumatología aún no lo ha cerrado.

Ante un eritema anular persistente, la primera pregunta es qué no puede pasarse por alto

El eritema anular centrífugo es un diagnóstico de exclusión y un grupo heterogéneo. Antes de aceptarlo hay que examinar con KOH y cultivo cualquier escama, porque la tiña es su principal simulador. También hay que revisar fármacos de los tres meses previos, buscar anticuerpos anti-Ro y anti-La si hay fotodistribución o borde amplio, y biopsiar para descartar lupus túmido, micosis fungoide anular, granuloma anular, pseudolinfoma por Borrelia y penfigoide prodrómico. El patrón concéntrico en vetas de madera que avanza cada día es eritema gyratum repens y exige un estudio oncológico completo, con TC toracoabdominopélvica, mamografía y endoscopias según la edad y los síntomas. El eritema migrans solitario tras una picadura de garrapata no requiere serología y se trata en el acto. En la infancia, el eritema anular obliga a pensar en lupus neonatal, infecciones y genodermatosis como la eritroqueratodermia variable, y casi nunca en neoplasia.

Repaso

Hemopatías, injerto, articulaciones y eritemas figurados, entidad a entidad

Cada entidad que trata la sección, con sus claves clínicas, cómo confirmarla y la conducta vigente en octubre de 2026.

Serie roja y neoplasias mieloproliferativas

Ferropenia

coiloniquia, efluvio, prurito

Clínica: Palidez de mucosas y pliegues palmares, coiloniquia, efluvio difuso, queilitis angular, glosodinia con atrofia papilar, pica y prurito generalizado sin lesiones primarias. Se asocia a pérdidas digestivas en telangiectasia hemorrágica hereditaria, síndrome del nevo azul en tetina de goma y pseudoxantoma elástico.
Diagnóstico: Ferritina baja, por debajo de 30 µg/l, con saturación de transferrina reducida; en inflamación, la ferritina puede ser normal y se valora con la saturación. En adultos, sobre todo varones y mujeres posmenopáusicas, la ferropenia obliga a estudio digestivo y serología de celiaquía.
Manejo: Hierro oral en días alternos, por ejemplo 60-100 mg de hierro elemental, que mejora la absorción y la tolerancia; hierro intravenoso si hay intolerancia, malabsorción o pérdidas mantenidas. Tratar la causa y revisar la respuesta a las 4-8 semanas. En el efluvio conviene recuperar ferritina por encima de 40-70 µg/l, cifra de consenso sin ensayos sólidos.

Anemias megaloblásticas

B12 y folato

Clínica: Glositis atrófica de Hunter, queilitis, hiperpigmentación reversible de nudillos y uñas, canicie precoz y parestesias por degeneración combinada subaguda. La anemia perniciosa se asocia a vitíligo, tiroiditis y Addison, y el folato cae en la eritrodermia, sobre todo psoriásica, y en el embarazo.
Diagnóstico: Hemograma con macrocitosis, vitamina B12 y folato séricos; si la B12 está en el límite, ácido metilmalónico y homocisteína. Anticuerpos antifactor intrínseco, muy específicos, y anticélulas parietales. Revisar metformina, inhibidores de la bomba de protones, óxido nitroso, enfermedad ileal y cirugía bariátrica.
Manejo: Hidroxocobalamina intramuscular 1 mg en pauta de carga y mantenimiento trimestral, o cianocobalamina oral 1-2 mg/día si no hay síntomas neurológicos. Ácido fólico 5 mg/día solo tras asegurar la B12. Antes de iniciar metotrexato en una eritrodermia conviene comprobar el folato.

Drepanocitosis, talasemia y esferocitosis

úlceras maleolares

Clínica: Úlceras maleolares dolorosas, recurrentes y a veces desde la infancia, con prevalencia aproximada del 2,5 % en la drepanocitosis, más frecuentes en varones y en la forma SS. En la talasemia transfundida aparece pigmentación gris pizarra por hemosiderosis y, en ambas, un cuadro similar al pseudoxantoma elástico con estrías angioides.
Diagnóstico: Electroforesis de hemoglobinas y estudio de hemólisis; eco-Doppler venoso porque la insuficiencia venosa es frecuente y tratable. Biopsia del borde si la úlcera es atípica o no cicatriza. La hidroxicarbamida a largo plazo causa úlceras, melanoniquia, una dermopatía tipo dermatomiositis y carcinomas cutáneos.
Manejo: Reposo con elevación, compresión adaptada, curas en ambiente húmedo y control del dolor; transfusión o recambio en úlceras refractarias, coordinados con hematología. Si se atribuyen a hidroxicarbamida, el ajuste se decide con hematología; las alternativas son escasas tras la retirada del voxelotor en 2024 y la revocación europea del crizanlizumab en 2023. Revisión dermatológica anual en tratamientos prolongados.

Policitemia vera

prurito acuagénico, eritromelalgia

Clínica: Plétora facial, prurito acuagénico en casi la mitad, eritromelalgia con ardor y eritema acral al calor, livedo, úlceras, isquemia digital y trombosis venosas inusuales. Rara vez, dermatosis pustulosa superficial en el espectro del Sweet.
Diagnóstico: Criterios OMS e ICC de 2022: hemoglobina o hematocrito elevados, mutación de JAK2 V617F o del exón 12 y médula hipercelular trilineal o eritropoyetina baja. La eritrocitosis secundaria, por hipoxemia, tumor renal o eritropoyetina exógena, carece de mutación.
Manejo: Flebotomías para hematocrito inferior al 45 % y ácido acetilsalicílico 100 mg/día. Citorreducción en alto riesgo con hidroxicarbamida o ropeginterferón alfa-2b; el ruxolitinib en resistentes o intolerantes mejora claramente el prurito. Para el picor, emolientes, UVB de banda estrecha, antihistamínicos o paroxetina, fuera de ficha técnica.

Trombocitemia esencial

eritromelalgia, livedo

Clínica: Comparte los signos de la policitemia: eritromelalgia, livedo reticularis, acrocianosis, isquemia digital y, paradójicamente, hematomas si las plaquetas superan el millón por déficit adquirido de factor de von Willebrand. A veces se asocia a eritema anular.
Diagnóstico: Plaquetas por encima de 450 000/µl persistentes, mutación de JAK2, CALR o MPL y biopsia medular; excluir trombocitosis reactiva por ferropenia, inflamación o esplenectomía. La eritromelalgia primaria juvenil por SCN9A no responde al ácido acetilsalicílico.
Manejo: La eritromelalgia de la trombocitemia responde de forma característica a dosis bajas de ácido acetilsalicílico, dato de valor diagnóstico. Citorreducción con hidroxicarbamida, anagrelida o interferón según edad y riesgo trombótico. Evitar enfriamiento brusco con hielo o inmersión, que produce lesiones por frío.

Leucocitos, eosinófilos y neoplasias hematológicas

Dermatosis neutrofílicas y síndrome VEXAS

SMD, LMA, UBA1

Clínica: Sweet clásico o ampolloso, dermatosis neutrofílica del dorso de las manos, pioderma gangrenoso superficial, pustulosis subcórnea, eritema elevatum diutinum y Sweet anular crónico. En el VEXAS, varón mayor con fiebre, condritis auricular o nasal, Sweet o vasculitis, trombosis venosas e infiltrados pulmonares.
Diagnóstico: Biopsia con cultivo para excluir infección; la variante histiocitoide puede contener precursores mieloides y requiere mieloperoxidasa y, si procede, estudio de clonalidad. Hemograma, frotis y, con citopenias o macrocitosis, médula ósea. En el VEXAS, vacuolas en precursores y secuenciación de UBA1 en sangre.
Manejo: Prednisona 0,5-1 mg/kg/día con descenso; colchicina, dapsona o yoduro potásico en formas leves. La dependencia de corticoides orienta a enfermedad hematológica subyacente. En el VEXAS se usan ruxolitinib, azacitidina y, en candidatos, trasplante alogénico, siempre con hematología.

Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells)

placas tipo celulitis

Clínica: Placas eritematosas infiltradas, a veces ampollosas, que simulan celulitis bacteriana o urticaria, recurrentes y que regresan con tono verdoso o morfeiforme. Desencadenantes: picaduras, fármacos, infecciones, vacunas y neoplasias hematológicas o síndrome hipereosinofílico.
Diagnóstico: Biopsia con infiltrado dérmico denso de eosinófilos y figuras en llama, hallazgo característico pero no exclusivo. Eosinofilia periférica en brotes. Descartar parásitos, sobre todo Strongyloides y Toxocara, y vigilar si hay datos de hipereosinofilia sistémica.
Manejo: Corticoide tópico potente en formas localizadas; prednisona 0,5 mg/kg/día en brotes extensos con descenso en 2-4 semanas. Ahorradores: dapsona, antipalúdicos o minociclina. En casos refractarios se han usado dupilumab y mepolizumab, fuera de ficha técnica.

Síndrome hipereosinofílico

≥1500 eosinófilos/µl

Clínica: Urticaria y angioedema, pápulas y nódulos pruriginosos, eccema, úlceras mucosas, livedo, Raynaud, microtrombos con necrosis digital y vasculitis eosinofílica. La morbilidad depende de la fibrosis endomiocárdica, las trombosis y la neuropatía.
Diagnóstico: Eosinofilia de al menos 1500/µl en dos ocasiones con daño orgánico. Serología de Strongyloides, triptasa, B12, FIP1L1-PDGFRA en sangre, citometría para clones T aberrantes, troponina y ecocardiografía. La clasificación OMS e ICC de 2022 separa las neoplasias mieloides con reordenamientos de tirosina cinasas.
Manejo: Las formas con PDGFRA responden a imatinib 100-400 mg/día con remisiones profundas. Las idiopáticas o linfocíticas se tratan con corticoides; mepolizumab 300 mg subcutáneos cada 4 semanas reduce los brotes y está autorizado en la UE desde 2021. Hidroxicarbamida o interferón como ahorradores.

Leucemia cutis y sarcoma mieloide

nódulos violáceos

Clínica: Pápulas, placas y nódulos indoloros rojo-violáceos o marrones, hipertrofia gingival y lesiones en cicatrices o sobre zonas de vía venosa, sobre todo en leucemias monocíticas y mielomonocíticas. Puede preceder al diagnóstico en sangre, simular perniosis o anunciar una transformación blástica.
Diagnóstico: Biopsia con inmunohistoquímica, que incluye CD43, mieloperoxidasa, CD68, lisozima, CD34 y CD117, y estudio molecular. Diferenciar de la neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas, CD4, CD56 y CD123 positiva, y de la hematopoyesis extramedular, propia de la mielofibrosis y sin significado de infiltración.
Manejo: Marcador de enfermedad extramedular y de peor pronóstico; se trata con la quimioterapia sistémica de la leucemia, con radioterapia local para lesiones sintomáticas. En la neoplasia de células dendríticas plasmocitoides, tagraxofusp, autorizado en la UE en 2021.

Leucemia neonatal y trastorno mieloproliferativo transitorio

blueberry muffin, Down

Clínica: Pápulas y nódulos purpúricos en magdalena de arándanos en la leucemia congénita, a diferenciar de la hematopoyesis dérmica por infección TORCH, del neuroblastoma y de la histiocitosis de Langerhans. En neonatos con síndrome de Down, erupción vesiculopustulosa facial con blastos circulantes.
Diagnóstico: Hemograma, frotis, serologías y PCR para TORCH, biopsia con inmunohistoquímica y, en el Down, mutación de GATA1. El xantogranuloma juvenil junto con neurofibromatosis tipo 1 se asocia a leucemia mielomonocítica juvenil con riesgo multiplicado.
Manejo: El trastorno mieloproliferativo transitorio suele remitir en tres meses, pero el 20-30 % desarrolla leucemia megacarioblástica antes de los 4 años, lo que justifica el seguimiento hematológico. En el niño con NF1 y xantogranulomas, hemograma si hay esplenomegalia, palidez o síntomas.

Leucemia linfocítica crónica

cáncer cutáneo, picaduras

Clínica: Riesgo muy aumentado de carcinoma epidermoide agresivo, carcinoma de Merkel y melanoma; reacciones exageradas a picaduras o dermatosis eosinofílica de la neoplasia hematológica; herpes zóster grave, infiltrados específicos y pénfigo paraneoplásico.
Diagnóstico: Biopsia de toda lesión atípica; en la dermatosis eosinofílica, infiltrado con eosinófilos y a veces linfocitos de la LLC. Valorar inmunoglobulinas, ya que la hipogammaglobulinemia favorece infecciones, y revisar el tratamiento con inhibidores de BTK, que causan hematomas y alteraciones ungueales.
Manejo: Revisión dermatológica periódica, de 6 a 12 meses según riesgo, fotoprotección y tratamiento precoz de queratosis. Vacuna recombinante del zóster. El carcinoma epidermoide se trata con márgenes amplios y valoración de ganglio. En la dermatosis eosinofílica, corticoides tópicos, fototerapia o dupilumab fuera de ficha técnica.

Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

prurito, ictiosis adquirida

Clínica: Prurito grave en torno al 8 % de los Hodgkin y leve en una cuarta parte, prurigo y colagenosis perforante adquirida; ictiosis adquirida en Hodgkin, linfoma no Hodgkin y linfoma anaplásico de células grandes. Infiltración directa con aspecto de escrofuloderma y paraneoplasias como Bazex, Sweet o eritrodermia.
Diagnóstico: Ante prurito generalizado sin dermatosis en un adulto: hemograma, VSG, LDH, función hepática y renal, ferritina, tiroides y radiografía de tórax; TC si hay síntomas B o adenopatías. Diferenciar la ictiosis adquirida de la micosis fungoide ictiosiforme con biopsia.
Manejo: El tratamiento del linfoma resuelve el prurito; mientras tanto, emolientes, gabapentinoides, mirtazapina o aprepitant, fuera de ficha técnica. Los inhibidores de PD-1 y el brentuximab vedotina, habituales hoy en el Hodgkin, tienen toxicidad cutánea propia.

Pénfigo paraneoplásico

Castleman, LLC, linfoma

Clínica: Estomatitis erosiva intratable con queilitis hemorrágica y conjuntivitis cicatricial, junto con lesiones polimorfas: liquenoides acrales, ampollosas, eritema multiforme o necrólisis. Bronquiolitis obliterante en un tercio, principal causa de muerte.
Diagnóstico: Biopsia con acantólisis suprabasal e interfase; inmunofluorescencia directa e indirecta sobre vejiga de rata; anticuerpos frente a envoplaquina y periplaquina, y alfa-2-macroglobulina-like-1. TC para buscar Castleman o linfoma y espirometría basal.
Manejo: Guía S2k de la EADV de 2023: tratar la neoplasia, con resección completa del Castleman, corticoides sistémicos y rituximab precoz; inmunoglobulinas intravenosas en casos graves. Seguimiento respiratorio estrecho.

Plaquetas, coagulación y trombofilia

Púrpura por trombopenia o disfunción plaquetaria

petequias, máculas hemorrágicas

Clínica: Petequias de menos de 4 mm en zonas declives, máculas hemorrágicas de 4-10 mm, ampollas hemorrágicas orales y sangrado mucoso. Petequias faciales tras tos, vómitos o esfuerzo sin trombopenia. Las petequias del tronco anterior, axilas y conjuntivas a las 48-72 horas de una fractura de hueso largo sugieren embolia grasa.
Diagnóstico: Hemograma con frotis para excluir pseudotrombopenia por EDTA; estudio de coagulación, función hepática y renal y revisión de antiagregantes, inhibidores de BTK e ISRS. Las petequias suelen aparecer con plaquetas por debajo de 50 000/µl, y por debajo de 20 000/µl con sangrado mucoso.
Manejo: Derivación urgente si hay sangrado mucoso o plaquetas muy bajas. En la trombocitopenia inmunitaria primaria, corticoides, inmunoglobulinas y, en segunda línea, agonistas del receptor de trombopoyetina o fostamatinib. Retirar fármacos implicados.

Púrpura hiperglobulinémica de Waldenström

brotes en piernas

Clínica: Brotes recurrentes de máculas purpúricas no palpables en las piernas, a menudo tras bipedestación o ejercicio, con escozor y pigmentación residual, sobre todo en mujeres. Se asocia a síndrome de Sjögren, lupus y artritis reumatoide.
Diagnóstico: Hipergammaglobulinemia policlonal, factor reumatoide IgG-IgA, anti-Ro y anti-La positivos con frecuencia, y biopsia con capilaritis o vasculitis leucocitoclástica leve. Debe vigilarse la evolución a linfoma en el Sjögren con proteína monoclonal, crioglobulinas o C4 bajo.
Manejo: Medias de compresión, evitar la bipedestación prolongada y tratar la enfermedad de base con hidroxicloroquina, sin superar 5 mg/kg/día de peso real, o colchicina; inmunosupresores si hay afectación sistémica.

Trombofilias y síndrome antifosfolipídico

livedo, vasculopatía livedoide

Clínica: Livedo racemosa y síndrome de Sneddon con ictus, vasculopatía livedoide con atrofia blanca, úlceras, necrosis cutánea, hemorragias en astilla, tromboflebitis superficial y enfermedad de Mondor, nódulos con trombosis intravascular, anetodermia y púrpura fulminante.
Diagnóstico: Anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta-2-glucoproteína I repetidos a las 12 semanas; los criterios ACR/EULAR de 2023 puntúan por dominios clínicos, incluida la livedo racemosa, y de laboratorio. Factor V Leiden, mutación de protrombina, proteínas C y S, antitrombina, homocisteína y lipoproteína(a) en la vasculopatía livedoide.
Manejo: En el síndrome antifosfolipídico trombótico, warfarina o acenocumarol con INR 2-3; los anticoagulantes orales directos se evitan en triple positivos y en trombosis arterial. En la vasculopatía livedoide, rivaroxabán 10-20 mg/día, fuera de ficha técnica, antiagregación, pentoxifilina o inmunoglobulinas en casos refractarios.

Necrosis cutánea por cumarínicos

días 3-6 de tratamiento

Clínica: Placas dolorosas eritematosas que en horas se vuelven hemorrágicas y necróticas, bien delimitadas, en zonas con grasa: mamas, nalgas, abdomen y muslos, en los primeros días de anticoagulación oral. Afecta a 0,01-0,1 % de los tratados, sobre todo mujeres obesas.
Diagnóstico: Clínico y temporal; biopsia con trombos de fibrina en vénulas sin vasculitis. Estudiar déficit de proteína C o S, que está presente en una minoría, y la trombopenia inducida por heparina concomitante. Diferenciar de calcifilaxis y de la fascitis necrosante.
Manejo: Suspender el cumarínico, administrar vitamina K, mantener anticoagulación con heparina y, si hay déficit, concentrado de proteína C o plasma. Desbridamiento y cirugía si es extensa. Para reintroducir, solapar siempre con heparina y empezar con dosis bajas.

Necrosis cutánea por heparina

TIH tipo II

Clínica: Placas eritematosas e infiltradas o necróticas en los puntos de inyección subcutánea, o necrosis a distancia, entre 5 y 10 días tras iniciar heparina, a veces antes si hubo exposición en los 100 días previos. Puede acompañarse de trombosis venosa o arterial.
Diagnóstico: Puntuación 4T de probabilidad, anticuerpos anti-PF4/heparina por inmunoensayo y confirmación funcional con prueba de liberación de serotonina o activación plaquetaria. Las lesiones pueden aparecer sin trombopenia franca y no deben confundirse con hematomas o reacciones de hipersensibilidad tardía.
Manejo: Guía de la ASH de 2018: suspender toda heparina y anticoagular con un fármaco no heparínico, como argatrobán, fondaparinux o un anticoagulante oral directo. No iniciar cumarínicos hasta recuperar las plaquetas por riesgo de gangrena venosa. Registrar la alergia en la historia.

Púrpura fulminante

neonatal o infecciosa

Clínica: Equimosis extensas y simétricas, de bordes geográficos, que evolucionan a necrosis hemorrágica y ampollas, con coagulación intravascular diseminada. Neonatal en el déficit homocigoto de proteína C o S; adquirida en sepsis meningocócica, neumocócica o estreptocócica, y posinfecciosa tras varicela por anticuerpos anti-proteína S.
Diagnóstico: Plaquetas, dímero D, fibrinógeno, tiempos de coagulación, hemocultivos y niveles de proteínas C y S en el niño y en sus padres. La biopsia, si se hace, muestra trombos dérmicos sin inflamación.
Manejo: Emergencia en unidad de cuidados intensivos: antibioterapia inmediata, plasma fresco, concentrado de proteína C y anticoagulación. Cirugía tardía para delimitar necrosis. En el déficit congénito, profilaxis con concentrado de proteína C a largo plazo.

Paraproteínas y mieloma

Crioglobulinemia tipo I

IgM o IgG monoclonal

Clínica: Púrpura retiforme, livedo, acrocianosis, necrosis y úlceras en zonas frías como pabellones auriculares, punta nasal, dedos y piernas, que empeoran con el frío. A diferencia de los tipos II y III, ligados al virus de la hepatitis C y con vasculitis por inmunocomplejos, aquí domina la oclusión vascular.
Diagnóstico: Extracción y transporte de la muestra a 37 °C, porque el enfriamiento produce falsos negativos; inmunofijación para tipificar. Biopsia con material hialino eosinófilo PAS positivo ocluyendo vasos. Investigar mieloma, macroglobulinemia de Waldenström o gammapatía de significado incierto. La cristalglobulinemia es una forma afín.
Manejo: Evitar el frío, tratar el clon con bortezomib, rituximab o pautas basadas en el tipo de proteína según hematología, y plasmaféresis en necrosis rápidamente progresiva. Curas locales y analgesia. El pronóstico cutáneo depende del control del clon.

Síndrome POEMS y AESOP

VEGF, lambda

Clínica: Polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal y cambios cutáneos: hiperpigmentación difusa, hipertricosis, engrosamiento esclerodermiforme, edema, acrocianosis, leuconiquia, plétora, hemangiomas glomeruloides y en cereza. El AESOP es una placa violácea o mucinosa sobre un plasmocitoma, con adenopatía regional, que puede preceder al POEMS.
Diagnóstico: Criterios mayores obligatorios: polineuropatía y gammapatía monoclonal casi siempre lambda; uno mayor más, como lesiones óseas escleróticas, enfermedad de Castleman o VEGF sérico elevado, y uno menor. La biopsia del hemangioma glomeruloide es muy sugestiva. Pedir PET-TC o TC óseo de baja dosis.
Manejo: Radioterapia de las lesiones óseas aisladas y, en enfermedad diseminada, lenalidomida con dexametasona o trasplante autólogo de progenitores. Los cambios cutáneos mejoran en meses con el control del clon y la caída del VEGF, según la revisión de Dispenzieri de 2023.

Síndrome de Schnitzler

urticaria con IgM

Clínica: Urticaria crónica poco pruriginosa, con habones que duran menos de 24 horas y no responden a antihistamínicos, más fiebre recurrente, dolor óseo, artralgias, adenopatías y cansancio, en adultos de más de 50 años. Riesgo de evolución a macroglobulinemia de Waldenström en torno al 15-20 % a largo plazo.
Diagnóstico: Criterios de Estrasburgo de 2013: urticaria y gammapatía IgM, o IgG en variantes, con dos criterios menores, como fiebre, alteraciones óseas por gammagrafía o resonancia, biopsia con dermatosis urticarial neutrofílica, leucocitosis o PCR elevada. Estudiar la mutación MYD88 L265P.
Manejo: Bloqueo de IL-1 con anakinra 100 mg/día subcutáneos, con respuesta casi completa en horas o días, que tiene valor diagnóstico; canakinumab como alternativa, ambos fuera de ficha técnica en esta indicación. Seguimiento hematológico anual con inmunofijación.

Xantogranuloma necrobiótico

periorbitario, IgG

Clínica: Placas y nódulos amarillo-anaranjados, indurados, que se ulceran y atrofian, con predilección periorbitaria, además de tronco y flexuras. Puede afectar ojo, corazón y vía respiratoria.
Diagnóstico: Biopsia con necrobiosis en bandas, histiocitos xantomizados, células gigantes de Touton y de cuerpo extraño y hendiduras de colesterol. Gammapatía IgG, casi siempre kappa, en más del 80 %; descartar mieloma con médula ósea. Complemento bajo frecuente.
Manejo: Inmunoglobulinas intravenosas 2 g/kg mensuales como primera opción en series recientes, fuera de ficha técnica; alternativas con lenalidomida, corticoides intralesionales o sistémicos y tratamiento del mieloma si lo hay. Evitar la cirugía en lesiones periorbitarias activas por recidiva.

Amiloidosis AL y mieloma cutáneo

púrpura periorbitaria

Clínica: Púrpura periorbitaria en ojos de mapache tras la maniobra de Valsalva, pápulas céreas en párpados y pliegues, macroglosia y distrofia ungueal en la amiloidosis AL. El mieloma puede infiltrar la piel con nódulos violáceos o plasmocitomas por extensión ósea.
Diagnóstico: Biopsia cutánea o de grasa abdominal con rojo Congo y birrefringencia verde manzana; tipificación por espectrometría de masas. Cadenas ligeras libres, NT-proBNP y troponina para estadificar. En nódulos, inmunohistoquímica CD138 con restricción de cadena ligera.
Manejo: Derivación urgente a hematología; daratumumab con ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona es la primera línea en la amiloidosis AL. Las lesiones cutáneas regresan lentamente con la respuesta hematológica.

Otras pistas de paraproteína

espículas, xantoma plano, cutis laxa

Clínica: Espículas queratósicas foliculares en nariz y cara, xantoma plano normolipémico difuso en párpados, cuello y tronco, cutis laxa adquirida, angioedema por déficit adquirido de C1 inhibidor, escleromixedema, escleredema, pitiriasis rotunda y dermatosis ampollosas IgA.
Diagnóstico: Inmunofijación en sangre y orina y cadenas ligeras libres en cada una; en el angioedema, C4, C1 inhibidor y C1q bajos. El escleromixedema se asocia casi siempre a IgG lambda y exige descartar mieloma y afectación neurológica.
Manejo: Tratar el clon cuando la lesión cutánea es su consecuencia. En el escleromixedema, inmunoglobulinas intravenosas 2 g/kg mensuales como primera línea, fuera de ficha técnica. Si la gammapatía es de significado incierto, seguimiento hematológico según riesgo.

Hemopatías hereditarias con signos cutáneos

Disqueratosis congénita y telomeropatías

DKC1, TERC, TERT, TINF2

Clínica: Tríada de pigmentación reticulada en cuello y tronco, distrofia ungueal progresiva hasta uñas rudimentarias y leucoplasia oral, con canicie precoz, alopecia, hiperhidrosis y adermatoglifia. Insuficiencia medular hacia los 10 años, fibrosis pulmonar, cirrosis y carcinoma epidermoide oral.
Diagnóstico: Longitud telomérica en linfocitos por citometría de flujo con FISH, por debajo del percentil 1, y panel genético de biología telomérica, con herencia ligada al X, dominante o recesiva. Hemograma y médula ósea, espirometría con difusión y ecografía hepática.
Manejo: Seguimiento multidisciplinar con revisión de mucosa oral cada 6-12 meses y biopsia de leucoplasias cambiantes. Andrógenos como danazol para la citopenia; trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida, porque la toxicidad es alta. Consejo genético familiar.

Anemia de Fanconi

manchas café con leche

Clínica: Hiperpigmentación difusa en tronco, pliegues y cuello, manchas café con leche e hipopigmentadas, talla baja, anomalías del pulgar y del radio, y aplasia medular entre los 5 y los 10 años. Riesgo muy alto de leucemia mieloide y de carcinoma epidermoide de cabeza, cuello y anogenital.
Diagnóstico: Prueba de fragilidad cromosómica con diepoxibutano o mitomicina C y panel de genes FANC. Hay que sospecharla en el niño con manchas pigmentarias atípicas y citopenias o malformaciones de las extremidades.
Manejo: Trasplante de progenitores con acondicionamiento adaptado; vigilancia oral y ginecológica de por vida, vacunación frente al VPH y evitar tabaco, alcohol y radiación innecesaria. Seguimiento en unidades de referencia.

Albinismos parciales con inmunodeficiencia

Chediak-Higashi, Griscelli, Hermansky-Pudlak

Clínica: Pelo plateado o rubio, piel clara e infecciones piógenas recurrentes en Chediak-Higashi y Griscelli, que pueden evolucionar a linfohistiocitosis hemofagocítica. En Hermansky-Pudlak, albinismo oculocutáneo, diátesis hemorrágica, colitis granulomatosa y fibrosis pulmonar hacia los 40-50 años, frecuente en Puerto Rico.
Diagnóstico: Microscopia del tallo piloso: gránulos de melanina grandes y regulares en Chediak-Higashi, cúmulos irregulares en Griscelli; gránulos gigantes en neutrófilos en el primero. En Hermansky-Pudlak, ausencia de cuerpos densos plaquetarios. Confirmación genética en LYST, RAB27A, MYO5A y genes HPS.
Manejo: Trasplante de progenitores precoz en Chediak-Higashi y Griscelli tipo 2 para evitar la hemofagocitosis. En Hermansky-Pudlak, fotoprotección estricta, revisión de cáncer cutáneo y nevos atípicos, desmopresina o transfusión de plaquetas antes de cirugía y seguimiento pulmonar.

Síndrome de Wiskott-Aldrich

WAS, ligado al X

Clínica: Varón con eccema de tipo atópico desde la lactancia, petequias y equimosis dentro de las placas eccematosas, sangrado y otitis o neumonías recurrentes. Riesgo alto de autoinmunidad, sobre todo citopenias y vasculitis, y de linfoma asociado al virus de Epstein-Barr.
Diagnóstico: Trombopenia con plaquetas pequeñas, de volumen bajo, rasgo casi exclusivo; expresión de la proteína WASP por citometría y secuenciación de WAS. Inmunoglobulinas con IgM baja e IgE elevada.
Manejo: Trasplante alogénico como tratamiento curativo. La terapia génica autóloga etuvetidigén autotemcel recibió autorización europea en enero de 2026; su disponibilidad en España no está confirmada. Hasta entonces, profilaxis antiinfecciosa, inmunoglobulinas y tratamiento del eccema.

Enfermedad injerto contra huésped

EICH aguda cutánea

semanas 2-6 postrasplante

Clínica: Exantema maculopapuloso que empieza en palmas, plantas, orejas, cara y escote, a veces folicular, doloroso o pruriginoso; en grados altos, eritrodermia, ampollas y despegamiento similar a la necrólisis. Se acompaña de diarrea e ictericia colestásica. También ocurre tras trasplante hepático o transfusión no irradiada en inmunodeprimidos, con mortalidad muy alta.
Diagnóstico: Gradación MAGIC según superficie cutánea, bilirrubina y diarrea. Biopsia con dermatitis de interfase, apoptosis queratinocítica con satelitosis y afectación folicular; útil sobre todo si la probabilidad clínica es intermedia. Diferencial con toxicodermias, síndrome de prendimiento y HHV-6; quimerismo en piel tras trasplante de órgano sólido.
Manejo: Grado I: corticoide tópico potente. Grado II o superior: metilprednisolona 1-2 mg/kg/día. En corticorresistencia, ruxolitinib 10 mg cada 12 horas, superior al mejor tratamiento disponible en REACH2 y autorizado en la UE desde 2022 a partir de 12 años; fotoféresis extracorpórea como alternativa.

EICH crónica liquenoide y epidérmica

signos diagnósticos NIH

Clínica: Pápulas y placas violáceas de tipo liquen plano, más descamativas y mal definidas, en zonas acrales, orejas y periórbita; poiquilodermia, lesiones de tipo lupus o dermatomiositis, eccema, despigmentación en piel de leopardo, alopecia cicatricial, distrofia ungueal y liquen plano oral y genital con estenosis.
Diagnóstico: Criterios NIH de 2014: un signo diagnóstico basta; los distintivos requieren biopsia u otra prueba. Gravedad global leve, moderada o grave según número de órganos y puntuación. Autoanticuerpos en más de la mitad, sin valor diagnóstico.
Manejo: Formas localizadas: corticoides tópicos potentes, tacrolimus tópico y UVB de banda estrecha o PUVA. Moderada o grave: prednisona 1 mg/kg/día con o sin inhibidor de calcineurina. Revisión ginecológica y oftalmológica periódicas, fotoprotección y cribado de carcinoma oral.

EICH crónica esclerótica

morfea, fascitis, surco

Clínica: Liquen escleroso en cuello, tronco superior y genitales, a menudo en cicatrices de catéteres o zonas de zóster; placas morfeiformes en tronco inferior; esclerosis profunda y fascitis en extremidades con piel ondulada, signo del surco, contracturas y limitación ventilatoria. Edema y eosinofilia en fases iniciales.
Diagnóstico: Exploración de rango articular con escala fotográfica, resonancia magnética para la fascitis y espirometría por restricción torácica. Biopsia profunda si hay duda con morfea o fascitis eosinofílica. Diferenciar de la fibrosis por radioterapia y de la esclerosis por bleomicina o taxanos.
Manejo: Fisioterapia diaria desde el inicio, corticoides con inhibidor de calcineurina, fotoféresis extracorpórea, UVA1 o PUVA. Ruxolitinib, belumosudil, axatilimab, imatinib o rituximab en refractarios. La respuesta es lenta, de meses, y el objetivo funcional prima sobre el cutáneo.

Fármacos de la EICH corticorresistente

ruxolitinib, belumosudil, axatilimab

Ruxolitinib: Inhibidor de JAK1-2, 10 mg cada 12 horas; en REACH3 duplicó la respuesta global frente al mejor tratamiento disponible en EICH crónica. Vigilar citopenias, infecciones, reactivación de citomegalovirus y lípidos. Las restricciones europeas de los inhibidores de JAK se aplican con la prudencia que exige la ausencia de alternativas.
Belumosudil: Inhibidor de ROCK2, 200 mg/día, con respuestas del 74-77 % en ROCKstar tras dos o más líneas. La Comisión Europea le concedió autorización condicional el 24 de marzo de 2026 desde 12 años y 40 kg tras otras líneas, después de una denegación en 2025.
Axatilimab: Anticuerpo anti-CSF1R, 0,3 mg/kg cada 2 semanas, eficaz en la fibrosis en AGAVE-201; aprobado por la FDA en agosto de 2024 y sin autorización europea constatada a octubre de 2026. Produce edema periorbitario y elevación de enzimas musculares y hepáticas.

Hueso y articulaciones

SAPHO y osteítis pustulosa

pared torácica anterior

Clínica: Sinovitis, acné grave, pustulosis palmoplantar, hiperostosis y osteítis: dolor y tumefacción esternoclavicular o esternocostal, osteomielitis crónica multifocal no bacteriana en niños, sacroileítis. Se asocia también a hidradenitis supurativa, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal; el acné fulminans cursa con artritis de grandes articulaciones.
Diagnóstico: Resonancia magnética de cuerpo entero o gammagrafía ósea, con el signo de la cabeza de toro esternoclavicular, más sensibles que la radiografía. Biopsia ósea si hay duda con infección, incluido Cutibacterium acnes, o tumor. Reactantes de fase aguda moderadamente elevados.
Manejo: AINE de primera línea; bisfosfonatos intravenosos como pamidronato o zoledronato para el dolor óseo; metotrexato y anti-TNF en refractarios, con la paradoja de que pueden inducir pustulosis. En el acné fulminans, prednisona 0,5-1 mg/kg/día antes de introducir isotretinoína a dosis bajas.

Enfermedad de Still del niño y del adulto

exantema asalmonado, ferritina

Clínica: Fiebre diaria en agujas superior a 39 °C, exantema rosa asalmonado macular evanescente que aparece con la fiebre y muestra fenómeno de Koebner, odinofagia, artritis y serositis. Pápulas y placas persistentes, pigmentadas o lineales en dos tercios de los adultos. Riesgo de síndrome de activación macrofágica.
Diagnóstico: Ferritina muy alta con fracción glucosilada baja, leucocitosis neutrofílica, transaminasas elevadas; criterios de Yamaguchi tras excluir infección, neoplasia y otras autoinmunes. Biopsia de lesiones persistentes con queratinocitos necróticos en epidermis superior y neutrófilos dérmicos sin vasculitis.
Manejo: Recomendaciones EULAR/PReS de 2024: una sola enfermedad a cualquier edad, con bloqueo precoz de IL-1 mediante anakinra o canakinumab, o de IL-6 con tocilizumab, para reducir la exposición a corticoides. Vigilar la activación macrofágica y la enfermedad pulmonar.

Reticulohistiocitosis multicéntrica

pápulas periungueales

Clínica: Pápulas firmes de color rosa o cobre en dorso de manos y alrededor de las uñas, en cuentas de coral, en orejas y cara, con poliartritis simétrica destructiva interfalángica distal que evoluciona a artritis mutilante en un tercio a la mitad. Más frecuente en mujeres de mediana edad.
Diagnóstico: Biopsia con histiocitos y células gigantes multinucleadas de citoplasma en vidrio esmerilado, CD68 positivos y S100 y CD1a negativos. Radiografía de manos con erosiones simétricas bien delimitadas. Búsqueda de neoplasia, presente en torno a una cuarta parte, y de autoinmunidad.
Manejo: Tratar la neoplasia si la hay; metotrexato con corticoides, anti-TNF o bisfosfonatos para frenar la destrucción articular. El tratamiento precoz es crucial para evitar la mutilación.

Síndromes autoinflamatorios

FMF, TRAPS, HIDS, Blau, PAPA

Clínica: Fiebre recurrente con serositis y artralgia: en la fiebre mediterránea familiar, placas erisipeloides en piernas y tobillos de 1-3 días; en TRAPS, placas migratorias dolorosas con mialgia subyacente y edema periorbitario; en HIDS, máculas y pápulas con úlceras aftosas. Blau: dermatitis granulomatosa ictiosiforme, artritis con quistes sinoviales, camptodactilia y uveítis. PAPA: artritis piógena estéril, pioderma gangrenoso y acné.
Diagnóstico: Reactantes de fase aguda en crisis y entre ellas, amiloide A sérico y proteinuria para cribado de amiloidosis, y panel genético de MEFV, TNFRSF1A, MVK, NOD2, PSTPIP1; ácido mevalónico urinario en crisis de HIDS.
Manejo: Colchicina 1-2 mg/día de por vida en la fiebre mediterránea, que previene la amiloidosis; canakinumab, autorizado en la UE para FMF resistente, TRAPS y HIDS; anakinra y anti-TNF en Blau y PAPA según el caso. Coordinación con reumatología pediátrica o de adultos.

Gota tofácea y artropatías metabólicas

tofos, hemocromatosis, Gaucher

Clínica: Tofos blanco-amarillentos en hélix, codos, dedos y tendones, a veces ulcerados con material calcáreo; hiperpigmentación bronceada con artropatía de segunda y tercera metacarpofalángicas en la hemocromatosis; crisis óseas en la enfermedad de Gaucher; xantomas acrales con defectos óseos.
Diagnóstico: Cristales de urato birrefringentes negativos en el material del tofo, fijando la biopsia en alcohol y no en formol; ecografía con doble contorno o TC de doble energía. Ferritina y saturación de transferrina con HFE en la hemocromatosis.
Manejo: Alopurinol con escalada lenta hasta urato inferior a 5 mg/dl en gota tofácea, con profilaxis de crisis con colchicina; febuxostat si no se tolera. Flebotomías en la hemocromatosis y tratamiento enzimático o de reducción de sustrato en Gaucher.

Eritemas anulares y figurados reactivos

Eritema migrans

Borrelia burgdorferi s.l.

Clínica: Mácula eritematosa de al menos 5 cm que se expande lentamente durante días o semanas desde la picadura, con aclaramiento central o homogénea, a veces en diana; en Europa, por B. afzelii y B. garinii, más a menudo homogénea y lenta. Lesiones múltiples en la diseminación precoz; linfocitoma en lóbulo de la oreja o areola; acrodermatitis crónica atrófica tardía.
Diagnóstico: Clínico: la serología es negativa en buena parte de los eritemas migrans precoces y no debe pedirse. En el linfocitoma, la acrodermatitis o las formas atípicas, serología en dos escalones y biopsia con PCR. Investigar síntomas neurológicos, carditis y artritis.
Manejo: Guía IDSA, AAN y ACR de 2020: doxiciclina 100 mg cada 12 horas 10 días, o amoxicilina 500 mg cada 8 horas o cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas 14 días; en niños, doxiciclina breve es aceptable. No tratar profilácticamente toda picadura salvo alto riesgo, con dosis única de 200 mg.

Eritema marginado

fiebre reumática

Clínica: Anillos o arcos rosados pálidos, planos o algo elevados, no pruriginosos, en tronco y raíz de miembros, que se desplazan y desaparecen en horas, más visibles por la tarde o con calor. Presente en menos del 10 % de las fiebres reumáticas. Patrón similar como pródromo de crisis de angioedema hereditario.
Diagnóstico: Criterio mayor de Jones revisado en 2015, con estratificación por riesgo poblacional y ecocardiografía Doppler para detectar carditis subclínica. ASLO, anti-DNasa B y cultivo faríngeo. En el angioedema, C4 y C1 inhibidor cuantitativo y funcional.
Manejo: Tratar la infección estreptocócica y la fiebre reumática; profilaxis secundaria con penicilina benzatina 1,2 millones de UI intramusculares cada 3-4 semanas, comercializada en España. El eritema no requiere tratamiento propio.

Eritema gyratum repens

paraneoplásico en un 80 %

Clínica: Bandas eritematosas concéntricas en vetas de madera que avanzan cerca de 1 cm al día, con descamación en el borde posterior y prurito intenso, generalizadas en tronco y miembros; hiperqueratosis palmoplantar en un 10 %. Predomina en varones mayores de 60 años.
Diagnóstico: Cáncer asociado en torno al 80 %, sobre todo pulmón, seguido de esófago, mama, colon y urogenital. Biopsia con infiltrado perivascular superficial, espongiosis y paraqueratosis. Excluir tinea imbricata, penfigoide prodrómico con inmunofluorescencia, eritema necrolítico migratorio, lupus gyratum y pitiriasis rubra pilaris.
Manejo: Estudio oncológico exhaustivo y repetido si es negativo. La erupción remite al tratar el tumor y su reaparición puede anunciar recidiva. Sintomático con corticoides tópicos y antihistamínicos, con poca respuesta.

Eritema anular de la infancia

lactantes

Clínica: Anillos eritematosos urticariformes de crecimiento rápido en tronco y raíz de miembros de lactantes, que desaparecen en días sin dejar señal y recidivan durante meses. Existe una variante neutrofílica y otra eosinofílica, esta última con eosinofilia periférica.
Diagnóstico: Excluir lupus neonatal con anti-Ro y anti-La en madre e hijo y electrocardiograma, infecciones como Candida intestinal o virus de Epstein-Barr, tiña y Malassezia, eritroqueratodermia variable y micosis fungoide juvenil con eritema anular linfomatoide.
Manejo: Expectante en la forma idiopática, que suele resolverse antes del año; tratar la infección si se identifica. Corticoide tópico suave para el prurito y explicación tranquilizadora a la familia.

Eritema anular con anti-Ro y anti-La

Sjögren, lupus

Clínica: Placas anulares de borde ancho, edematoso y poco descamativo, en cara y zonas fotoexpuestas, en mujeres jóvenes, con mayor frecuencia en Asia oriental. Incluye el lupus neonatal anular y el eritema gyratum atrophicans transiens neonatale, con atrofia o telangiectasias residuales.
Diagnóstico: Anti-Ro de 60 y 52 kDa y anti-La; biopsia similar al lupus cutáneo subagudo o al túmido, con IgG granular en la unión. Valorar criterios de Sjögren y lupus sistémico; en mujeres que desean embarazo, riesgo de bloqueo cardiaco congénito.
Manejo: Fotoprotección estricta, corticoide tópico o tacrolimus tópico e hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día de peso real. La fototerapia no es aconsejable. En el embarazo con anti-Ro, hidroxicloroquina reduce el riesgo de bloqueo y debe vigilarse la conducción fetal.

Eritema anular centrífugo

diagnóstico de exclusión

Clínica: Pápulas que crecen en anillos o arcos de 2-3 mm al día, con descamación en collarete por dentro del borde en la forma superficial, o borde infiltrado sin escama en la profunda, en nalgas, muslos y brazos. Curso crónico con brotes, a veces estacional.
Diagnóstico: KOH y cultivo de escama, biopsia con infiltrado perivascular en manguito, revisión de fármacos, hemograma y, según la edad, estudio de neoplasia, sobre todo de leucemia linfocítica crónica y linfomas. Buena parte de los casos corresponde a lupus túmido, dermatitis espongiótica o pseudolinfoma por Borrelia.
Manejo: Retirar el desencadenante y tratar la tiña o la infección; corticoides tópicos, calcipotriol o tacrolimus tópico. En formas extensas, UVB de banda estrecha; en la variante eosinofílica, hidroxicloroquina. Recidiva frecuente.

Erupciones anulares neutrofílicas y vasculíticas

Sweet anular, vasculitis anular

Clínica: Placas anulares purpúricas recurrentes, de expansión centrífuga y brotes mensuales, en la vasculitis leucocitoclástica anular asociada a gammapatía IgA, colitis ulcerosa, lupus o sarcoidosis; edema hemorrágico agudo del lactante; eritema elevatum diutinum; Sweet anular crónico.
Diagnóstico: Biopsia con vasculitis leucocitoclástica o infiltrado neutrofílico sin vasculitis e inmunofluorescencia directa. En el Sweet anular recurrente con histología inicial linfocítica, todos los pacientes de una serie desarrollaron mielodisplasia, por lo que conviene estudio medular.
Manejo: Dapsona 50-100 mg/día, tras determinar glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en la vasculitis anular y el eritema elevatum; colchicina o corticoides según la extensión; tratar la enfermedad de base. Seguimiento hematológico en el Sweet anular crónico.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.

EICH aguda frente a exantema farmacológico tras el trasplante

Cronología: Semanas 2-6 y coincidencia con el prendimiento frente a 4-14 días tras introducir un fármaco nuevo
Distribución: Palmas, plantas, orejas y escote, a veces folicular, frente a tronco con extensión centrífuga y respeto relativo acral
Otros órganos: Diarrea y colestasis frente a eosinofilia, fiebre y hepatitis citolítica si es reacción sistémica
Histología: Apoptosis con satelitosis en epidermis, folículo y acrosiringio frente a eosinófilos e interfase más leve, con solapamiento frecuente
Conducta: Corticoides sin esperar a la biopsia si la probabilidad es alta frente a retirada del fármaco sospechoso y observación

EICH crónica esclerótica frente a morfea y fascitis eosinofílica

Contexto: Trasplante alogénico previo, con o sin EICH aguda, frente a ausencia de trasplante
Distribución: Cuello, tronco y genitales en el liquen escleroso, zonas de catéteres o zóster, frente a placas aisladas o extremidades respetando manos en la fascitis
Otros órganos: Ojo seco, liquen oral, bronquiolitis obliterante y colestasis frente a afectación limitada a piel y fascia
Laboratorio: Eosinofilia y autoanticuerpos inespecíficos en ambos; quimerismo del donante solo en la EICH
Tratamiento: Ruxolitinib, belumosudil, fotoféresis o axatilimab frente a metotrexato y corticoides, con fototerapia UVA1 en la morfea

Crioglobulinemia tipo I frente a tipos II y III

Composición: Inmunoglobulina monoclonal aislada frente a mezcla de IgM con actividad de factor reumatoide e IgG policlonal
Causa: Mieloma, Waldenström o gammapatía de significado incierto frente a hepatitis C, Sjögren, lupus y linfomas de bajo grado
Mecanismo: Oclusión vascular por precipitado frente a vasculitis por inmunocomplejos
Clínica: Púrpura retiforme, necrosis acral y en orejas con el frío frente a púrpura palpable en piernas, artralgias, neuropatía y glomerulonefritis
Complemento y tratamiento: C4 habitualmente normal y terapia contra el clon frente a C4 muy bajo, antivirales de acción directa y rituximab

Síndrome de Schnitzler frente a urticaria crónica espontánea

Habones: Poco pruriginosos, con sensación de quemazón, frente a muy pruriginosos
Síntomas sistémicos: Fiebre, dolor óseo, artralgias y cansancio frente a ausencia de fiebre
Laboratorio: Gammapatía IgM, PCR elevada y leucocitosis frente a PCR normal o ligeramente elevada, IgE total y anticuerpos antitiroideos
Histología: Dermatosis urticarial neutrofílica frente a edema dérmico con infiltrado mixto
Respuesta: Antihistamínicos y omalizumab ineficaces y respuesta casi inmediata a anakinra frente a buena respuesta a antihistamínicos, omalizumab, dupilumab o remibrutinib

Eritema gyratum repens frente a eritema anular centrífugo

Morfología: Bandas concéntricas paralelas en vetas de madera frente a anillos o arcos aislados
Velocidad: Alrededor de 1 cm diario frente a 2-3 mm diarios
Extensión y prurito: Generalizado con prurito intenso frente a localizado en nalgas, muslos y brazos con prurito leve
Asociación tumoral: Neoplasia en cerca del 80 %, sobre todo de pulmón, frente a asociación tumoral poco frecuente
Estudio: Cribado oncológico completo y repetido frente a KOH, revisión de fármacos y estudio dirigido por edad y signos

Síndrome de Wells frente a celulitis bacteriana

Fiebre y dolor: Ausentes o leves con prurito o quemazón frente a fiebre, dolor y calor locales
Curso: Recurrente y bilateral en ocasiones, con resolución en tono verdoso, frente a episodio único unilateral con puerta de entrada
Laboratorio: Eosinofilia y PCR modesta frente a leucocitosis neutrofílica y PCR alta
Histología: Eosinófilos y figuras en llama frente a edema con neutrófilos
Respuesta: Corticoides rápida y sin respuesta a antibióticos frente a antibióticos eficaces

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.

SiUn varón de 58 años refiere desde hace un año picor intenso sin lesiones a los pocos minutos de ducharse, y su hemograma muestra hematocrito del 54 % y plaquetas de 520 000/µl

No lo trataría como prurito senil ni como xerosis. Pediría ferritina, eritropoyetina sérica y la mutación V617F de JAK2, y si fuera negativa, el exón 12; con el resultado lo derivaría a hematología de forma preferente por probable policitemia vera, con riesgo trombótico inmediato. Mientras tanto, emolientes tras la ducha con agua tibia, antihistamínico no sedante y, si no responde, UVB de banda estrecha tres veces por semana. Explicaría que el picor suele ceder con el control hematológico: flebotomías hasta hematocrito inferior al 45 %, ácido acetilsalicílico 100 mg/día y, si el prurito persiste o hay alto riesgo, ruxolitinib o ropeginterferón alfa-2b. Vigilaría la ferropenia que inducen las flebotomías. Como alternativa para el picor, paroxetina 20 mg/día, fuera de ficha técnica. Revisaría en 6-8 semanas.

SiUn varón de 68 años con tres episodios de síndrome de Sweet en un año, condritis auricular, macrocitosis y dependencia de prednisona por encima de 15 mg/día

Sospecharía un síndrome VEXAS o una mielodisplasia subyacente. Biopsiaría una lesión activa con cultivo y pediría mieloperoxidasa para descartar un Sweet histiocitoide con precursores mieloides. Solicitaría hemograma con frotis, vitamina B12 y folato, LDH, PCR y la secuenciación de UBA1 en sangre periférica, y derivaría a hematología para aspirado medular, en busca de vacuolas en precursores mieloides y eritroides y displasia. Revisaría antecedentes de trombosis venosa e infiltrados pulmonares. Si se confirma el VEXAS, plantearía con hematología y reumatología ruxolitinib, azacitidina si hay mielodisplasia, o trasplante alogénico en candidatos, con profilaxis antitrombótica según riesgo. Mientras tanto, colchicina 1 mg/día o dapsona como ahorradores de corticoides, y profilaxis de osteoporosis y de Pneumocystis si la dosis de prednisona es alta.

SiUn paciente en el día 25 de un trasplante alogénico de progenitores presenta exantema en palmas, plantas y orejas con prurito, febrícula y ha empezado hace 8 días con piperacilina-tazobactam

Valoraría a pie de cama la superficie corporal afectada, la presencia de ampollas o signo de Nikolsky, mucosas, bilirrubina y volumen de diarrea para graduar según MAGIC. Haría una biopsia en sacabocados de 4 mm de una lesión reciente, sabiendo que no discrimina de forma fiable entre EICH y toxicodermia. Pediría PCR de HHV-6 y citomegalovirus y recuento de eosinófilos. Si la extensión es inferior al 50 % y no hay afectación visceral, empezaría con corticoide tópico potente, cambiaría el antibiótico si existe alternativa razonable y revisaría a las 48-72 horas. Si progresa o hay diarrea o colestasis, recomendaría metilprednisolona 2 mg/kg/día junto con hematología, y ante corticorresistencia a los 5-7 días, ruxolitinib 10 mg cada 12 horas. Documentaría con fotografías para comparar la evolución.

SiUn hombre de 64 años con habones diarios poco pruriginosos desde hace dos años, febrícula vespertina, dolor tibial y PCR de 45 mg/l que no responde a cuatro comprimidos diarios de antihistamínico

Pensaría en un síndrome de Schnitzler antes de pasar a omalizumab. Pediría proteinograma con inmunofijación y cadenas ligeras libres, hemograma, ferritina, y biopsia de un habón reciente buscando dermatosis urticarial neutrofílica. Para el dolor óseo solicitaría gammagrafía o resonancia de tibias y fémures distales, que suelen mostrar osteosclerosis. Si aparece una IgM monoclonal y se cumplen los criterios de Estrasburgo, empezaría anakinra 100 mg/día subcutáneos, fuera de ficha técnica, con la expectativa de desaparición de fiebre y habones en 24-72 horas, que confirma el diagnóstico. Derivaría a hematología para médula ósea y estudio de la mutación MYD88 L265P, con seguimiento anual por el riesgo de macroglobulinemia de Waldenström. Si el coste o la autoinyección diaria fueran un problema, valoraría canakinumab mensual.

SiUna mujer de 72 años con mieloma múltiple IgG kappa consulta en enero por lesiones purpúricas angulosas y necróticas en hélix, punta nasal y dedos de los pies

Interpretaría la púrpura retiforme acral en zonas frías como probable crioglobulinemia tipo I. Pediría crioglobulinas con extracción y transporte a 37 °C, inmunofijación del crioprecipitado, función renal, complemento, coagulación y anticuerpos antifosfolípido, y biopsia profunda del borde de una lesión reciente, que mostraría material hialino PAS positivo ocluyendo vasos. Recomendaría evitar el frío con ropa y calefacción, analgesia y curas húmedas sin desbridamiento agresivo. Lo comunicaría a hematología el mismo día, porque las lesiones necróticas en progresión justifican plasmaféresis y un cambio de línea dirigido al clon, como bortezomib o daratumumab. Revisaría a la semana. Si apareciera fiebre o celulitis sobre las necrosis, añadiría antibiótico sistémico.

SiUn fumador de 72 años con pérdida de 6 kg presenta bandas eritematosas concéntricas pruriginosas en tronco y miembros, con descamación fina, que cambian de dibujo de un día a otro

Lo trataría como eritema gyratum repens hasta demostrar lo contrario. Raspado con KOH para excluir tiña extensa y biopsia con inmunofluorescencia directa para descartar penfigoide en fase prodrómica. Iniciaría el estudio oncológico de inmediato: TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste, analítica completa con LDH, marcadores orientados, endoscopia digestiva alta y colonoscopia, y PSA o mamografía según el caso, con PET-TC si todo es negativo y la sospecha persiste. Derivaría a neumología u oncología con el primer hallazgo. Para el prurito, corticoide tópico de potencia media y antihistamínico sedante nocturno, con baja expectativa de respuesta. Explicaría que la erupción suele desaparecer al tratar el tumor y que su reaparición puede anunciar recidiva, lo que justifica seguimiento conjunto.

SiUna mujer de 31 años con placas anulares de borde edematoso en mejillas y escote tras el verano, anti-Ro positivo y que planea un embarazo

Biopsiaría una placa con inmunofluorescencia directa para confirmar un lupus cutáneo subagudo o eritema anular asociado a anti-Ro y pediría hemograma, función renal, sedimento, complemento, anti-ADN, anti-La, anticuerpos antifosfolípido, test de Schirmer y revisión de criterios de Sjögren. Recomendaría fotoprotección de amplio espectro, retirada de fármacos fotosensibilizantes, tacrolimus tópico 0,1 % y corticoide tópico de potencia media en brotes. Iniciaría hidroxicloroquina 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg/día de peso real, con revisión oftalmológica basal, y explicaría que mantenerla durante el embarazo es seguro y reduce el riesgo de bloqueo cardiaco congénito. La remitiría a una consulta de embarazo de alto riesgo para ecocardiografía fetal seriada entre las semanas 16 y 26.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆La aspirina como prueba diagnóstica

La eritromelalgia secundaria a trombocitemia o policitemia vera responde de forma espectacular a una dosis baja de ácido acetilsalicílico, mientras que la eritromelalgia primaria por mutaciones de SCN9A no lo hace. Ante un adulto con pies ardientes y rojos al calor, un hemograma y una prueba terapéutica con aspirina, si no hay contraindicación, orientan el diagnóstico antes de pedir genética.

◆Plaquetas pequeñas en un niño con eccema

Un lactante varón con eccema que sangra dentro de las placas y tiene trombopenia con volumen plaquetario bajo tiene un síndrome de Wiskott-Aldrich mientras no se demuestre lo contrario. El volumen plaquetario medio es un dato del hemograma que suele pasarse por alto y que distingue esta inmunodeficiencia de la trombocitopenia inmune, en la que las plaquetas son grandes.

◆Crioglobulinas a 37 °C o falso negativo

La causa más frecuente de no detectar crioglobulinas es preanalítica: la sangre se enfría en el trayecto y el crioprecipitado queda en el coágulo. Hay que coordinar con el laboratorio una extracción en tubo precalentado, transporte en termo a 37 °C y una observación de hasta siete días a 4 °C. Si la sospecha es alta, se repite.

◆El tallo piloso como microscopio diagnóstico

En un niño con pelo plateado e infecciones de repetición, unos pelos arrancados y observados al microscopio óptico distinguen en minutos el síndrome de Chediak-Higashi, con gránulos de melanina grandes y regulares, del síndrome de Griscelli, con cúmulos irregulares. Es una prueba barata que orienta la genética y la urgencia del trasplante.

◆El eritema migrans no necesita serología

En las primeras semanas la serología de Borrelia es negativa en una proporción importante de pacientes con eritema migrans, y además los anticuerpos persisten tras el tratamiento sin significar infección activa. Pedirla retrasa el antibiótico y puede confundir. La lesión típica tras exposición en zona endémica se trata directamente; la serología queda para formas atípicas, tardías o extracutáneas.

◆El liquen escleroso sobre un catéter

En un trasplantado, una placa blanquecina y atrófica en el lugar del antiguo catéter venoso central, en una cicatriz o sobre un dermatoma de zóster reciente es a menudo la primera manifestación de una EICH crónica esclerótica. Detectarla antes de que aparezcan contracturas permite iniciar fisioterapia y tratamiento sistémico cuando aún es reversible.

◆Ferritina que se dispara con exantema evanescente

Un exantema asalmonado que solo se ve en el pico febril, con ferritina de varios miles y fracción glucosilada baja, es muy sugestivo de enfermedad de Still. Conviene explorar al paciente con fiebre, porque fuera de ella la erupción desaparece. Una caída brusca de plaquetas o del fibrinógeno con fiebre persistente alerta de un síndrome de activación macrofágica.

◆El tofo se fija en alcohol

Los cristales de urato se disuelven en formol acuoso. Si se sospecha un tofo, conviene enviar parte de la muestra en alcohol absoluto o en fresco, o examinar el material blanquecino al microscopio de luz polarizada en la propia consulta: las agujas birrefringentes negativas confirman el diagnóstico sin esperar al informe.

◆Un Sweet que no deja de volver

El síndrome de Sweet clásico responde a corticoides y raramente recidiva. Cuando reaparece cada vez que se baja la prednisona, adopta morfología anular crónica o tiene infiltrado linfocítico o histiocitoide, la probabilidad de una mielodisplasia aumenta mucho. En una serie de nueve pacientes con Sweet anular recurrente de histología linfocítica inicial, todos la desarrollaron.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

TerapéuticaEICH crónica: de corticoides con ciclosporina a criterios NIH 2014 y tres fármacos dirigidos

El libro describía la EICH crónica con la frontera del día 100 y un arsenal de inmunosupresores clásicos, talidomida, rituximab y fotoféresis, con daclizumab como decepción. Hoy el diagnóstico se basa en los criterios NIH de 2014, que reconocen signos diagnósticos suficientes por sí solos y gradúan la gravedad por órganos. La primera línea sigue siendo la prednisona, pero ante corticorresistencia o dependencia existen tres fármacos con ensayos: ruxolitinib, que en REACH3 duplicó la respuesta frente al mejor tratamiento disponible y está autorizado en la UE desde 2022; belumosudil, inhibidor de ROCK2, con respuestas del 74-77 % en ROCKstar y autorización condicional europea en marzo de 2026 desde 12 años y 40 kg; y axatilimab, anti-CSF1R con actividad sobre la fibrosis, aprobado por la FDA en 2024 y sin autorización europea constatada. La fotoféresis mantiene su papel en la forma esclerótica.

Fuentes: Jagasia MH, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 PMID: 25529383. Zeiser R, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 34260836. Cutler C, et al. Blood. 2021 PMID: 34265047. Wolff D, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 39292927. EMA. Rezurock: autorización condicional. 2026.

TerapéuticaEICH aguda corticorresistente: el ruxolitinib sustituye a la globulina antitimocítica y a los anti-TNF

En 2010 la EICH aguda que no respondía a corticoides se trataba con globulina antitimocítica, anticuerpos anti-TNF o anti-receptor de IL-2, sin evidencia comparativa y con mortalidad muy alta. El ensayo de fase 3 REACH2 comparó ruxolitinib con el mejor tratamiento disponible elegido por el investigador en pacientes de 12 años o más con EICH aguda resistente a corticoides: la respuesta global al día 28 fue del 62 % frente al 39 %, con respuestas más duraderas y menos fracasos. Las citopenias y las infecciones por citomegalovirus fueron los principales efectos adversos. Con este ensayo, el ruxolitinib es hoy la segunda línea estándar de la EICH aguda en las guías europeas. Para el dermatólogo implica dos tareas: graduar bien la piel según MAGIC y vigilar infecciones cutáneas y reactivaciones herpéticas bajo inhibición de JAK.

Fuentes: Zeiser R, et al. N Engl J Med. 2020 PMID: 32320566. EMA. Jakavi: ampliación de indicación a EICH. 2022.

MolecularSíndrome VEXAS: Sweet recurrente, condritis y mutación somática de UBA1

El libro hablaba de un espectro de dermatosis neutrofílicas ligado a mielodisplasia y señalaba que una parte de las policondritis recidivantes tenía mielodisplasia, sin un mecanismo común. En 2020 se describió el síndrome VEXAS: mutaciones somáticas en la metionina 41 de UBA1, gen del cromosoma X, en células madre hematopoyéticas de varones mayores, que producen vacuolas en precursores mieloides y eritroides, inflamación sistémica grave, condritis, Sweet, vasculitis, trombosis venosas, macrocitosis y mielodisplasia. La piel está afectada en la mayoría de los pacientes y a menudo es la primera pista. La secuenciación de UBA1 en sangre periférica está hoy disponible en centros de referencia y debe pedirse ante Sweet recurrente o corticodependiente en un varón mayor con macrocitosis o condritis. El tratamiento combina ruxolitinib, azacitidina y trasplante alogénico.

Fuentes: Beck DB, et al. N Engl J Med. 2020 PMID: 33108101.

ClasificaciónSíndrome hipereosinofílico: clasificación molecular, imatinib y mepolizumab autorizado

La edición de 2010 recogía la fusión FIP1L1-PDGFRA y la respuesta a imatinib, y mencionaba el mepolizumab como uso reciente. Hoy la clasificación de la OMS y el consenso internacional de 2022 sitúan las formas con reordenamientos de PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, JAK2, FLT3 o ETV6-ABL1 entre las neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia, con tratamientos dirigidos específicos. La variante linfocítica, con clones T productores de IL-5, se reconoce por citometría. En el síndrome hipereosinofílico idiopático, un ensayo de fase 3 con mepolizumab 300 mg cada 4 semanas redujo a la mitad la proporción de pacientes con brotes, del 56 % al 28 %, y la indicación está autorizada en la UE desde 2021 en adultos con enfermedad no controlada. La serología de Strongyloides antes de los corticoides sigue siendo obligada.

Fuentes: Roufosse F, et al. J Allergy Clin Immunol. 2020 PMID: 32956756. EMA. Nucala: ampliación de indicación a síndrome hipereosinofílico. 2021.

TerapéuticaPolicitemia vera: el prurito acuagénico tiene tratamiento dirigido con ruxolitinib e interferón

El libro ofrecía para el prurito de la policitemia emolientes, antihistamínicos, fototerapia, interferón alfa y naltrexona, y advertía que la hidroxicarbamida causa dermopatía. El ensayo RESPONSE comparó ruxolitinib con el mejor tratamiento disponible en pacientes resistentes o intolerantes a hidroxicarbamida: además de controlar el hematocrito y reducir el bazo, mejoró de forma marcada el prurito y los síntomas constitucionales. El ropeginterferón alfa-2b, interferón pegilado de administración cada 2-4 semanas, está autorizado en la UE desde 2019 para la policitemia vera sin esplenomegalia sintomática y es la opción preferente en pacientes jóvenes por su potencial modificador de la enfermedad. Para el dermatólogo, la consecuencia es clara: el prurito acuagénico rebelde es motivo para comentar con hematología un cambio de citorreductor, y la hidroxicarbamida prolongada obliga a vigilar úlceras y carcinomas cutáneos.

Fuentes: Vannucchi AM, et al. N Engl J Med. 2015 PMID: 25629741. EMA. Besremi: EPAR. 2019.

SeguridadAnticoagulación en el síndrome antifosfolipídico y en la necrosis por heparina

El libro describía la necrosis cumarínica y la necrosis por heparina como complicaciones raras sin pautas de manejo detalladas, y listaba las trombofilias sin criterios formales. Los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2023 para el síndrome antifosfolipídico puntúan dominios clínicos, entre ellos la livedo racemosa y las lesiones de vasculopatía livedoide, además de la trombosis y la morbilidad obstétrica, y exigen anticuerpos persistentes. El ensayo TRAPS mostró más eventos arteriales con rivaroxabán que con warfarina en pacientes triple positivos, por lo que los anticoagulantes orales directos se evitan en ese grupo. En la trombocitopenia inducida por heparina, con o sin necrosis cutánea, la guía de la ASH de 2018 indica suspender toda heparina y usar anticoagulantes no heparínicos, incluidos los orales directos, y no iniciar cumarínicos hasta recuperar las plaquetas.

Fuentes: Barbhaiya M, et al. Ann Rheum Dis. 2023 PMID: 37640450. Pengo V, et al. Blood. 2018 PMID: 30002145. Cuker A, et al. Blood Adv. 2018 PMID: 30482768.

GuíasEritemas figurados de causa infecciosa: guía de Lyme de 2020 y criterios de Jones revisados

En 2010 se recomendaba doxiciclina 2-3 semanas para el eritema migrans y se recordaba que la fiebre reumática se diagnosticaba con los criterios de Duckett Jones. La guía conjunta de IDSA, AAN y ACR de 2020 acorta el tratamiento del eritema migrans a 10 días de doxiciclina o 14 días de amoxicilina o cefuroxima, desaconseja la serología en la lesión típica y acepta la doxiciclina en ciclos breves en niños de cualquier edad. La revisión de los criterios de Jones de 2015 introdujo la estratificación por riesgo poblacional y la ecocardiografía Doppler para detectar carditis subclínica, que pasa a ser criterio mayor; el eritema marginado sigue siendo criterio mayor aunque es infrecuente. En Europa, las borreliosis por B. afzelii y B. garinii dan eritemas más lentos y homogéneos, linfocitoma y acrodermatitis crónica atrófica.

Fuentes: Lantos PM, et al. Clin Infect Dis. 2021 PMID: 33417672. Gewitz MH, et al. Circulation. 2015 PMID: 25908771.

DiagnósticoUrticaria con fiebre, POEMS y Still: criterios formales y tratamientos dirigidos

El libro solo mencionaba que el síndrome de Schnitzler se había incorporado a los síndromes autoinflamatorios y describía el POEMS como un listado de signos. Los criterios de Estrasburgo de 2013 permiten diagnosticar el Schnitzler con urticaria, gammapatía IgM y dos criterios menores, y la respuesta inmediata a anakinra se ha convertido en una prueba diagnóstica. En el POEMS, la actualización de 2023 exige polineuropatía y gammapatía, casi siempre lambda, con un criterio mayor como lesiones óseas escleróticas, Castleman o VEGF elevado, y orienta el tratamiento hacia radioterapia, lenalidomida o trasplante autólogo. En la enfermedad de Still, las recomendaciones EULAR/PReS de 2024 unifican la forma infantil y la del adulto y recomiendan bloquear IL-1 o IL-6 de forma precoz, con el objetivo de alcanzar la remisión sin corticoides.

Fuentes: Simon A, et al. Allergy. 2013 PMID: 23480774. Dispenzieri A. Am J Hematol. 2023 PMID: 37732822. Fautrel B, et al. Ann Rheum Dis. 2024 PMID: 39317417.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Índice de lecturas sobre Rook’s Textbook of Dermatology→Lectura general del capítulo 62: Enfermedad sistémica y piel→Sección 1: Enfermedades endocrinas y piel→Sección 2: Metástasis cutáneas y genodermatosis con cáncer→Sección 3: Dermatosis paraneoplásicas→Sección 4: Aparato digestivo, hígado y páncreas→Sección 5: Riñón, corazón y aparato respiratorio→Púrpura y oclusión microvascular (capítulo 49)→Vasculitis y dermatosis neutrofílicas (capítulo 50)→Histiocitosis (capítulo 55)→Monitorización de tratamientos sistémicos→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

N.H. Cox, I.H. Coulson. Capítulo 62, «Systemic Disease and the Skin». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, Williams KM, Wolff D, Cowen EW, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(3):389-401. PMID: 25529383.
Zeiser R, von Bubnoff N, Butler J, Mohty M, Niederwieser D, Or R, et al. Ruxolitinib for glucocorticoid-refractory acute graft-versus-host disease. N Engl J Med. 2020;382(19):1800-10. PMID: 32320566.
Zeiser R, Polverelli N, Ram R, Hashmi SK, Chakraverty R, Middeke JM, et al. Ruxolitinib for glucocorticoid-refractory chronic graft-versus-host disease. N Engl J Med. 2021;385(3):228-38. PMID: 34260836.
Cutler C, Lee SJ, Arai S, Rotta M, Zoghi B, Lazaryan A, et al. Belumosudil for chronic graft-versus-host disease after 2 or more prior lines of therapy: the ROCKstar Study. Blood. 2021;138(22):2278-89. PMID: 34265047.
Wolff D, Cutler C, Lee SJ, Pusic I, Bittencourt H, White J, et al. Axatilimab in recurrent or refractory chronic graft-versus-host disease. N Engl J Med. 2024;391(11):1002-14. PMID: 39292927.
Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, Ombrello AK, Collins JC, Pei W, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-38. PMID: 33108101.
Roufosse F, Kahn JE, Rothenberg ME, Wardlaw AJ, Klion AD, Kirby SY, et al. Efficacy and safety of mepolizumab in hypereosinophilic syndrome: a phase III, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1397-405. PMID: 32956756.
Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, Masszi T, Durrant S, Passamonti F, et al. Ruxolitinib versus standard therapy for the treatment of polycythemia vera. N Engl J Med. 2015;372(5):426-35. PMID: 25629741.
Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, Hendry A, Manneville F, Amigo MC, et al. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis. 2023;82(10):1258-70. PMID: 37640450.
Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018;132(13):1365-71. PMID: 30002145.
Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-92. PMID: 30482768.
Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, Falck-Ytter YT, Aguero-Rosenfeld ME, Auwaerter PG, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48. PMID: 33417672.
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806-18. PMID: 25908771.
Simon A, Asli B, Braun-Falco M, De Koning H, Fermand JP, Grattan C, et al. Schnitzler’s syndrome: diagnosis, treatment, and follow-up. Allergy. 2013;68(5):562-8. PMID: 23480774.
Dispenzieri A. POEMS syndrome: update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2023;98(12):1934-50. PMID: 37732822.
Fautrel B, Mitrovic S, De Matteis A, Bindoli S, Antón J, Belot A, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2024;83(12):1614-27. PMID: 39317417.
Antiga E, Bech R, Maglie R, Genovese G, Borradori L, Bockle B, et al. S2k guidelines on the management of paraneoplastic pemphigus/paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):1118-34. PMID: 36965110.
European Medicines Agency. Rezurock (belumosudil): autorización condicional de comercialización. 2026.